30

30. INFECTIILE GENITALE

factori care cresc frecventa infectiilor genitale: precocitatea rap.sexuale, multitudinea partenerilor, abandonul contraceptiei mecanice

inflamatia = modalitate de reactie si aparare a organismului fata de actiunea agresiva a unor agenti de mediu (biologici, fizici sau chimici), cu scopul de a indeparta agentul agresor si a repara tesutul lezat

factori favorizanti:

locali: solutii de continuitate, vascularizatie compromisa, anfractuozitati

generali: supresie imunologica (tulburari nutritionale severe carente proteice, minerale), terapie imunosupresoare, citostatice, corticoterapie

solicitare supraliminara a portilor de intrare, prin invazia masiva a germenilor, virulentei excesive, asociatii patogene

factori determinanti: agenti microbieni, virali, protozoareINFECTIILE GENITALE JOASE. VULVOVAGINITELEGeneralitati: cea mai frecventa afectiune pentru care femeia se prezinta la medic (1/3 din paciente)

in mod normal vaginul este protejat de germeni patogeni prin aciditate (pH 3.8-4.6) in raport cu cantitatea de b.Doderlein (bacili lungi, grosi, imobili, gram pozitivi, care transforma hidratii de carbon in acid lactic), abundenta glicogenului in cell.epiteliului vaginal si secretia estrogenica secretia vaginala normala: albicioasa, groasa ca laptele batut, cu reactie foarte acida; la microscop b.Doderlein, celule epiteliale si cateva leucocite

secretia patologica: usor acida/ alcalina, galben-verzuie, fluida sau aerata; la microscop mare varietate de coci si bacili

clasificarea florei vaginale:

gradul I: prezenta exclusiva a b.Doderlein

gradul II: b.Doderlein + flora mixta

gradul III: b.Doderlein absent, numai flora polimorfa

Diagnostic pozitiv: anamneza: debutul afectiunii, caracterul secretiilor vaginale (abundenta, aspect, miros, variatiile in timpul CM), circumstante de aparitie (dupa rap.sexual, antibioterapie, COC, corticoterapie), semne functionale asociate (prurit vulvar sau vaginal, arsura, algii pelvine, dispareunie, disurie si polakiurie)

ex.ginecologic:

in afara menstruatiei, fara toaleta locala (cel putin 12 ore dupa toaleta externa, 3 zile dupa tratament cu ovule)

inspectie: congestie, edem, leziuni de grataj, congestie + secretie purulenta la nivelul uretrei/ gl.Skene/ gl.Bartholin ex.cu valve: caracterele leucoreei, starea mucoasei vaginale (eventual corpi straini intravaginali, granuloame de fir), starea colului uterin si aspectul glerei cervicale prelevare pentru ex.extemporaneu al glerei si al secr.vaginale

tact vaginal: starea uterului si anexelor (eventuala infectie cu punct de plecare vaginal), exprimarea digitala a uretrei (picatura de puroi galben-verzui = uretrita gonococica) si a gl.Skene si Bartholin

tact rectal: obligatoriu la fetite

semne generale: astenie, subfebra, adenopatie, dureri colicative biliare, eruptii tegumentare (eventuale micoze) examenul partenerului: scurgeri uretrale, senzatie de prurit si arsura paraclinic:

ex.bacteriologic al secretiei vaginale

testul la KOH (fish test): se amesteca pe o lama o picatura de secretie vaginala cu o picatura solutie 10% de KOH miros de peste (= vaginite nespecifice)

rareori culturi pe medii anaerobe si aerobe, medii speciale pentru chlamidii si mycoplasme examene micologice, parazitologice, serologice

Diagnostic diferential: hipersecretie gleroasa de origine cervicala

hidroree (leziuni endocavitare/ evacuarea unui hidrosalpinx)

pioree (scurgere purulenta de origine uterina cauze: stenoza cervico-istmica, cancer de endometru suprainfectat)

Forme etiologice ale vulvovaginitelor + tratament: vulvovaginita trichomoniazica:

20% dintre vulvovaginite; Trichomonas vaginalis (protozoar flagelat), cu transmitere preponderent sexuala (posibila si transmiterea materno-fetala; exceptional prin apa si obiecte de toaleta)

favorizata de: scaderea aciditatii vaginale (pH 5-6), hipoestrogenie, flora vaginala impura

clinic: leucoree abundenta, gri-verzuie, fluida, spumoasa, aerata, accentuata dupa menstruatie, prurit vaginal; vagin edematiat, rosu, uneori granulat (frecventa dispareunia); 10-15% din cazuri sunt forme subacute sau asimptomatice

examen direct: o picatura de secretie vaginala + o picatura ser fiziologic pe lama: parazitul (celula ovala/ rotunda, cu nucleu mic intr-o citoplasma clara) se deplaseaza cu ajutorul flagelilor in toate directiile

daca ex.direct este negativ frotiu colorat May-Grumwald-Giemsa sau culturi

tratament:

metronidazol 250mg doza unica 2g sau 500 mg/zi timp de 5 zile

tinidazol (Fasygin) doza unica 2 g/zi

se asociaza cu antimicotice (profilactic)

pentru consolidarea tratamentului se recomanda repetarea la 1 luna

masuri generale: acidifierea mediului vaginal, tratarea simultana a partenerului obligatoriu

vulvovaginita micotica:

15-30% dintre vulvovaginite; principalul agent patogen Candida albicans

conditii favorizante: pH vaginal acid (4.5-5), epiteliu vaginal bogat in glicogen (ex: sarcina 1/3 gravide dezvolta o micoza vaginala), contraceptia hormonala (aciditate vaginala, dezechilibru flora), tratamentul cu AB, chimioterapice, cortizon (scade reactia de aparare a organismului), lenjeria sintetica, sapunurile acide, alte boli sistemice (diabet, TBC, cancere, hemopatii) infestarea: de regula autoinoculare din regiunea anorectala; exogen contact sexual, instrumente, tuseu vaginal nesteril, apa

clinic: prurit vulvar tenace, senzatie de usturime, secretie alb grunjoasa, putin abundenta; mucoasa vaginala si colul eritematoase, cu ulceratii, eroziuni si depozite grunjoase

dg.diferential al ulceratiilor mucoase: herpesul genital (vezicule grupate in ciorchine, pe fond tegumentar eritematos, care se ulcereaza si cicatrizeaza lent)

ex.general pentru identificarea unei micoze digestive, inghinale + examen partener

dg.pozitiv: examen direct al secretiei vaginale (filamente si spori caracteristici elemente rotunde, cu perete gros si dublu contur) + culturi pe mediu Sabouraud

tratament:

de regula tratamentul local este suficient (ovule + crema pentru regiunea vulvoperineala si pentru partener)

