Infection du liquide d’ascite diagnostic, traitement, prévention

Clémence Horaist (DES) 16 mai 2011

Sommaire

1- Epidémiologie 2- Physiopathologie 3- Facteurs de risque 4- Diagnostique 5- Traitement 6- Prévention

Epidémiologie (1)

-  Complication infectieuse la plus fréquente de la cirrhose

-  Hospitalisations pour ascite : 50 à 70 % des ILA présentes à l’admission (ILA communautaires)

-  Mortalité hospitalière < 30 %

-  Après premier épisode : récidive 40 à 70 % à un an en l’absence de prophylaxie, 30 à 50 % de mortalité à un an

Conférence de consensus sur l’hypertension portale GCB 2004

.

Epidémiologie (2) bactéries isolées

  Infections mono microbiennes

-  BGN 2/3 (50 % E.Coli, Klebsielle) communautaires -  Cocci G+ (ILA nosocomiales ++ Patients hospitalisés en USIC/ actes

invasifs ) Fernandez Hepatology 2002

  Résistances : ILA / contexte d’antibioprophylaxie par fluoroquinolones, BGN résistants aux quinolones et au cotrimoxazole, et les streptocoques sont les bactéries les plus fréquemment identifiées :

572 ILA, patients recevant l’antibioprophylaxie 50 % d’ILA à BGN quinolone résistant versus 16 % ne la recevant pas (p=0.01) Fernandez Hepatology 2002

- 

  Infections pluri microbiennes : redouter une péritonite secondaire

Epidémiologie (2) bactéries isolées

Grangé JD Gastroenterol Clin Biol 2004

Physiopathologie

  Porte d’entrée digestive : translocation bactérienne à travers la paroi digestive dans le système lymphatique mésentérique, passage dans la circulation et colonisation secondaire de l’ascite, ++ BGN

  Pullulation bactérienne   Perméabilité de la paroi Favorisés par :hémorragie digestive/dénutrition/lésion pariétale, sur

un terrain immunodéprimé

  Autres portes d’entrées / infections nosocomiales après geste invasif

-  Cutanées -  Pulmonaires -  Urinaires

Facteurs de risque

Liés à la maladie :

  Antécédent d’ILA (40 à 70 % de récidive à 1 an) Ginès &Al Hepatology 1999   Hémorragie digestive (incidence 7 à 15 %) Fernandez &Al., J Hepatol 2005   Traitement hémostatique endoscopique Fernandez &Al., J Hepatol 2005   Albumine<28g/L, cirrhose alcoolique Sandhu &Al., J Gastroenterol Hepatol 2005

Liés à l’ascite :

  Protides < 10 g/L 20 à 35 % de risque à un an contre 3 % à 3 ans si Protides >10 g/L

Guarner Hepatology 1999

Diagnostique (1)

•  Quand la suspecter ? Signes cliniques inconstants -  Douleurs abdominales, iléus, diarrhée -  Hémorragie digestive -  Encéphalopathie -  Ictère -  Insuffisance rénale -  Syndrome infectieux (fièvre/hypothermie, syndrome inflammatoire

biologique) -  Aggravation de la fonction hépatique -  Peut être asymptomatique

•  Quand la rechercher ? HAS/EASL 2010 -  Toute affection clinique intercurrente (ci dessus) -  Chez tout patient cirrhotique avec ascite hospitalisé Lafond Presse Med 1999 -  A répéter au cours de l’hospitalisation en cas d’apparition de signes

évocateurs d’infection

Diagnostique (2) Cas des patients asymptomatiques avec ascite réfractaire hospitalisés pour ponction

itérative évacuatrice

Prévalence des ILA faible ( 0 à 3,5 %) Evans &Al., Hepatology 2003 Jeffries &Al., Am J Gastroenterol 1999 Romney &Al., Gastroenterol Clin Biol 2005

Recommandations HAS 2007 / conférence de consensus sur l’HTP (2003) Ponction exploratrice non indiquée chez les patients asymptomatiques

hospitalisés en ambulatoire pour ponction évacuatrice d’une ascite réfractaire

Diagnostique (3) Comment ?

