Infezioni correlate all’assistenza in pediatria

Il prematuro ad alto rischioIl prematuro ad alto rischioIl prematuro ad alto rischioIl prematuro ad alto rischioAntonio Boldrini

U.O. Neonatologia – A.O.U. P.

Di chi stiamo parlando…? Di chi stiamo parlando…?

In 2004–5 in NHS hospitals in England, approximately 13% of all deliveries were premature (the data include both live and stillbirths).

22 weeks 100 0,02%

23 weeks 240 0,04%

24 weeks 600 0,1%

25 weeks 500 0,1%

26 weeks 700 0,1%

Weeks Number % of total births

Le dimensioni del problema: prematurità

The number of babies delivered at the ‘borderline of viability’, or before 25 weeks, six days of gestation, was approximately 1,610 (0.3%).

27 weeks 800 0,1%

28-31 weeks 5000 0,9%

32-36 weeks 351000 6%

37-41 weeks 515000 88%

42 weeks over 26050 4,5%

National Statistics (2006) NHS Maternity Statistics, England: 2004–05,

The total estimated number of deliveries was approximately 584,000.

Sindrome clinica caratterizzata da segni e sintomisistemici di infiammazione sostenuti da un agenteinfettivo che si verifica nei primi 28 giorni di vita.

SEPSI NEONATALI

Definizione:

Da: The International Sepsis Definition Conference (ISDC) 2001

Incidenza:

1.6 milioni/anno di neonati muoiono di infezioni

50% delle infezioni nel primo anno di vita sono nel 1°mese

Incidenza nei paesi sviluppati: 2.2-8.6/1000 nati vivi

Mortalità: 20-40% dei casi

Criteri BATTERIEMIA bambino di età≤ 1 anno:almenouno tra : FEBBRE/IPOTERMIA, APNEA o

Definizione di infezione nosocomiale (CDC):Una condizione localizzata o sistemica:

- che deriva da una reazione avversa alla presenza di un agente infettivo o alle suetossine

- che non era presente o in incubazione al momento dell’ammissione in ospedale

Definizioni

Criteri:

almenouno tra : FEBBRE/IPOTERMIA, APNEA oBRADICARDIA+almeno uno tra:• 1 emocoltura positiva per germi patogeni• 2 emocolture effettuate in due diverse occasionipositive per normali contaminanti cutanei (difteroidi,bacilli spp., propionobatteri, stafilococchi coagulasinegativi)• 1 emocoltura positiva per normali contaminanticutanei (difteroidi, bacilli spp., propionobatteri,stafilococchi coagulasi negativi) in un paziente con unaccesso vascolare e successivo inizio di una terapiaantibiotica specifica• Positività per la ricerca di antigeni sul sangue (H.influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis,Streptococco di gruppo B)+segni e sintomi e l’eventuale positività degli esami dilaboratorio non attribuibili ad infezioni in altre sedi

Criteri SEPSI CLINICHEbambino di età≤ 1 anno:Almeno unodei seguenti segni e sintomi in assenza di altrecause evidenti:FEBBRE/IPOTERMIA, APNEA, BRADICARDIA+emocoltura non eseguita o negativa+non evidenti infezioni in altri siti+inizio di una terapia per sepsi

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Generali

•Cute marezzata, grigiastra, malperfusa•Aumento del tempo di riperfusionecapillare (>2-3 sec.)capillare (>2-3 sec.)

•Ipo-ipertermia•Letargia•Disturbi di suzione•Ittero

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Apparato respiratorio

•Tachipnea, dispnea, apnea•Tachipnea, dispnea, apnea•Gemito•Rientramenti diaframmatici, intercostali•Cianosi

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Apparato Cardiovascolare

•Pallore, cianosi•Tachicardia, bradicardia•Ipotensione•Edema

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Apparato Emopoietico

•Petecchie, porpora•Petecchie, porpora•Emorragie•Splenomegalia

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Apparato Gastrointestinale

•Distensione addominale•Vomito, diarrea•Ristagno gastrico•Epatomegalia

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Sistema Nervoso Centrale

•Ipotonia, ipertonia•Ipotonia, ipertonia•Tremori, convulsioni•Fontanella tesa

Diagnosi di sepsi: difficile se ci basiamo solo sui markers di laborat orio

Khalid, 2005

IL-2

IL-6

IL-8 CRP

TNFα

PCT

Inizio: 6-8 ore; picco:24 ore

Inizio: 3-6 ore; picco: 8-24 ore

Come interpretare i diversi markers di laboratorio

12h 24h0 48h

Spesso è quasi inevitabile trattare empiricamente � rischio di overtreatment !