Nistatin 2 ovule/zi + crema

Clotrimazol 1 ovul/zi + crema local 3 ori/zi, timp de 6-12 zile

Miconazol

in caz de recidiva se recomanda asocierea cu Stamicin per oral (se presupune ca recidivele survin fie din cauza tratamentului incorect, fie prin recontaminare de la partener)

masuri generale: asanarea altor focare de micoza, alcalinizarea mediului vaginal

vulvovaginita gonococica: incidenta: 1% din populatia adulta gonococul: coci rotunzi-ovalari Gram negativi, in diplo, cu aspect reniform, situati intracelular , asporulati, acapsulati, imobili

contaminarea: la femei adulte prin contact sexual; la fetite prin lenjerie, obiecte de toaleta; posibila si contaminarea materno-fetala

40-85% cazuri sunt asimptomatice/ paucisimptomatice; majoritatea se prezinta la medic dupa dg.unei uretrite gonococice la partener, de regula in stadiul de salpingita (gonococia se complica frecvent si precoce cu metroanexite)

vulvovaginita acuta: rar intalnita; secretie abundenta, purulenta, galben-verzuie, mucoasa vulvara si vaginala eritematoase, hiperemice; la exprimarea colului uterin si a meatului urinar se scurge puroi galben verzui + tulburari vezicale (polakiurie, dureri la sfarsitul mictiunii)

dg.pozitiv: prelevari din col, meat urinar, gl.Bartholin, gl.Skene examen pe lama coloratie Gram, culturi pe medii specifice si selective

tratament:

masuri generale: identificarea altor boli transmise sexual (sifilis), repetarea examenelor bacteriologice si serologice dupa terminarea tratamentului, tratamentul obligatoriu al partenerului, abstinenta pe durata tratamentului, regim igieno-dietetic

penicilina retard (Efitard): 1.6 mil UI in priza unica zilnica (7 zile)

ampicilina 2 g/zi per os (nu actioneaza pe sifilis in perioada de incubatie)

spectinomicina 4 g injectabil im, doza unica (ineficient pe sifilis) tiamfenicolul 10 cp x 250 mg (doza unica, contraindicat in sarcina)

biseptol 2x 2 cp/zi

tetraciclina 1.5 g/zi per os timp de 5 zile sau doxiciclina (in cazurile cu alergii la penicilina)

rifampicina 900 mg doza unica

eritromicina 2 x 500 mg/zi doza unica, azitromicina 1cp/zi doza unica

chinolone 600-800 mg/zi doza unica

vulvovaginita cu Chlamydii: Chlamydia trachomatis: microorganisme imobile, sferice, inrudite cu ricketsii si bacterii gram negative, cu multiplicare intracelulara cele mai raspandite boli transmise sexual: 42% dintre vulvovaginite

1/3 cazuri sunt asimptomatice (se prezinta la medic pentru uretrite ne-gonococice ale partenerului)

forme simptomatice: leucoree purulenta, metroragii (30% cazuri), disurie (20-60% cazuri), dureri pelvine

40% cazuri se asociaza cu salpingite chlamidiene (cauza de sterilitate)

Sdr.Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita chlamydiana inflamatia capsulei, fara afectarea parenchimului) prin migrare transperitoneala

dg.pozitiv: inocularea de material exudativ si celular, recoltat din leziuni pe medii celulare cultura 48 ore; tehnici de imunofluorescenta sau imunoenzimatice

tratament:

masuri generale: depistarea si tratamentul contactilor, depistarea unor maladii sexuale asociate (sifilis), abstinenta pe durata tratamentului

tetraciclina 2 g/zi per oral, timp de 10-21 zile (vindecare clinica in 90-95% cazuri)

doxiciclina 2 x 100 mg/zi

eritromicina 2g/zi la gravide

chinolone

dupa terminarea tratamentului repetarea testelor bacteriologice: daca sunt pozitive se repeta tratamentul cu tetracicline/ eritromicina/ tiamfenicol

vulvovaginita cu Mycoplasme: Mycoplasma hominis/ urealyticum: microorganisme cu morfologie variabila, 50-200 nm, gram-negativi, fara perete celular ( rezistenta la beta-lactamine si sensibile la variatiile de mediu) cauza frecventa de sterilitate tubara, infectii puerperale (avorturi, nasteri premature, malformatii fetale)

clinic: vaginite subacute, asociate cu endo- sau exocervicite; la partener uretrita ne-gonococica

dg.pozitiv: evidentierea germenilor in cultura pe mediu solid tratament:

tetraciclina 2g/zi timp de 10 zile

doxiciclina 200 mg/zi timp de 10 zile

in sarcina: eritromicina 2 g/zi timp de 10 zile (Ureaplasma urealiticum este rezistenta la eritromicina)

tratamentul obligatoriu al partenerului, chiar asimptomatic

vulvovaginita nespecifica: 35-40% dintre vulvovaginite

agenti patogeni: complex aerob-anaerob, in care predomina Gardnerella vaginalis (92% dintre vaginitele nespecifice) + alti germeni (E.coli, proteus, streptococi, stafilococi, anaerobi) ecosistem bacterian care elibereaza amine hiperdescuamarea mucoasei, reactii alergice, miros dezagreabil al secretiei vaginale

clinic: leucoree abundenta, galben-cenusie, rau mirositoare (mai ales in mediu vaginal alcalin preovulator, premenstrual, dupa raport sexual), semne inflamatorii absente sau discrete, pH vaginal > 4-5

dg.pozitiv: testul la KOH 10% pozitiv, prezenta de clue cells la examenul secretiei vaginale; prezenta PMN in frotiu = anaerobi; culturi

tratament:

metronidazol 1-2g/ zi timp de 7 zile

tinidazol (Fasygin) 4-5 cp doza unica

ovule cu metronidazol 1 ovul/seara, 7 zile ( nu se recomanda irigatiile vaginale)

