1

PROFILAXIA INFECȚIILOR CHIRURGICALEINFECȚII NOZOCOMIALE ȘI POSTOPERATORII

Tabla de materii.5. Infecțiile chirurgicale și profilaxia complicațiilor postoperatorii.6. Surgical Site Infections.7. Alte infecții postoperatorii.8. Infecțiile nozocomiale.

Obiective educaționale.Ce trebuie să știți?

- Să clasificați infecțiile chirurgicale.- Să dați exemple de profilaxie specifică a unor complicații postoperatorii.- Să definiți ”Surgical Site Infections”.- Să clasificați ”Surgical Site Infections”.- Să caracterizați ”Surgical Site Infections”-superficiale.- Să clasificați plăgile operatorii, raportat la ”Surgical Site Infections”.- Să enumerați intervenții chirurgicale �n care se indică antibioticoprofilaxia.- Să enumerați măsuri/metode de profilaxie a ”Surgical Site Infections”, conform

recomandărilor United States Center for Disease Control (CDC).- Să prezentați măsurile de profilaxie a ”Surgical Site Infections”, referitor la tehnica

chirurgicală.- Să prezentați măsurile de profilaxie a infecțiilor urinare potoperatorii.- Să prezentați factorii predispozanți ai infecțiilor respiratorii postoperatorii.

Ce trebuie să faceți?- Să urmăriți managementul (diagnostic și tratament) unei ”Surgical Site Infections”-

superficiale.- Să urmăriți evoluția diverselor tipuri de plăgi operatorii, conform clasificării National

Research Council.- Să urmăriți antibioticoprofilaxia efectuată pentru intervenția chirurgicală, �n cazul unei

Colecistite acute litiazice.- Să urmăriți măsurile de profilaxie specifică, care se efectuează pentru intervenția

chirurgicală, �n cazul unei rezecții de colon.- Să participați la măsurile de profilaxie a ”Surgical Site Infections”, care țin de

pregătirea pacientului.- Să participați la măsurile de profilaxie a ”Surgical Site Infections”, care țin de spălarea

pe m�ini a chirurgului.- Să participați la măsurile de profilaxie a ”Surgical Site Infections”, care țin de

echpamentul chirurgului.- Să urmăriți montarea unui cateter venso central.- Să urmăriți montarea unei sonde uretrovezicale.- Să participați la managementul (diagnostic și tratament) unui pacient cu infecție

nozocomială.Ce trebuie să revedeți?

- Anatomia topografică a peretelui abdominal anterior.- Anatomia cavității peritoneale.- Epidemiologia infecțiilor virale cu transmitere hematogenă (virusurile hepatice, HIV).

1. Infecțiile chirurgicale și profilaxia complicațiilor postoperatorii.

1.1. Infecțiile chirurgicale.

2

• Definiție: infecția reprezintă ansamblul tulburărilor funcționale și al modificărilor lezionale, locale și sistemice, produse de reacția organismului la pătrunderea și �nmulțirea germenilor patogeni sau deveniție ca atare.

• Clasificare:• Infecții care necesită tratament chirurgical (intervenție chirurgicală), sau drenaj

asistat radiologic / ecografic• Infecții care apar după o intervenție chirurgicală

• SURGICAL SITE INFECTIONS• Alte infecții care pot apare �n perioada postoperatorii (respiratorii,

urinare, de cateter, de material protetic, virale)

1.2. Profilaxia complicațiilor postoperatorii.

• Principiile profilaxiei:• Complicațiile postoperatorii depind de particularitățile intervenției

chirurgicale, dar pot fi influențate de o serie de măsuri aplicate preoperator (tratament anticoagulant, antibioticoprofilaxie, pregătire mecanică a colonului).

• Pentru a fi eficientă, profilaxia trebuie �ncepută preoperator și continuată postoperator, p�nă ce pacientul iese din perioada de risc.

• Măsurile aplicate �n scop profilactic nu trebuie să crească, prin ele �nsele, morbiditatea.

• Profilaxia specifică se adresează unor posibile complicații frecvente (antibioterapia �n intrevențiile intestinale), dar și unor complicații care pot apare rar, dar au risc vital, atunci c�nd apar.