Classificazione:

esordio entro le 72 ore dalla nascita

Forme PRECOCI Forme TARDIVE

esordio dopo le 72 ore dalla nascita

SEPSI NEONATALI

ore dalla nascita (raramente 7 gg)

ore dalla nascita

INFEZIONE NOSOCOMIALE

TRASMISSIONE VERTICALE (transplacentare, ascendente, passaggio

dal canale del parto)

TRASMISSIONE ORIZZONTALE(dal personale di assistenza, dai genitori, dalle

attrezzature terapeutiche)

Microrganismi causa di batteriemie in nati VLBW

E. coliSGBCONSH. influenzae

CONSS. aureusC. albicansE. coli

(NICHD, 2002-2003)

Kaufman, 2004

< 72 ore

> 3 giorni

> 60 giorni

Fattori di rischio:

� Forme PRECOCI: tampone vaginale positivo per GBS, PROM, febbre

� Forme TARDIVE: basso peso ed EG, procedure invasive, nutrizione parenterale

Diverse in tutto…

Eziologia:

� Forme PRECOCI: S. agalactiae, H. influenzae, E. Coli, L. monocytogenes� Forme PRECOCI: S. agalactiae, H. influenzae, E. Coli, L. monocytogenes

� Forme TARDIVE: Candida spp., K. pneumoniae, E. Coli, CONS

Incidenza:

� Forme PRECOCI: 1-5/1000 nati vivi

� Forme TARDIVE: 1-8/1000 nati vivi

25% nei neonati VLBW

Infezioni nosocomiali:

microrganismi e mortalità

Microrganismo Incidenza Mortalità

Gram pos. 55,4 – 75% 8,7 – 10,1%

Gram neg. 18 – 31% 26 – 42%

Miceti 9 – 12,8% 27 – 28%

Virus ? ?

Vulnerabilità del pretermine…

Fattori di rischio:

INTRINSECI�Scarsa immunità (umorale, cellulo-mediata, complemento)�Scarsa funzione barriera chimico-fisicadella cute

RIDOTTO TRASFERIMENTO DI ANTICORPI MATERNI

Il trasferimento di anticorpi avviene durante il terzo trimestre (dopo 28 settimane di gestazione)

I livelli anticorpali alla nascita sono proporzionali all’età gestazionale

ESTRINSECI� Numerose procedure invasive (prelievi,CVO, PICC, ventilazione meccanica…)� Nutrizione parenterale

Vulnerabilità del pretermine…

Fattori di rischio:

Il tasso d'infezione è molto variabile (da 1.8 a 39.8

I neonati ammessi nelle Unità di terapia intensiva sono ad alto rischio di infezioni nosocomiali, soprattutto se presentano fattori di rischio come basso peso, bassa età gestazionale, presenza di Catetere Venoso Centrale, etc.

variabile (da 1.8 a 39.8 infezioni /100 ammissioni)Mortalità: 2 - 10%(fino al 40% se EG <28 sett. o Peso <1000 gr.)

Incidenza sepsi in TIN negli USA nelle basse età gestazionali

Nel pretermine di alto grado l’incidenza è estremamente alta…

20% ���� 2 episodi6% ���� 3 episodi2% ����4 o più episodi

…per affrontare il problema delle infezioni nosocomiali non possiamo affidarci solo alla letteratura perché ogni reparto ha i patogeni e

problematiche peculiari…

Cosa fare…

DEFINIRE LA SITUAZIONE DI PARTENZADI PARTENZA

MATERIALI e METODI

Periodo di studio: 01/01/2006 – 31/12/2006

Neonati ammessi allo studio: tutti i nuovi nati di EG ≤32 settimane

ricoverati in TIN e sub-TIN nel periodo in esame

Criteri di esclusione:Criteri di esclusione:- exitus o trasferimento in altri Ospedali entro 72 ore dalla nascita o dalmomento del ricovero- Permanenza di un presidio invasivo (CVO, CVC, VM, CPAP, drenaggiotoracico) <72 ore

Definizione di infezione: criteri del CDC (batteriemia, sepsi clinica,

polmonite)

Distribuzione del campione in base all’età gestazionale:

Età gestazionale ≤ 25 w 26-28 w 29-32 w

Totale (%) 8 (11%) 12 (16.5%) 53 (72.5%)

CAMPIONE

Totale pazienti: 73

Peso medio dei pazienti:

