infertilidad masculina

Infertilidad MasculinaCastillo Sariñana Ramiro FranciscoUrología 374 UABC Otay

Introducción

Urología general - Smith y Tanagho - Mc Graw Hill - 18va edición - Cap. 44 - Pág 687-717

Definición

• Falla para concebir a pesar de establecer relaciones sexuales sin proteccion durante un año• Casi 15% de las parejas experimentan infertilidad, 20%

factor masculino como único responsable

• En general, se identifica por anomalías en un analisis de semen: sin embargo pueden existir otras causas.


Fisiología


Anatomía Eje-H-H-G• Hipotalamo• Recibe e integra información neuronal• Secrecion pulsatil de GnRH Hormonas hipofisiarias y

gonadales

• Adenohipofisis• Lutotropina: Esteroidogenia Células de Leydig• Folitropina Principal estimulador del crecimiento de los

túbulos seminíferos

• Testiculos• Endocrino: Produccion de Testosterona• Exocrino: Maduracion y excrecion de espermatozoides• Inhibina y Activina: Inhibe la liberacion de folitropina


Espermatogenia• Citoblastos multipotentes se dividen para producir

células hijas que se dividen aun mas para volverse espermatozoides

• Células de Sertoli: Fijación de folitropina a receptores• Producción de inhibina

• Células Germinativas: Túbulos seminíferosOrdenadas en los túbulos seminíferos

Ciclo espermatogenica 60-80 días


• Espermiogenia• Espermatides maduras Espermatozoides

Compartimiento basilar de los Túbulos seminíferos• Acrosoma• Flagelo• Reorganizacion de las mitocrondrias• Eliminacion del citoplasma residual

• Maduracion de los Espermatozoides• Después de atravesar el epidídimo• 10-15 días


Fecundación

Ocurre dentro de la porción

ampollosa de las Trompas de

Falopio

Contacto con el óvulo liberan

enzimas líticas del acrosoma

Una vez en la zona pelúcida: no entran otros

¿Cómo analizamos a estos pacientes?


Antecedentes• Duración de la infertilidad• Trastornos anteriores de paternidad• Enfermedades de la infancia• Enfermedades anteriores• Cirugias o traumatismos• Exposicion a toxinas


Exploración Física• Testículo: tamaño y consistencia• Área peritesticular• Congestión del plexo pampiniforme• Anomalías de la próstata o el pene


Análisis del semen

Recolección del semen

48 a 72 horas de abstinencia

sexual

Características físicas y variables medidas

Volumen eyaculado 1.5ml

Concentración >20 millones de espermatozoide

s/mlAnálisis de

Semen asistido por

computadora

Análisis de leucocitos en

semenLeucotiospermia


Fructosa seminal

• Ausencia Agenesia u obstrucción de las vesículas seminales

• Orina Eyaculación retrógrada

ASA

• Destrucción barrera hematotesticular

• Traumatismo y Vasectomía

Hinchazón Hiposmótica

• Membrana funcional se hinchan

• Ausencia completa de la movilidad de los espermatozoides


Penetración espermatoz

oides• Capacidad

para penetrar

• Información funcional

Fragmentación del DNA

• Rompimientos de la doble hélice

• COMET Y TUNEL

Hormonal

• Función anormal

• Folitropina


Pruebas Genéticas

Estudios Cromosómicos: 2-15% infértiles

con azooesperm

ia portan una

anomalía

Mutación Mucoviscidos

is: 80% de los varones

sin conductos palpables

portan una mutación

Microeliminación: 7%

Oligoespermia 15%

Azooespermia

AZFc más común


Analisis de

Orina

• Infeccion• Via Urinaria

Cultivo de

Semen

• Hombres infertiles Cultivo positivo (13%)

• >1000 bacterias patogenas por mililitro de semen


Pruebas Radiológicas

Ecografía escrotal: Lesiones

Ecografía Transrect

al: Anatomía

TAC:

Venografía:

Varicoceles

RM


Biopsia

• Estado de la espermatogenia

• Suele reservarse para hombres

azooespérmicos Vasografía

Inyeccion de medio de contraste en los conductos deferentes hacia la vejiga

desde el escroto


Aspiración por aguja fina• Diagnosticar y clasificar

con exactitud la gravedad de la enfermedad en varones con azooespermia u oligospermia

Causas De Infertilidad


Pretesticulares - Hipotálamo

Enfermedad de

Kallman

Hipogonadismo centralAnosmia, testiculos pequeños, agenesia renalEvaluación hormonal que revela concentraciones bajas de testosterona, LH, FSH

Deficiencias Aisladas de Gonadotropi

na

RarasDéficit parcial de LutotropinaTestosterona InsuficienteEunecoide, GinecomastiaConcentración de espermatozoides bajaSindrome