Forme particulare ale vulvovaginitelor:

la fetite:

tact rectal obligatoriu: apreciaza volumul uterului, ajuta prelevarea de secretie vaginala, palparea unui eventual corp strain intravaginal cel mai adesea: leucoree inflamatorie cu flora mixta vulvita simpla tratament: AB local estrogenoterapie in doze mici, 10 zile

in cazuri de esec/ recidiva identificarea germenului patogen (candida, trichomonas, gonococ) prin contaminare de la mama;

alte cazuri: oxiuriaza, corp strain intravaginal (secretie vaginala bruna/ sanghinolenta)

in menopauza: se exclud cauze organice: cancer de col, polipi, cancer de endometru (histerografie sub protectie AB)

la tratamentul leucoreei (comun cu al femeii active genital) se adauga terapie estrogenica (de preferat estriolul, fractiune estrogenica necancerigena)

Bartholinite

etiologie: anaerobi, Chlamydii, Mycoplasme, gonococ

bartholinita acuta: stare generala usor alterata, febra, dureri intense si jena la mers; in grosimea labiei mari tumora renitenta, dureroasa spontan si la palpare, cu edem si hiperemie locala tratament: incizie si antiinflamatorii, curetajul lojei glandulare

bartholinita cronica: fara semne generale, usoara jena locala si durere la palpare; forma chistica se poate suprainfecta si evolua spre abces; tratament: ablatia glandei sau marsupializare (forme chistice)

Skenite

inflamatia gl.Skene, cu etiologie asemanatoare cu bartholinita;

in formele acute evolueaza spre abcedare; in formele cronice la exprimarea reg.uretrale apare o secretie purulenta

tratament: incizie in formele acute; AB terapie in formele croniceLEZIUNILE INFECTIOASE ALE COLULUI UTERIN

Etiologie:

factori favorizanti:

nasterea ectropion (eversiunea epiteliului endocervical) si microdesirari

avorturi, raporturi sexuale

menstruatia, alterarea starii generale, igiena sexuala deficitara

factori determinanti:

gonococ, chlamydii (tipul D si E dau cervicite), streptococ (postpartum, postabortum), enterobacterii (igiena genitala deficitara)

Clinica:

simptomatologie: leucoree franc purulenta sau gleroasa, care pateaza lenjeria

dureri pelviabdominale sau lombosacrate, algomenoree, dispareunie

cistalgii

astenie

examen cu valve:

cervicite acute (asociate cu vulvovaginite): epiteliul cervical rosu, congestionat, posibila secretie purulenta la exprimarea colului intre valve

cervicite subacute si cronice: frecvente, neglijate forme clinice:

exocervicita: eroziuni, ulceratii sangerande la contact

ectropionul: eversiunea mucoasei endocervicale din cauza unei cicatrici (postabortum, postpartum); mucoasa apare ca un burelet rosiatic cu pliuri longitudinale; nu se vindeca prin diatermocoagulare, necesita operatii plastice pe col ectopia: alunecarea epiteliului glandular endocervical in afara OCE zona de epiteliu cilindric in locul epiteliului malpighian normal zona rosie de suprafata redusa, periorificial, sangeranda usor la contact; se vindeca prin diatermocoagulare epidermizarea se poate face plecand de la periferia leziunii zone in care epiteliul cilindric ectopic este inlocuit cu epiteliu pavimentos, care obstrueaza orificiile glandulare chisturi mucipare cu continut lichid (oua Naboth) = boseluri de culoare argintie sau galbuie, solitare sau grupate, de marimi diferite, cu evolutie stationara, intotdeauna benigna (sechele ale unei infectii vechi) endocervicita: glera purulenta la exprimarea colului intre valve

Paraclinic: examen bacteriologic (secretie vaginala, glera cervicala) identificarea germenului patogen

frotiuri cervicale si vaginale pentru citodiagnostic/ depistare cancer col

testul Schiller (la lugol) eventuale zone iod-negative

colposcopia cu acid acetic col curat/ col cu aspect inflamator/ ectropion (la multipare) / ectopie (aglomerare de elemente glandulare, sub forma de boabe de strugure stravezii, uneori continand fiecare cate un mic vas spiralat)/ remaniere (prin metaplazia epiteliului cilindric)/ eroziune (lipsa epiteliului pavimentos)/ ulceratii (margini abrupte, ingrosate, fundul leziunii acoperit cu leziuni purulente)

cervicita eritematoasa cronica = ectopie + remaniere + oua Naboth + hipervascularizatii si uneori eroziuni

Evolutie: cervicite acute/ subacute netratate evolutie lenta, cu acutizari in sarcina, menstruatii, dau dureri pelvine recidivante, dispareunie, sterilitate (alterarea glerei, modificare pH)

cervicitele cronice se pot vindeca prin epidermizare: ectopie/ ectropion/ metaplazie (care duce fie la o cicatrizare normala, fie la displazii)

Tratament: cervicite acute si subacute:

AB terapie pe cale generala (tetraciclina, eritromicina, clindamicina se elimina prin glera cervicala) + local (ovule)

antiinflamatorii; opirea tratamentului cu COC (daca a provocat un ectropion important)

cervicite cronice:

principiul terapiei: distrugerea mucoasei si regenerarea epiteliului electrocauterizare sau diatermocoagulare (CI: infectii uteroanexiale, parametrite asociate)

nu beneficiaza de electrocoagulare

frotiuri citologice anormale, care recomanda o colposcopie si o biopsie

coluri infectate

ectropionul femeii gravide (fiziologic), ectropion dupa COC

indicatii electrocoagulare:

ectropion > 0.5 cmp suprafata

coluri care nu s-au cicatrizat spontan la 6-12 luni de la nastere

coluri care produc leucoree abundenta, rebela la tratament local AB

frotiuri citologice normale

electrocoagularea se asociaza cu tratament AB si antiinflamator si se efectueaza imediat dupa menstruatie escare care se elimina la 10-12 zile, uneori cu hemoragii importante

risc electrocoagulare profunda: stenoza cervicala cu sterilitate consecutiva

alte metode: crioterapia cu protoxid de azot lichid

INFLAMATII UTERO-ANEXIALE (BOALA INFLAMATORIE PELVINA)

