infertilitatea de cuplu

INFERTILITATEA MASCULINA SI FEMININA INFERTILITATEA MASCULINA SI FEMININA DE CAUZA ENDOCRINADE CAUZA ENDOCRINA

AVORTUL DE CAUZA ENDOCRINAAVORTUL DE CAUZA ENDOCRINAFERTILIZAREA “IN VITRO”FERTILIZAREA “IN VITRO”

Infertilitatea de cupluInfertilitatea de cuplu

Infertilitatea se defineste drept imposibilitatea unui cuplu Infertilitatea se defineste drept imposibilitatea unui cuplu de a concepe dupa un an de activitate sexuala de a concepe dupa un an de activitate sexuala neprotejataneprotejataInfertilitatea afecteaza 10 % dintre cupluriInfertilitatea afecteaza 10 % dintre cupluriResponsabilitatea pentru infertilitate nu aparitine numai Responsabilitatea pentru infertilitate nu aparitine numai femeii asa cum s-a crezut si semai crede incafemeii asa cum s-a crezut si semai crede incaFemeia este aceea care se adreseaza prima pentru Femeia este aceea care se adreseaza prima pentru tratament dar respinsabiltatea pentyru infertilitate tratament dar respinsabiltatea pentyru infertilitate apartine:apartine:40 % dintre cazuri recunosc o cauza masculina40 % dintre cazuri recunosc o cauza masculina40 % dintre cazuri sunt de cauza feminina40 % dintre cazuri sunt de cauza feminina20 % dintre cazuri au etiologie mixta in care sunt 20 % dintre cazuri au etiologie mixta in care sunt implicati ambii parteneriimplicati ambii parteneri

Devoto E, Madariaga M, Lioi X.2000Infertilitatea masculine este responsabila de 35 % dintre cauzele de infertilitate de cuplu.Infertilitatea se clasifica in pretesticulara, testiculara si posttesticualara. Un studiu pe 250 subiecti infertili la care s-a examinat spermograma, testosteronul, FSH, LH si prolactina 3,5 % dintre barbati aveau cauza pretesticulara66,9 % aveau cauza testiculara15,6 % posttesticulara30 % sunt idiopatice 12,8 % daterminata de varicocel8,9 % determinata de KS dintre care 2/3 erau hipoandrogenici – cea mai frecventa cauza de infertilitate masculina de cauza genetica este sindromul Klinfelter6,6 % determinata de cauze toxice12,8 % cu criptorhidia dintre care 50 % fusesera descoperiti si operati tirziuHernandez Uribe L, Hernandez Marin I. 2001- 1/10 cupluri sunt infertile- in 30-50 % dintre cazuri componenta masculina este responsabila- azoospermia apare la 19,3 % dintre subiectii infertili- secretorie: 85,19 % din care idiopatica: 41,3 %, aplazia celulelor germinale – 10,9 %, varicocel – 10,9 %, SK – 10,9 %- obstructiva: 12,96 %

Infertilitatea masculinaInfertilitatea masculina

Rapel asupra functiei testiculare:Rapel asupra functiei testiculare:

Testiculul are doua compartimente functionale:Testiculul are doua compartimente functionale:Functia spermatogenetica care are loc la nivelul tubilor Functia spermatogenetica care are loc la nivelul tubilor seminiferiseminiferiFunctia endocrina care apartine celulor Leydig care se Functia endocrina care apartine celulor Leydig care se gasesc in spatiile dintre tubii seminineferi si secreta gasesc in spatiile dintre tubii seminineferi si secreta testosterontestosteronIntre cele doua functii exista o interrelatie strinsa. Nu Intre cele doua functii exista o interrelatie strinsa. Nu este posibila spermatogeneza fara o functie endocrina este posibila spermatogeneza fara o functie endocrina normala, dar functia endocrina a testiculului se poate normala, dar functia endocrina a testiculului se poate conserva chiar daca spermatogeneza este absenta sau conserva chiar daca spermatogeneza este absenta sau redusaredusa

Spermatogeneza Spermatogeneza

Are loc in tubii seminiferi care formeaza pste 90 % din masa Are loc in tubii seminiferi care formeaza pste 90 % din masa testiculului si au o lungime defasurata de 80 cm. In tubii seminiferi testiculului si au o lungime defasurata de 80 cm. In tubii seminiferi spermatogeneza are loc in asocierea cu celulele Sertoli care spermatogeneza are loc in asocierea cu celulele Sertoli care servesc controlului spermatogenezei si hranirii celulelor germinale in servesc controlului spermatogenezei si hranirii celulelor germinale in diferite stadii de dezvoltarediferite stadii de dezvoltareStadiile spematogenezei sunt:Stadiile spematogenezei sunt:– spermatogoniespermatogonie– spermatocit primar si secundarspermatocit primar si secundar– spermatidaspermatida– spermatozoidspermatozoid– Spermatogeneza dureaza 80 Spermatogeneza dureaza 80 ± 4 zile± 4 zile– Ca urmare a diviziunii meiotice care este caracteristica celulelor Ca urmare a diviziunii meiotice care este caracteristica celulelor

germinale prin care se injumatateste materialul genetic spermtozoizii vor germinale prin care se injumatateste materialul genetic spermtozoizii vor contine fiecare cite 22 de autosomi si cite un cromozom sexual: X sau Ycontine fiecare cite 22 de autosomi si cite un cromozom sexual: X sau Y

– Prin fecundatie va rezulta zigotul care va avea garnitura de cromozonii Prin fecundatie va rezulta zigotul care va avea garnitura de cromozonii 46, XX ( sex feminin) sau 46, XY ( sex masculin)46, XX ( sex feminin) sau 46, XY ( sex masculin)


Spermatogeneza este controlata de Spermatogeneza este controlata de sistemul hipotalamo-hipofizar care sistemul hipotalamo-hipofizar care produce:produce:

La nivelul hipotalamusului: gonadopropin-La nivelul hipotalamusului: gonadopropin-releasing hormonereleasing hormone

