FAIT CLINIQUE M~decine et Maladies Infectieuses -- 1987 -- 1 -- 33 ~ 34

Infection g n ralis e

secondaire a une

Streptococcus pneumoniae arthrite iatrog ne *

par M. F. COINDREAU**, G. GROLLIER** et Y. de RAUTLIN de la ROY**

RESUME Les auteurs rapportent le cas d'une patiente pr~sentant une infection g~n~ralis~e Streptococcus pneumoniae. Le point de d~part est une arthrite purulente de I'~paule

dont la seule origine retrouv~e est I'injection locale de cortico'ides quelques jours avant I'apparition des signes cliniques. Malgr~ la presence de divers facteurs favorisants, ce type d'infection iatrog~ne semble exceptionnel ; I'examen bact~riologique est donc indispensable pour connaitre I'agent causal et adapter I'antibioth~rapie.

Mots-cl~s :Streptococcuspneumoniae - Arthrite - latrog~ne

Streptococcus pneumoniae, bact~rie commensale des voies a~riennes sup~rieures est rarement responsable d'ar- thrite infectieuse. L'observation pr~sent~e est celle d'une arthrite de I'~paule d'origine iatrog~ne avec g~n~ralisation et Iocalisations secondaires.

OBSERVATION CLINIQUE

Madame F. M., ~g~e de 67 ans, diab~tique (non trait~e par insuline) est hospitalis~e le 12 mai 1986 dans le service de Rhumatologie pour impotence de I'~paule gauche, fi~vre et frissons depuis cinq jours.

Devant des douleurs m~caniques de I'~paule gauche ~voluant depuis le ler mai, son m~decin avait proc~d~, le 5 mai, ~ une inf i l t rat ion de corticoides. Trois jours apr~s, sont apparus un ~tat f~brile ~ 39°C, des frissons, une im- potence fonct ionnel le complete et un gonflement de l'~pau- le. Devant la persistance des signes cliniques, la malade est adress~e le 12 mai dans te service. A I'entr~e, le tableau infectieux fait pratiquer une ponct ion articulaire, rame- nant du pus, suivie d'h~mocultures.

DIAGNOSTIC

L'examen direct effectu~ sur le pus articulaire montre des polynucl~aires altar,s et de nombreux cocci Gram po- sitif.

Devant le contexte cl inique (injection de cortico'l"de,

diab~te, I~sions des plis cutan~s sur terrain n~glig~) et con- naissant le rble predominant des Staphylococcus aureus r~- sistants & la p~nici l l ine dans I'~tiologie de la majorit~ des in- fections articulaires (2), un trai tement par clindamycine- acide fusidique per os est entrepris. Les cultures permettent I ' isolement en 24 heures de cocci Gram positif, disposes en paires, qui seront identifies ~ S. pneumoniae, ~galement retrouv~ dans les h~mocultures.

Une ponct ion Iombaire est effectu~e apr~s 24 heures d'hospital isation devant I 'apparit ion de signes neurologi- ques : raideur m~ning~e, troubles de la conscience. Le L.C.R. cont ient 58 ~l~ments blancs par mm 3 (100 % de polynucl~aires neutrophiles) et I'examen direct montre de nombreux diplocoques Gram positif. S. pneumoniae est isol~ et identif i~ 24 heures apr~s la mise en culture. Les cultures de ponction articulaire, de sang et I'examen direct du L.C.R. font prescrire, d~s le lendemain de I'arriv~e de Madame F.H., p~nici l l ine G 5 M x 4 par jour.

L'aggravation de I'~tat de la patiente entraine son trans- fert darts le Service de R~animation.

EVOLUTION

Un traitement par p~nici l l ine G 5 M x 4 pendant dix jours, puis 7 M x 4 pendant hui t jours permet une am~lio-

* Re(;u le 3.11.1986. Acceptation d~finitive le 2.12.1986 **Laboratoire de Microbnologie A, Centre Hospitalier R~gional, La Mil~trie, B.P. 577, F-86021 Poitiers c~dex

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ration cl inique progressive et une steril isation des diff~rents foyers infectieux.

