Infecţii oro-maxilo-faciale

Amploarea→ este variabila => inf. limitate (abcesul sp. vestibular) la inf. grave (flegmonul planseului bucal) care poate pune in pericol viata bolnavului;

→ depinde de:-tipul germenului;-nr. de germeni;-virulenta germenului;-poarta de intrare;-intervalul scurs de la aparitia primelor simptome;-starea loco-regionala a partilor moi;-statusul gen. si capacitatea de aparare a orgsm.;

→ sp. fasciale primare = sp. fasciale care pot fi afectate direct de proc. supurativ dupa difuziunea sa transosoasa si erodarea corticalei = sp. vecine cu zona proc. alv.;

→ sp. fasciale secundare = in lipsa trat. supuratia se extinde de la sp. fasciale primare => inf. devine severa si complicatiile si morbiditatea se amplifica;

Etiologie→ flora microbiana

• polimorfa, mixta şi nespecifica (87% plurimicrobiene şi doar 13% monomicrobiene), dar dominata cant. şi calitativ de germenii aerobi faţa de cei anaerobi;

• germenii cei mai frecvent implicati:-Streptococul beta-hemolitic => streptococii generează enzime de tipul streptokinazei si

hialuronidazei, care depolim. fibrina şi substanţa fundamentala a t. cj. de susţinere al gazdei => difuzeaza inf. de-a lungul planurilor anatomice, cu apariţia unei supuraţii difuze;

-Stafilococul auriu => det. apariţia unei colecţii limitate (abces) deoarece echipamentul sau enzimatic include coagulaze ce transforma fibrinogenul în fibrina, limitand astfel extinderea proc. supurativ;

-Pseudomonas aeruginosa;

• în saliva umana s-au depistat 109 germeni/1 mL de saliva şi 300 de tulpini diferite = flora saprofita responsabila de antagonizarea germenilor patogeni, ea incluzând şi numeroşi germeni condiţionat patogeni (nocivi numai in condiţiile pierderii echilibrului intre gazda şi microbiocenoza habituala sau in cazul patrunderii lor la niv. părţilor moi cervico-faciale);

→ mecanismele patogene de difuziune a infectiei:1. calea transosoasa, pe calea minimei rezistente (directia in care proc. alv. are dim. cea mai mica) =

proc. patologic periapical migrează de-a lungul canalelor Hawers, ajunge subperiostal si dupa decolarea şi erodarea periostului => supuraţii periosoase;

2. calea submucoasa = parodontopatiile marg. profunde/accidentele de erupţie dentara det. difuzia colecţiei supurate intre os şi fibromuc. acoperitoare => supuraţii periosoase;

3. calea directa = traumatismele cu retenţie de corpi străini/"puncţii septice".

4. calea limfatică = inf. faringo-amigdaliene şi dento-parodontale difuzează direct in gangg. locali sau loco-regionali.

→ cauzele:• patologia dento-parodontala;• complicaţiile trat.stomatologice;• complicaţiile anesteziei loco-regionale;• complicaţiile extracţiei dentare;• traumatisme cranio-faciale;• corpi straini pătrunşi accidental prin mucoasa sau tegumente;• stafilococii cutanate extinse la nivelul sp. fasciale învecinate;• litiza glandelor salivare in stadiul de “abces salivar”;• osteomielita oaselor maxilare;• infecţii faringo-amigdaliene;• tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne (cu zone necrotice centrale) ce se pot suprainfecta,

extinzându-se in sp. fasciale vecine.

Sp. afectat e det. de relatia topografica dintre locul in care proc. supurativ a erodat corticala osoasa si insertiile musc. la niv. mx./mand.:

D. implicat Locul unde este perforata corticala osoasa

Raportul perforatiei cu insertiile musc.

M. implicat Localizarea abcesului

Maxilar

Incisivul central

vestibular inferior orbicularul guriivestibular => “buza de tapir”

Incisivul lateral

vestibularpalatinal

inferior -

orbicularul gurii -

vestibularpalatinal

Caninulvestibular inferior

ridicatorul unghiului gurii si aripii nasului vestibul

vestibular superior ridicatorul unghiului gurii si aripii nasului

sp. canin

Premolariivestibularpalatinal

inferior -

buccinator -

vestibulpalatinal

Molariivestibularvestibularpalatinal

inferiorsuperior -

buccinatorbuccinator -

vestibulsp. bucalpalatinal

Mandibula

Incisiviivestibular superior mental vestibulvestibularlingual

inferiorsuperior

mentalmilohioidian

sp. mentoniersp. sublingual

Caninul vestibular superiorcoborâtorul unghiului gurii vestibul

Premolariivestibularlingual

superiorsuperior

buccinatormilohioidian

vestibulsp. sublingual

vestibular superior buccinator vestibul

Molarul 1 vestibular inferior buccinator sp. bucallingual superior milohioidian sp. sublingual

Molarul 2

vestibularvestibularlinguallingual

superiorinferiorsuperiorinferior

buccinatorbuccinatormilohioidianmilohioidian

vestibulsp. bucalsp. sublingualsp. submand.

Molarul 3 lingual inferior milohioidian sp. submand.

Forme anatomo-patologice• celulita acuta;• celulita cronica;• abces;• flegmon;

Celulita acuta= inflamatie seroasa, presupurativa si rev.;- caracteristici:

# vasodilataţie;# creşterea permeabilitatii vasculare;# marginatie leucocitara;# exsudat proteic ce conţine in etapele initiale un nr. redus de cell. inflamatorii;

- semne clinice:* tumefacţie dureroasa in dreptul factorului cauzal dentar cu tendinţa extensiva;* tegumentele acoperitoare congestionate (aflux marit de sange), destinse si lucioase;* stare generala moderat alterata (febra si frison);

- remite dupa suprimarea factorului cauzal si ABterapie;

Celulita cronică= infl. cronica datorata orgsm. care a stagnat infl. acuta şi a neutralizat noxele;- caracteristici:

# exsudat proteic imbogatit cu nr. leucocite si fibrinogen dispus in retea;

- semne clinice:* infiltrat păstos, moderat dureros, legat de factorul cauzal printr-un cordon fibros decelabil la

palpare;* stare generala normala;

- remite dupa suprimarea factorului cauzal;

Abcesul

= colectie supurata limitata;

- caracteristici:# necroza tisulara, ca urmare a microtrombozelor urmate de grave tulburări ale microcirculatiei

sangvine si ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra ţt.;# exsudat purulent, produs de granulocitele atrase in zona infl. de leucotoxinele stafilococice care

elib. enzime proteolitice ce lizeaza ţt. necrotice, delimilat de t. vecine printr-o bariera piogena cu nr. granulocite si macrofage;

- semne clinice:* tumefactia dureroasa;* fluctuenţa;* tegumentele acoperitoare congestionate, destinse si lucioase;* stare generala alterata (febra, frison, tahicardie si tulburări ale diurezei);

- remite dupa incizia şi drenajul colecţiei supurate si suprimarea factorului cauzal dentar;

- evolutie:fistulizare, cu ameliorarea simptomatologiei;difuzie in sp. vecine;det. inf. osoase nespecifice (osteita, osteomielita);

Flegmonul= supuraţie difuză cu caracter extensiv;

- caracteristici:# tromboza septica vasculară;# necroză întinsă, cu aparitia de sfacelelor si prezenţa bulelor gazoase;

- semne clinice:* tumefacţie masivă, dura si lemnoasa cu crepitaţii gazoase;* tegumente acoperitoare destinse, cianotice sau livide;* starea gen. marcată de prezenta sindr. toxico-septic:

1) generale – temperatura > 38C sau < 36C;alterarea statusului mental;alura ventriculara mai mare de 90 sau peste de 2 ori valoarea normala;tahipnee;edeme clinice;hiperglicemie in absenţa diabetului;

2) inflamatorii – leucocitoza/leucopenie/forme imature peste 10%; proteina C reactiva/procalcitonina depaşind de 2 ori valoarea normala;

3) hemodinamice – tensiunea arteriala sistolica mai mica decat 90 mmHg sau scazuta cu mai mult de 40% din valoarea normala;

4) disfuncţii de organ (insuficienţă pulmonara, hepatica, renali, cerebrală)- hipoxie arteriala; oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h); creatinina > 2mg/dl; trombocite < 100 000/mm3;

5) scăderea perfuziei tisulare

- remite dupa reechilibrarea starii generale a pac., incizia si drenajul sp. fasciale implicate in proc. supurativ si suprimarea factorului cauzal dentar;

! flegmoanele tratate necorespunzator sunt letale, extinzandu-se rapid spre baza craniului sau mediastin;

Principii generale de tratament în supuraţiile oro-maxilo-faciale1. Supuratia este o urgenta medico-chirurgicala, iar trat. trebuie sa fie precoce si complex (chirurgical, ABterapie, reechilibrare hidroelectrolitica);

2. Incizia în zone declive pt. a permite drenajul gravitational, exceptie fac cazurile în care necesităţile estetice sunt mari => inciziile practicate in zone estetice;

3. Incizia nu se practică în zonele centrate ale tumefactiei slab vascularizate.

4. Alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de:-sp. anatomice afectate;-o eventuala evolutie in sp. fasciale vecine;-struct. vitale prezente;-tipul de drenaj;-posibilele sechele postoperatorii;

5. Incizia trebuie să faciliteze abordarea sp. fasciale afectate, dar si a sp. fasciale vecine ce ar putea afectate de extensia supuratiei.

6. Inciziile cutanate sunt largi (3-5 cm) pt. a facilita accesul operatorului, drenajul colectiei purulente si evacuarea ţ. necrozate.

7. Disecţia practicată pt. drenaj este boantă, cu decolatorul sau cu pensa Pean;

8. Drenajul supuratiei se practică preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă/lama de dren; drenajul trebuie să fie permita evacuarea colecţiei purulente si spălaturile antiseptice; tuburile/lama de dren se menţin 24-72 h, până când secreţia purulentă diminuează semnificativ sau nu mai este prezenta in plagă.

9. Spălăturiile antiseptice efectuate sunt unidirectionale.

10. Tratamentul cauzat poate fi conservator sau radical in fcţ. de amploarea proc. supurativ, dar su de starea d. cauzal ce se apreciza in ex. clinic si rx.;

-trat. conservator al d. cauzal = chiuretajul periapical cu rezectie apicala si sigilarea supraf. de sectiune a rad. precedata de drenajul endodontic realizat in timpul episodului acut; se aplica numai dupa remiterea fen. infl. acute;

-trat. radical al d. cauzal = extractia d. si îndepărtarea prin chiuretaj a leziunii preriapicale; daca a depasit stadiul de supuratie periosoasa (supuratia sp. fasciale primare/secundare) se opteaza numai pt. trat. radical;

11. Tipul de anestezie pentru incizia supuraţiilor se alege dupa anumite criterii:-anestezia loco-regională este indicată în urm. situaţii:

~ abcese periosoase fără implicarea sp. fasciale sec.;

~ pac. care refuza anestezia generală;~ pac. cu stare gen. alterată, când anestezia gen. este CI, trat. chirurgical fiind o urgenţa;

-anestezia gen. este indicata în urm. situatii:~ abcese de sp. fasciale ??? sec.;~ în supuratiile cu ev. extensivă si rapidă, când este necesară explorarea sp. fasciale învecinate;~ pac. necooperanţi, inclusiv copii < 10 ani;

+ Se admin. analgezice si AINS.