Incidenta: incidenta in crestere, legata de recrudescenta BTS (in special chlamydia si gonococ)

COC: favorizeaza infectiile vulvovaginale, dar scad riscul de BIP (prin modificarile glerei cervicale)

importanta epidemiologica: rata mare de cronicizari, cu sechele (SEU, dureri pelvine cronice, sterilitate)

Etiopatogenie: infectii produse de o asociere de germeni (predominant gonococ 15-40% cazuri si chlamydii 40% cazuri) propagare pe cale canaliculara, actioneaza pe suprafetele mucoaselor (mai ales tubara, cu afectarea cell.ciliare tubare)

mycoplasmele propagare pe cale limfatica si sangvina parametrita si modificari externe ale trompei

flora anaeroba (mai frecvente dupa pusee repetate de BIP, nasteri, sarcina, traumatisme, manevre iatrogene, scaderea imunitatii)

clasificarea etiopatogenica:

BIP primitiva (infectie ascensionata de la tractul genital inferior):

factori exogeni (gonococ, chlamydii, mycoplasme, virusuri)

iatrogena (propagarea unei infectii cervicale preexistente, prin dilatatii si curetaje uterine, HSG, instilatii, DIU etc)

BIP secundara (propagarea directa a germenilor de la organe vecine intraabdominale: ex.apendice)

factori favorizanti ai BIP:

generali: boli infectioase acute si cronice, boli cronice renale, cardiace, endocrine etc

genitali: RVP, fibroame uterine, cancer de col sau corp uterin, menstruatia din mediul extern: traumatisme, ortostatism prelungit, frig, umezeala, avitaminoze, hipoproteinemie

mecanisme de aparare a tractului genital superior: glera cervicala: bariera chimica, mecanica si imunologica (mucusul imobilizeaza germenii + secretia de lizozim, lactoferina, complexe imunologice, anticorpi)

endometrul si endosalpinxul: contin limfocite, macrofage locale + anticorpi IgA, IgG

cronicizarea si sechelele (sterilitate, durere pelviana cronica, SEU) au ca factori favorizanti:

tratament incorect efectuat, evolutia torpida a unei inflamatii acute/ repetarea inflamatiilor acute/ infectia asimptomatica sau neinvestigata

inflamatii dupa manevre ginecologice si chirurgicale; pelviperitonite cronice postpartum si postabortum folosirea abuziva si prelungita a DIU

aparare generala si locala scazute, conditii speciale proprii tesutului peri- si parauterinAnatomie patologica: metritele:

metrite acute:

uterul: marit de volum, edematiat, violaceu, cu mucoasa congestionata; microscopic infiltratie masiva leucocitara a spatiilor interstitiale si a fb.musculare

metrite cronice:

uter marit de volum, uneori in retroversie fixa; leziuni endometriale tip congestiv sau polipos, cu infiltrat leucocitar

metrita parenchimatoasa cronica: forma edematoasa (utere retroversate) sau hipertrofica (hipertrofia scleroasa, asemanatoare cu fibromatoza uterina)

anexitele:

microlezionale acute:

salpingita catarala simpla: trompa tumefiata, rosie, cu false membrane, mucoasa ingrosata, orificiul tubar permeabil prin care se scurge o serozitate tulbure; peritoneul putin congestionat; microscopic: epiteliu descuamat, infiltrat leucocitar, limfangita transparietala

salpingita supurata/ purulenta: forma de tranzitie spre piosalpinx; trompe tumefiate, congestionate, cu mucoasa ingrosata, contin o secretie purulenta; franjurile sunt aglutinate, orificiul tubar inchis

ovarita acuta simpla: ovar usor marit de volum, tumefiat, edematos, moale; microscopic hiperplazia tes.conjunctiv, noduli inflamatori in jurul vaselor dilatate

ovarita supurata: mici abcese unice/ multiple in ovar

leziuni perianexiale (mai ales in formele supurate): aderente peritoneale laxe

microlezionale cronice:

salpingita atrofica: trompa mica, dura si scleroasa

salpingita nodulara: nodozitati in peretele trompei, cu caracter inflamator salpingita hipertrofica: trompa marita de volum, prin ingrosarea peretelui si proliferarea tes.conjunctiv

in toate formele de salpingite cronice endoteliu fara cili vibratili, peristaltism tubar compromis, lumenul obstruat prin leziuni cicatriceale sterilitate sau SEU

ovarita parenchimatoasa: ovar usor marit de volum, ferm (prin hiperplazia tes.conjunctiv si atrofia foliculilor) ovarita scleroasa atrofica (scleroza retractila, cu inabusirea foliculilor)

ovarita sclerochistica: scleroza mai atenuata, permite dezvoltarea foliculilor, dar impiedica ovulatia chisti foliculari, unici sau multipli, de dimensiuni variabile, cu continut seros

leziuni perianexiale: aderente intre foitele lig.larg/ perete pelvin/ uter si anexe

macrolezionale: trompe chistice (prin obstructia orificiului tubar) dimensiuni variabile (de la simple distensii pana la chisturi voluminoase), cu continut seros (hidrosalpinx)/ purulent (piosalpinx in formele vechi devine steril)/ sanghinolent (hematosalpinx sange vechi si cheaguri)

ovarul: degenerescenta macrochistica/ abces cronic

leziuni perianexiale: aderente la inceput laxe, apoi fixe mase tumorale in jurul anexelor; peritoneul este adesea afectat pelviperitonita/ peritonita generalizata (exudat purulent in marea cavitate)Clinica: forme tipice: femeie tanara, sub 25 ani, nulipara sdr.dureros pelvin + febra 39-40C + leucoree tipica, purulenta, abundenta;

debutul survine dupa menstruatie, prin dureri hipogastrice de intensitate variabila, uni/bilaterale, iradiate spre perineu si reg.lombara, accentuate de efort si calmate de repaus polakiurie, disurie, varsaturi

antecedente: infectie genitala joasa / infectie genitala inalta netratata, o uretrita la partener, manevre de explorare endouterine, DIU, avort la cerere

palparea abdominala aparare limitata in reg.hipogastrica, fara contractura adevarata

ex.cu valve: leucoree abundenta, purulenta, vagin si col eritematoase, glera cervicala purulenta, eventual o picatura de puroi la exprimarea uretrei (gonococ) se recolteaza pentru ex.secretie vaginala