Les hemocultures, ponctions Iombaire et art iculaire pratiquees ~ part i r du 4~me jour restent steriles. Le relais est pris par penici l l ine A 3 g, puis 2 g par jour, pendant deux mois et demi.

D I S C U S S I O N

La mise en evidence de S. pneumoniae dans le contexte decrit est surprenante. Alors qu'~ I'entree de la patiente, la cl inique et I 'examen direct pratiqu~ sur la col lect ion puru- lente de I'epaule orientaient vers S. aureus, les cultures nous ont permis d ' ident i f ier S. pneumoniae, agent responsable de I ' infect ion articulaire puis g~neralis~e.

Quant & I 'origine de cette arthri te, les examens clini- ques et radiologiques pulmonaire et O.R.L. s'etant rev~l~s normaux, elle semblerait ~tre I ' in ject ion de cort icoides quelques jours avant I 'appari t ion des signes cliniques. Chez cette patiente, divers facteurs augmentant le risque d'arthr i- te septique peuvent 6tre retenus (8) : diabete, anomalies radiologiques de I 'ar t iculat ion (deter iorat ion de la coiffe), inject ion de cort icoides.

La frequence des compl icat ions infectieuses Iors d' in- jections intra-articulaires de corticostero'ides est faible ; selon Hollander (4), elle serait d 'un cas d 'ar thr i te septique pour un peu plus de 10 000 injections. Cette compl icat ion doi t etre suspectee devant une art iculat ion tumefiee, forte-

ment douloureuse dans les jours suivant I ' in ject ion, avec sur- venue fr~quente d'un etat febri le et de frissons. La ponct ion articulaire pour examen cytobacter io logique est alors indis- pensable avant toute ant ib iotherapie (7).

L' isolement de S. pneumoniae comme agent responsa- ble d 'ar thr i te iatrog~ne est exceptionnel. D'une part, les arthri tes pneumococciques sont rares puisque, selon Kelly (6), elles representent de 1 ~ 2 % des arthrites septiques de la populat ion g~nerale (9), sont souvent associees ~ une pneumonie (9) et ne sont pas f requemment le point de depart d ' infect ions g~neralisees ; celles-ci sont plus souvent cons~cutives ~ une porte d'entree naso-pharyngee (1) ou pulmonaire (3). Sur 12 cas d' infect ions gen~ralis~es pneu- mococciques associees ~ une arthr i te septique, rapportes par Kauffman (5), 5 n'avaient pas d'autres Iocalisations bacteriennes connues.

D'autre part, S. pneumoniae, germe fragile et ne survi- vant pas dans I 'environnement, represente un agent excep- t ionnel d ' infect ions iatrog~nes.

II apparait donc qu'une bacterie commensale de I 'hom- me, & r~sistance tr~s l imitee dans le mil ieu ext~rieur, puisse induire, sur terrain debi l i te, une pathologie d ' inoculat ion avec generalisation secondaire.

Si I 'examen direct du produi t pathologique par la colo- rat ion de Gram, d ' in terpr~tat ion parfois delicate et subjecti- ve, peut orienter sur la nature du germe en cause, seuls le resultat des cultures sur mi l ieux appropries et I ' identif ica- t ion de la bact~rie permettent d'en pr~ciser la responsabilite dans ce type d ' in fect ion peu courante.

SUMMARY Generalized infection due to Streptococcus pneumoniae after a iatrogenic arthritis

The authors report the case of a patient with a generalized infection by Streptococcus pneumoniae. The start is a purulent arthritis of the shoulder; the only found origin is

the local injection of corticoids a few days before the apparition of clinical signs. In spite of the existence of some helping factors, this type of iatrogenic infection seems to be exceptional; so the bacteriological test is indispensable to know the causal agent and to adapt the antibiotherapy.

Key-words : Streptococcus pneumoniae - A r t h r i t i s - la t rogenic

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BIBLIOGRAPHIE

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