12. ABterapia se asociază in urm. situaţii:-pac. imunocompromisi;-pac. în vârstă;-supuraţii cu ev. extensiva si rapida;-supuraţii in sp. fasciale sec., profunde, multiple;-supuraţii perimand. (risc de osteomielita);-stare gen. alterată, cu febră peste 38C sau tulb. de resp.;

13. ABterapia de primă intenţie utilizează AB uzuale, de preferinţă în asociere eficace pe flora aeroba şi anaerobă.

14. ABterapia tintita conform antibiogramei se indică în urm. cond.:-trat. iniţial antibiotic ineficient;-ev. rapida severă, după ABterapia de primă intenţie si trat. chirurgical;-supuraţii care interesează sp. fasciale sec., profunde, multiple;-pac. cu alergie la AB uzuale administrate empiric;-pac. în vârstă, imunocompromisi sau cu afecţiuni sistemice;-supuraţii perimand. (risc de osteomielita);-supuraţii trenante, cu ev. îndelungată, cu repetate trat. AB în antecedente;

15. Vindecarea plăgilor chirurgicale se va realiza per secundam.

Clasificarea infecţiilor oro-maxilo-faciale

A. Infecţii nespecifice B. Infectii specifice1. Infecţii periosoase -actinomicoza;

-spaţiul vestibular; -sifilis;-spaţiul palatinal; -TBC;-spaţiul corpului mand.;

2. Infecţiile sp. fasciale:a) primare maxilare:

-bucal;-canin;-infratemporal;

b) primare mand.:-bucal;-submand.;-submentonier;-sublingual;

c) secundare:-maseterin;-pterigomand.;-temporal superficial si profund;-laterofaringian;-prevertebral;-parotidian;

d) localizări particulare:-abcesul limbii;-abcesul orbitei;

3. Supuratii difuze:-flegmonul planseului bucal;-flegmonul difuz hemifacial;

4. Fasciite necrozante

5. Limfadenite:-acute-cronice

6. Infecţii osoase: -osteoperiostita;

-osteita;-osteomielita supurată acuta/supurata cronica/nesupurata;

-osteonecroza;

Infecţii periosoase

Spaţiul vestibular→ delimitare:

medial – mand./mx. impreuna cu periostul acoperitor;

lateral – muc. vestibulara;superior – m. buccinator;anterior – mm. intrinseci ai buzelor;posterior – sp. maseterin si latero-faringian;

→ etiologie = consecinţa exteriorizării inf. periapicale prin erodarea corticalei V localizată:-deasupra inserţiei m. buccinator la mand. în zona post.;-deasupra inserţiei m. mental la mand. in zona ant.;-sub inserţia m. buccinator la mx. in zona post.;-sub inserţia m. ridicător al buzei si aripii nasului la mx. în zona ant.;

→ aspecte clinice:! dpdv evolutiv, putem surprinde 2 faze: subperiostala si submucoasa;

• faza subperiostala:-dureri intense, continue => date de distensia periostului;-tumefactie dureroasa la palpare si fara limite precise;-muc. acoperitoare congestionata, tumefiata si impastata;

• faza submucoasa:-durerile scad in intensitate;-tumefactie localizata;-fluctuenta;-trismus pt. Mmand.;-stare gen. discret alterata;

→ diag. diferenţial:• chistul de mx. in faza de exteriorizare (fara semne de infl.);• chistul de mx. suprainf. (rx. cu radiotransparenta bn. delim. + deformarea osoasa precede infl.);

→ tratament:-incizie pe cale orala, longitudinala in vestibulul bucal, decliva (mx. cat mai aproape de fibromuc.

fixa si mand. cat mai aproape de fundul santului vestibular) si drenajul;! la plasarea incorecta a inciziei exista risc de lezare/sectionare nv. infraorbital pt. Cmx. sau

nv. mentonier pt. Pmmand.;-trat. med.;-trat. conservator/radical al factorului cauzal;

Spaţiul palatinal= mai frecvent la niv. palatului dur si mai rar la niv. vălului palatin;

→ delimitare:cranial – palatul dur;caudal – periost => numai faza subperiostala din cauza extinderii cu usurinta spre valul palatin;

ant. si lat. – arcadele dent.;median – rafeul median;

→ etiologie = consecinţa exteriorizării inf. periapicale prin erodarea corticalei P coresp. IL/rad. P a Pm/rad. P a M mx.;

→ aspecte clinice-dureri intense, continue;-tumefactie hemisferica, elastică, extrem de dureroasă;-fluctuentă la palpare în zona centrală;-ev. nefav. a abcesului palatinal este marcată de extinderea supuratie spre vălul palatin, când

pacientul va prezenta disfagie, disfonie, dispnee si alterarea stării gen. (febra, frison si tahicardie);

→ diag. diferenţial:• chistul de mx. in faza de exteriorizare (fara semne de infl.);• chistul de mx. suprainf. (rx. cu radiotransparenta bn. delim. + deformarea osoasa precede infl.);• tumori maligne/benigne ale muc. palatinale sau ale osului mx. (fara semne infl.);• goma luetica (ex. serologice pozitive);

→ tratament:-incizia pe cale orala, plasata marginal la niv. festonului gingival daca colectia supurata evolueaza

spre marg. libera a muc. si dupa incizie se patrunde cu decolatorul pana la niv. colectiei SAU “in felie de portocala” spre linia mediana daca evolueaza spre linia mediana (drenaj cu mesa iodoformata pt. prevenirea acolarii premature a marg. inciziei) si drenajul;

! risc de lezare a a. palatine si nv. palatin si a a. incisive;! daca colectia este produsa de chisturi rad. sau foliculare suprainf. de dim. mari pt. ca incizia

“in felie de portocala” complica trat. definitiv al formatiunii chistice, fav. aparitia unei comunicări buco-nazale sau buco-sinusale.

-trat. med.;-trat. conservator/radical al factorului cauzal;

Spaţiul corpului mandibular (abces peribazilar, perimandibular extern, “semilunar'”)

→ delimitare = sp. virtual dintre marg. bazilara şi periostul acoperitor;

→ etiologie:-PAA;-chisturi suprainf.;

-parodontopatii marg.;ale Pm si M mand.;

→ aspecte clinice:-tumefactie ce face corp comun cu marg. bazilara şi nu permite palparea acesteia;-fluctuenta;-tegumente acoperitoare congestionate, destinse şi lucioase;-trismus => ex. oral dificil de realizat (muc. congestionata, tumefiata si impastata);-stare gen. alterata (febra, frison si tahicardie);

→ diag. diferenţial:• supuratia sp. submand. (permite palparea marg. bazilare pt. ca e localizata sub acesta);• adenita supurată submand. (debut nodular);• tumori maligne/benigne ale corpului mand. suprainf. sau nu (rx. cu radiotransp. specifica);

→ tratament:-incizie pe cale cutanata, plasata submand. decliv, cu 2 latimi de deget sub rebordul mand. si paralel

cu acesta (evitam lezarea ramului marginal mand. al nv. facial) (intereseaza tegum., ţ. celular subcutanat, platysma şi fascia

cervicala superficiala) si drenaj;-trat. med.;-trat. radical al factorului cauzal;

Infectiile spatiilor fasciale

= extinderea proc. supurativ dincolo de barierele anatomice ale sp. V (insertiile m. buccinator, m. milohioidian, m. orbicular); care se desfasoara pe directia minimei rezistente => de-a lungul t. cj. lax si al planurilor fasciale;

Fiec. organ e invelit de o fascie.

Fascia e alc. din:- port. superficiala, care acopera:

m. platysma;mm. mimicii (sist. musc.-aponevrotic subcutanat);m. epicranian al scalpului (galea aponevrotica);

- port. cervicala profunda (localizata sub m. platysma; de la baza craniului la baza gatului):*ant. (plasata suprahioidian), care acopera:

mand.;mm. masticatori;gl. parotida (fascia parotideo-maseterina);

*mij. (den. fascie viscerala) (se continua cu adventicea esofagului si traheei trecand prin apertura toracica sup.), care acopera:

mm. infrahioidieni;faringele;traheea;laringele;esofagul;gl. tiroida;mm. constrictori ai faringelui (fascie buco-faringiana);

*post. (se continua post. cu fascia prevertebrala si fascia alara)a. carotida;VJI;nv. vag;=> formeaza teaca carotica;

=> fascia prevertebrala:musc. post. gatului (cu exceptia mm. trapez);partea cervicala a coloanei vertebrale;

=> fascia alara – se intinde de la baza craniului la C6, la T4 se uneste cu fascia buco-faringiana (fisuri permit difuzarea inf. din sp. latero-faringian la sp. retrofaringian si de aici la sp. prevertebral);

=> intre fascia prevertebrala si alara se delimit. sp. de risc (sp. 4 dupa Grodinsky si

Holyoke) prin care o supuratie de la cap si gat poate difuza in torace;

Infectiile (abcesele) spatiilor fasciale primare maxilare

Spatiul bucal→ delimitare:

• med. - m. buccinator (inserat pe mx. si mand.);• lat. - tegumentul;• sup. - arcul zigomatic;

• inf. - sp. corpului mand. si sp. submand.;• ant. - m. zigomatic mare, m. coborator al unghiului gurii si sp. infraorbital;• post. - rafeul pterigomand.si sp. maseterin;

→ clasificare:• sp. genian (port. sup. a sp. bucal);• sp. paramand. (port. inf. a sp. bucal);

→ sp. genian:# clasificare - m. buccinator se comporta ca o diafragma:

-compartimentul medial (int.) - intre m. buccinator si muc. jugala;-comportimentul lateral (ext.) - intre m. buccinator si tegument;

# etiologie - inf. dento-parodontale ale Mmx., M mand. si rar Pm;# aspecte clinice:

-tumefactie voluminoasa a reg. geniene:I. ferma;II. pastoasa;III. fluctuenta (pe masura ce se exteriorizeaza procesul supurativ);

-marg. bazilara ramane accesibila palparii;-tegumente acoperitoare congestionate, destinse si lucioase;-edem de vecinatate, care sterge reliefurile faciale, extindere spre reg. palpebrala, temporala,

parotideomaseterina si submand.;-trismus, numai la implicarea M mand.;-muc. jugala e congestionata, tumefiata si impastata in dreptul d. cauzal (FV a d. cauzal lasa amp.);-starea gen. alterata (febra, frison si tahicardie);

# diag. dif.:-celulita geniana data de Haemophilus influenzae;

-asociata cu: inf. cailor res. sup.;otita medie;

-apare la copii de 3 luni - 3 ani;-tumefactia se intinde de la marg. bazilara pana in reg. infraorbitala-se extinde usor spre reg. orbitala;-trat. = ABteraie + rehidratare, nu se recomanda incizia si drenajul;

-flegmonul hemifacial (duritate lemnoasa si stare gen. toxico-septica);-adenita supurata geniana (debut nodular);-tumori benigne (lipoame, angioame, limfangioame) / maligne (nu prez. semne infl.);-chist sebaceu suprainf. genian;

# tratament = chirurgical:-incizia pe cale cutanata, plasata submand. decliv, cu 2 latimi de deget sub rebordul mand. si

paralel cu acesta (evitam lezarea ramului marginal mand. al nv. facial) SAU pe cale orala (rar, se poate aplica in cazul exigentelor fizionomice ale pac.), plasata in vestibulul sup. (grija la canalul Stenon) /inf., disectia boanta va dezinsera m. buccinator de pe mx. si mand. permitand accesul in sp. (nu permite un drenaj eficient si este posibila necesitatea uneia cutanate ulterior) SI drenaj;