tact vaginal: durere provocata in fds Douglas sau fds laterale, mobilitate utero-anexiala limitata, dureroasa, formatiune tumorala palpabila fie ca un cordon dur si dureros (trompa inflamata), fie ca o masa cu limite imprecise, foarte dureroasa

forme atipice: frecvente, mimeaza o patologie extragenitala (uneori impune celioscopie diagnostica)

febra nu este prezenta decat la 50% cazuri

durerea este unilaterala in 20% cazuri (dg.diferential cu apendicita) metroragiile in 40% cazuri (dg.diferential cu avortul infectat, SEU)

forme digestive: sdr.Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita gonococica, chlamidiana sau mycoplasma) durere in hipocondrul drept, iradiata in umar, febra, semne pelviene evocatoare pentru o salpingita; fara icter, fara modificari ale testelor hepatice si ale ecografiei hepato-colecistice

salpingitele colibacilare (produse prin contiguitate sau suprainfectia unei leziuni preexistente) asociate unei infectii urinare sau digestive cu E.Coli; se complica deseori cu obstructii tubare

forme subacute: frecvente, caracteristice mai ales pentru chlamydii/ forme decapitate prin tratament AB inadecvat

clinic: febra usoara, uter de volum normal, dureros la mobilizare; laterouterin masa sensibila (dg.diferential cu o tumora de ovar, SEU) evolutie in pusee succesive, cu accentuarea simptomatologiei

Paraclinic: analize sange:

leucocitoza cu PMN (inconstanta, nu elimina diagnosticul)

VSH nu are valoare diagnostica precoce; inconstant crescut

proteina C reactiva mult crescuta (scaderea = criteriu de apreciere al evolutiei favorabile)

serologia sifilisului: se repeta si la 40 zile de la prima determinare

prelevari bacteriologice (endocervical, uretral), serodiagnostic si culturi pentru Chlamydia

ecografie pelvina: semne discrete (utila in dg.piosalpinxului si in alte dg.diferentiale)

contraindicate: histerografia, histeroscopia, curetaj biopsic

celioscopia (metoda de electie):

contraindicatii: peritonite, ocluzii, laparotomii in antecedente, afectiuni cardio-pulmonare, tulburari de hemostaza, marile obeze

permite: prelevari bacteriologice de la nivelul Douglas-ului pentru culturi si AB-grama; tratamentul local prin spalarea cavitatii peritoneale, evacuarea colectiilor purulente, liza aderentelor laxe

aspecte celioscopice:

trompe rosii, tumefiate, cu exudat fibrinos care poate acoperi si ovarele, peritoneul lig.larg; fimbriile sunt edematiate, uneori coalescente trompe cu colectii purulente, ingloband si ovarul (piosalpinx, abces tubo-ovarian)

aderente cu epiploonul si organele digestive, colectii purulente in special in Douglas

explorarea regiunii apendiculare, hepatice (perihepatita Fitz-Hugh-Curtis aderente in coarda de vioara intre ficat si cupola diafragmatica)

Diagnostic diferential: apendicita acuta: durere predominant in FID, trompe normale celioscopic, absenta leucoreei sigmoidite, diverticulite, colecistite acute

boli genitale: sarcina tubara nerupta, hematocel retrouterin, torsiunea de anexe

TBC genitala (salpingita TBC): identificarea bK in sangele menstrual, biopsia de endometru + semne radiologice HSG

Evolutie tratament corect evolutie favorabila in 48 ore: scaderea febrei, amendarea semnelor fizice; pentru evitarea sechelelor si a formelor subacute, tratamentul se continua inca 1 luna

frecvent cronicizeaza, evoluand ulterior prin pusee subacute

Complicatii

pelviperitonita:

simptomatologia debuteaza brutal: dureri violente in etajul inferior, greata si varsaturi, tulburari de tranzit, semne vezicale si rectale, frison si febra

ex.clinic: aparare in hipogastru, meteorism, durere vie la tuseul vaginal, mai ales la nivelul fds vaginale, uter greu delimitabil, inglobat intr-o masa difuza dureroasa

evolueaza spre: regresiune (sub tratament corect)/ metroanexita cronica cu pusee subacute/ peritonita generalizata (extinderea apararii hipogastrice, contractura abdominala; apare cel mai frecvent prin ruptura unui piosalpinx)

abcesul fundului de sac Douglas:

semne de supuratie profunda: febra, frison, facies alterat, leucocitoza cu PMN

clinic: bombarea dureroasa a peretelui vaginal posterior, la inceput ferm, ulterior ramolit fistulizarea este anuntata prin edemul peretelui rectal si aparitia semnelor de rectita

flegmonul lig.larg: cu localizare inalta (intre foitele ligamentului, rara) sau joasa (in baza lig.larg la tactul vaginal: masa lateroistmica dureroasa; denumit si flegmonul tecii hipogastrice) evolueaza spre resorbtie/ deschidere in rect, vezica sau vagin

piosalpinxul: cea mai frecventa complicatie; la tactul vaginal: masa latero-uterina foarte dureroasa

in absenta tratamentului, evolueaza spre ruptura spontana (peritonita in doi timpi) sau fistulizare in organele vecine

abcesul ovarian: foarte rar, tablou clinic asemanator cu piosalpinxul

complicatii loco-regionale (flebite pelviene: semne urinare, edem al pubisului, cordon dureros uteropelvin la tactul vaginal) sau generale (septicemie, septicopioemie) sechele functionale tardive:

algii pelviene (15-20% cazuri): permanente sau ciclice prin aderente periovariene, care produc distrofii ovariene (durere la mijlocul ciclului)

sterilitate (20%): prin obliterare tubara/ alterarea epiteliului tubar

sarcina extrauterina: de 6 ori mai frecventa la femeile cu anexite in antecedente

Tratament: profilactic:

dg.rapid si tratament corect (inclusiv pe Chlamydii) al BIP acute + identificarea formelor silentioase

identificarea subiectilor cu risc: femei necasatorite, parteneri multipli

educatie sexuala: factori de risc, tratamentul partenerilor

curativ:

tratament de atac:

masuri generale: repaus la pat, asocieri de AB sinergice + antiinflamator

Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im

Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im + Metronidazol 500 mg x2/zi per oral (ineficace pe chlamydii)

