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Infezioni correlate allassistenza in pediatria

Il prematuro ad alto rischioIl prematuro ad alto rischioIl prematuro ad alto rischioIl prematuro ad alto rischioAntonio Boldrini

U.O. Neonatologia A.O.U. P.

Di chi stiamo parlando? Di chi stiamo parlando?

In 20045 in NHS hospitals in England, approximately 13% of all deliveries were premature (the data include both live and stillbirths).

22 weeks 100 0,02%

23 weeks 240 0,04%

24 weeks 600 0,1%

25 weeks 500 0,1%

26 weeks 700 0,1%

Weeks Number % of total births

Le dimensioni del problema: prematurit

The number of babies delivered at the borderline of viability, or before 25 weeks, six days of gestation, was approximately 1,610 (0.3%).

27 weeks 800 0,1%

28-31 weeks 5000 0,9%

32-36 weeks 351000 6%

37-41 weeks 515000 88%

42 weeks over 26050 4,5%

National Statistics (2006) NHS Maternity Statistics, England: 200405,

The total estimated number of deliveries was approximately 584,000.

Sindrome clinica caratterizzata da segni e sintomisistemici di infiammazione sostenuti da un agenteinfettivo che si verifica nei primi 28 giorni di vita.

SEPSI NEONATALI

Definizione:

Da: The International Sepsis Definition Conference (ISDC) 2001

Incidenza:

1.6 milioni/anno di neonati muoiono di infezioni

50% delle infezioni nel primo anno di vita sono nel 1mese

Incidenza nei paesi sviluppati: 2.2-8.6/1000 nati vivi

Mortalit: 20-40% dei casi

Criteri BATTERIEMIA bambino di et 1 anno:almenouno tra : FEBBRE/IPOTERMIA, APNEA o

Definizione di infezione nosocomiale (CDC):Una condizione localizzata o sistemica:

- che deriva da una reazione avversa alla presenza di un agente infettivo o alle suetossine

- che non era presente o in incubazione al momento dellammissione in ospedale

Definizioni

Criteri:

almenouno tra : FEBBRE/IPOTERMIA, APNEA oBRADICARDIA+almeno uno tra: 1 emocoltura positiva per germi patogeni 2 emocolture effettuate in due diverse occasionipositive per normali contaminanti cutanei (difteroidi,bacilli spp., propionobatteri, stafilococchi coagulasinegativi) 1 emocoltura positiva per normali contaminanticutanei (difteroidi, bacilli spp., propionobatteri,stafilococchi coagulasi negativi) in un paziente con unaccesso vascolare e successivo inizio di una terapiaantibiotica specifica Positivit per la ricerca di antigeni sul sangue (H.influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis,Streptococco di gruppo B)+segni e sintomi e leventuale positivit degli esami dilaboratorio non attribuibili ad infezioni in altre sedi

Criteri SEPSI CLINICHEbambino di et 1 anno:Almeno unodei seguenti segni e sintomi in assenza di altrecause evidenti:FEBBRE/IPOTERMIA, APNEA, BRADICARDIA+emocoltura non eseguita o negativa+non evidenti infezioni in altri siti+inizio di una terapia per sepsi

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Generali

Cute marezzata, grigiastra, malperfusaAumento del tempo di riperfusionecapillare (>2-3 sec.)capillare (>2-3 sec.)

Ipo-ipertermiaLetargiaDisturbi di suzioneIttero

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Apparato respiratorio

Tachipnea, dispnea, apneaTachipnea, dispnea, apneaGemitoRientramenti diaframmatici, intercostaliCianosi

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Apparato Cardiovascolare

Pallore, cianosiTachicardia, bradicardiaIpotensioneEdema

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Apparato Emopoietico

Petecchie, porporaPetecchie, porporaEmorragieSplenomegalia

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Apparato Gastrointestinale

Distensione addominaleVomito, diarreaRistagno gastricoEpatomegalia

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Sistema Nervoso Centrale

Ipotonia, ipertoniaIpotonia, ipertoniaTremori, convulsioniFontanella tesa

Diagnosi di sepsi: difficile se ci basiamo solo sui markers di laborat orio

Khalid, 2005

IL-2

IL-6

IL-8 CRP

TNF

PCT

Inizio: 6-8 ore; picco:24 ore

Inizio: 3-6 ore; picco: 8-24 ore

Come interpretare i diversi markers di laboratorio

12h 24h0 48h

Spesso quasi inevitabile trattare empiricamente rischio di overtreatment !