-trat. med.;

-trat. radical/conservator al factorului cauzal dentar

→ spatiul paramandibular (abcesul buccinato-mx.) (abcesul migrator al obrazului):# etiologie - pericoronaritele supurate ale M3 inf.;# aspecte clinice:

-colectie supurata bn. delimitata localizata fie la niv. muc. din dreptul Pminf., fie genian inf.;-tegum./muc. sunt congestionate, destinse si lucioase;-la palpare in grosimea obrazului se deceleaza un cordon ce leaga tumefactia din obraz de

capusonul de mucoasa ce acopera M3;-la presiune pe colectia supurata => secretie purulenta pe sub capusonul d. cauzal;-trismus;

# tratamentul:-incizia pe cale cutanata, plasata submand. decliv, cu 2 latimi de deget sub rebordul mand. si

paralel cu acesta (evitam lezarea ramului marginal mand. al nv. facial) (intereseaza tegum. si t. subcutanat), SAU pe cale orala, plasata in V inf. in dreptul Pm inf., SI drenaj;

-trat. med.;-trat. radical al M3;

Spatiul canin→ delimitare:

• med. – oasele nazale;• lat. – sp. bucal;• sup. – marg. infraorbitala;• inf. – m. ridicator al buzei sup. si al aripii nasului;• ant. – tegum.;

• post. – os mx.;

→ etiologie – proc. periapicale ale C mx. care prin ev. extensiva erodeaza corticala osoasa deasupra insertiei m. ridicator al unghiului gurii;

→ aspecte clinice:-durere in zona subperiostala, care nu cedeaza la antialgice (periost prea gros si aderent);-tumefactie in aria paranazala si geniana ant., ce sterge santul nazo-genian, extinsa sup. pana la niv.

marg. infraorbitale si post. pana la niv. limitei ant. a sp. bucal (m. zigomatic mare si m. coborator al unghiului gurii) => lipsa trat. duce la extindere spre orbita si buza sup. => edem care inchide partial sau total fanta palpebrala;

-tumefactie orala in fundul de sac V in drepul d. cauzal, acoerita de o muc. congestionata;-tegumentele acoperitoare congestionate, destinse si lucioase;

→ complicatii:-implicarea sinusului prin perforarea p. ant.;-sp. bucal prin traversarea m. buccinator si a musc. mimicii;-trombi septici in vena angulara => vv. oftalmice sup. si inf. => tromboflebita sinusului cavernos (cu

posibila ev. letala); afectarea ei e sugerata de o congestie a tegm. unghiului int. al ochiului si cordon ferm in profunzime (v. trombozat) la palpare;

→ tratamentul:-incizie pe cale orala, in vestibulul sup. in dreptul C cauzal cu disectie boanta in sens cranial

(dezinserand m. ridicator al unghiului gurii) cu grija sa nu lezam nv. infraorbital si a rr. sale nazale, orbitale si labiale, SAU pe cale cutanata, doar daca proc. supurativ a strabatut insertiile musc. si s-a exteriorizat subcutanat cu iminenta de fistulizare, pe locul de maxima bombare, orizontala, cu pensa Pean se patrunde in profunzime sub insertiile musc. pana la niv. corticalei osoase;

-trat. med.;-trat. radical/conservator al factorului cauzal;

Spatiul infratemporal→ delimitare:

• sup. – baza craniului;• lat. – ramul mand., tendonul m. temporal;• med. – mm. pterigoidieni;• inf. – insertia inf. a m. petrigoidian lat.;• ant. – mx. (tuberozitatea);

→ etiologie:• pct. anestezice la tuberozitate (a nv. alv. sup. si post.), ce nu respecta cond. de asepsie si antisepsie;• pct. sinusale gresit efectuate;• inf. dento-parodontale ale M sup. si difuzarea in sp. vecine;

→ complicatiile:• neurocraniu;• sp. temporal;• loja parotidiana;• fosa pterigopalatina;• orbita;• faringe;• sp. maseterin;• sp. pterigomand.;• reg. ATM;

→ aspectele clinice:-hemicranii de intensitate medie si palparea reg. perituberozitare e extrem de dureroasa;-proc. supurativ e mult timp mascat de str. anatomice invecinate, iar in stadii avansate => edem

colat., plasat in reg. temporala => disparitia reliefului arcadei zigomatico-temporala => intinderea edemului duce la fanta palpebrala inchisa partial sau total;

-bombare a fundului de sac V sup. post. de creasta zigomatico-alv. cu muc. acoperitoare congestionata;-trismus intens => ex. clinic oral greu de efectuat, iar trismusul persistent => interesarea sp.

pterigomand.;-reactie acuta gg. loco-reginala;-stare gen. alterata (febra, frison si tahicardie);-difuzare caudala => bombarea p. lat. al faringelui => disfagie;

→ diag. dif.:• tumorile de fosa infratemporala (ev. lenta si fara fen. infl. acute);• nevralgii de trigemen (durere caracteristica);

→ tratament:-incizia pe cale orala, indicata in supuratii limitate, perituberozitar, patrunzand cu decolatorul sau

pensa in profunzime in contact permanent cu osul pana la niv. colectiei purulente, manevre blande, evitand lezarea plexului venos pterigoidian si/sau a a. mx. int., SAU pe cale cutanata, indicata in supuratii cu caracter extensiv si trismus persistent sau cand abordul O a fost insuficient, una craniala localizata temporal, suprazigomatica si/sau subzigomatica patrunzand cu pensa Pean in directie ant.-inf. ghidat de fascia temporala, pana la niv. sp. infratemporal, si una caudala de proc. supurativ, submand. cu 2 latimi de deget sub marg. bazilara (menajam ramul marginal mand. al nv. facial) (sectionand tegum. t. subcutanat si platysma), se deschide sp. infratemp. dand pensei Pean o directie sup.-med, sau una orala, si drenaj cu explorarea sp. vecine;

-trat. med.;-trismusul necesita mecanoterapie activa sau pasiva (pana, dispozitiv Heister);-trat. radical al factorului cauzal;

Infectiile spatiilor fasciale primare mand.Sp. bucal - deja prezentat;

Sp. submandibular→ delimitare:

• med.: m. milohioidian, m. hioglos, m. stiloglos;• lat.: tegument si m. platysma;

• sup.: mand., m. milohioidian, m. maseter;• inf. : osul hioid;• ant.: pantecele ant. al m. digastric, sp. submental;• post.: pantecele post. al m. digastric, m. stilohioidian;=> port. post. a sp. submand. cunoscuta si sub den. de “recesus” plasata D de m. milohioidian si

despartita prin CB doar de muc. plaseului bucal;

→ etiologie:• inf. dento-parodontale ale Minf. (mai rar de la rad. rad. M a M1, aceasta fiind situata deasupra

insertiei m. milohioidian) - proc. periapical erodeaza corticala int. sub insertia m. milohioidiana;• litiaza gl. SM;• adenitele supurate ce au efractionat capsula difuzand in intreg sp.;• supuratiile sp. vecine (sublingual, genian, parotidian, infratemporal);

→ aspecte clinice:-dureri spontane si provocate in timpul masticatie, deglutitiei si fonatiei;-tumefactie submand. extinsa ant. submentonier si post. pana la niv. marg. ant. a SCM, cu marg.

bazilara mascata in 1/3 post.;-fluctuenta la palpare;-tegum. acoperitoare congestionate, destinse si lucioase;-muc. hemiplaseului bucal congestionata, edematiata si impastata;-infl. pilierului amigdalian ant.;-disfagie cu odinofagie (deglutitie dureroasa);-trismus;-forma particulara cu ev. in “recesus” => colectia bombeaza strict la niv. santului mand.-L;-stare gen. alterata (febra, frison si tahicardie);

→ diag. dif.:• litiaza SM supurata (“abcesul salivar”) (tumefactie ritmata de alimentatie si se evacueaza secretie

purulenta prin caruncula salivara la presiune exercitata pe gl.);• supuratia/abcesul sp. corpului mand. (mansoneaza marg. bazilara si nu permite palparea ei);• adenita supurata acuta submand. (debut nodular si fara trismus);• adenopatii specifice (luetice sau TBC) (lipsa semnelor infl. acute);• adenopatii metastatice ale tumorilor maligne OMF;

→ tratament:• incizie pe cale cutanata, daca ev. cutanat, plasata submand. decliv, la 2 latimi de deget sub marg.

bazilara (evitam lezarea ramului marginal mand. al nv. facial), SAU pe cale orala, daca ev. in “recesus”, plasata in santul mand.-L la niv. bombarii maxime in dreptul Minf., SI drenaj;

• trat. med.;• trat. radical al d. cauzal;

Spatiul sublingual= plasat in partea ant. a planseului CB, deasupra m. milohioidian;

→ delimitare:• sup.: muc. SL;• inf.: m. milohioidian;• ant.: fata int. a arcului mentonier;

• post.: osul hioid;• med.: m. genioglos si m. geniohioidian;• lat.: arcul mentonier;

→ contine: gl. SL;canalul Warthon;nv. si vasele linguale;nv. hipoglos;t. cj. lax;

→ etiologie:• proc. periapicale ale frontalilor, Pm si M1-2inf. (ce erodeaza corticala int. deasupra inseritiei m.

milohioidian);• litiza canalului Warthon;• pct. septice;• retentia de corpi straini;• proc. septice din sp. invecinate (SL contralat., SM, submentonier);

→ aspecte clinice:• dureri spontane si provocate in timpul masticatie, deglutitiei si fonatiei;• tumefactia submentoniera e limitata;• bombare a planseului ant. ce ridica plica SL si imprima un aspect de creasta de cocos;• muc. acoperitoare congestinata, edematiata, impastata si acoperita cu depozite de false membrane;• fluctuenta;• trismus daca pct. de plecare M1inf.;

→ diag. dif.:• flegmonul difuz al planseului bucal (tumefactie dura, “lemnoasa”, tegum. cianotice, stare gen.

toxico-septica);• supuratia/abcesul sp. SM (planseu ant. suplu si tumefactie submand.);• warthonita si periwarthonita (evacuarea secretiei purulente din papila Warthon la presiune

exercitata pe glanda);• chist de plaseu bucal (ranula/chist dermoid) (nu prez. semne infl. si ev. indelungata);

→ tratament:• incizie pe cale cutanata pt. ca repr. pct. de plecare al flegmonului de plaseu, plasata la ½ dist. intre

marg. bazilara si hioid, urmarind conturul arcului mentonier (sectionam planurile superficiale), disectia boanta m. milohioidian, SAU pe cale orala, doar in colectii limitate si superficializate la muc., plasata cat mai aproape de fata int. a mand. in zona e reflexie muc., SI drenaj;

• trat. med.;• trat. radical fata de d. cauzal;

Sp. submentonier:→ delimitare:

• sup.: m. milohioidian;• inf.: fascia cervicala superficiala, m. platysma;• post.: osul hioid;• lat.: pantecele ant. al m. digastric;

→ etiologie:• inf. dento-parodontale ale frontalilor inf.;• stafilocociile cutanate labio-mentoniere;• extindere proc. supurative din sp. invecinate;