Tetraciclina sau Doxiciclina 200 mg/zi + Gentamicina + Metronidazol Clindamicina, cefalosporine generatia II sau III, chinolone

Ampicilina/ Amoxicilina + acid clavulanic (gonococ)

Penicilina G + Metronidazol (anaerobi)

Ofloxacina 40 mg/zi + Augmentin 2-4 g/zi iv (chlamydii, mycoplasme, enterobacterii si gonococ) tratament injectabil 5-7 zile

dupa amendarea semnelor clinice, scaderea proteinei C reactive si VSH continuarea tratamentului inca 7 zile cu ampicilina oral 3 g/zi + gentamicina 160 mg/zi im + corticoterapie (200 mg prednison cu scaderea progresiva a dozelor; limiteaza procesele inflamatorii si ajuta la distributia AB) + AINS tratament de intretinere:

se continua cateva saptamani, pana la normalizarea VSH, chiar daca s-a obtinut vindecarea clinica

ampicilina 2g/zi sau doxiciclina 200mg/zi sau cefalosporine generatie II si III sau augmentin

cazurile severe: tratament 30 zile cu ampicilina + metronidazol (obligatoriu si tratarea partenerului)

tratament chirurgical: celioscopia punctionare, aspiratie, spalarea zonelor abcedate + plasarea de AB si antiseptice local

indicatii tratament chirurgical clasic, la cald: peritonita generalizata primitiva, peritonita generalizata secundara rupturii unui abces pelvin, colectii purulente pelvine (piosalpinx, abces tubo-ovarian, flegmon lig.larg)

interventiile vor fi cat mai conservatoare si vor fi urmate de drenajul larg al cavitatii peritoneale

abcesul Douglas-ului colpotomie posterioara si drenaj

Inflamatii uteroanexiale cronice:

definitie:

forme cu proces infectios temporar stins, dar cu potential de reactivare

forme sechelare, definitiv stinse (se manifesta doar prin sterilitate)

clinica: tablou clinic sarac, sdr.algic pelvin este deseori in neconcordanta cu severitatea leziunilor

anamneza: in antecedente infectii repetate, tratate insuficient

semne functionale: durere joasa (iradiata spre sacru, intermitenta, exacerbata de efort sau oboseala), leucoree, dispareunie, menometroragii ex.genital: pelvis dureros la palpare, mobilitate redusa a uterului (eventual retro- sau laterodeviat), formatiuni inflamatorii de dimensiuni variabile, fixate prin aderente

paraclinic: fara relevanta: analize sange, probe inflamatorii, prelevarile bacteriologice

celioscopia: inflamatia acuta a trompei, cu hipervascularizatie, obstruarea uni/bilaterala a trompei, aderente multiple ce acopera ovarele (distrofice)

HSG: obstructie tubara bilaterala, cu distensia portiunii ampulare a trompei

dg.diferential: afectiuni genitale: tumori pelvine (chist de ovar, fibrom inclavat in Douglas), retroversie uterina fixa, hematocel pelvin, TBC genitala, endometrioza

alte afectiuni: rinichi ectopic pelvin, apendicita cronica

evolutie: pusee subacute favorizate de oboseala, frig, umezeala, explorari instrumentale

celulite pelviene cronice:

inflamatiile tesutului celular pelvi-subperitoneal (tesut lax cuprins intre peritoneul pelvian, ridicatorii anali si peretele osteo-muscular al excavatiei pelvine) = parametrite etiologie: infectie genitala (propagare limfatica)/ neoplasm de col (limfangita neoplazica)

izolate/ asociate cu salpingite cronice

de regula se localizeaza in regiunile laterale si posterioare ale micului bazin durere continua sau intermitenta (sdr.intermenstrual, dismenoree); la ex.genital: retractia unui fund de sac vaginal, deviatii uterine, retroversii fixe, ligament uterosacrat palpabil ca o coarda in tensiune

tratament: masuri generale: repaus la pat, evitarea constipatiei, a oboselii, a mersului prelungit, frig, umezeala etc

tratamente locale, kinetoterapie imunoterapie nespecifica si specifica

antibioticoterapie: microbi rezistenti + focare inflamatorii cronice cu tesut fibros, impenetrabil la antibiotice eficacitate scazuta a AB

cure indelungate cu AB spectru larg in asociatii: betalactamine + aminoglicozide + metronidazol sau tetracicline/ eritromicina sau chinolone

medicatie antiinflamatorie: corizonice si nesteroidiene + enzime antiinflamatorii in instilatii utero-tubare (tripsina, alfachemotripsina, hialuronidaza accelereaza resorbtia exudatelor, favorizeaza difuziunea medicamentelor) hormonoterapie; blocarea ovulatiei cu COC pe durata tratamentului infiltratii locale anestezice, antiinflamatorii asociate cu antibiotice si hialuronidaza

fizioterapie: diatermice, unde ultrascurte, raze infrarosii, ultrasunete etc efecte fibrinolitice, ameliorarea stazei locale, a endometritei, efecte analgetice balneoterapie:

favorizeaza circulatia utero-tubo-ovariana, drenajul tubo-ovarian, venos si limfatic, scade edemul si staza indicatii: forme macro- si microlezionale, cu predominanta tulburarilor functionale (nevralgii, sterilitate)

contraindicatii: forme cu pusee acute, menometroragii

tratament chirurgical: la femei tinere conservator, cu extirparea strict a leziunii si prezervarea pe cat posibil a functiei genitale; dupa 40 ani chirurgie radicala

restabilirea permeabilitatii tubare: salpingoliza, neosalpingostomia, reimplantare tubara

conditii: inflamatii complet racite, bine delimitate, fara propagare in tesutul conjunctiv pelviperitoneal

VIROZELE GENITALE

Infectiile cu HPV: patogenie:

HPV (fam.papovavirusuri) infecteaza suprafata epiteliala, producand leziuni papilomatoase la poarta de intrare (piele, mucoasa bucala, tract respirator, esofag, vezica urinara, conjunctive, sfera anogenitala)