≤ 25 w ���� 576 grammi26-28 settimane ���� 904 grammi29-32 settimane ���� 1448 grammi

Totale pazienti infetti ���� 20/73 (27.3%) deceduti 7 (35%)

Numero totale infezioni ���� 31

•≤25 w � il 62.5% almeno un’infezione (5/8)•26 e 28 w � il 41.6% almeno un’infezione (5/12)•29 e 32 w � il 18.9% almeno un’infezione (10/53)

INFEZIONI

•29 e 32 w � il 18.9% almeno un’infezione (10/53)

GERMI ISOLATI

Gram positivi 10 infezioni

Funghi 13 infezioni 7 Candida Albicans6 Candida Parapsilosis

5 Stafilococco epidermidis2 Enterococco faecalis1 Stafilococco aureus1 Stafilococco haemoliticus 1 Enterococco faecium

42%10%

16%

Funghi

Gram negativi 3 infezioni

1 Enterococco faecium

2 Klebsiella pneumoniae1 Escerichia coli

Sepsi Cliniche 5 infezioni (emocoltura negativa o non eseguita)

32%

Funghi

Gram +

Gram -

Sepsi Clinica

Risk factors for candidiasis in premature infants

�Broad spectrum antibiotics (e.g. third generation cephalosporin).�The number of antibiotics administred and the number of days of antibiotic administration.�Use of antiacids (histamine-2blockers, proton pump �Use of antiacids (histamine-2blockers, proton pump inhibitors).�Presence and duration of central vascular catheter.�Mechanical ventilation.�Delayed enteral feeding ( by day 3 of life ).

E. Hsieh et al. Early Human Development 8852 (2012) S6-S10

Nel 2007 è stata instituita task-force medico-infermieristica per individuare strategie correttive/migliorative volte a

ridurre il numero di infezioni nosocomiali nei pazienti ricoverati nella nostra unità

Interventi

nei pazienti ricoverati nella nostra unità operativa…

Strategie adottate…

Realizzazione di un database per la raccolta annualedei dati e delle infezioni

Strategie adottate…

Standardizzazione delle seguenti procedure :

• Inserimento catetere venoso ombelicale

Revisione della letteratura internazionale per stilare lineeguida interne (procedure aziendali) per le procedureinvasive, ottenendo una standardizzazione e garantendoun’adeguata sterilità

• Inserimento catetere venoso ombelicale

• Inserimento PICC (catetere venoso centrale ad accesso periferico)

• Gestione della linea infusionale (cambio della linea, gestione, rubinetti, sterilità…)

• Medicazioni

• Igiene della cute (bagnetto, saponi…)

• Prelievo capillare

Procedura aziendale: CVO

Realizzata una procedura aziendale per la standardizzazione del posizionamento del CVO corredata di fotografie esplicative…

Procedura aziendale: catetere venoso epicutaneo cava (PICC)

Realizzata una procedura aziendale per la standardizzazione del posizionamento del catetere centrale ad inserimento periferico (PICC)

corredata di fotografie esplicative…

Ottimizzazione dell’utilizzo degliantibiotici/antimicotici:

Sospensione precoce della profilassi antibiotica(ampicillina/sulbactam + gentamicina)

2006 ���� Sospensione a 7 gg 2010 ���� sospensione a 72 ore (se PCR negativa)

Strategie adottate…

2006 ���� Sospensione a 7 gg 2010 ���� sospensione a 72 ore (se PCR negativa)

Riduzione utilizzo antibiotici ad ampio spettro nelle sepsi tardive2006 1°°°° scelta ���� cefepime 2010 ���� teicoplanina + ceftazidime

Sospensione di 1 antibiotico in base all’emocoltura

Profilassi antimicotica con fluconazolo nei neonati <1500g -(6 mg/kg ogni 3 gg per i primi 15 gg e poi a giorni alterni per 4 settimane PN 1000-1500 g -o 6 settimane <1000g)

�“Iniziare una terapia empirica conantibiotici a spettro più ristrettopossibile in tutti i neonati con

Ottimizzazione dell’utilizzo degliantibiotici/antimicotici:

possibile in tutti i neonati consospetta infezione sistemica esospendere il trattamento dopo 48-72ore qualora i dati di laboratorio oclinici non confermino il sospetto”

Corsi di formazione sul corretto lavaggiodelle mani (metodica, durata…)

Campagna sulla correttaigiene delle mani

Infine nel 2009…

L’IGIENE DELLE MANI È IL delle mani (metodica, durata…)

Poster affissi in reparto che “ricordano” illavaggio delle mani

Utilizzo di gel igienizzanti in caso di“urgenza”

Facile reperibilità dei gel e dei saponi

L’IGIENE DELLE MANI È IL PROVVEDIMENTO PIÙ

EFFICACE NEL RIDURRE LE INFEZIONI NOSOCOMIALI

Anno per anno abbiamo continuato a raccogliere i dati

I risultati…?I risultati…?