→ aspecte clinice:• tumefactia submentoniera;• tegum. acoperitoare congestionate, destinse si lucioase;• fluctuenta;• fara de simptomatologie orala;

→ diag. dif.:• adenite supurate submentoniere (debut nodular);• supuratia/abcesul sp. SL (simptomatologie orala marcata);• stafilococii cutanate labio-mentoniere;

→ tratament:• incizia pe cale cutanata submentoniera plasata decliv de colectie urmarind conturul arcului

mentonier SI drenaj;• trat. med.;• trat. radical fata de d. cauzal;

Infectiile spatiilor fasciale secundare

Spatiul masticator→ alcatuire = sp. maseterin + sp. pterigomand. + sp. temporal;→ contine = mm. masticatori + ramul mand. + elem. vasc.-nv.;→ partea ant. a fasciei cervicale profunde se divide la mand. => invelind toate comp. sp. masticator:

- lama superficiala are traiect ascendent de la niv. marg. bazilare -> contact intim cu m. maseter -> se

insera pe arcada temporo-zigomatica -> sup. se continua cu fascia temporala (lama superficiala a fasciei temporale profunde) ce se insera pe creasta temporala;

-fascia care acopera m. maseter participa la formarea fasciei parotideo-maseterine;-lama profunda inveleste mm. pterigoidineni si se insera la niv. proceselor pterigoidiene;-sp. maseterin si sp. pterigomand. si temporal superficial comunica intre ele profund de arcada

zigomatica de-a lungul tendonului m. temporal ce se insera pe procesul coronoid;-sp. maseterin si sp. pterigomand. comunica de-a lungul marg. ant. si post. a ramului;

Sp. maseterin:• delimitare:

-med.: fata ext. a ramului;-lat.: m. maseter;-sup.: sp. infratemporal;-inf.: chinga pterigomaseterina;

• etiologie:-inf. periapicale ale M inf.;-osteomielita ramului;-tumori benigne/maligne sau chisturi suprainfectate ale ramului mand.;

• aspecte clinice:-pot ramane cantonate la niv. sp. maseterin sau se pot exterioriza disecand fb. m. maseter,

localizandu-se superficial imediat sub tegum.;-tumefactie de la niv. unghiului mand. la niv. arcadei temporo-zigomatice;-fluctuenta (daca s-a superficializat);-tegum. acoperitoare congestionate, destinse si lucioase;-edem de vecinatate temporal, genian, SM si retromand.;-trismus intens, deschiderea fortata a gurii det. deviatia mentonului de partea bolnava;

• diag. dif.:-supuratia/abcesul sp. bucal (tumefactie plasata ant.);-adenita supurata pretragiana (debut nodular, preauricular);-abcesul parotidian (tumefactia mansoneaza marg. post. a ramului);-parotidita acuta supurata (la presiune pe gl. se evacueaza secretie purulenta pe orif. de

deschidere al canalului Stenon);-osteomielita ramului mand. (rx. confirma diag.);-chisturi sau tumori benigne/maligne ale ramului mand. (au erodat corticalele osoase);

• tratament:-incizia pe cale cutanata, pt. proc. supurative cu trismus intens ce cuprind intreg sp. maseterin

si au tendinta extensiva, plasata subangulomand. la 2 latimi de deget de marg. bazilara pt. evitarea lezarii ramului marginal mand. din nv. facial cu disectia boanta a planurilor superficiale si m. maseter, SAU pe cale orala, pt. colectiile purulente strict localizate in partea ant. a sp. maseterin ce bombeaza la niv. marg. ant. a ramului, plasata de la vf. apofizei coronoide la fundul de sac V inf. cu disectie intre fata int. a m. maseter si fata ext. a ramului SI drenaj;

-trat. med.;-trat. radical al d. cauzal;

Sp. pterigomand.:• delimitare:

-med.: m. pterigoidian med.;-lat.: fata int. a ramului mand.;-inf.: chinga pterigomaseterina;-ant.: rafeul pterigomand.;-post.: gl. parotida;

• etiologie:-proc. inf. ale M inf. ce erodeaza corticala int. deasupra insertiei m. milohioidian;-pct. anestezice septice (injectite) la spina Spix;

• aspecte clinice:-tumefactie med. de plica pterigomand.;-fluctuenta la palpare;-muc. congestionata;-ingustarea istmului faringian => disfagie si odonofagie;-trismus intens, deschiderea fortata a gurii det. devierea mentonului de partea sanatoasa;

• diag. dif.:-supuratia sp. laterofaringian (comp. ant.) (ingustare marcata a istmului faringian si torticolis

-inclinarea lat. a capului si coloanei vaertebrale- dureros;-osteomielita de ram mand. (ev. indelungata si rx. confirma diag.);-tumori benigne/maligne de sp. pterigomand. (lipseste infl.);

• tratament:-incizia pe cale cutanata, pt. supuratii extinse, plasata subangulomand. la 2 latimi de deget de

marg. bazilara pt. evitarea lezarii ramului marginal mand. din nv. facial cu disectia boanta a planurilor superficiale si m. pterigoidian med., SAU pe cale orala, pt. supuratiile limitate la port. ant. a sp. si bombeaza de-a lungul marg. ant. a ramului mand., plasata vertical intre marg. ant a ramului si rafeul pterigomand. cu disectia boanta intre m. petrigoidian med. si fata int. a ramului (o ev. nefav. se completeaza cu una cutanata), SI drenaj;

-trat. med.;-trat. radical fata de d. cauzal;

Sp. temporal superficial si profund:→ delimitarea sp. temporal superficial:

• med.: m. temporal;• lat.: fascia temporala superficiala;• sup.: periostul cranian;• inf.: sp. maseterin;

→ delimitarea sp. temporal profund:• med.: osul temporal;• lat.: m. temporal;• sup.: insertia m. temporal pe creasta temporala inf.;• inf.: sp. infratemporal;

→ etiologie:• extinderea proc. supurative din sp. vecine (in special de la niv. sp. infratemporal);• posttraumatic;• stafilococii cutanate localizate temporal;

→ aspecte clinice:• trismus intens;• tumefactie suprazigomatica si temporala in supuratiile de sp. temporal superficial si discreta

tumefactie temporala si tumefactie perituberozitara in supuratiile e sp. temporal profund;

→ tratament:• incizia pe cale cutanata, plasata suprazigomatic/temporal paralel si ant. de vasele temporale

superficiale cu disectia boanta a planurilor anatomice si fasciei temporale si traversarea m. temporal pt. cele profunde (contact direct cu osul sfenoid si/sau temporal), SAU pe cale orala, pt. supuratiile localizate, plasata perituberozitar cu disectia boanta lat. de proc. coronoid pt. sp. temporal superficial sau med. de proc. coronoid pt. sp. temporal profund;

• trat. med.;• trat. radical al d. cauzal;

Sp. parafaringian - subimpartit in:sp. laterfaringiansp. retrofaringian;sp. prevertebral (sp. 4);

Sp. laterofaringian:→ delimitare:

• med.: mm. constrictori sup. si mij. ai faringelui;• lat.: m. pterigoidian med. si capsula parotidiana;• sup.: baza craniului;• inf.: osul hioid;• ant.: rafeul pterigomand., sp. SL si sp. SM;• post.: sp. retrofaringian;

→ continut:• buchetul Riolan-Haller segmenteaza sp. laterofaringian intr-un compartiment ant. cu prelungirea

faringiana a gl. parotide si un compartiment post. cu ACI, VJI, gg. cervical simpatic sup., nv. cranieni IX, X, XI, XII;

→ etiologie:• pericoronaritele supurate ale M3;• amigdalite;• otite medii;• parotidite supurate ce au efractionat capsula cuprinzand intreg sp. parotidian;

→ aspecte clinice:• supuratiile comp. ant. (prestilian) duc la bombarea peretelui lat. al faringelui spre linia mediana =>

deviaza uvula de partea contralat.;• tumefactia subangulomand. => extinderea proc. inf. spre reg. inf. a comp. ant.;• trismus uneori accentuat ca urmare a interesarea m. pterigoidian med.;• dispneea prin pensarea cailor aeriene sup. => chiar si cu devierea traheei;• stare gen. alterata cu febra si frison;• disfagie si odinofagia conseciv ingustarii istmului faringian;• supuratiile comp. post.:

-tumefactie p. post.-lat. al faringelui si a pilierului amigdalian post.;- trimus discret (nu e implicat nici un m. masticator);-torticolis dureros prin implicarea nv. accesor;-implicarea gg. cervical supp. => Sindr. Horner => ptoza palpebrala (datorita enoftalmiei) +

mioza + anhidroza (ub. vasomototii);-stare gen. alterata cu febra, frison, tahicardie si cefalee accentuata;

→ diag. dif.:• flegmonul amigdalian:

-amigdala in totalitate marita;-prez. cripte purulente;

• abcesul de sp. SM cu ev. in recessus - p. lat. al faringelui nu e afectat;• tumori laterofaringiene:

-ev. mult mai lenta;-nu prez. semne infl.;

→ tratament:• supuratiile comp. ant:

-incizie orala verticala, paralela cu rafeul pterigomand. (jonct. dinte m. constrictor sup. si m. buccinator); se patrunde cu pensa in sp. dintre m. pterigoidian med. si m. constrictor sup. al faringelui;

! la a. faringiana ascendenta (r. din ACE) => lezarea ei duce la hemoragii cu risc vital;-completarea daca este cazul cu o incizie cutanata spre unghiul mand. printre m. constrictor

sup. al faringelui si m. pterigoidian med.; vf. pensei intre unghiul mand. si arg. ant. a SCM; e deschide reg.

inf. a comp. post. si identificam m. digastric si proc. stiloid;! nv. cranieni IX, X, XI, XII, ACE, VJI;fixarea a 2 tuburi de politen de tegum. 24-72 h; irigatii cu sol. antiseptice;

• cele 2 comp. sunt separate prin aponevroza Zukerkandl-Testut formata din confluarea fasciilor alare, buc0ofaringiene si stilomand. => o bariera in calea extinderii supuratiilor din comp. ant. in cel post.;

•supuratia comp. post.:-incizie cutanata submand.;

• trat. med. => AB, AINS, analgezice;• suprimarea factorului cauzal dentar;

Sp. retrofaringian:→ delimitare:

• med.: sp. laterofaringian;• lat.: sp. laterofaringian de partea contralat.;• sup.: baza craniului;• inf.: vertebrele C6-T4 si mediastinul;• ant.: p. post. al faringelui;• post.: fascia alara (buco-faringiana) si sp. prevertebral;

→ etiologia - doar prin difuzarea proc. inf. din sp. vecine;

→ aspecte clinice:• stare gen alterata cu febra si frison;• odinofagie;• dureri cervicale;•redoarea cefei;• greata si varsaturi;• tumefactia gatului cu bombarea p. post. al faringelui;• sialoree;• dispnee;• aici se unese fascia buco-farigiana cu fascia alara => supuratiile pot difuza direct in mediastinul

sup. => prin ev. pot det. 3 situatii clinice de o gravitate deosebita:1. insuf. resp. acuta de cauza obstructiva prin bombarea marcata a p. post. al faringelui;2. fistulizarea supuratiei la niv. p. faringian cu aspiratia secretiei purulente in arborele traheo-

bronsic => risc de bronhopneumonie de aspiratie;3. difuzarea inf. in sp. preverteral si apoi descendent spre mediastin;