Hipogonadotroficos Congénitos

Prader-Willi: Obesidad, Retraso MentalBarder-Biedl: AR hipogonadismo hipotrofico


Pretesticulares - Hipófisis

Insuficiencia Hipofisiaria

Hiperprolactinemia

Hormonas Exogenas o Endogenas

• Drepanocitosis• B- Talasemia• Hemocromatosis

• Adenoma Hipofisiario

• Perdida de libido• Ginecomastia• Galactorrea

Estrogenos: DesequilibrioCirrosis Hepática: AromatasaAndrogenos: Supresion de la secrecion hipofisiariaHiper e Hipotiroidismo: Alteracion de la espermatogenia


Testiculares

Microeliminación del cromosoma Y

Alteración estructural en el brazo largo del cromosoma Y

Eliminaciones importantes Espermatogenia defectuosa


Otras causas y

síndromes genéticos

Síndrome XX

masculino

Sindrome XYY

Síndrome de

Noonan

Distrofia Miotónic

a

Síndrome de Testículo

Evanescente

Síndrome de solo

células de Sertoli

Reparacion de DNA

defectuoso y no

coincidente


Clinfton y Brenner (1983) relacion inversa

Exposición ambiental u ocupacional disminuye calidad

Radiación

Ketoconazol, Espirinolactona y Alchol inhiben sintesis de Testoterona

Drogas recreativas

Fármacos


Enfermedades Sistémicas• Uremia• Prolactin

a elevada

• Alcohol• Atrofia

Testicular• Conversión

de estrógenos

• Neuropatía periférica

• Disfunción hipofisiaria

• Transito lento de eritrocitos

IR Cirrosis

DMDrepanocitosis


Deficiencia de 5ª-

reductasa

•Órganos externos ambiguos•Menos 5ª-reductasa en fibroblastos

Deficiencia del receptor

de andrógeno

•Resistencia a andrógenos•Órganos externos femeninos con testículos intrabdominales


Lesión Testicular

Orquitis: Atrofia

Torsión Traumatismo


Lesión Testicular

Criptorquidia: No descenso

Varicocele: Venas dilatadas Idiopática


Postesticular

Obstrucción del aparato reproductor

Congénitos

Fibrosis Quística

Síndrome de Young

Bloqueo de los Conductos Eyaculadores

Adquiridos

Vasectomía

Infecciones Bacterianas

Funcionales


Cilios Inmóviles •Movilidad reducida o ausente•Síndrome de Kartagener y Síndrome de Usher

Inmunitaria •Exposición anormal a antígenos contra espermatozoides•Perturbar el transporte

Infección •Generación de aniones•Perdida de función y DNA dañado


Impotencia

Hipospadias

Calendarización y frecuencia


Tratamiento


Quirúrgico

• Varicocele: • Detener el flujo retrogrado

Ligadura de la vena espermática

Subinguinal de Marmar

Embolización radiológica


• Vasovasotomía: Unión quirúrgica de un conducto con otro.


Recuperación de Espermatozoides• Aspiración del conducto deferente• Hemivasotomia• Aspiran en un medio de cultivo

• Aspiración de espermatozoides epididimarios• Aspiración microscópica• Aspiración percutánea

• Recuperación de espermatozoides testiculares• Pacientes con bloqueo irreconstruible en el epidídimo


Orquidopexia: CriptorquidiaTemprana reduce el riesgo de cáncer y mejora la espermatogenia

Electroeyaculación:Sonda rectal, estimulación de los nervios simpáticos pélvicos, contracción eyaculación refleja

Ablación Hipofisiaria: Hiperprolactinemia por un adenoma hipofisiario, Macroadenoma: ablación quirúrgica transesfenoidalMicroadenoma: Agonista de la dopamina bromocriptina


No QuirúrgicoLeucocitoespe

rmia

•Antibióticos de Amplio Espectro•Eyaculación frecuente y doxiciclina

Tratamiento del Coito•Problemas de Calendarización y frecuencia del coito

Infertilidad Inmunitaria•Supresión inmunitaria con corticoesteroides•IUI 10 a 15%•IVF e ICSI mayor eficacia


Tratamiento Médico

Hiperprolactinemia: Cirugía

Hipotiroidismo

Hiperplasia Suprarrenal Congénita: Corticoesteroides

Exceso o deficiencia de Testosterona: hCG y folitropina recombinante


Terapia Médica Empírica

• Citrato de Clomifeno• Antiestrogénico sintético• Aumento en la producción de testosterona • Cifras bajas idiopáticas de espermatozoides• Debe discontinuase si no se observa respuesta en

la calidad del semen

• Antioxidantes:• Carroñeros• Glutatión, Vitamina y Aceite de Pescado


Tecnologías de Reproducción asistida

Inseminación IntrauterinaColocación de una capsula lavada de espermatozoides mas alla del cuello uterinoEspermatozoides de baja calidadInfertilidad Inmunitaria

Fecundación in vitro e ICSI:

Combinación de los gametos

artificialmenteConductos

deferentes, epidídimo y testículo

Mayor incidencia de hipospadias

infertilidad masculina

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