• Profilaxia specifică se adresează următoareleor situații:• Profilaxia ”Surgical Site Infections”• Profilaxia trombozei venoase profunde• Autotransfuzia pentru prevenirea infecțiile virale cu transmitere hematogenă• Profilaxia infecțiilor postsplenectomie

• Rata infecțiilor postoperatorii a fost redusă semnificativ prin următoarele metode:• Introducerea laparoscopiei• Introducerea măsurilor de asepsie și antisepsie• Filtrarea aerului din sălile de operație• Antibioprofilaxie

1.3. Infecții care necesită tratament chirurgical.

Reprezintă acele infecții care necesită tratament chirurgical (intervenție chirurgicală),sau drenaj asistat radiologic / ecografic.

Puroiul reprezintă lichidul v�scos galben/cenușiu, mirositor, ce conține proteine, detritusuri celulare, leucocite și bacterii moarte.

Abces reprezintă o colecție purulentă �nconjurată de o reacție inflamatorie marcată. Celulită apare prin diseminarea infecției �n țesutul celular subcutanat. Apariția infecțiilor bacteriene se bazează pe trei elemente: inocularea bacteriei,

existența mediului favorabil de dezvoltare și reducerea apărării gazdei. Fiziopatologia infecțiilor bacteriene se bazează pe secreția bacteriană: enzime

(streptokinază, hialuronidază), exotoxine (majoritatea Gram pozitive, tetanus, difterie), endotoxine (lipopolizaharide eliberate din membrana bacteriană la moartea acesteia).

Diagnosticul și tratamentul au la bază: prezența semnelor celsiene, efectuarea culturii și examenului bacteriologic cu antibiogramă, drenajul și antibioterapia.

Infecțiile specifice chirurgicale mai frecvente sunt: streptococice (erizipelul), anaerobice (gangrena Fournier, fasceită necrozantă), stafilococice (fruncul, carbuncul, hidroadenită), tetanusul.

3

Pentru unele, există măsuri de profilaxie specifică (tetanosul).

2. Surgical Site Infections (SSI).

2.1. Definiții și clasificări.

Definiție: In 1992, United States Center for Disease Control (CDC) a redefinit ceea ce p�nă atunci se �nțelegea prin INFECȚIILE PLĂGII OPERATORII �n SURGICAL SITE INFECTIONS. S-a extins astfel noțiunea, prin includerea acelor infecții, care pot apare la orice nivel al traiectului, prin care se realizează abordul chirurgical al unui organ.

Particularități ale SSI: Reprezintă 38% din infecțiile chirurgicale. Flora microbiană este dependentă de regiunea antomică și organul țintă. Floră microbiană izolată frecvent este dominată de Staphylococcus aureus, urmat

de Staphylococcus coagulazo-negativ, Enterococcus, Escherichia coli. Cu o frecvență din ce �n ce mai mare, se izolează Candida.

Majoritatea infecțiilor se manifestă �n jurul zilei 5 postoperator. Infecțiile streptococice și cu clostridia se manifestă �n primele 24 ore.

CDC clasifică SSI �n: Superficiale (60-80% din SSI) Profunde De organ sau spațiu țintă (93% din mortalitatea SSI)

SSI superficiale trebuie să indeplinească următoarele condiții:1. Infecția trebuie să apară �n primele 30 zile postoperator, sau �n primul an postoperator, dacă se utilizează material protetic.2. Infecția afectează pielea și țestulul celular subcutanat.3. Plaga operatorie trebuie să prezinte cel puțin una din următoarele:

- exteriorizarea unei secreții purulente la nivelul plăgii;- existența unei culturi bacteriologice pozitive.

4. Plaga operatorie trebuie să prezinte cel puțin un semn/simptom de infecție:- durere sau indurație;- secreție;- congestie sau căldură;- diagnosticul este stabilit de un chirurg.

Managementul SSI superficiale constă �n deschiderea plăgii operatorii și evacuarea puroiului, fără a necesita antibioterapie de rutină.

SSI profunde implică afectarea compartimentului fascio-muscular. De regulă, se asociază cu infecții ale spațiilor profunde, oaselor sau articulațiilor și apar ca urmare a unui deficit de tehnică chirurgicală. Managementul constă �n drenaj, controlul sursei de contaminare și antibioticoterapie.

SSI de organ sau spațiu țintă apar la nivelul acelor organe, pentru care s-a indicat intervenția chirurgicală. Ridică probleme importante de tratament, cu o morbiditate și mortalitate semnificativă. Un exemplu �l constituie peritonita apărută printr-o fistulă anastomotică, după chirurgia digestivă.

National Research Council clasifică plăgile operatorii �n 4 clase:1. �n clasa I, sunt incluse păgile operatorii curate-necontaminate (nu există contaminare

bacteriană, nu interferează cu tractul respirator, digestiv, genito-urinar, nu există deficite de tehnică chirurgicală).