→ tratament:-incizie cervicala de-a lungul marg. ant. a SCM; se patrune cu pensa Pean curba si boanta spre fata

lat. a cartilajului tiroid, med. dde teaca carotica; explorarea digitala a sp. in sens cranian spre exobaza si caudal spre apertura toracica;

-incizii orale pt. supuratiile localizate pe linia mediana in p. post. al faringelui; se patrunde in s. prin sectionarea m. constrictor sup.;

!riscul aspirarii exsudatului purulent este mare atat in timpul interventiei chirurgicale cat si in per. postoperatorie;

Sp. prevertebral (sp. de risc)

→ etiologie - prin difuzarea proc. inf. din sp. vecine;→ aspecte clinice:

-similare celor de sp. reatrofaringian;+ disfonia;-bombarea unilat. a p. post. al faringelui (rafeul median impiedica extindrea inf.);-pot evolua in sens descendent spre mediastin => complicatie cu prognostic rezervat;

→ tratament:-drenaj asem. cu supuratiile retrofaringiene => dupa ce se patrunde in sp. retrofaringian se patrunde

cu pesa in sp. vertebral traversand fascia alara;

Sp. parotidian:→ delimitare:

• post.-med.: pantecele post. al m. digastric;mm. stilieni + fasciile lor de invelis;lig. stilohioidian;lig. stilomand.;??? buchetul lui Riolan;

• lat.: fascia parotideo-maseterina;• ant.: marg. post. a ramului mand.;

→ etiologie:• supuratiile gl. parotide de tipul parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene supurate ce

efractioneaza parenchimul glandular;• adenitele intraparotidiene ce insotesc stafilocociile cutanate localizate perieto-occipital;• supuratiille sp. vecine (sp. maseterin, sp. pterigomand., sp. laterofaringian);• supuratiile inf. mastoidiene;• supuratiile CAE;

→ aspecte clinice:• tumefactie plasata initial intre mastoida si marg. post. a ramului mand. -> se extinde rapid spre

obraz si reg. SM;• tegum. acoperitoare destinse, lucioase si congestionate;• renitenta initial si fluctuenta apoi la palpare;• limitare antalgica a deschiderii gurii;• torticolis;•disfagie si odinofagie;• secretia salivara eliminata la presiune pe gl. este modif. doar daca abcesul a avut pct. de plecare o

parotidita supurata;• stare gen. alterata cu febra, frison si tahicardie;

→ diag. dif.:• parotidite acute supurate:

-secretie salivara modif;-tegum. acoperitoare nu sunt modif. infl.;-tumori parotidiene suprainf. - deformarea loco-regionala precede episodul supurativ;-abcesul sp. maseterin - ev. mai ant.;

trismus marcat;

→ tratament:-incizia cutanata subangulo-mand. la 2 latimi de deget sub marg. bazilara menajand r. marg. a mand.

din nv. facial; fixarea dde tuburi de politen la tegum. 48-72h -> 5-6 zile (per. necesara elim. t. glandular necrozat si sfacelizat;

-irigatii cu sol. antiseptice pe tuburile de dren;-trat. med. => AB, AINS, analagezice;

Supuratii difuze

Caracteristici:→ tendinta extensiva;→ necroza tisulara marcata;→ colectie supurata difuza;→ flora polimorfa (germeni aerobi si anaerobi; se potenteaza reciproc; toxine = neurotoxine, miotoxine si neurolizine);

Factorii fav.:• scaderea rezistentei orgsm. (boli casectizante, surmenaj, diabet, chimioterapie, corticoterapie etc.)• virulenta crescuta a florei microbiene;• ABterapia incorect condusa;

Semne clinice generale:→ fen. toxico-septice;→ discordanta intre puls si temp.;→ insuf. multiple de organ;

Flegmonul plaseului bucal(Angina Ludwig)

Cuprinde toate str. planseului bucal:• sp. SM;• sp. SL (este frecvent focarul hipertoxic gangrenos);• sp. submentoniere;

Posibilitati de extindere:→ sp. laterofaringian;→ sp. infratemporal;→ lb.;→ reg. cervicala ant.;→ torace;

Etiologie:• proc. septice (PP) dento-parodontale;• pericoronaritele supurate ale M3inf.;

Aspecte clinice:→ debut = supuratia sp. SL (frecvent);

→ ex. cutanat:• tumefactie masiva (de la un gonion (unghiul mand.) la altul)

evolutie – plasata SL => extindere de partea opusa => extindere sp. SM bilat. si submentonier;

duritate “lemnoasa”, fara zone de fluctuenta;crepitatii gazoase in fazele avansate;

• tegum. acoperitoare marmorate;cu flictene (basici);cu sfacele (port. de t. mortificat care se detaseaza de t. sanatoase invecinate si

se elim.);

• edem difuz de insotire genian; supraclavicular; presternal;

→ ex. oral:• tumefactia planseului ant. care depaseste marg. incizala a frontalilor inf. (“creasta de cocos”);• muc. acoperitoare congestionata;

in tensiune;acoperita cu depozite fibrino-leucocitare (false membr.);

• limba impinsa spre post.; umflata (macroglosia) => amp. dentare pe marg. ei;

→ tulb. funct.:• trismus;• disfagie (dificultate in inghitirea alim.) cu odinofagie (deglutitie dureroasa);• dispnee – initial de cauza obstructiva;

apoi de cauza centrala (agravarea fen. toxico-septice => intoxicatia centrilot resp. bulbo-pontini);

→ stare generala = stare septica:• initial febra 39-40ºC => reactivitatea orgsm.;• agravare cu discordanta intre puls si temp. => subfrebilitate (37-37,5ºC);

tahicardie (120/min. greu perceptibil); cu dispnee toxica bulbara;

→ probele biologice:• leucocitoza cu neutrofilie si devierea formulei Arneth spre stg. (= proportia procentuala a

neutrofilelor cu 1, 2, 3, 4 sau mai multi nuclei => predominanta neutrofilelor tinerei cu nc. putini indica un proc. inf.);

Complicatii:-tromboflebite (infl. p. unei vene si formarea de cheaguri de sange care pot duce la obturarea totala

sau partiala a venei) sau tromboze (cheaguri) septice le sinusurilor craniene;-meningite septice;-mediastinite acute;-gangrena pulmonara;

Diagnosticul dif.:• supuratiile sp. fasciale ale planseului bucal (SL, SM, submentonier);• adenopatii metastatice de niv. I suprainfectate;

Tratament:→ incizie cutanata sub forma de potcoava (de la un gonion la altul), la 2 latimi de deget sub marg. bazilara (protejarea r. marg. al mand. sin nv. facial);

→ se sectioneaza:-tegum.;-t. celular subcutanat;-m. platysma;-fascia cervicala;-mm. milohioidieni bilat.;-pantecele ant. ale mm. digastrici bilat.;

→ evacuarea unei serozitati murdare si fetide (tt. cu aspect aton);

→ se exploreaza sp. laterofaringian; parenchimul lingual;

→ necrectomie (indepartarea sfacelelor);

→ drenaj prin fixarea a cate 2 tuburi de politen pereche pt. fiec. sp. implicat timp de 5-7 zile;

→ irigatii cu sol. antiseptice de 4-6 ori/zi + necrectomii;

→ extractia factorului cauzal dentar;

→ trat. med. AB (initial cu spectru larg si apoi conform ABgramei);tonicardiace;vitaminoterapie;imunoterapie;reechilibrare hidro-electrolitica;

! ev. este fav. cand dispar fen. toxico-septice; apare secretie purulenta la niv. plagii; apare febra;

Flegmonul difuz hemifacial

Cuprinde:• sp. bucal;• sp. maseterin;• sp. temporal;• sp. infratemporal;• sp. SM;

Posibilitati de extindere:→ orbita;→ sinus mx.;

Etiologie:• lezz. dento-parodontale;• traumatisme cranio-faciale;• stafilococii cutanate faciale;

Aspecte clinice:→ debut = supuratia sp. bucal (frecvent) si mai rar a sp. SM;

→ ex. cutanat:• tumefactie masiva = reg. bucal + reg. parotideo-maseterina + rep. temporala + reg. palpebrala +

reg. cervicala;duritate “lemnoasa”, fara zone de fluctuenta;

crepitatii gazoase in fazele avansate;

• tegum. acoperitoare cianotice;in tensiune;

• edem difuz de insotire palpebral; la niv. piramidei nazale; la niv. buzelor;

=> dispare relieful zonei afectate;

→ ex. oral:• tumefactia reg. jugale;• muc. acoperitoare (jugala) congestionata => amp. dentare;

in tensiune;acoperita cu depozite fibrino-leucocitare (false membr.);

• halena fetida;

→ tulb. funct.:• trismus;

→ stare generala = stare septica:• initial febra 39-40ºC => reactivitatea orgsm.;• agravare cu discordanta intre puls si temp. => subfrebilitate (37-37,5ºC);

tahicardie (120/min. greu perceptibil); cu dispnee toxica bulbara;

→ probele biologice:• leucocitoza cu neutrofilie si devierea formulei Arneth spre stg. (= proportia procentuala a

neutrofilelor cu 1, 2, 3, 4 sau mai multi nuclei => predominanta neutrofilelor tinerei cu nc. putini indica un proc. inf.);

Complicatii:-osteomielite ale mx. si mand.;-tromboflebite de sinus cavernos;-meningite;-supuratii pleuro-pulm.;-supuratii hepato-renale;

Diag. dif.:• abcese ale sp. bucal – proc. supurativ limitat;

stare gen. fara fen. toxico-septice;

• tumori jugale suprainf. - prezenta formatiunii tumorale precede episodul supurativ acut;

Tratament:→ incizii cutanate multiple:

-SM => sp. SM;-suprazigomatic => sp. maseterin si infratemporal;-temporal => sp. temporal;-periorbital => sp. periorbital;

→ incizii orale multiple:-V sup. prelungit perituberozitar;-V inf. prelungit de-a lungul marg. ant. a ramului mand.;

→ debridare prin care se realizeaza comunicarea inciziilor cutanate – orale;

→ evacuarea unei serozitati murdare si fetide (tt. cu aspect aton);

→ drenaj prin fixarea a cate 2 tuburi de politen pereche pt. fiec. sp. implicat timp de 5-7 zile;

→ irigatii cu sol. antiseptice de 4-6 ori/zi + necrectomii;

→ extractia factorului cauzal dentar;

→ trat. med. AB (initial cu spectru larg si apoi conform ABgramei);tonicardiace;vitaminoterapie;imunoterapie;reechilibrare hidro-electrolitica;

! ev. este fav. cand dispar fen. toxico-septice; apare secretie purulenta la niv. plagii; apare febra;

Fasciite necrozante

Definitie = supuratia grava a partilor moi det. de o flora aeroba si facultativ anaeroba care act. sinergic;

Bacterii implicate:• streptococul β-hemolitic (rol important);• stafilococul auriu;

• germeni aerobi;• nr. bacterii GN;

Factori fav. = afectiuni ce det. tulburari vasc. periferice cu modif. ale peretilor vaselor de calibru mic:-diabet;-ateroscleroza;-obezitate;-malnutritie;-etilism cronic;

Mecanism de producere = tromboza septica a vaselor terminale => necroza sist. musc.-aponevrotic => necroza fasciei cervicale profunde (lipsa de vasc. a sist. fascial fav. extensia rapida a proc. supurativ de-a lungul acestuia);

- initial inf. e cantonata subcutan;

Etiologie:-lezz. traumatice;-afect. dento-parodontale supurative;-complicatie postoperatorie dupa inciza si drenajul unei supuratii de sp. fascial primar/secundar;

Aspecte clinice:→ debut nespecific:

• tegum. acoperitoare hipermice congestive;

→ evolueaza exploziv:• dureri locale atroce;• tumefactie;• edem periferic;

→ ulterior:• se amelioreaza simptomatologia;• hipoestezie locala (afectarea TN senzitive si chiar a nv. plexului cervical superf. de necroza);• tegum. acoperitoare brun-violacee (datorita trombozei vasc. septice);

cu flictene;lichefactie a tegum. acoperitoare;cu sfacele ce expun fascia si t. celular subcutanat necrozat;

Diagnostic dif.:-supuratii difuze;-tumori maligne suprainfectate;-adenopatii cervicale suprainf.;

Tratament:→ deschiderea si drenajul tuturor zonelor afectate;

→ necrectomie (indepartarea sfacelelor);→ irigatii cu sol. antiseptice de 4-6 ori/zi + necrectomii;→ zonele expuse vitale ramase sub lambourile tegum. se meseaza cu subst. antiseptice; → extractia factorului cauzal dentar;→ trat. med. AB (vizand flora sus-mentionata);→ dupa remiterea fen. supurative, plastie a defectului rezultat;

Complicatiile inf. OMF

Compromiterea cailor aeriene sup.