Distribuzione del campione in base all’età gestazionale:

Età gestazionale ≤ 25 w 26-28 w 29-32 w

Totale (%) 8 (11%) 12 (16.5%) 53 (72.5%)

CAMPIONE

Totale pazienti: 73

2006

Età gestazionale ≤ 25 w 26-28 w 29-32 w

Totale (%) 8 (9%) 20 (21%) 63 (69%)

Totale pazienti: 91

2010

25%

INFEZIONI

2006 2010

Totale pazienti infetti 20/73 (27.3%)

deceduti7 (35%)

Totale pazienti infetti 17/91(18.6%)

deceduti 5 ( 29.4%)

Numero totale infezioni 31

1.55 infezioni /pz infetto

Numero totale infezioni 20

1.17 infezioni /pz infetto

4 pazienti ���� 2 infezioni2 pazienti ���� 4 infezioni

3 pazienti ���� 2 infezioni

•≤25 w � il 62.5% almeno un’infezione (5/8)•26 e 28 w � il 41.6% almeno un’infezione (5/12)•29 e 32 w � il 18.9% almeno un’infezione (10/53)

INFEZIONI: stratificazione per E.G.

2006

2010•≤25 w � il 37.5% almeno un’infezione (3/8)•26 e 28 w � il 35% almeno un’infezione (7/20)•29 e 32 w � il 11.1% almeno un’infezione (7/63)

2010

Età gest. Tot.gg

deg.Deg.

media

neon. con

infez.

Num. infez.

Densità di incidenza/ 1000 gg ric.

Giorni complessivi

CV

Media gg CV

Incidenza batteriemie-

sepsi/1000 gg CV

≤25 8 366 45 (6-135) 5 9 24.6 157 19.6 57.3

26-28 w 12 604 50.5 (4-144) 5 8 13.2 303 25.5 26.4

2006

Altri indicatori…

26-28 w 12 604 50.5 (4-144) 5 8 13.2 303 25.5 26.4

29-32 w 53 2568 48 (10-144) 10 12 4.6 887 16.5 13.5

2010

Età gest. Tot.gg

deg.Deg. media

neon. con

infez.

Num. infez.

Densità di incidenza/ 1000 gg ric.

Giorni complessivi

CV

Media gg CV

Incidenza batteriemie-

sepsi/1000 gg CV

≤25 8 331 47.2 (9-107) 3 3 9 179 22.3 16.7

26-28 w 20 1277 67.2 (22-126) 7 10 7.8 615 30.75 16.2

29-32 w 63 2334 37 (7-90) 7 7 3 1050 16.6 6.7

GERMI ISOLATI

Patogeni 2006 2010

Funghi Totale 137 Candida Albicans6 Candida Parapsilosis

Totale 11 Candida albicans

Gram + Totale 10 Totale 8Gram + Totale 105 Stafilococco epidermidis2 Enterococco faecalis1 Stafilococco aureus1 Stafilococco haemoliticus 1 Enterococco faecium

Totale 83 Stafilococco aureus2 Stafilococco epidermidis1 Stafilococco haemoliticus 1 Stafilococco capitis1 Stafilococco hominis

Gram - Totale 32 Klebsiella pneumoniae1 Escerichia coli

-

Sepsi cliniche Totale 5 Totale 11

2006

GERMI ISOLATI

2010

CONCLUSIONINonostante l’interruzione degli antibiotici profilattici in 3° giornata di vita non

sono aumentate le sepsi tardive

Vi è stata una netta riduzione delle infezioni da miceti (normalmente associate amortalità più alta) riducendo l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro e utilizzandola profilassi con fluconazolo.

Non è aumentato il numero delle infezioni da Gram-negativi (normalmenteNon è aumentato il numero delle infezioni da Gram-negativi (normalmenteassociate a mortalità più alta)

CONCLUSIONI: il continuo monitoraggio delle infezioni, la costante attenzione all’igiene delle mani e la revisione dei protocolli, costituiscono i presupposti fondamentali per la riduzione delle sepsi nosocomiali in terapia intensiva

neonatale e delle complicanze ad esse correlate.