-  Paracenthèse à visée exploratrice

-  Prélèvements à visée cytologique et bactériologique (Examen direct et ensemencement dans flacons aérobies et anaérobies)

Conférence de consensus sur l’hypertension portale GCB 2004

Diagnostique (4) Recours à la BU Principe : évaluation semi quantitative de l'estérase leucocytaire

Étude multicentrique française (15 centres)

•  Comparaison des résultats de l’étude cytologique et bactériologique à la lecture de 2 bandelettes Multistix 8 SG® à 2 minutes en double insu (+ si >= 2+ )

•  2123 prélèvements d’ascite

Nousbaum &Al., Hepatology 2007

Diagnostique (4) Recours à la BU Principe : évaluation semi quantitative de l'estérase leucocytaire

Bonne Spécificité : 99 % Mauvaise Sensibilité : 45 %

> Une bandelette négative n’élimine pas le diagnostique d’ILA

Diagnostique (4) Recours à la BU Principe : évaluation semi quantitative de l'estérase leucocytaire

Recommandations HAS 2007

> Compte tenu d’une Se et d’une VPP insuffisante, privilégier le résultat de la culture si bandelette négative

Conférence consensus EASL Baveno V 2010

> Non recommandée

Diagnostique (5) Critères -  ILA : réponse inflammatoire locale intense (concentrations PNN/

TNF/IL1/IL6++) Grange Eur J GastroEnterol Hepatol 2004 -  Examen direct contributif dans 10 % des cas -  Cultures positives dans 50 à 70 % des cas

Runyon Arch Intern Med 1986

•  PNN >= 250 / mm3 avec ou sans germes à l’examen direct

ou •  PNN < 250 / mm3 mais culture positive (bactérascitie) ET signes

locaux/généraux d’infection

Diagnostique (5) Critères

Recommandations EASL 2010 :

Faire quand même en systématique : -  culture+ATB pour guider l’antibiothérapie -  Hémocultures périphériques

Si bactérascitie avec culture + sans signes locaux.généraux : renouveler la ponction

Traitement (1) Principes

  Urgence thérapeutique   Antibiothérapie probabiliste sans attendre les résultats de la culture,

secondairement adaptée à l’antibiogramme, diffusion large et rapide dans l’ascite, active sur BGN et BGP (streptocoques ++)

  Albumine   Prise en charge des décompensations associées

Traitement (2) Antibiothérapie

Traitement (2) Antibiothérapie Cefotaxime versus Amoxicilline - Acide clavulanique

Amoxicilline-Acide Clavulanique 1 g/8 heures IV puis per os versus Cefotaxime 1 g/ 6 heures (en terme de guérison, mortalité, coût)

> Pas de différence significative entre les 2 schémas thérapeutiques en terme de guérison ( 87.5% vs 83.3%, 95% CI: -0.15 to 0.24, p NS ) et de mortalité

> Coût Amoxicilline-Acide Clavulanique inférieur (significatif p>0,001)

Ricart J Hepatol 2000

Traitement (2) Antibiothérapie : recommandations

(a) Relais per os après 48 h pour Augmentin / FQ (b) Ofloxacine : en l’absence d’insuffisance rénale/encéphalopathie hépatique/hémorragie digestive

Durée de 5 jours validée pour la céfotaxime

Recommandations professionnelles Has 2007

Traitement (2) Antibiothérapie : recommandations

EASL 2010 :

- C3G en première intention - Options alternatives : augmentin ou quinolones (en prenant en

compte les risques de résistance : prophylaxie, environnement),

Traitement (3) Albumine/protection rénale   Albumine humaine 20% IV : 1,5 g/Kg J1

1 g/Kg J3

  Étude comparative randomisée ILA : cefotaxime versus cefotaxime+albumine"

Diminution :"">lʼincidence du syndrome hépato rénal 1(10 % versus 33%, p=0,002 )"">la mortalité hospitalière (10 % versus 29%, p=0,01)"">la mortalité à 3 mois (22 % à versus 41 % p=0.01)"

Particulièrement efficace chez les malades à haut risque (bilirubine>70 μmol/l ou créatininémie supérieure à 90 μmol/L) mais incidence du SHR trop faible dans les groupes traités par albumine (malades à haut risque vs non) pour conclure à une différence " " " ""

" " " " " ""

! ! ! ! ! !Sort P&Al N Engl J Med 1999 !

Traitement (3) Albumine/protection rénale

Recommandations EASL 2010 : > Pas d’études randomisées ayant objectivé un niveau de gravité limite d’indication de l’albumine > ILA : Albumine en systématique

Traitement (4) Surveillance   Clinique

  Nouvelle ponction à 48 heures avec analyse cyto bactériologique

Critère d’efficacité de l’ATB : -  baisse d’au moins 50 % des PNN (seuil admis mais non validé) -  Cultures - (si positives à l’arrivée)

EASL 2010

Prévention (1) Antibioprophylaxie PRIMAIRE : Ascite pauvre en protides, cirrhose grave Etude contrôlée de 68 malades atteints de cirrhose grave (Child ≥ 9, ou bilirubine > 3

mg/dL) avec un taux de protides bas dans l'ascite (< 15g/L) et une fonction rénale altérée ou une hyponatrémie (< 130 mmol/L), un traitement par norfloxacine (400 mg par jour) : > diminuait significativement la probabilité à un an de développer une ISLA (61 % vs 7 % dans le groupe placebo), > la probabilité de développer un syndrome hépato-rénal (28 vs 41 % dans le groupe placebo) > améliorait la survie à trois mois (94 vs 62%) et à un an (60 vs 48%)