Stare septica grava

Extinderea infectiilor:1. Mediastinita

→ rara;→ extrem de grava;→ aspecte clinice:

• alterarea starii gen.:-febra;-dispnee;-durere toracica, mediastinala;

• probe biologice:-leucocitoza cu netrofilie cu devierea formulei Arneth spre stg.;

→ diag. de certitudine pe baza unui CT toracic;

→ trat. este de urgenta => drenajul mediastinal cu abord prin toracotomie deschisa + combinatii de AB in doze mari;

2. Complicatii neurologice:2.A. Tromboza sinusului cavernos

→ mec. de diseminare = emboli septici sunt antrenati in fluxul venos (tromboflebita septica);• 2 cai de diseminare:

-ant. - prin v. angulara din sp. infraorbital => v. oftalmica => sinus cavernos;-post. - prin v. faciala transversa => plexul venos pterigoidian => baza craniului =>

sinusul venos pietros inf. => sinusul bazilar => sinusul cavernos;

→ aspecte clinice:• debut: dureri oculare;

sensibilitate la presiune pe globii oculari; stare gen. alterata cu febra si frison;

• semne clinic precoce = pareza nv. cranian VI (abducens) => imposibilitatea misc. de lat. a globului ocular;

• evolutie: edem palpebral; chemozis; ptoza bulbara; afectarea nv. cranieni III (oculomotor), IV (trohlear) si ramul oftlamic al nv. V

(trigemen) => oftalmoplegie, pierderea reflexului fotomotor, midriaza, hipoestezia reg. frontale si a pleoapei sup.;

ex. fundului de ochi => congestie venoasa;hemoragii retiniene;

→ tromboza poate ajunge rapid si de partea opusa (anastomoze intre sunusurile cavernoase) => simptomatologie bilat.;

→ diag. de certitudine pe baza ex. CT;

→ trat. specific neurochirurgical;

2.B. Abcesul cerebral→ rara;→ mec. de diseminare = vv. emisare sinusurilor inf. spre parenchimul cerebral;

→ aspecte clinice:• semne indirecte de hipertensiune intracraniana:

-cefalee;-greata;-voma;-edem papilar;-convulsii;

• semne indirecte de afectarea neurologica focala (variabile in fct. de aria cerebrala afecatata);

→ diag. de certitudine pe baza ex. CT cu subst. de contrast (pune in evidenta lezz. circulare captante);

→ trat. specific neurochirurgical;

2.C. Meningita→ rara, dar cea mai frecventa complicatie neurologica a inf. OMF;→ aspecte clinice:

• stare gen. alterata:-febra;-cefalee;-voma;-rigiditatea cefei;-semnul Kernig (poz. clinostatica imposibila fara flexia membr. inf.);-semnul Brudzinski (flexia membr. inf. pe bazin induce flexia gambei pe coapsa si de

asemenea flexia similara controlat.);

• stare de constienta alterata;

→ diag. de certitudine pe baza ex. lichidului cefalo-rahidian (B, leucocite, scaderea glucozei si cresterea proteinemiei LCR);

→ trat. specific neurologic;

Limfadenitele cervico-faciale nespecifice

Teritoriul OMF are un sit. limfatic bogat cu vase de calibru redus => nu se deceleaza clinic limfangita;

In cazul adenitelor ex. posibilele porti de intrare ale germenilor:→ gg. occipitali – tegum. reg. occipitale;

=> gg. cervicali sup.;

→ gg. mastoidieni – tegum. reg. parietale;fata ext. a pavilionului auricular;

=> gg. parotidieni; gg. cervicali;

→ gg. parotidieni superficiali – reg. temporala; reg. parietala; reg. frontala (spranceana, pleoapa, pavilion, CAE);

=> gg. cervicali profunzi;

→ gg. parotidieni profunzi – urechea medie; val; lueta; FN;

=> gg. cervicali profunzi;

→ gg. SM – fata; buza; nas; lb.; dd.;=> gg. cervicali profunzi;

→ gg. submentonieri – tegum. mentonului; buza; planseu; vf. limbii;

=> gg. cervicali profunzi;

→ gg. retrofaringieni – FN; trompa Eustachio; urechea medie;

=> gg. cervicali profunzi;

→ gg. faciali profunzi – mm. masticatori; sp. temporal; fosa pterigopalatina; orbite;

FN; val palatin; faringe;

=> gg. cervicali profunzi;

→ gg. cervicali ant. profunzi – laringe; tiroida; trahee;

=> gg. cervicali profunzi;

→ gg. cervicali ant. superficiali – tegum. reg. cervicale ant.;=> gg. cervicali profunzi inf.;

→ gg. cervicali profunzi sup. - aferente de la toate reg. capului si gatului direct sau prin intermediul altor statii gg.;

=> canalul toracic stg. si vena limfatica dr.;

→ gg. cervicali profunzi inf. - aferente de la toate reg. capului si gatului direct sau prin intermediul altor statii gg.;

=> canalul toracic stg. si v. limfatica dr.;

→ gg. spinali – triunghiul post. al gatului;=> gg. cervicali profunzi;

Anatomie patologica:→ adenita acuta congestiva:

• primul stadiu;• rev. sub trat.;• aspecte clinice:

-volum crescut;-elastic;-sensibil la palpare;-reactia de periadenita moderata;

• microscopic:-sinusurile limfatice ale gg. sunt dilatate;-nr. PMN si L;-centrii germinativi hipertrofiati;

→ adenita acuta supurata:• in mom. in care capacitatea de aparare a orgsm. este depasita SAU daca flora microbiana a fost

deosebit de virulenta;

• aspect clinic:-reactie de periadenita marcata;-fixat la tt. vecine;

• microscopic:-disparitia arhitecturii normale gg. (sinusurile limfatice si centrii germinativi);-proces de necroza delimitat de o capsula;

→ efractionarea capsului gg.:• elim. secretiei purulente spre ext. prin fistulizare;

cu invadarea sp. fascial unde e cantonat gg. => simptomatologiei

supuratiei de sp. fascial;

→ adenita cronica:• poate urma etapei de congestive, daca proc. inf. e mentinut in frau de reactia de aparare;

• microscopic:-sinusurile limfatice sunt populate cu nr. histiocite si macrofage;-reactia scleroasa a centrilor germinativi (incearca sa limiteze extinderea proc. inf.);

Aspecte clinice:→ adenita acuta congestiva:

• incipient:-elastic;-sensibil la palpare;

• progresiv:-volum cresut;-dureros spontan si provocat;-fixarea la tt. vecine;-stare gen. discret modif. - subfebrilitate;

→ adenita acuta supurata:• o colectie supurata bn. delimitata;• reactie de periadenita;• dureros la palpare;• tegum. acoperitoare congestionate, destinse si lucioase;• fluctuenta;• stare gen. alterata cu febra si astenie;

=> adenita acuta SM:→ se fixeaza la marg. bazilara => greu accesibila palparii;→ trismus si disfagie moderate sau abs.;→ diag. dif. cu abcesului sp. SM;

submaxilita acuta litiazica;

=> adenita acuta parotidiana:→ diag. dif. cu tumorile de parotida;

supuratiile ATM; parotiditele acute; abcesul sp. parotidian;

=> adenita acuta geniana:→ gg. buccinato-comisural;→ procesul de periadenita e intens (tumefactia poate cuprinde intreg sp. bucal);

→ in grosimea obrazului se palpeaza un cordon de limfangita care conduce spre poarta de intrare;

→ adenitele cronice:• urmare a stagnarii adenitei acute congestive (reactie de aparare buna) sau trat. antiiinf. fara

indepartarea factorului cauzal dentar;• volum crescut;• consistenta ferma;• nedureros spontan sau provocat;• stare gen. normala;• probe biologice – limfocitoza si cresterea vitezei de sedimentare;• ev. trenanta, cu reacutizare sau retrocedare dupa indepartarea factorului cauzal;

Diagnostic dif.:→ adenite acute cu supuratiile sp. respective;

→ adenite cronice:• adenopatia metastatica cervicala

-adenopatie uni- sau bilat. cu gg. duri, mobili/fixati, de dim. variabile;-pt. stabilirea diag – endoscopia tripla;

CT;RMN;biopsia;

• boala Hodgkin:-poliadenopatii cervicale cu gg. elastici, mobili, nedurerosi;-tablou clinic include si – febra;

prurit; splenomegalie; adenopatie mediastinala; adenopatie abdominala;

-diag. pozitiv – ex. citologic/histologic (pct./biopsia gg. identifica cell. Paltauf-Sternberg);

• limfom non-hodgkinian:-adenopatie cervicala unica/multipla cu gg. duri, fixati;-tabloul clinic include si – febra;

adenopatie mediastinala;adenopatie abdominala;

-diag. - biopsia gg.;

• leucemia acuta linfoblastica:-adenopatie cervicala, cu gg. duri, mobili, nedurerosi, de dim. variabile;-taboul clinic include si – adenopatie mediasinala;

sindr. hemoragipar (care det. hemoragie);astenie;splenomegalie;dispnee;gingivita ulcero-necrotica;

-diag. pozitic – hemoleucograma cu pancitopenie (scaderea mult a nr. de hematii, leucocite si trombocite) si medulograma modif. caracteristic cu > 30% blasti;

• leucemia limfocitara cronica:-adenopatie cervicala simetrica, cu gg. duri, mobili;-tabloul clinic include si – splenomegalie;

eruptii cutanate;astenie;transpiratii;

-diag. pozitiv – hemoleucograma cu leucocitoza cu limfocitoca si medulograma cu infiltrate limfocitare mici stabilesc diag.;

• sarcoidoza (multiple lezz. asem. cu sarcomul – t. cj., dar de nat. benigna):-adenopatie cu gg. duri, mobili si nedurerosi;-tabloul clinic include si – adenopatie supraclaviculara;

adenopatie axilara;adenopatie mediastinala;sindr. Heerfordt (iridociclite, hipertrofii parotidiene bilat.,

pareze faciale);manif. cutanate (sarcoide dermice);