La nivelul hipofizei: FSH si LHLa nivelul hipofizei: FSH si LH


Gn-RHGn-RH este un peptid secretat in maniera este un peptid secretat in maniera pulsqatila de catre hipotalamus (pulsatiile pulsqatila de catre hipotalamus (pulsatiile se succed la interval de 90-120 minute si se succed la interval de 90-120 minute si stimuleaza la nivelul hipofizei secretia de stimuleaza la nivelul hipofizei secretia de FSHFSH si de si de LHLH care se numesc hormoni care se numesc hormoni gonadotropigonadotropi


FSHFSH este un hormon glicoproteic format din doua lanturi: este un hormon glicoproteic format din doua lanturi: alpha si beta, lantul alpha este comun pentru toti alpha si beta, lantul alpha este comun pentru toti hormonii glicoproteici, iar lantul beta este responsabil de hormonii glicoproteici, iar lantul beta este responsabil de actiunea biologica a hormonuluiactiunea biologica a hormonuluiFSH este sintetizat de hipofiza si eliberat in singe care-l FSH este sintetizat de hipofiza si eliberat in singe care-l vehiculeaza la nivelul testicululuivehiculeaza la nivelul testicululuiIn testicul, FSH se leaga de receptorii specifici de la In testicul, FSH se leaga de receptorii specifici de la nivelul nivelul celulelor Sertolicelulelor Sertoli care secreta sub actiunea care secreta sub actiunea stimulatorie a FSH o proteina care se numeste: stimulatorie a FSH o proteina care se numeste: androgen-binding protein, respectiv proteina de legare a androgen-binding protein, respectiv proteina de legare a androgenilorandrogenilor (testosteronului), proteina care va (testosteronului), proteina care va transporta testosteronul produs de catre celulele Leydig transporta testosteronul produs de catre celulele Leydig direct catre celule spermatice a caror diferentiere si direct catre celule spermatice a caror diferentiere si evolutie o ajuta in mod esentialevolutie o ajuta in mod esential


LHLH este un hormon glicoproteic format din doua lanturi: este un hormon glicoproteic format din doua lanturi: alpha si beta, lantul alpha este comun pentru toti alpha si beta, lantul alpha este comun pentru toti hormonii glicoproteici, iar lantul beta este responsabil de hormonii glicoproteici, iar lantul beta este responsabil de actiunea biologica a hormonuluiactiunea biologica a hormonuluiLH este sintetizat de hipofiza si eliberat in singe care-l LH este sintetizat de hipofiza si eliberat in singe care-l vehiculeaza la nivelul testicululuivehiculeaza la nivelul testicululuiIn testicul, LH se leaga de receptorii specifici de la nivelul In testicul, LH se leaga de receptorii specifici de la nivelul celulelor Leydigcelulelor Leydig care secreta sub actiunea stimulatorie a care secreta sub actiunea stimulatorie a LH produce tsestosteronulLH produce tsestosteronulTestosteronul este implicat nu numai in spermatogeneza Testosteronul este implicat nu numai in spermatogeneza ci si in dezvoltarea caracterelor sexuale primare: ci si in dezvoltarea caracterelor sexuale primare: aspectul organelor genitale, a caracterelor sexuale aspectul organelor genitale, a caracterelor sexuale secundare care se dezvolta la pubertate si in mentinerea secundare care se dezvolta la pubertate si in mentinerea caracterelor sexuale si a comportamentului sexualcaracterelor sexuale si a comportamentului sexual

Spermatogeneza Spermatogeneza Controlul functiei endocrine a testiculului si a spermatogenezei se Controlul functiei endocrine a testiculului si a spermatogenezei se realizeaza prin intermediul unui realizeaza prin intermediul unui sistem de feed-back.sistem de feed-back.In cadrul acestui control, nivelul testosteronului regleaza negativ pe cel de In cadrul acestui control, nivelul testosteronului regleaza negativ pe cel de LH in sensul ca reducerea nivelului de testosteron se asociaza cu cresterea LH in sensul ca reducerea nivelului de testosteron se asociaza cu cresterea nivelului de LH care incearca sa stimuleze secretia de testosteron pentru a nivelului de LH care incearca sa stimuleze secretia de testosteron pentru a ajunge la normalajunge la normalCelulele Sertoli care sunt permanent informate asupra calitatii Celulele Sertoli care sunt permanent informate asupra calitatii spermatogenezei secreta dota proteine: inhibina si activinaspermatogenezei secreta dota proteine: inhibina si activinaInhibina se secreta atunci cind spermatogeneza este corecta si inhiba Inhibina se secreta atunci cind spermatogeneza este corecta si inhiba nivelul de FSH; daca spermatogeneza este absenta din diferite motive nu nivelul de FSH; daca spermatogeneza este absenta din diferite motive nu se produce inhibina si FSH-ul creste foarte multse produce inhibina si FSH-ul creste foarte multActvina determina cresterea nivelului de FSHActvina determina cresterea nivelului de FSH

Pentru investigarea infertilitatii masculine este importanta determnarea de Pentru investigarea infertilitatii masculine este importanta determnarea de FSH, deoarece cresterea acestuia de trei ori peste valoarea normala are FSH, deoarece cresterea acestuia de trei ori peste valoarea normala are semnificatia compromiterii complete a spermatogenezi semnificatia compromiterii complete a spermatogenezi

CUPLU INFERTIL

MD – 33 ani si MC – 29 ani se prezinta la consult impreuna ( din anamneza rezulta ca intotdeauna s-au prezentat impreuna la medic si barbatul nu a fost niciodata examinat)

MC – a fost supusa mai multor investigatii pentru infertilitate si tentative de dezobstructie tubara si tratament cu clomifen

Cu ocazia primului consult endocrinologic a fost remarcat habitusul eunucoid caracteristic al sotului, examenul organelor genitala a pledat pentru sindrom Klinefelter si subiectul a fost investigat in acest sens.