HPV se multiplica in cell.epiteliale, dar si cell.glandulare 2 tipuri de infectie:

productiva: proliferare celulara cu maturatie, replicare virala completa; virusul provoaca moartea celulei infectate aparitia unui condilom, cu numeroase cell.vacuolizate (koilocite)

neproductiva: proliferare celulara fara maturatie, replicarea virala nu este completa (virusul ramane in stadiul de genom viral, care se integreaza in genomul celulei infectate si care vor putea da linii celulare maligne sub actiunea unor agenti carcinogeni neoplazii intraepiteliale/ displazii)

tulpinile 6 si 11 dau condilomatoza; tulpinile 16, 18, 31, 33, 35 sunt prezente in neoplaziile intraepiteliale si carcinoamele invazive

clinica:

infectia HPV = principala afectiune detectata de frotiurile cervicale; boala cu transmitere sexuala, incubatie pana la 3 luni afecteaza in special adulte tinere sexual active, cu debut precoce al vietii sexuale si parteneri multipli, asociate cu alte BTS; partenerii sunt frecvent contaminati

condiloamele acuminate (vegetatii veneriene):

aspect de creasta de cocos mici proeminente roz-palid, la nivelul vulvei, vaginului, anusului, perineu, exceptional col; raspund bine la tratament, dar pot recidiva (virusul persista in stare latenta in mucoasa genitala normala)

proliferare exofitica papilara, de talie variabila (leziuni exuberante la imunodeprimati, gravide pot da papilomatoza laringiana la fetii nascuti pe cale vaginala; dupa nastere regreseaza)

condiloame de talie foarte mica, vizibile colposcopic pe toata mucoasa vulvara

condiloame plane la nivelul colului uterin, inaparente clinic, asimptomatice, dg.prin citologie cervicala; la colposcopie leziune albicioasa, bine delimitata, cu suprafata granuloasa, cel mai adesea in zona de jonctiune; pot regresa spontan/ pot persista cu riscul transmiterii si progresiunii spre CIN intr-un numar mic de cazuri

neoplaziile intraepiteliale:

tulpini 16, 18, 31, 33, 35 displazii si neoplazii intraepiteliale cervicale, vaginale, vulvare si anale col uterin leziuni asimptomatice, dg.la citologia cervicala; colposcopic leziuni plane albicioase, cu punctuatie neregulata sau cu mozaic in suprafata

vulva 50% cazuri se manifesta prin prurit: displazia vulvara = papuloza bowenoida (30 ani, ambele sexe, macule eritematoase circumscrise/ papule vericoide, pigmentate, gri), neoplazia vulvara = boala Bowen (leziuni albe sau pigmentate, maron sau rosii pe labiile mici, multicentrice; se asociaza cu CIN, condiloame cervicale, vaginale sau anale)

neoplaziile intraepiteliale vaginale in 1/3 superioara a vaginului, asociate cu leziuni cervicale

gradul de progresiune a neoplaziei intraepiteliale netratate spre carcinom invaziv depinde de localizare: col uterin > vulva > vagin si perianal

anatomie patologica: frotiuri cervicale: koilocite (cell.superficiale sau intermediare, cu bordura citoplasmatica neregulata, halou clar perinuclear, nucleu picnotic, cu cromatina fragmentata; celula poate fi bi- sau multinucleata)

histologie:

condiloamele: hiperplazie epiteliala papilara sau plana, cu koilocite la suprafata, hiper- sau diskeratoza; mitoze putin numeroase, doar in partea bazala

neoplaziile intraepiteliale: cell.cu anomalii nucleocitoplasmatice, cromatina anormala, pleiomorfism nuclear, marirea raportului nucleu/citoplasma; numeroase mitoze anormale pe toata inaltimea epiteliului; prezinta potential invaziv tratament: bilantul lezional: condilom simplu/ displazie sau neoplazie intraepiteliala/ displazie a vulvei sau perineului

depistarea altor BTS asociate

dg.unei eventuale sarcini (leziuni active la momentul nasterii cezariana)

in caz de recidiva rectoscopie (eventuale condiloame in can.anal, sursa de reinfestare)

podofilina 25 g in 75 g vaselina aplicatii pe leziuni, pana la disparitie

fluorouracil (Efudix) 10 g diluat in 10 g vaselina condiloame vaginale, uretrale

Imiquimod crema aplicatii locale

crioterapie cu anestezie condiloame de talie mica ( tratament de electie)

electrocoagulare si vaporizare laser CO2, cu anestezie condiloame plane sau de talie mai mare

tratament chirurgical (excizie, crioterapie, vaporizari laser CO2) pentru neoplaziile intraepiteliale

tratamentul partenerului, daca prezinta leziuni

Infectia cu herpes virus: Incidenta. Etiopatogenie:

boala cu transmitere sexuala, cu incidenta in crestere

ag.patogen: HVS 2 (transmitere sexuala) si HVS 1 (20% cazuri), afecteaza in special gravidele si pacientii imunodeprimati recurentele sunt frecvente (50-80% cazuri in medie 4 pusee/an, declansate de menstruatie, raport sexual) persistenta virusului in ggl.senzitivi

asociata frecvent cu alte BTS

Clinica: primoinfectia: incubatie 2-7 zile dupa un raport sexual febra, vulvita acuta hiperalgica, disurie, retentie de urina

local: vulva edematiata, cu vezicule in ciorchine pe fond eritematos se pot ulcera, acoperi de cruste si cicatriza lent

leziuni dureroase la nivelul perineului, pubisului, fese, regiune perianala

adenopatie inghinala dureroasa

evolutia dureaza in medie 16-21 zile

recurente: vulva eritematoasa, cu vezicule sau eroziuni, adenopatie inghinala; senzatie de arsura, prurit; ulceratii pe peretii vaginali sau col

zona zoster vulvara: vezicule pe hemivulva si reg.perineala homolaterala (dg.diferential cu cancerul vulvar, hemopatii)

Dg.pozitiv: citodiagnostic si prelevari citologice cell.gigante, multinucleate, cu nuclei enormi (cell.Unna)

culturi de virus pe medii speciale

imunofluorescenta dg.si tipaj viral

riscul displaziei de col (x2) si al cancerului de col (x8) supraveghere pe frotiuri cervicale