-diag. pozitiv – reactia Kveim-Nickerson pozitiva sau biopsie gg. cu ex. anatomo-pat.;

• mononucleoza inf.:-adenopatii multiple de dim. variabile, predominant SM si latero-cervical (care nu

fistulizeaza);-tabloul clinic include si – splenomegalie;

faringita;febra cu astenie;

-diag. pozitiv – reactia Paul-Bunell pozitiva si formula leucocitara cu limfocitoza cu limfocite mari;

• infectia HIV:-simptomatologia este in concordanta cu per. de infectare;-6 luni => adenopatie persistenta cervicala;

adenopatie persistenta axilara; artralgii; febra; eruptii cutanate eritematoase;

-per. de stare => febra; diaree persistenta; scadere ponderala; adenopatie cervico-faciala cu gg. duri, mobili, > 1 cm; simptomatologie orala – candidoza, leucoplazie paroasa, herpes oro-nazal,

ulceratii, gingivoragii spontane;-diag. pozitiv – serologie (ELISA), hemoleucograma modif. in sensul leucopeniei cu

neutropenie si trombocitopenia;-o adenopate cervico-faciala fara etiologie aparenta, care persista > 3 luni, ne orienteaza spre

diag. HIV;

• toxoplasmoza:-poliadenopatie cervicala cu gg. duri;-tablou clinic include si – febra, in fazele acute;-diag. pozitiv – izolarea Toxoplasma gondii din sange/biopsie gg.;

• limforeticuloza benigna de inoculare:-poliadenopatie cervicala/axilara cu gg. duri, mobili;-in legatura cu prez. zgarieturilor de pisica pe tegum. (“boala ghearelor de pisica”);-diag. pozitv – pct./biopsie gg.;-de obicei se remite spontan in 2-3 sapt.;

• rubeola:-adenopatie retroauriculara si occipitala;-tabloul clinic include si – eruptii cutanate specifice maculo-papulare;-diag. pozitiv – hemoleucogramei cu leucopenie cu plasmocitoza si test ELISA pozitiv pt.

IgG si IgM;

• adenopatia TBC:-adenopatie cervicla frecvent supraclaviculara, cu gg. mobili, de dim. variabile, pot fistuliza

(secretie grunjoasa bogata in BK) si se pot calcifica cand afectiunea ev. spre vindecare;-diag. pozitiv – rx. pulmonara, testul IDR la tuberculina pozitiv si pct./biopsia gg.;

• sifilisul primar:-adenopatie submentoniera, SM sau cervicala cu gg. duri, nedurerosi;-tabloul clinic include si – sancrul de inoculare oral;

• sifilisul secundar:-micropoliadenopatie cervicala, mastoidiana si occipitala;-tabloul clinic include si – eruptie cutaneo-muc. (sifilide);-diag. pozitiv – teste serologice si imunologice pozitive pt. Treponema pallidum;

Tratament:→ adenite congestive (stadiul “de cruditate”):

• se suprima factorul cauzal dentar;• trat. med. AB, antialgice si AINS;

→ adenite supurate – depinde de dim. colectiei purulente:??? • dim. redusa si bn. delimitata => drenaj filiform;

• dim. mari => incizie plasata decliv de abces si fixarea tuburilor de politen de tegum. 2-3 zile;• supuratiile extinse in sp. fasciale se trateaza ca un abces al sp. respectiv;

→ adenite cronice:• se suprima factorul cauzal dentar;• trat. med. - vitaminoterapie, vaccinuri polimicrobiene, imunoglobuline;

??? • ag. fizici;

Infectiile nespecifice ale oaselor maxilare

Osteoperiostita

Definitie = reactie infl. osoasa localizata (osteita periapicala) cu periost deformat si mineralizat excesiv;=> exsudat seros => decoleaza periostul in dreptul d. cauzal;

=> exsudat purulent => erodeaza periostul supuratie limitata;

Etiopatogenie• lezz. dento-parodontale acute si cronice;• traumatisme chirurgicale;• traumatisme accidentale;

Aspecte clinice→ odontalgie moderata;→ mobilitate dentara;→ impastare dureroasa la palpare in dreptul d.;→ deformarea reliefului facial;→ pe rx. se obs. ingrosarea localizata a periostului decolat de corticala;

Diagnostic diferential• osteita;• osteomielita;• supuratiile periosoase;

Tratament:→ suprimarea factorului cauzal dentar;→ trat. med. pt. cresterea capacitatii de aparare a orgsm.;

Osteita

Definitie = inf. osoasa primara, monoostotica (implica un singur os), avand un singur focar osteitic;

Etiologie = patrunderea germenilor la niv. t. osos;• proc. inf. dento-parodontal;• posttraumatic;

• postextractional;

Aspecte clinice:→ proc. acut dento-parodontal (durere pulsatila iradiata, mobilitate dentara);→ stare gen. moderat alterata;→ deformarea corticalei V/O cu fistulizare;→ radiotransparenta periapicala difuza;

• o forna particulara e alveolita – complicatie postextractionala ce apare dupa 4 zile, durere intensa rebela la analgeticele uzuale;

Tratament – tratarea d. cauzal conservator/radical in fct. de img. rx.;

Complicatii:-cronicizarea osteitei;-osteomielita;-supuratie periosoasa;

Osteomielita

Definitie = inf. osoasa primara sau secundara, avand multiple focare in cadrul aceluiasi os,

Etiologie→ cauzele:

• diseminarea hematogena de la un focar septic principal aflat la dist.;• insamantarea directa:

-proc. inf. dento-parodontale;-posttraumtic;-postchirurgical;

→ flora microbiana responsabila:• stafilococul alb;• stafilococul auriu;• streptocoul β-hemolitic;• Escherichia coli;

→ factori fav.:• scaderea rezistentei orgsm. (diabet, agranulocitoza, leucemie, anemie, malnutritie, etilism cronic,

febre eruptive);• virulenta crescuta a florei microbiene;• ABterapie incorect condusa;

Clasificare:• osteomielite supurate acute/cronice;• osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen (Garre);• osteomielite dupa inf. specifice (TBC, sifilis, actinomicoza);

Forme anatomo-patologice:→ stadiul de congestie osoasa:

-hiperemie;-vasodilatatie;-edem medular;-edem periostal;

→ stadiul de supuratie osoasa:-tromboza capilarelor => necroza t. medular + microabcese care conflueaza si se exteriorizeaza

decoland periostul + tulb. vasc. periostala;

→ stadiul de necroza osoasa (sechestrare):-diminuarea progresiva a circulatiei sanguine locale;-necroza osoasa cu delim. sechestrelor;

→ stadiul de reparatie osoasa – dupa elim. elem. pat.;

Osteomielita supurata acuta:→ aspecte clinice:

• alterarea starii gen.: febra;frison;tahicardie;insomnie;

• durerea se amplifica rapid isi atinge maximum de intensitate

iradiaza la niv. hemicraniului;

• ex. faciala:-tumefactie difuza;-tegum. acoperitoare destinse, lucioase si indurate;

• ex. oral:-mobilitatea d. cauzal;-bombarea corticalelor;

• osteomielita mand. => semnul Vincent d'Alger = se instaleaza precoce anestezia labio-mentoniera;• osteomielita mx. => hipoestezia/anestezie in teritoriul nv. infraorbital;

• simptomatologia se amelioreaza cu fistulizarea muco-tegumentara => elim. secretiei purulente si elim. unor sechestre lameliforme (tumefactia si anestezia se mentin);

• la explorarea traiectului fistulei se deceleaza un os moale, osteitic;• osteomielita mx. se poate extinde sinusal => semne clinice de sinuzita mx. acuta;

orbitar => diplopie, chemozis, edem palpebral inf.;

• semnele rx.:-apar dupa un interval de 1 sapt. de la debutul simptomelor => demin. osoasa de 30-60%;-”os marmorat” = ”miez de paine” = alterneaza zonele de osteoliza cu zonele de

osteocondensare;-contur neregulat;-”sarcofag” = o zona de radiotransparenta (osteoliza) inconjoara la dit. o zona de

radioopacitate (sechestru = fragm. de os condensat);

→ diag. dif.:• osteita – inf. primara;

simptomatologia orala localizata; lipseste simptomatologia gen.;

• supuratii periosoase – ev. de scurta durata; precedate de simptoma legate de factorul cauzal;

→ tratament:-drenarea proc. septic => incizia supuratiilor;

largirea fistulelor; irigatii abundente cu sol. antiseptice;

-trat. med. ABterapia de prima intentie cu AB cu spectru larg si apoi in fct. de antibiograma;-extractia dd. cauzali – cat mai precoce;

Osteomielita supurata cronica→ 2 forme clinice distincte:

• osteomielita supurata cronica a adultului;

• osteomielita supurata cronica a copilului;

→ aspecte clinice ale osteomielitei supurate cronice a adultului (urm. stadiu evolutiv al unei osteomielite supurate acute):

• starea gen. nealterata;• ex. clinic:

-deformarea ambelor corticale mand.;-semnul Vincent d'Alger pozitiv (anestezia labio-mentoniera);-multiple fistule cutaneo-muc.;-la explorarea traiectului fistulei se deceleaza un os moale, osteitic;

• ex. radiologic = zone de radiotransparenta cu contur neregulat ce inconjoara sechestrele osoase;

→ aspecte clinice ale osteomielitei supurate cronice a copilului:• localizata frecvent la niv. unghiului mand.;• debut lent, asimptomati, fara semne inf. nete;• ex. clinic:

-deformarea ambelor corticale mand.;-semnul Vincent d'Alger negativ;

• ex. radiologic = radiotransparenta centrala cu reactie periostala;

→ diag. dif.:• displazia fibroasa;• osteomul osteid;• tumori benigne osoase;• tumori maligne osoase;• inf. specifice osoase;

→ tratamentul:• sechestrectomia:

-temporizata pana la confirmarea rx. a delim. complete a sechestrului (3-5 sapt. de la debut);-de eklectie pe cale orala pt. a menaja periostul;

• corticotomia:-indicata dupa amendarea fen. supurative acute;= indepartarea corticalei avasc. fav. act. AB asupra germenior microbiene din medulara

=> dupa oricare dintre cele 2 trat. chirurgicale se aplica pe supraf. osoasa perle acrilice cu gentamicina (elib. lent AB);

• trat. med. ABterapie conform ABgramei;

! osteomielita e o afect. grava cu ev. variabila – faza acuta e urmata constant de per. de ev. cronica (dupa elim. sechestrelor exista “iluzia” unei vindecari, dar afect. de baza ramane latent asimptomatica putandu-se acutiza oricand;

Osteomielita cronica nesupurata (Garre) → rara→ apare cu predilectie la tineri (activitatea osteogenetica e inca intensa);

→ aspecte clinice:• tumefactie extinsa de-a lungul substratului osos – dura si lent progresiva;• ex. radiologic = ingrosarea periostului + deformarea coticalei cu disparitia sp. medulare;

→ diag. dif.:• osteoperiostita;• tumori benigne osoase;• tumori maligne osoase;

→ tratament:• trat. med. AB;• indepartarea oricarui posibil focar etiologic dentar – se recolteaza un frag. osos in vederea ex.

histiopat. pt. a exclude diag. de displazie fibroasa;• monitorizarea deformarii timp de 4-5 luni;• daca nu se constata remisiunea progresiva a simptomatologiei => rezectia modelanta (cale de abord

orala);