EXAMENUL CLINIC

-Habitus eunucoid cu centura pelvina larga

- ginecomastie

- nu s- a ras niciodata

- absenta pilozitatii pe torace, membre

- voce relativ subtire

- testiculi mici < 2,5 cm diametru consistenta apropiata de normal

- penis normal dezvoltat

- activitate sexuala declarata de cuplu: normala

Cauzele infertilitatii masculineCauzele infertilitatii masculineInfertilitatea secretorie este determinata de afectiuni localizate la nivelul testiculului:Infertilitatea secretorie este determinata de afectiuni localizate la nivelul testiculului:Lipsa de spermatogonii cum apare in sindromul “numai celule Sertoli” in care in tubii Lipsa de spermatogonii cum apare in sindromul “numai celule Sertoli” in care in tubii seminiferi nu exista spermatogonii ci numai celule Sertoli sau in sindromul Klineferlter seminiferi nu exista spermatogonii ci numai celule Sertoli sau in sindromul Klineferlter care este o afectiune genetica ( subiectii au 47, XXY cromozoni care se soldeaza cu care este o afectiune genetica ( subiectii au 47, XXY cromozoni care se soldeaza cu scleroza tubilor seminiferi) si este ca mai freceventa cauza de infertilitate de cauza scleroza tubilor seminiferi) si este ca mai freceventa cauza de infertilitate de cauza geneticageneticaCompromiterea spermatogenezi datorata:Compromiterea spermatogenezi datorata: actiunii unor droguri: citostatice, antiandrogeni, alte mecanisme cae intrfereaza cu actiunii unor droguri: citostatice, antiandrogeni, alte mecanisme cae intrfereaza cu dezvoltare spermtogenezeidezvoltare spermtogenezeianihiliarea spermatogenezei in cazurile in care testiculul nu coboara la timp in scrot anihiliarea spermatogenezei in cazurile in care testiculul nu coboara la timp in scrot ( testicul necoborit congenital), ( testicul necoborit congenital), inflamatii care distrug epiteliul germinal ( orhita urliana – care apare prin atingerea inflamatii care distrug epiteliul germinal ( orhita urliana – care apare prin atingerea testiculului in cadrul infectiei cu virusl urlian- al parotiditei epidemicetesticulului in cadrul infectiei cu virusl urlian- al parotiditei epidemiceInfiltratii ale tubilor seminiferi in cadrul unor boli infiltrative: hemosiderozaInfiltratii ale tubilor seminiferi in cadrul unor boli infiltrative: hemosiderozaExistenta unor factori de mediu care apar sub denumirea de disruptori endocrini si Existenta unor factori de mediu care apar sub denumirea de disruptori endocrini si sunt in general toxice din mediul ambiant si prezenta tot mai constana a acestor sunt in general toxice din mediul ambiant si prezenta tot mai constana a acestor disruptori la care sunt supusi datorita actualelor conditii de mediu disruptori la care sunt supusi datorita actualelor conditii de mediu

IZOLATE: Sindromul Kallmann cu anosmie - Xp22.3 mutatie inactivatoare a receptorului de LH-RH ( 4q) mutatie subunitatii LH – 19q13.32 mutatie a subunitatii FSH idiopatic

ASOCIATE CU ALTE ENDOCRINOPATII: cu hipoplazia congenitala a suprarenalei (DAX1) cu obezitate morbida: mutatia genei leptinei sau receptorului de leptina cu insuficienta hipofizara anteriora : gena Prop-1

ASOCIATE CU ALTE ATINGERI NEUROLOGICE: Sindromul Prader Willi deletia cromozomului 15 patern Sindromul laurence Moon sindromul Bardet Biedl

Hipogonadisme hipogonadotropeHipogonadisme hipogonadotrope

Tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare craniofaringiomAdenoame hipofizare disgerminoame, glioame, metastaze hipofizareProcese infiltrative ale regiunii hipotalamo-ipofizare sarcoidoza, histicitoza, hemocromatoza hipofizita sau infundibulitaNecroza hipofizaraIatrogenica sau traumatice chirurgie sau / si radioterapia a regiunii hipotalamo-hipofizare traumatism cranianFunctionale hiperprolactinemie carente nutritionale hipercortizolism medicamente: androgeni, anabolizante, agonisti de LH-RH, corticoizi

HIPOGONADISME HIPOGONADISME HIPERGONADOTROPRHIPERGONADOTROPR

Criptorhidie vanishing testis sindrom Klinefelter 47, xxy barbati 46 xx, barbati 45,xo mozaicuri SRY+ disgenezie gonadica pura cu cariotip XXtorsiune testiculara leziuni ischemice dupa interventii pt, criptohidie

Hipogonadisme hipergonadotrope Hipogonadisme hipergonadotrope cistigatecistigate

orhite: urliana, bacteriana traumatisme testiculare torsiune testiculara, leziuni testiculare arteriale iradiere, chimioterapie medicamente: salazopirina, nitrofuran, colchicina, cloramfenicol, metronidazol toxice profesionale: insecticide, materiale plastice, metale varicocel boli generale debilitante etilism cronic, IRC andropauza – normogonadotropa?

spermogramaspermograma

Recoltarea lichidului spermatic pentru spermograma se Recoltarea lichidului spermatic pentru spermograma se face prin masturbatie, deoarece utilizarea coitului face prin masturbatie, deoarece utilizarea coitului intrerupt are rsicul de a pierde primul jet de sperma care intrerupt are rsicul de a pierde primul jet de sperma care este si cel mai bogat in spermatozoizieste si cel mai bogat in spermatozoiziAnaliza spermei se efectueaza la jumatate de ora dupa Analiza spermei se efectueaza la jumatate de ora dupa emisie, timp in care se produce lichefierea si emisie, timp in care se produce lichefierea si spermatozoizii sunt eliberati din pachetele in care sunt spermatozoizii sunt eliberati din pachetele in care sunt aglomerati la ejaculareaglomerati la ejaculareAnaliza se face utilizind microscopul cu ocularul 40 si se Analiza se face utilizind microscopul cu ocularul 40 si se apreciaza ca numarul de spermatozoizi care se observa apreciaza ca numarul de spermatozoizi care se observa pe un cimp microscopic este egal cu numarul de pe un cimp microscopic este egal cu numarul de spermatozoizi/ml.spermatozoizi/ml.