2. �n clasa II, sunt incluse cele curate-contaminate (există contaminare bacteriană, prin implicarea tractului respirator, digestiv, genito-urinar, dar capacitatea de apărare a organismului și măsurile de profilaxie luate de chirurg, �mpiedică apariția infecției).

4

3. �n clasa III, sunt incluse cele contaminate (există o contaminare la nivelul organului/spațiului țintă și deficite de tehnică chirurgicală).

4. �n clasa IV, sunt incluse cele murdare și infectate (posttraumatice, corpi străini, contaminare fecalidă, tratament �nt�rziat).

2.2. Profilaxia SSI.

Trei măsuri și-au dovedit, �n mod semnificativ, eficiența �n profilaxia SSI:1. Introducerea măsurilor de asepsie și antisepsie (introduse de LISTER, a determinat

cea mai importantă scăderea a SSI)2. Utilizarea antibioticoprofilaxiei3. Implementarea programelor de urmărire epidemiologică

Profilaxia se realizează �n funcție de: Factorii de risc ai SSI: microrganism – factorii locali – pacient Momentul �n care intervine, �n raport cu operația: preoperator – intraoperator –

postoperator Printre factorii, care țin de pacient și intervin �n profilaxia SSI, se citează: v�rsta,

imunodepresia, afecțiunile maligne, obezitatea, diabetul, malnutriția, asocierea de comorbidități, transfuziile, fumatul, nivelul de oxigenare.

CDC a publicat recomandările privind profilaxia SSI:

A. Pregătirea pacientului1. Identificarea și tratarea tuturor infecțiilor, �nainte de operație .2. �ndepărtarea pilozității selectiv, numai la nivelul inciziei, imediat �nainte de operație, preferabil pe cale electrică.3. Controlul strict al glicemiei la toți pacienții și evitarea hiperglicemiei.4. �ntreruperea fumatului (orice produs cu nicotină), cu cel puțin 30 zile, �naintea operațiilor elective.5. Administrarea judiciosă a derivatelor sangvine .

6. Efectuarea unui duș �n noaptea premergătoare operației.7. Degresarea tegumentelor la nivelul viitoarei incizii, �nainte de pregătirea c�mpului operator.8. Pregătirea cu agenți antiseptici a tegumentului, la nivelul viitoarei incizii, �n maniereă concentrică, cebtrifugă, suficient de extinsă, pentru a putea mări c�mpul operator și instala tuburile de dren .9. Reducerea spitalizării preoperatorii.

B. Spălarea pe m�ini a chirugului.1. Purtarea unghiilor scurte.2. Spălarea, timp de 2-5 minute, cu agenți antiseptici, de la nivelul antebrațului spre m�nă.3. Evitarea contaminării după spălare, prin menținerea m�inilor �n poziție elevată, la distanță de corp, stergerea cu o compresă sterilă și aplicarea m�nușilor, �n manieră sterilă.4. Curățarea atentă, la nivelul unghiilor, la prima spălare din zi.5. �ndepărtarea corpurilor străine de la nivelul membrelor superioare .

C. Managementul personalului din secțiile de chirurgie.Educația sanitară, supravegherea epidemiologică a personalului, �n ceea ce

privește bolile infecțioase transmisibile.

5

D. Profilaxia antibiotică.1. Utilizarea profilaxiei antibiotice cu indicații precise (pentru anumite intervenții), pe baza studiile de specialitate, dar adaptat la condițiile spitalului.2. Administrarea dozei inițiale, pe cale intravenoasă, preoperator, astfel �nc�t, �n momentul inciziei, să existe concentrații eficiente �n ser și țesuturi. Menținera nivelelor eficiente, serice și tisulare ale antibioticului, la c�teva ore după sutura plăgii operatorii.3. Pregătirea mecanică și antibiotică a colonului, �naintea intervențiilor elective.4. Pentru secțiunile cezariene cu risc, administrarea antibioticului, �n scop profilactic, se realizează imediat după ce cordonul ombilical este clampat.5. Nu se utilizează, de rutină, vancomicina �n antibioticoprofilaxie.

E. Echipamentul chirurgului.1. Purtarea măștii chirurgicale, �n momentul intrării �n sala de operație, dacă este scos instrumentalul steril, sau operația a �nceput. Masca trebuie să acopere gura și nasul.2. Purtarea bonetei, astfel �nc�t să acopere tot părul, la intrarea �n sala de operație.3. Nu este necesară purtarea botoșeilor.4. Utilizarea mănușilor chirurgicale de calitate, sterile și �mbrăcarea �n manieră sterilă.5. Utilizarea unor halate sterile, rezistente la contactul cu lichide și �mbrăcarea lor �n manieră sterilă.6. Schimbarea mănușilor deteriorate, sau contaminate.