Tratament: antialgice oral

aplicatii locale de oxid de zinc, violet de gentiana, eter

aciclovir crema si comprimate (5 cp/zi, 10 zile) reduce durata primului episod si a recurentelor, scade intensitatea simptomelor si incidenta complicatiilor

la gravide, cu 15 zile inainte de DPN se recomanda cezariana

Infectia cu Molluscum contagiosum: transmitere pe cale sexuala la nivelul org.genitale externe: papule milimetrice, albicioase, cu mic crater central, dure, izolate sau multiple, ulterior devenind pediculate

infectie asimptomatica (dg.diferential cu condiloame acuminate biopsie)

evolutie: regresie spontana/ difuziune rapida si recidive frecvente

tratament: crioterapie, excizie chirurgicala

Infectia cu CMV: evidentiat pe frotiurile cervicale; nu da tablou clinic specific, singurul interes fiind riscul asocierii cu sarcina

Infectia cu adenovirusuri: numeroase tulpini (19 infectie cervicala); posibil rol in geneza atipiilor cervicale

Infectia cu VHB:

izolat in secretiile vaginale si sperma (transmiterea genitala a infectiei); nu exista patologie genitala asociata cu VHBInfectia HIV:

izolat in secretiile cervico-vaginale

nu se poate aprecia riscul unei transmiteri heterosexuale a virusului, cu mucoasa indemna; poate favoriza insa alte boli cu transmitere sexuala ( in cazul unei condilomatoze cu evolutie rapida, refractara la tratament, se va face si serologie HIV)

TUBERCULOZA GENITALA

Incidenta: 5-15% din inflamatiile genitale

90-95% din TBC genitale sunt tubare

incidenta maxima la 20-30 ani

Patogenie: b.Koch: bacil acid-alcoolorezistent

TBC genitala este aproape intotdeauna secundara unei TBC pulmonare (infectie pe cale hematogena su limfatica) sau abdominale (prin contiguitate)

diseminarile facute odata cu complexul primar raman latente (temporar sau definitiv) pana in momentul in care apar conditii favorizante locale sau generale

reactivarile diseminarilor facute in cursul TBC primar = TBC secundar

Clasificare anatomo-patologica: forma I (cu microleziuni metroanexiale):

forma incipienta microlezionala a metroanexitei bacilare

metroanexita microlezionala + ascita/ peritonita plastica

metroanexita microlezionala cronica, cu trompe ingrosate, nodulare

forma II (neglijate si macrolezionale):

hidrosalpinx TBC

piosalpinx (tumora regulata, bilaterala, cu puroi grunjos) metroanexita fibroseroasa

metroanexita cu ascita

forma III (asociate): asocierea cu sarcina/ stare puerperala (exceptional: TBC da sterilitate)

asocierea cu endometrioza (mai frecventa)

forma IV (sechele ale TBC genitala vindecata clinic): uter si tube hipoplazice, stenozate

sechele aderentiale ale pelviperitonitelor

tulburari neuroendocrine consecutive

nevralgii pelviene, simfize uterine

Histopatologia TBC genitale:

leziuni exudative: prezenta b.K in exudat le diferentiaza de inflamatiile nespecifice

leziuni alterative: b.K numerosi necroza de cazeificare

leziuni proliferative: folicul Koster (in centru cell.gigante Langhans, inconjurate de cell.epitelioide dispuse radiar; la periferie coroana limfocitara)

Diagnostic: anamneza: TBC pulmonara in antecedente + aparitia unei metroanexite in afara oricarei infectii (puerperale, gonoreice etc)/ anexite cu evolutie trenante + sterilitate clinica: impregnarea bacilara: alterarea starii generale, febra, dureri, amenoree/ metroragii

semne obiective: lipsesc in fm.microlezionale, prezente in fm.macrolezionale (depistate prin tact vaginal)

in practica sunt frecvente formele latente (dg.dificil celioscopie cu aspiratie)

dg.de certitudine: ex.bacteriologic ( evidentierea bK):

culturi pe medii speciale (Lowenstein) secretii din col, sange menstrual, sange biopsic, lichide extrase din colectiile anexiale

ex.pe lama coloratie Ziehl-Nielsen (rezultate slabe)

ex.histopatologic (evidentierea foliculului TBC): produse recoltate prin curetaj biopsic/ biopsie endometru

paraclinic: radiologic (HSG procese fibro-cicatriceale):

segmentul distal al trompei in trompeta, crosa de golf, maciuca (semn Koki-sun)

imagini inelare

calcificari in trompe si ggl.limfatici retroperitoneali

stenoze tubare (totale/ partiale) si trompe cu aspect moniliform

sactosalpinx cu aspect de fagure de miere

obstructii ale trompelor in apropiere de coarnele uterine: proba Cotte negativa, semn Kika (reflux masiv la o presiune obisnuita, cu manevra corecta) celioscopie cu aspiratie: dg.formelor latente (TBC miliara, nodulara, adeziva/ salpingite/ congestia organelor pelvine) colposcopie: dg.TBC externe laparotomie exploratorie

altele: IDR la tuberculina

VSH crescut in formele evolutive, limfocitoza

Rx pulmonara, urografie

evolutie: forme microlezionale tratate vindecare

forme macrolezionale fibro-cazeoase, cu ascita evolutie trenanta (ani), cu riscul propagarii la micul bazin/ complicatii la distanta

Tratament: profilactic: vaccinare BCG

curativ:

forme microlezionale tratament medical si balnear:

AB si chimioterapice antituberculoase timp de 18 luni + corticoterapie generala si locala

Izoniazida 10-15 mg/kgc/zi + vit B6

Rifampicina 600-900 mg/zi

Etambutol 20-40 mg/kgc/zi

Prednison 5-10 mg/zi x 20 zile + 50 mg ACTH/ saptamana

forme macrolezionale tratament medical (3 saptamani 3 luni) + chirurgical + medical (6 luni) forme asociate tratament chirurgical (sechele): interventii conservatoare (ablatii simple), rezectie de n.presacrat (in fm.dureroase); interventiile plastice pe trompe pentru sterilitate sunt in general contraindicate general: calciu, vitamine, supraalimentatie

Prognostic: prognostic vital mult imbunatatit dupa terapia tuberculostatica; prognosticul functional este rezervat (80% cazuri sterilitate)

daca totusi survine o sarcina frecventa ridicata a sarcinii ectopice, avorturi si nasteri premature

PAGE 10