Spermograma normalaSpermograma normala

Se apreciaza ca volumul normal al ejaculatului este de 3-Se apreciaza ca volumul normal al ejaculatului este de 3-5 ml si5 ml siNumarul normal de spermatoozoizi pe ml. Este de 60 Numarul normal de spermatoozoizi pe ml. Este de 60 milioanemilioaneOMS considera ca peste 20 milioane /ml sunt OMS considera ca peste 20 milioane /ml sunt compatibili cu fertilitateacompatibili cu fertilitateaIntre 15 si 20 milioane /ml; este oligospemie moderataIntre 15 si 20 milioane /ml; este oligospemie moderataSub 5 milioane /ml. este oligospermie severa, Sub 5 milioane /ml. este oligospermie severa, incompatbila cu fertilitateaincompatbila cu fertilitateaAzoospermie : absenta completa a spermatozoizilorAzoospermie : absenta completa a spermatozoizilorSe poate utiliza analiza computerizata a lichidului Se poate utiliza analiza computerizata a lichidului spermatic, care nu aduce detalii superioare unei spermatic, care nu aduce detalii superioare unei spermograme corect efectuatespermograme corect efectuate

Spermograma normala criterii OMSSpermograma normala criterii OMS

Volumul: 2 ml sau pesteVolumul: 2 ml sau pesteConcentratia de spermatozoizi:20 milioane per ml. Sau pesteConcentratia de spermatozoizi:20 milioane per ml. Sau pesteMotilitate: 50 % dintre spermatozoizi cu miscari progesive inainteMotilitate: 50 % dintre spermatozoizi cu miscari progesive inainte25 % cu miscari rapid peogresive in 60 minute de la ejaculare25 % cu miscari rapid peogresive in 60 minute de la ejaculareMorfologie: peste 30 % cu forme normaleMorfologie: peste 30 % cu forme normaleLeucite: sub 1 milion / ml.Leucite: sub 1 milion / ml.Test imunologic: sub 20 % dintre sprmatozoizi devin aderenti la Test imunologic: sub 20 % dintre sprmatozoizi devin aderenti la particulele de reactie din mediuparticulele de reactie din mediuSe poate realiza un produs intre motilitate si numarul de Se poate realiza un produs intre motilitate si numarul de spermatozoizi, in sensul ca daca sunt spermatozoizi nu este ^rea spermatozoizi, in sensul ca daca sunt spermatozoizi nu este ^rea mare, dar motilitatea este foarte buna, rata de fertilitate este mai mare, dar motilitatea este foarte buna, rata de fertilitate este mai maremare

Teste asupra spermatozoizilor Teste asupra spermatozoizilor utilizabile in practicautilizabile in practica

Testul de penetrare al spermatozoizilor apreciaza numarul de Testul de penetrare al spermatozoizilor apreciaza numarul de spermatozoizi care incubati cu ovulul de hamster sunt capabili sa spermatozoizi care incubati cu ovulul de hamster sunt capabili sa penetreze zona pellucida a acestor ovule. Cind mai mult de 19 % penetreze zona pellucida a acestor ovule. Cind mai mult de 19 % din ovule sunt penetrate rata de fertilitate este de 48 %din ovule sunt penetrate rata de fertilitate este de 48 %Testul de legare de zona pellucida a ovulului uman apreciaza Testul de legare de zona pellucida a ovulului uman apreciaza interactiunea dintre ovul si sprmatozoiziinteractiunea dintre ovul si sprmatozoiziTestul de penetrare a mucusului bovin apreciaza capacitatea de Testul de penetrare a mucusului bovin apreciaza capacitatea de penetrare a spermatozoizilor in mucus, fapt care mimeaza penetrare a spermatozoizilor in mucus, fapt care mimeaza penetratia la nivelul mucusului din canalul cervical al femeiipenetratia la nivelul mucusului din canalul cervical al femeiiMotlitatea spermatozoizilor este apreciata prin analiza Motlitatea spermatozoizilor este apreciata prin analiza computerizata a lichidului spermatic se apreciaza deaemeni prin computerizata a lichidului spermatic se apreciaza deaemeni prin metada computerizatametada computerizataDeterminarea existentei anticorpilor antispermatici se poate realiza Determinarea existentei anticorpilor antispermatici se poate realiza din serul pacientului, in cazul in care se presupune ca exista din serul pacientului, in cazul in care se presupune ca exista anticorpi in serul pacientilor sau prin punerea in contact a anticorpi in serul pacientilor sau prin punerea in contact a spermatozoizilor cu mucusul cervical feminin si aceste imobilizeaza spermatozoizilor cu mucusul cervical feminin si aceste imobilizeaza spermatozoiziispermatozoizii

Diagnosticul al infertilitatii masculineDiagnosticul al infertilitatii masculine

Istoric de traumatism testicular, torsiune, interventie pentru testicul Istoric de traumatism testicular, torsiune, interventie pentru testicul necoborit congenital sau orhita urliananecoborit congenital sau orhita urlianaExpunerea profesionala la calduraExpunerea profesionala la calduraReactii alergice severeReactii alergice severeExpunerea la radiatii sau la toxice industrialeExpunerea la radiatii sau la toxice industrialeConsumul de droguri recreationaleConsumul de droguri recreationaleMedicamente care inhiba functia gonadica, receptorii de androgeni Medicamente care inhiba functia gonadica, receptorii de androgeni sau produc hiperprolactinemie: cimetidina, steroizii anabolici, sau produc hiperprolactinemie: cimetidina, steroizii anabolici, cefalosporine, quinolone, rezerpina, alpha metil DOPA, guanetidinacefalosporine, quinolone, rezerpina, alpha metil DOPA, guanetidinaRitmul activitatii coitale: in cazurile in care barbatul se rezerva Ritmul activitatii coitale: in cazurile in care barbatul se rezerva pentru a avea activitate coitala doar in paerioadele fertile ale femeii pentru a avea activitate coitala doar in paerioadele fertile ale femeii este posibil ca numarul de spermatozoizi sa fie mai mare dar este posibil ca numarul de spermatozoizi sa fie mai mare dar motilitatea este mult diminuatamotilitatea este mult diminuataVolumul testicular mic are semnificatia unui sindrom Klinefelter, a Volumul testicular mic are semnificatia unui sindrom Klinefelter, a unui testicul coborit tardiv sau compromis prin actiunea de coborire unui testicul coborit tardiv sau compromis prin actiunea de coborire sau a unui testicul nestimulat de catre sistemul hipotalamo-hipofizarsau a unui testicul nestimulat de catre sistemul hipotalamo-hipofizar