Classificazione:

esordio entro le 72 ore dalla nascita

Forme PRECOCI Forme TARDIVE

esordio dopo le 72 ore dalla nascita

SEPSI NEONATALI

ore dalla nascita (raramente 7 gg)

ore dalla nascita

INFEZIONE NOSOCOMIALE

TRASMISSIONE VERTICALE (transplacentare, ascendente, passaggio

dal canale del parto)

TRASMISSIONE ORIZZONTALE(dal personale di assistenza, dai genitori, dalle

attrezzature terapeutiche)

Microrganismi causa di batteriemie in nati VLBW

E. coliSGBCONSH. influenzae

CONSS. aureusC. albicansE. coli

(NICHD, 2002-2003)

Kaufman, 2004

< 72 ore

> 3 giorni

> 60 giorni

Fattori di rischio:

Forme PRECOCI: tampone vaginale positivo per GBS, PROM, febbre

Forme TARDIVE: basso peso ed EG, procedure invasive, nutrizione parenterale

Diverse in tutto

Eziologia:

Forme PRECOCI: S. agalactiae, H. influenzae, E. Coli, L. monocytogenes Forme PRECOCI: S. agalactiae, H. influenzae, E. Coli, L. monocytogenes

Forme TARDIVE: Candida spp., K. pneumoniae, E. Coli, CONS

Incidenza:

Forme PRECOCI: 1-5/1000 nati vivi

Forme TARDIVE: 1-8/1000 nati vivi

25% nei neonati VLBW

Infezioni nosocomiali:

microrganismi e mortalit

Microrganismo Incidenza Mortalit

Gram pos. 55,4 75% 8,7 10,1%

Gram neg. 18 31% 26 42%

Miceti 9 12,8% 27 28%

Virus ? ?

Vulnerabilit del pretermine

Fattori di rischio:

INTRINSECIScarsa immunit (umorale, cellulo-mediata, complemento)Scarsa funzione barriera chimico-fisicadella cute

RIDOTTO TRASFERIMENTO DI ANTICORPI MATERNI

Il trasferimento di anticorpi avviene durante il terzo trimestre (dopo 28 settimane di gestazione)

I livelli anticorpali alla nascita sono proporzionali allet gestazionale

ESTRINSECI Numerose procedure invasive (prelievi,CVO, PICC, ventilazione meccanica) Nutrizione parenterale

Vulnerabilit del pretermine

Fattori di rischio:

Il tasso d'infezione molto variabile (da 1.8 a 39.8

I neonati ammessi nelle Unit di terapia intensiva sono ad alto rischio di infezioni nosocomiali, soprattutto se presentano fattori di rischio come basso peso, bassa et gestazionale, presenza di Catetere Venoso Centrale, etc.

variabile (da 1.8 a 39.8 infezioni /100 ammissioni)Mortalit: 2 - 10%(fino al 40% se EG

Incidenza sepsi in TIN negli USA nelle basse et gestazionali

Nel pretermine di alto grado lincidenza estremamente alta

20% 2 episodi6% 3 episodi2% 4 o pi episodi

per affrontare il problema delle infezioni nosocomiali non possiamo affidarci solo alla letteratura perch ogni reparto ha i patogeni e

problematiche peculiari

Cosa fare

DEFINIRE LA SITUAZIONE DI PARTENZADI PARTENZA

MATERIALI e METODI

Periodo di studio: 01/01/2006 31/12/2006

Neonati ammessi allo studio: tutti i nuovi nati di EG 32 settimanericoverati in TIN e sub-TIN nel periodo in esame

Criteri di esclusione:Criteri di esclusione:- exitus o trasferimento in altri Ospedali entro 72 ore dalla nascita o dalmomento del ricovero- Permanenza di un presidio invasivo (CVO, CVC, VM, CPAP, drenaggiotoracico)

Distribuzione del campione in base allet gestazionale:

Et gestazionale 25 w 26-28 w 29-32 w

Totale (%) 8 (11%) 12 (16.5%) 53 (72.5%)

CAMPIONE

Totale pazienti: 73

Peso medio dei pazienti:

25 w 576 grammi26-28 settimane 904 grammi29-32 settimane 1448 grammi

Totale pazienti infetti 20/73 (27.3%) deceduti 7 (35%)

Numero totale infezioni 31

25 w il 62.5% almeno uninfezione (5/8)26 e 28 w il 41.6% almeno uninfezione (5/12)29 e 32 w il 18.9% almeno uninfezione (10/53)

INFEZIONI

29 e 32 w il 18.9% almeno uninfezione (10/53)

GERMI ISOLATI

Gram positivi 10 infezioni

Funghi 13 infezioni 7 Candida Albicans6 Candida Parapsilosis

5 Stafilococco epidermidis2 Enterococco faecalis1 Stafilococco aureus1 Stafilococco haemoliticus 1 Enterococco faecium

42%10%

16%

Funghi

Gram negativi 3 infezioni

1 Enterococco faecium

2 Klebsiella pneumoniae1 Escerichia coli

Sepsi Cliniche 5 infezioni (emocoltura negativa o non eseguita)

32%

Funghi

Gram +

Gram -

Sepsi Clinica

Risk factors for candidiasis in premature infants

Broad spectrum antibiotics (e.g. third generation cephalosporin).The number of antibiotics administred and the number of days of antibiotic administration.Use of antiacids (histamine-2blockers, proton pump Use of antiacids (histamine-2blockers, proton pump inhibitors).Presence and duration of central vascular catheter.Mechanical ventilation.Delayed enteral feeding ( by day 3 of life ).

E. Hsieh et al. Early Human Development 8852 (2012) S6-S10

Nel 2007 stata instituita task-force medico-infermieristica per individuare strategie correttive/migliorative volte a

ridurre il numero di infezioni nosocomiali nei pazienti ricoverati nella nostra unit

Interventi

nei pazienti ricoverati nella nostra unit operativa

Strategie adottate

Realizzazione di un database per la raccolta annualedei dati e delle infezioni

Strategie adottate

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