Fernandez &Al.,Gastroenterology 2007

Prévention (1) Antibioprophylaxie PRIMAIRE : Ascite pauvre en protides, cirrhose grave

  Etude sud américaine randomisée/double aveugle ciprofloxacine 500 mg (n 50) versus placebo (n 50) pendant 12 mois en prévention primaire de l’ILA chez ds patients atteints de cirrhose avec un taux de protides dans l’ascite <15 g/L

> pas de différence significative concernant le risque de survenue d’ILA > amélioration du taux de survie à 12 mois ( 86% versus 66% p >0,04) dans le groupe ciprofloxacine > augmente de façon significative la probabilité de ne pas faire d’ILA (80 % versus 55 %, p 0,05) Terg &Al., J Hepatol 2008

Prévention (1) Antibioprophylaxie PRIMAIRE : ascite pauvre en protides, cirrhose grave

  Pas de recommandations consensuelles

  Recommandations HAS 2007/ Consensus 2003 Si protides < 10 g/L : prévention primaire

recommandée par NORFLOXACINE 400 mg/jour en cas d’hospitalisation

Si protides > 10 g/L : pas d’atb

  EASL 2010 : -  Protides <15 g/L+cirrhose grave : Norfloxacine 400 mg/j au long

cours -  Protides <15 g/L mais : pas d’atcdts d’ILA et fonction hépatique

préservée : manque d’études pour recommander une ATB prophylaxie

Prévention (1) Antibioprophylaxie PRIMAIRE : Hémorragie digestive   Meta analyse de 5 études contrôlées randomisées ATB prophylaxie vs

placebo chez des patients hospitalisées pour hémorragie digestive : (15 % d’ILA)

>diminue l’incidence d’ILA (OR 2,84 IC 95% 1,42-5,69 p=0,03) et d’infections sévères >augmente la survie à court terme Bernard &Al., Hepatology 1999

  Ceftriaxone 1 g IV/jour > norfloxacine 400 mg*2 per os pendant 7 jours en terme de probabilité d’ILA et/ou bactériémie chez des patients atteints de cirrhose sévère (dénutrition, ascite, bilirubine >30 mg/L, encéphalopathie)

(2 % vs 12%, P = .03) Fernandez &Al., J Hepatol 2005

Prévention (1) Antibioprophylaxie PRIMAIRE : Hémorragie digestive

  Recommandations HAS 2007 / Conférence de consensus 2003

En cas d’hémorragie digestive, une antibioprophylaxie de l’ILA est indiquée par QUINOLONES (NORFLOXACINE 400 mg*2/jour per os) pendant 7 jours en première intention

  Conférence de consensus EASL/BAVENO V 2010 -  Ceftriaxone IV si cirrhose grave et risque de résistance aux quinolones

(patient/établissement) -  Quinolones pour les autres patients

Prévention (2) Antibioprophylaxie Secondaire : antécédent d’ILA

  Étude contrôlée randomisée en double aveugle norfloxacine versus placebo Après guérison d’un épisode d’ILA, un traitement par norfloxacine 400 mg/j diminue de façon significative

La probabilité de récidive d’ILA à un an : 20% d’ILA groupe norfloxacine à un an versus 68% groupe placebo (p = 0.0063)

Et le risque d’ILA à BGN (3 versus 60 %) Ginès &Al Hepatology 1999

  Prophylaxie coût efficace Inadomi &Al., Gastroenterology 1997

Prévention (2) Antibioprophylaxie Secondaire : antécédent d’ILA

Recommandations HAS 2007 : Norfloxacine 400 mg/j per os, jusqu’à disparition du risque d’ILA (TH ?),

durée non consensuelle

4 à 20 mois selon la conférence de consensus sur les complications de l’hypertension portale 2003

EASL 2010 : Norfloxacine 400 mg/j per os en première intention Ciprofloxacine ou Cotrimoxazole en alternatives Adresser le patient à une équipe de transplantation

Pour conclure   ILA : infection sévère, morbi mortalité importante à court terme et à long

terme

  Ponction exploratrice au moindre doute, analyse cyto bactériologique, PNN<250 /mm3

  Urgence thérapeutique

  Antibioprophylaxie primaire (hémorragie digestive/protides) et secondaire (atcdt d’ILA), attention aux résistances et à l’augmentation du des infections à CGP

  Une ILA doit faire discuter d’une transplantation hépatique (HAS, 2007)