Diagnosticul etiologic al infertilitatii Diagnosticul etiologic al infertilitatii masculinemasculine

Anamneza poate pune in evidenta antecedentele de hipogonadism sau diferite Anamneza poate pune in evidenta antecedentele de hipogonadism sau diferite afectiuni care pot antrna un hipogonadismafectiuni care pot antrna un hipogonadismSe efectueaza spermograma si in cazul in care este azoospermie se determina Se efectueaza spermograma si in cazul in care este azoospermie se determina nivelul de FSH, de LH si de prolactinanivelul de FSH, de LH si de prolactinaIn cazul in care FSH si LH sunt scazute, inseamna ca sistemul hipofizar nu In cazul in care FSH si LH sunt scazute, inseamna ca sistemul hipofizar nu stimuleaza spermatogeneza si se efectueaza testele care sa pune in evidenta o stimuleaza spermatogeneza si se efectueaza testele care sa pune in evidenta o afectiune la acst nivelafectiune la acst nivelCind FSH si LH sunt scazute se dozeaza intotdeauna prolactina, deaorece excesul Cind FSH si LH sunt scazute se dozeaza intotdeauna prolactina, deaorece excesul de prolacina care poate proveni dintr-un microadenom prolactinic actioneaza ca de prolacina care poate proveni dintr-un microadenom prolactinic actioneaza ca antogonadotrop si inhiba stimularea spermatogenezei si reduce nivelul antogonadotrop si inhiba stimularea spermatogenezei si reduce nivelul testosteronului determinind infertilitate si disfunctie erectilatestosteronului determinind infertilitate si disfunctie erectilaIn cazul in care FSH depaseste de 3 ori valoarea maxima normala defectul este la In cazul in care FSH depaseste de 3 ori valoarea maxima normala defectul este la nivelul testiculului si atunci se identifica afectiunea determinanta prin anamneza, nivelul testiculului si atunci se identifica afectiunea determinanta prin anamneza, examen citogenetic ( sindromul Klinefelter) sau in anumite cazuri trebuie practicata examen citogenetic ( sindromul Klinefelter) sau in anumite cazuri trebuie practicata biopsia testicularabiopsia testicularaIn cazul in care FSH este normal este de presupus ca spermatogeneza are loc insa In cazul in care FSH este normal este de presupus ca spermatogeneza are loc insa spermatozoizii nu pot ajunge la invelul canalelor ejaculatorii. In aceste cazuri se spermatozoizii nu pot ajunge la invelul canalelor ejaculatorii. In aceste cazuri se practica biopsia testiculara. Cind biopsia arata prezenta spematozoizilor insa acstia practica biopsia testiculara. Cind biopsia arata prezenta spematozoizilor insa acstia nu sunt regasiti in ejaculat este o obstructie a canalelor deferente, ejaculatorii sau o nu sunt regasiti in ejaculat este o obstructie a canalelor deferente, ejaculatorii sau o atrezia a veziculelor seminaleatrezia a veziculelor seminale

Ecografie testiculară

INVESTIGATII

FSH = 37 UI/ml (normal 2-10)

LH = 26,5 UI/ml ( normal <10)

Testosteron = 0,4 ng/ ml (normal: 3-9 ng/ml)

HCG = 2,1 mUI/ml (normal <10 mUI/ml

Glicemie = 80 mg/dl

Radiografie de craniu si sa turceasca = normala

Rx pulmonar: sechele TBC

Sindromul KlinefelterSindromul Klinefelter

47 XXY, (80 %), 48, XXXY, 49, XXXXY, mozaicuri47 XXY, (80 %), 48, XXXY, 49, XXXXY, mozaicuriFrecventa: 1/ 500, sporadicFrecventa: 1/ 500, sporadicDate clinice:Date clinice: antecedente de criptorhidieantecedente de criptorhidie atrofie testiculara volum testicular < 4 mlatrofie testiculara volum testicular < 4 ml dezvoltare pubertara lenta si incompletadezvoltare pubertara lenta si incompleta ginecomastie pubertaraginecomastie pubertara pilozitate triunghiulara, se rade rarpilozitate triunghiulara, se rade rar macroscheliemacroschelie osteoporozaosteoporoza deficit intelectual, ataxie (rara)deficit intelectual, ataxie (rara) pectus escavatumpectus escavatum tulburari de glicoreglaretulburari de glicoreglare Predispozitie la cancer de sin si tumori cu celule embrionare : Predispozitie la cancer de sin si tumori cu celule embrionare : choricarcinom, boli autoimune, varice hidrostatice, diabetchoricarcinom, boli autoimune, varice hidrostatice, diabet

Hagenas L, Arver S 1998:Sindromul Klinefelter afecteaza 1/500- 1/800 de copiii cu fenotip masculin iar sindromul Turner 1/2500 de fetiteYenamandra A, Zhou X1998: 1/1000 de baietiRovet J, Netley C, 1996 :1/900 de baietiLinden MG, Bender BG, 1995: anomalii gonosomice afecteaza 1/400 dintre nou nascuti Glander HJ. 2005: SK are o incidenta de 0,1- 0,3 din populatia generala, de 3 % dintre infertili si 11 % dintre cei cu azoospermie. Nakamura Y, Kitamura M,2001:Un studiu asupra uni grup de 1790 de barbate infertili a demonstrat cauze genetice la 225 cazuri, reprezentind 12 % dintre cei investigate:KS – 64 cazuri

Frecventa reala a anomaliilor gonosomale printre produsii de conceptie este mult mai mare decit a celor care ajung la nastere. Un studiu de analiza cromozomiala a biopsiilor de trofoblast in primul trimestru de sarcina a demonstrat:37 % trisomii autosomalepoliploidii 9 % din care trisomia 16 este cea mai frecventa – 14 %monosomia X- 6 %5 % au un extracromozom X majoritatea de tip 47 XXY – 3,4 %, ceea ce inseamna de 40 de ori mai mult decit prevalenta bolii la nou nascuti, ceea ce inseamna ca majoritatea produsilor de conceptie de acest gen sunt avortatitrisomiile autosomale si sindromul XXY se leaga de virsta mai inaintata a mamei, iar monosomia X si poliploidiile se coreleaza invers cu virsta mamei. Tatii baietilor cu SK au mai frecvent spermatozoizi XX