Osteonecroza maxilarelor= proc. de degradare a t. osos secundar unor tulb. trofice;

→ etiologie = act. unor factori chimici si fizici, la care se supraadauga inf.;• ag. chimici: arsenic;

fosfor;mercur;bismut;bifosfonati;

=> act. direct la niv. osului pe cale hematogena;indirect prin elim. salivara;

=> bisfosfonatii sunt util. in trat. multimodal al tumorilor maligne; osteoporozei;

=> se declanseaza la pac. cu interventii chirurgical-stomatologice care urm. trat. cu bisfosfonatii;

• ag. fizici: caldura;radiatiile ionizante folosite in trat. complex al tumorilor maligne cu localizare OMF;

=> cell. endoteliului vasc. sunt radiosensibile => se modif. echilibrul intre apozitie si resorbtie osoasa;

=> sarurile min. inmagazineaza radiatiile => devin surse sec. de iradiere => continua alterarea osoasa;

=> osul iradiat are o capacitate f. redusa de vindecare si e f. sensibil la inf. sec. dupa traumatisme sau extractii dent.;

=> osteonecroza postiradiere poate aparea precoce sau tardiv (1-10 ani dupa radioterapie);

→ aspecte clinice:• durerea iradiata;• osteordionecroza e asociata cu fen. de radiodermita si radiomucozita;

are tendinta extensiv-progresiva;• lezz. ulcerative extinse la niv. muc. => os descoperit, rugos, cenusiu-murdar;• suprainf. apare frecvent => febra;

trismus moderat;• imag. rx. necaracteristica;

→ tratament:• profilaxia:

-asanarea CB inaintea inceperii trat. multimodal al tumorilor maligne;-afect. dento-parodontale sunt tratate conservator/radical;-2 sapt. intre ultima interv. chirurgicala si trat. multimodal;

• trat. chirurgical:-drenajul colectiilor supurate;-indepartarea sechelelor osoase;-irigatii cu sol. antiseptice;-ABterapie cu spectru larg;

Infectii specificeActinomicoza cervico-faciala

Definitie = inf. specifica care imbraca forme clinice variate => dificultati in stabilirea diag.; =“boala cu cele mai multe erori de diag.”;

Etiologie = actinomicetele (germeni GP anaerobi sau facultativ anaerobi);→ fac parte din flora saprofita a CB => devin patogene cand patrund in partile moi;

→ speciile cele mai frecvent implicate:-A. israelli;-A. naeslundii;-A. viscosus;-A. odontoliticus;

→ insamantarea se realizeaza prin sol. de continuitate:• posttraumatic;• proc. dento-parodontale;

→ act. patogena trebuie potentata de germeni aerobi si anaerobi care fav. extensia proc. septic (nu respecta sp. anatomice si fasciale);

→ per. de incubatie 4 sapt.;

Aspecte clinice:→ intereseaza adesea teritoriul MF, dar sunt descrise si forme toraco-pulm. sau abdomino-pelvine;

→ actinomicoza cervico-faciala:• debut acut:

-proc. supurativ periosos/proc. supurativ al sp. fasciale;-dureri predominant nocturne;

iradiere hemicranian;-tumefactie sensibila la palpare; inconjurata de un infiltrat infl. cu duritate “lemnoasa”;

o zona eritematoasa;-perilezz. pot aparea nr. microabcese care pot fistuliza si elimina o secretie “grunjoasa” cu

aspect de “granule de sulf” => cateterizarea traiectului fistulei se opreste in partile moi, neajungand in os;

• debut cronic:-aspect nodular;-lezz. initial circumscrise, nedureroase la palpare se invadeaza progresiv tt. vecine dupa

abcedare;

• in per. de stare – tumefactia “lemnoasa” se extinde => lezz. in dif. stadii de ev.: nodul;

abces;fistula;

=> aspect clinic de stropitoare (aderent de substratul osos din cauza bridelor cicatriceale);

→ actinomicoza linguala:• rara;• nodul bn. delim. in parenchimul lb., care creste progresiv in dim.;

are un aspect pseudotumoral;• produce tulb. funct. (masticatie si fonatie);• efractionarea muc. si elim. de secretie grunjoasa caracteristica;

→ actinomicoza osoasa – 2 forme anatomo-clinice:• actinomicoza osoasa centrala (pseudotumorala):

-geode osoase (cav. patologica);-deformeaza treptat conturul osos;-nu afecteaza tt. moi vecine;

• actinomicoza osoasa periferica (rarefianta):-are ca pct. de plecarea catinomicoza t. moi care invadeaza progresiv substratul osos;-demin. difuza, progresiva;

→ nu difuzeaza de-a lungul cailor limfatice => nu este insotita de adenite locoregionale;→ evolueaza lent;→ nu afecteaza starea gen. a pac., doar o usoara subfebrilitate;

Diagnosticul:= simptomatologia clinica + confirmare microbiologica (pct.) + confirmare anatomo-pat. (biopsie);• ex. anatomo-patologic = nodul actinomicotic cu 3 zone:

-zona centrala = secretie purulenta cu nr, “granule de sulf”;-zona cell. mononucleare = cell. de tip epitelioid plasmatic => cell. gigante rezultate din fagocitarea

parazitului;-zona periferica = contine nr. cell. mononucleare responsabile de proc. de fibroscleroza din ev.

trenante;

• ex. microscopic = “granulele se sulf” in care se gaseste o retea filamentoasa cu prelungiri ingrosate periferic;

! ex. trebuie repetate pt. deseori se obt. rez. fals-pozitive si fals-negative;

• ex. radiologic – nu prez. imag. caracteristice:-radiotransparenta osoasa difuza neomogena – forma periferica;-radiotransparenta osoasa similara chisturilor – forma centrala;

Diagnosticul dif.:-infectii specifice/nespecifice;-tumori benigne sau maligne;-sclerodermia – facies “icoana bizantina”;

Tratament:→ de lunga durata;

→ trat. chirurgical;-indentificarea si indepartarea factorului cauzal dentar;-incizia si drenajul colectiei purulente;-largirea traiectelor fistuloase;-indepartarea t. de granulatie format;!se recolteaza secretie pt. antibiograma si fragm. tsulare pt. ex. histopatologic;

-geodele se abordeaza pe cale orala;-dupa chiuretja se meseaza plaga cu sol. de proteinat de Ag (Protargol) si se iriga cu sol. antiseptice

de tipul betadinei;-toaleta plagii de 2-3 ori/zi;

→ antibiograma pt. acoperirea intregului spectru microbian prezent (actinomicete + gremenii potentiatori);

→ AB: penicilina, augmentin, clindamicina, cefalosporine asociate cu metronidazol (trat. cu metronidazol 1-2 g poate fi prelungit 6 luni in cazul tolerantei digestive a acestui med.);

→ se considera afect. vindecata cand:-tegum. se asuplizeaza;-fen. infl. locale si locoregionale se remit;

Sifilisul (Luesul)

Definitie = inf. contagioasa specifica, cauzata de Treponema pallidum; = boala sistemica; - ev. se desfasoara pe mai multe stadii; - incubatia = 3 sapt.;

Stadiul primar:= sancru sifilitic (de inoculare) la niv. t. moi = lezz. ulcero-eroziva, neinfl., rotunda cu marg. reliefate, lucioase, rosiatica, baza indurata, nedureroasa;

-unica/multipla;+ adenopatie regionala dura, mobila si nedureroasa;-se remite spontan in 2-4 sapt.;

-localizare: tegum./muc. genitala;buza;gingie;lb.;amigdala;

Stadiul secundar (Stadiul de diseminare):= sifilide (lezz. cutaneo-muc. polimorfologice de tip eritematos, papulos, erozive, placi muc, cheratozice) + micropoliadenopatie dura, nedureroasa, localizata cervical si peritrohlear;+ osteoperiostite (deformati osoase difuze insotie de dureri nocturne);

-localizari orale: lb.;buze;comisuri labiale;

-dureaza 6 sapt.;

Stadiul tertiar=tuberculi (noduli unici/multiplii care se pot ulcera) si gome (aspect pseudotumoral lasand prin ramolire si ulcerare defecte intinse, ce pot poduce tulb. funct.) la niv. partilor moi si nu include adenopatia;

-localizare orala tuberculi - derm;fibromuc. palatina;limba (glosita scleroasa);

-localizare orala gome - bolta; val;

lb.;

Afectarea oaselor mx.:→ sifiloame:

-la mand.;-circumscrise => debuteaza endoosos => deformari osoase;

durere; trismus; semn Vincent pozitiv;

-difuze => aspect pseudotumoral => dupa ramolire lasa defecte osoase ample si sechestre;

→ gome:-la mx.;-det. comunicari oro-nazale largi;-localizare de electie – partea ant. a boltii palatine pe linia mediana;

Diag. pozitiv:-ex. clinic => stabilirea etapei evolutive;-reactiilor serologice;

Tratament – specific dermato-venerologic;

Formele extrapulmorale ale tuberculozei

Tuberculoza primara→ localizata la niv. portii de intrare = muc. care prez. sancru si adenopatie satelita:

• sancrul = lez. ulcerativa extinsa in supraf., cu marg. subtiri, rosii-violacee, nedureroasa la palpare; - localizare: gingivomuc. in zona post. a CB;

muc. jugala;pilieri amigdalieni;lb.;

• adenopatie satelita unilat., nedureroasa => ev. rapid cu aparitia periadenitei si a fistulizarii tegumentare;

• stare gen. alterata progresiv cu febra vesperala; curbatura (durere musc.);

→ diag. pozitiv:• ex. clinic;• IDR la tuberculina;• pct. cu inoculare la cobai;• biopsie gg.;

Tuberculoza secundara:→ bolnavii purtatori de TBC pulm.;

→ ulceratia tuberculoasa:• localizare – palatului;

buzelor;fetei dorsale a lb;

• unica, rotunda, cu margini delimitate, reliefate, fundul ulceratiei e neregular si prez. granulatii galbui (Trelat);

• dureroasa spontan si la palpare;• adenopatie satelita uneori;

→ goma:• localizare frecventa lingual;• debut superficial sau profund;• etapele evolutive:

-cruditate;-ramolire => se poate suprainf. (“abces rece”) si fistuliza => secretie purulenta galben-

verzuie;-ulcerare;-cicatrizare;

→ lupus tuberculos:= lezz. nodulare unice/multiple (lupoame, tuberculi lupici);• etapele evolutive specifice TBC;• localizari – valul palatin;

buza inf.;fibromuc. proc. alv. mx.;

• lezz. ulcerative => cicatrici retractile care duc la tulb. funct.;

→ tuberculoza osoasa:• mai frecvent la copii;• calea de diseminare = exclusiv hematogena;• localizare in zonele active biologic (cartilajele de crestere);• central/periferic;• deformare osoasa progresiva cu modif. caracteristica a tegum si muc. acoperitoare;• fistulizarea cu elim. t. necrotic;

cazeumului;sechestrelor osoase;

=> geoda osoasa;• adenopatie satelita;

Tratament:• trat. chirurgical doar in cazul adenitelor supurate (incizie si drenaj + recoltarea de probe pt. ex.

microbiologic si anatomo-patologic;• trat. med. antituberculorcondus de med. specialist pneumo-ftiziolog, indif. de stadiul evolutiv;