Ljunger E, 2005:

Diagnostic precoce în Sindromul Klinefelter

Boluyt N, Hack WW,2000Poate fi suspectat in urmatoarele situatii chiar la virste intre 4-6 ani:micropenistalie mai inalta decit normaldificultati de vorbiretulburari comportamentale nesistematizate

Bertelloni S, Battini R,, 1999Autorii au raportat un prim caz de sindrom XXYY, ca varianta a sindromului Klinegfelter la care a survenit pubertate precoce. In conditiile in care pubertatea precoce poate fi apare relativ frecvent in cadrul KS. Sindromul trebuie suspectat la subiectii cu retardare mentala, pubertare precoce, ginecomastie, testiculi mici. Desi pubertatea apare precoce prognosticul de crester nu este afectatt deoarece acesti subiecti in general un prognostic de crestere pub prin natura afectiunii de baza.

Isguven P, Yildiz M, 2005: autorii descriu un caz 14 ani, cu mozaic 46 XX/47 XXY care a fost evaluat pentru ambiguitate genitala cu: aspect dominant masculine al organelor genitale externe, testiculi coboriti bilateral, ginecomastie si hematurie, aspect eunucoid, retardare mentala usoara ( caracteristica pentru SK). Nivelul testosteronului era scazut, cel al estrogenilor mult crescut, iar examenul histologic al gonadei coborite a relevant ovotestis de o parte si gonada disgenetica de cealalta parte.

Saavedra-Castillo E, Cortes-Gutierrez EI,2005: au fost raportate 3 cazuri de cariotip 47 XXY cu fenotip feminin. Autorii descriu un subiect cu fenotip feminin, 34 de ani , care era pozitiv pentru SRY, ceea ce presupune ca determinarea fenotipului masculine poate fi legate si de alte gene decit SRY – zona determinate de testicul.

Sindromul KlinefelterSindromul Klinefelter

Date biologice:Date biologice: FSH foarte crescutFSH foarte crescut inhibina B scazutainhibina B scazuta testosteron total si biodisponibil sub limita inferioara a testosteron total si biodisponibil sub limita inferioara a normaluluinormalului SHBG crescutaSHBG crescuta LH superior normaluluiLH superior normalului azoospermieazoospermieBIOPSIE TESTICULARABIOPSIE TESTICULARA Sclero-hialinoza tubilor seminiferiSclero-hialinoza tubilor seminiferi Hiperplazie a celulelor LeydigHiperplazie a celulelor LeydigInsule de spermatogeneza rare in cazuri izolate- fertilizare “in Insule de spermatogeneza rare in cazuri izolate- fertilizare “in vitro”vitro”

Biopsie testiculara : se observa un cuplu de tubi seminiferi hialinizati inconjurati de celule leydig cu abundenta de microvacuole in citoplasma. Desi celulele leydig par morfologic functionale, acestea au deficiti functional de secretie de androgeni care se asociaza cu nivelul crescut de FSH si LH

Diagnosticul etiologic al infertilitatii Diagnosticul etiologic al infertilitatii masculinemasculine

Varicolelul Varicolelul este o dilatatie a venelor plexului pampiniferorm care se este o dilatatie a venelor plexului pampiniferorm care se

gaseste linga testicul si determina cresterea temperaturii locale cu oligospermie si gaseste linga testicul si determina cresterea temperaturii locale cu oligospermie si morfologie caracteristica a spermatozoizilor: diagnosticul se stablieste prin examinare morfologie caracteristica a spermatozoizilor: diagnosticul se stablieste prin examinare urologica clincia si se conforma prin investigare Dopple colorurologica clincia si se conforma prin investigare Dopple color

Tratamentul infertilitatii masculineTratamentul infertilitatii masculine

Tratmentul infertilitatii de cauza endocrina este posibil numai in Tratmentul infertilitatii de cauza endocrina este posibil numai in cazurile in care infertilitatea este determinata de reducerea nivelului cazurile in care infertilitatea este determinata de reducerea nivelului de FSH sau LH sau de cresterea prolactineide FSH sau LH sau de cresterea prolactineiIn hiperpolactinemii fie ca sunt functionale sau tumorale se aplica In hiperpolactinemii fie ca sunt functionale sau tumorale se aplica tratamentul cu agonisti de dopamina care rezduc prolactina, cresc tratamentul cu agonisti de dopamina care rezduc prolactina, cresc FSH si LH si restaureaza spermatogenezaFSH si LH si restaureaza spermatogenezaIn cazul in care deficitul de FSH si LH este detrrminat de tumori ale In cazul in care deficitul de FSH si LH este detrrminat de tumori ale sistemului hipotamamo-hipofizar , tumorile se rrateaza chirurigical sistemului hipotamamo-hipofizar , tumorile se rrateaza chirurigical insa de regula hipofiza este deja afectata si fertilitatea nu se poate insa de regula hipofiza este deja afectata si fertilitatea nu se poate restaurarestauraIn cazul deficitului de FSH si de LH se face tratament cu FSH si LH In cazul deficitului de FSH si de LH se face tratament cu FSH si LH recombinant obtinut prin inginerie genetica timp variabil pina la recombinant obtinut prin inginerie genetica timp variabil pina la obtinerea fertilitatiiobtinerea fertilitatiiIn cazurile de deficiti de Gn-RH se administreaza pulsatil cu ajutorul In cazurile de deficiti de Gn-RH se administreaza pulsatil cu ajutorul unei pompe care delivreaza pulsatil Gn-RH unei pompe care delivreaza pulsatil Gn-RH


Tratamentul infertilitatii de natura imunologicaTratamentul infertilitatii de natura imunologicaIn cazul in care la barbat se deceleaza existenta de In cazul in care la barbat se deceleaza existenta de anticorpi antispermatici barbatul este tratat cu anticorpi antispermatici barbatul este tratat cu glucocorticoizi care vor diminua productia de anticorpiglucocorticoizi care vor diminua productia de anticorpiDupa acest tratament se poate produce spalarea Dupa acest tratament se poate produce spalarea spermatozoizilor ejaculati pentru inlaturarea invelisului spermatozoizilor ejaculati pentru inlaturarea invelisului de anticorpi, dupa care acesti spermatozoizi sunt de anticorpi, dupa care acesti spermatozoizi sunt injectati direct in cavitatea uterina a femeiiinjectati direct in cavitatea uterina a femeiiInainte de spalare se poate realiza ultracenrifugarea Inainte de spalare se poate realiza ultracenrifugarea spermatozoizilor intr-un gel care mentine viabltatea spermatozoizilor intr-un gel care mentine viabltatea spermatozoizilor spermatozoizilor Tratamentul varicocelului este necesar atunci cind exista Tratamentul varicocelului este necesar atunci cind exista oligospermieoligospermie


In cazurile in care subiectul este considerat sigur In cazurile in care subiectul este considerat sigur infertil se apeleaza la inseminarea cu sperma de infertil se apeleaza la inseminarea cu sperma de la donator necunoscutla donator necunoscutSperma este colectata de bancile de sperma de Sperma este colectata de bancile de sperma de la voluntari sanatosi care sunt testati pentru boli la voluntari sanatosi care sunt testati pentru boli sexual transmise inclusiv HIV si pentru animite sexual transmise inclusiv HIV si pentru animite afectiuni geneticeafectiuni geneticeRata de fertilitate obtinuta dupa inseminarea cu Rata de fertilitate obtinuta dupa inseminarea cu sperma de la donator are o rata de eficcacitate sperma de la donator are o rata de eficcacitate de 70 %de 70 %

Infertilitatea de cauza femininaInfertilitatea de cauza femininaInfertilitatea feminina poate fi determinata de: Infertilitatea feminina poate fi determinata de: Afectiuni endocrine caqre determina anovulatie cronicaAfectiuni endocrine caqre determina anovulatie cronicaAfectiuni ale aparatului genital feminin care nu permin Afectiuni ale aparatului genital feminin care nu permin fecundatia: obstructii tubare determinate de boala fecundatia: obstructii tubare determinate de boala pelvina inflamatoriepelvina inflamatorieProbleme legate de mucusul cervical “ostil” cqre contine Probleme legate de mucusul cervical “ostil” cqre contine anticorpi antispermatici szi care determina imobilizarea anticorpi antispermatici szi care determina imobilizarea spermatozoizilorspermatozoizilorFertilitatea feminina este maxima intre 20 si 40 de ani si Fertilitatea feminina este maxima intre 20 si 40 de ani si scade cu virsta scade cu virsta – in primele 3 luni concept 57 % dintre femeiin primele 3 luni concept 57 % dintre femei– In primele 6 luni concep 72 % dintre femeiIn primele 6 luni concep 72 % dintre femei– In primele 12 luni concep 85 % dintre femeiIn primele 12 luni concep 85 % dintre femei– In primele 24 de luni concep 93 % dintre femeiIn primele 24 de luni concep 93 % dintre femei

Cauzele infertilitatii feminineCauzele infertilitatii feminine

Infertilitatea feminina este primara ( cind femeia Infertilitatea feminina este primara ( cind femeia nu a avut niciodata o sarcina) sau secundara nu a avut niciodata o sarcina) sau secundara ( cind femeia nu mai concepe desi a avut sarcini ( cind femeia nu mai concepe desi a avut sarcini anterioare)anterioare)

Anovulatia:Anovulatia:– Afectiuni ale sistemului hipotalamo-hipofizar Afectiuni ale sistemului hipotalamo-hipofizar

(hiperprolactinemii, tumori hipotalamo-hipofizare, (hiperprolactinemii, tumori hipotalamo-hipofizare, necroza hipofizei post-partum)necroza hipofizei post-partum)

– Afectiuni – obstructii tubare primare sau secundareAfectiuni – obstructii tubare primare sau secundare– Probleme ale mucusului cervicalProbleme ale mucusului cervical

Cauzele infertilitatii feminineCauzele infertilitatii feminine

Infertilitatea de cauza Infertilitatea de cauza hipofizarahipofizara

HIPOFIZARAHIPOFIZARA

Defect al receptorului de LHRHDefect al receptorului de LHRH

Defect izolat de FSHDefect izolat de FSH

Insuficienta hipofizara pluritropaInsuficienta hipofizara pluritropa

Tumori hipofizareTumori hipofizare

Maladii inflamatorii, infiltratative, Maladii inflamatorii, infiltratative, traumatisme sau tumori ale hipofizeitraumatisme sau tumori ale hipofizei

Sindromul adreno-genital congenital Sindromul adreno-genital congenital netratatnetratat

HIPOFIZARAHIPOFIZARA

Tumori hipofizare (prolactinoame)Tumori hipofizare (prolactinoame)

Hipofizita autoimunaHipofizita autoimuna

HipofizectomieHipofizectomie

Iradierea hipofizaraIradierea hipofizara

Necroza post partum a hipofizeiNecroza post partum a hipofizei

HemobromatozaHemobromatoza

Cauzele infertilitatii feminineCauzele infertilitatii feminineInfertilitatea de cauza gonadicaInfertilitatea de cauza gonadica

Disgenezii gonadice cu fenotip femininDisgenezii gonadice cu fenotip feminin

45,x si variante45,x si variante

Disgenezii gonadice pure: 46, XX, 46, XYDisgenezii gonadice pure: 46, XX, 46, XY

Mutatie inactivanta de receptorului FSH (AR)Mutatie inactivanta de receptorului FSH (AR)

Mutatie inactivanta a receptorului LH(AR)Mutatie inactivanta a receptorului LH(AR)

Defecte ale biosintezei steroizilor gonadali si Defecte ale biosintezei steroizilor gonadali si suprarenali la subiecti cu genotip feminin – XX suprarenali la subiecti cu genotip feminin – XX sau XYsau XY

Star, 3Star, 3-OHDH, 17 -OHDH, 17 hidroxilaza, 17-20 hidroxilaza, 17-20 desmolazadesmolaza

Sindroame de insensibilitate la androgeni cu Sindroame de insensibilitate la androgeni cu fenotip complet feminin sau intersexualitatefenotip complet feminin sau intersexualitate

Absenta congenitala a ovarelor si trompelorAbsenta congenitala a ovarelor si trompelor

defect de receptor uterin – agenezia defect de receptor uterin – agenezia mullerianamulleriana

Infertilitatea de cauza gonadicaInfertilitatea de cauza gonadica

De cauza gonadalaDe cauza gonadala

Menoapauza precoce autoimunaMenoapauza precoce autoimuna

OvariectomieOvariectomie

Sinechia uterina TBC sau traumaticaSinechia uterina TBC sau traumatica

Explorarea infertilitatii feminineExplorarea infertilitatii feminineESTRADIOL

PROGESTERON

FSH

LH

TEST LA LHRH

SHBG

PROLACTINA

TESTOSTERONUL (FREE)

DHEA-S

Explorarea infertilitatii feminineExplorarea infertilitatii feminine

TEMPERATURA BAZALA

EVOLUTIA MUCUSULUI CERVICAL

BIOPSIA DE ENDOMETRU

ECOGRAFIA

LAPAROSCOPIA


Testul postcoital consta in examinarea unei picaturi de mucus Testul postcoital consta in examinarea unei picaturi de mucus cervical recoltat la ovulatie la 4 ore de la un act sexual cervical recoltat la ovulatie la 4 ore de la un act sexual Un test normal insemna ca se pot identifica cel putin 5 Un test normal insemna ca se pot identifica cel putin 5 spermatozoizi mobili pe fiecare cimp microscopicspermatozoizi mobili pe fiecare cimp microscopicTestul pozitiv permie sa se aprecieze ca exista un numar normal de Testul pozitiv permie sa se aprecieze ca exista un numar normal de spermatozoizi la barbat si uneori poate inlocui psermograma in spermatozoizi la barbat si uneori poate inlocui psermograma in cazul in care barbatul nu este dispus sa efectueze spermogramacazul in care barbatul nu este dispus sa efectueze spermogramaIn cazul in care testul este negativ barbatul nu este suficient de fertilIn cazul in care testul este negativ barbatul nu este suficient de fertilIn cazul in care in mucusul cervical sunt sprmatozoizi imobili se In cazul in care in mucusul cervical sunt sprmatozoizi imobili se poate suspecta ca exista anticopri antispermatici in mucusul cervical poate suspecta ca exista anticopri antispermatici in mucusul cervical care imobilizeaza spermatozoiziicare imobilizeaza spermatozoizii


Testele de ovulatie:Testele de ovulatie:– determinarea temperaturii bazaledeterminarea temperaturii bazale– determinarea modificarilor mucusului cervicaldeterminarea modificarilor mucusului cervical– determinarea ovulatiei prin teste specifice determinarea ovulatiei prin teste specifice

(determinari hormonale, teste colorimetrice)(determinari hormonale, teste colorimetrice)


Teste de permeabilitate tubara:Teste de permeabilitate tubara:– histerosalpingografiahisterosalpingografia– Histeroscopia Histeroscopia – laparoscopialaparoscopia

Mucusul cervical filant preovulator Aspectul de feriga a mucusului cervical în perioada ovulaţiei

Laparoscopia in diagnosticul infetilităţii feminine

Histerosalpingografie

Salpingita nodosa Obstrucţie parţială a trompei drepte

Hysterosalpingography (stânga): dilataţie severă a trompei după o scură zonă tubară normală (dr) Intervenţia de restabilire a continuităţii nu este posibilă din cauza porţiunii scurte a trompei integre.In imaginea din dreata intervenţia este posibilă pentru că partea distală a trompei este sufieiicnt de lungă

Histeroscopie

Sept intrauterin la histeroscopie

Histeroscopie: polip intrauterin

Endometrioza – modul de diseminare

Endometrioză – rezecţie laparoscopică

Tratamentul infertilitatii feminineTratamentul infertilitatii feminine

Infertilitatea de cauza hipotalamica :Infertilitatea de cauza hipotalamica :– citratul de clomifencitratul de clomifen– agonistii de dopamina in hiperprolactinemiiagonistii de dopamina in hiperprolactinemii– administrarea pulsatila de Gn-RHadministrarea pulsatila de Gn-RH– administrarea de FSH SI LH recombinant administrarea de FSH SI LH recombinant

dupa scheme specificedupa scheme specifice– infertilitatea din ovarul polichistic: metformin, infertilitatea din ovarul polichistic: metformin,

citrat de clomifen sau combinatii de FSH si LH citrat de clomifen sau combinatii de FSH si LH dupa scheme specificedupa scheme specifice

Avorul din primul trimestru-cauzeAvorul din primul trimestru-cauze

Factori geneticiFactori genetici

55-70 % dintre sarcini se avorteaza in piimul 55-70 % dintre sarcini se avorteaza in piimul trimestru datorita unor probleme enetice grave trimestru datorita unor probleme enetice grave incompatibile cu continuarea gestatieiincompatibile cu continuarea gestatiei

Factori de mediuFactori de mediu– FumatulFumatul– Consumul important de alcoolConsumul important de alcool– Diferite anesteziceDiferite anestezice– Toxice din mediuToxice din mediu

Avortul din primul trimestru-cauzeAvortul din primul trimestru-cauze

Cauze anatomice: uterul septat, hipoplazia Cauze anatomice: uterul septat, hipoplazia uterina, sinechia uterina partialauterina, sinechia uterina partiala

Cauze infectioase:chlamidia trahomatis, Cauze infectioase:chlamidia trahomatis, toxoplasma gondii, listeria monocitogenes, toxoplasma gondii, listeria monocitogenes, micoplasma hominismicoplasma hominis

Cauze autoimune: anticorpii Cauze autoimune: anticorpii abtifosfolipidiciabtifosfolipidici

Factori embriotoxiciFactori embriotoxici

infertilitatea de cuplu

Documents