F. Tehnica chirurgicală.1. Manevrarea țesuturilor cu delicatețe, realizarea unei hemostaze �ngrijite, reducerea devitalizării tisulare, eradicarea spațiilor moarte și utilizarea c�t mai redusă a corpurilor străine.2. Utilizarea suturii secundare (plăgi clasa III și clasa IV).3. Dacă este necesar drenajul, acesta trebuie realizat prin contraincizii, �n circuit �nchis și trebuie suprimat c�t mai repede.

G. �ngrijirea plăgii operatorii.1. Protejarea plăgilor operatorii suturate prin pansamente sterile pentru 24-48 ore.2. Spălarea pe m�ini �naintea și după pansamentul plăgilor operatorii.3. Schimbarea pansamentului �n manieră sterilă.

H. Supravegherea.1. Utilizarea definițiilor CDC ale SSI pentru identificarea cazurilor2. Clasificarea plăgilor operatorii la sf�rșitul intervenției chirurgicale, de către un membru al echipei operatorii.3. Calcularea periodică a ratei SSI și stratificarea �n funcție de factorii de risc (clasa de contaminare, clsa ASA, durata operației).4. Raportarea cazurilor identificate.

2.3. Antibioticoprofilaxia.

6

Trebuie efectuată cu discernăm�nt, datorită riscului de selecție al sușelor rezistente (Staphylococcus aureus methicillin-resistent – MRSA), mascării tabloului clinic al instalării unei infecții, posibilității apariției reacțiilor alergice și toxicității de organ (renală, hepatică, de sistem nervos).

�n cele mai multe cazuri elective, prima doză se efectuează intravenos �n momentul inducerii anesteziei. �n funcție de durata intervenției chirurgicale și timpul de �njumătățire al antibioticului, se repetă doza. Nu se continuă postoperator, p�nă �n momentul �n care sunt suprimate tuburile de dren sau cateterele venos centrale.

Există o serie de principii care guvernează antibioticoprofilaxia:- există un risc semnificativ al SSI,- consecințele SSI sunt severe,- trialurile prospective randomizate au confirmat eficacitatea,- antibioticele acoperă patogenii comuni și se administrează intravenos,- �ncepe cu cel mult 30 minute �naintea inducției anesteziei,- pentru profilaxie, doza unică de antibiotic este similară dozei terapeutice,- �n cazul �n care hemoragia depășește 1500 ml și durata operației depășește

3 ore, se repetă doza. Fiecare spital trebuie să aibă o politică proprie a atibioticoprofilaxiei și a antibioticelor

utilizate ca și primă linie curativă. Se indică �n următoarele tipuri de intervenții chirurgicale:

1. Intervenții pe stomac și duoden (cancer gastric, ulcer complicat, obezitate morbidă ) – afecțiuni �n care secreția acidă gastrică este redusă2. Intervenții biliare cu risc – pacienți peste 60 ani; existența unui proces inflamator acut; litiaza căii biliare principale sau icter; reintervenții pe căile biliare; după manopere endoscopice biliare3. Rezecții și anastomoze de colon sau intestin subțire4. Intervenții cardiace prin sternotomie5. Chirurgia vasculară a aortei abdominale și membrelor inferioare6. Intervențiile de amputație a membrelor inferioare, la pacienții cu arteriopatie, �n special dacă există leziuni ulcerative7. Histerectomia pe cale abdominală sau vaginală8. Secțiunea cezariană9. Intervențiile �n care se deschide cavitatea oro-faringiană10. Craniotomia11. Intervențiile �n care se utilizează materiale protetice12. Plăgile cu contaminare bacteriană masivă sau devitalizări tisulare (plăgile abdominale penetrante, fracturile deschise)13. Infecții cu clostridia14. Existența valvulopatiilor cardiace (profilaxia endocarditei bacteriene)

3. Alte infecții postoperatorii.

3.1. Infecții respiratorii. Factori predispozanți sunt reprezentați de:

- afectare pulmonară preexistentă (bronhopatie cronică obstructivă)- fumatul- denutriția și deshidratarea preoperatorie- anestezia (paralizează activitatea ciliară a celulelor epiteliale)- durerea postoperatorie (�mpiedică respirațiile profunde, tusea și mobilizarea

pacienților, favorizează atelectazia) Profilaxa infecțiilor respiratorii presupune:

- evaluarea preoperatorie respiratorie (spirometrie)

7

- �ntreruperea fumatului- prevenirea aspirației traheo-bronșice (sindrom Meldenson) pe perioada

perioperatorie- cuparea durerii postoperatorii și mobilizarea pacientului

3.2. Infecțiile urinare. Sunt legate de utilizarea sondelor uretro-vezicale. Preupun existența a mai mult de 10 la puterea 5 germeni/ml. Germenii mai frecvent implicați sunt : E Coli, Pseudomonas aeruginosa. Profilaxia infecțiilor urinare presupune:

- utilizarea de strictă necesitate a sondajului vezical- �ntreruperea c�t mai rapidă- utilizarea unei tehnici sterile și a unui circuit �nchis- pentru durată mai lungă, este prefeabilă cistostomia suprapubiană- examenul bacteriologic se repetă la fiecare 5 zile

3.3. Infecțiile de cateter venos periferic sau central. Administrarea medicamentelor se face predilect pe cale periferică. Nutriția parenterală se administrează pe cale venos centrală, fără a depăși 24 ore,

fără a se modifica compoziția, după �nceperea administrării. Toate cateterele trebuie supuse examenului bacteriologic prin culturi; evidențierea a

peste 15 colonii denotă prezența infecției. Profilaxia infecțiilor se bazează pe utilizarea unei tehnici de montare corecte,

aseptice.3.4. Infecțiile materialului protetic. Se referă la plasele utilizate �n chirugia defectelor parietale abdominale, grefele

vasculare, protezele articulare, valvulele cardiace. Se utilizează antibioticoprofilaxia de rutină, �n asociere cu tratamentul local (soluții

antisetice, antibiotice). De cele mai multe ori, este necesară �ndepărtarea materialului protetic.

3.5. Infecții virale cu importanță chirurgicală. Se referă la virusurile hepatice, HIV, citomegalovirus. Este obligatorie monitorizarea personalului medical și investigarea activă a

pacienților (dacă există suspiciuni), �n vederea diagnosticării infecțiilor virale preexistente.

Profilaxia are �n vedere și măsurile de protecție ale personalului medical. Se poate utiliza autotransfuzia, pentru profilaxia infecțiilor virale cu transmitere

hematogenă.

4. Infecții nozocomiale.

Reprezintă infecțiile contactate �n spital și caracterizate prin faptul că germenii care le cauzează sunt selectați, cu sușe rezistente (exemplu - MRSA).

Pot apare �n toate specialitățile clinice, dar predomină �n secțiile de terapie intensivă (penumonia de ventilator cu germeni Gram pozitivi și negativi rezistenți).

Pe primul loc stau infecțiile urinare, urmate de SSI superficiale, infecțiile respiratorii și de cateter.

Principiile care coordonează profilaxia infecțiilor nozocomiale includ:- elaborarea unei politici proprii a spitalului de utilizare a antibioticelor,- spălarea pe m�ini după examinarea pacientului,- abordul venos �n condiții de strictă asepsie,- izolarea pacienților cu infecții nozocomiale și �ngrijirea acestora de persoane

specializate, �n echipă.

Aspecte/ puncte cheie.

8

• Sub denumirea de infecții chirurgicale, includem, at�t infecțiile care necesită tratament chirurgical (sau drenaj asistat imagistic), c�t și infecțiile care apar �n perioada postoperatorie (fie că au, sau nu, legătură directă cu actul oprator).

• Din punct de vedere chirurgical, ne interesează, �n mod particular, surgical site infection -infecțiile care au legătură cu actul operator (ale traiectului, prin care se face abordul și organului ale organului/spațiului țintă, pentru care se efectuează intervenția chirurgicală).

• Surgical site infection (SSI) se clasifică �n: superficiale (60-80% din SSI), profunde, de organsau spațiu țintă (93% din mortalitatea SSI). Tratamentul SSI se efectuează diferit, �n funcție de clasificarea acestora.

• National Research Council clasifică plăgile operatorii �n 4 clase: clasa I (sunt incluse păgile operatorii curate); clasa II (sunt incluse cele curate-contaminate); clasa III (sunt incluse cele contaminate); clasa IV (sunt incluse cele murdare și infectate).

• Trei măsuri și-au dovedit, �n mod semnificativ, eficiența �n profilaxia SSI: introducerea măsurilor de asepsie și antisepsie (introduse de LISTER, a determinat cea mai importantă scăderea a SSI), utilizarea antibioticoprofilaxiei și implementarea programelor de urmărire epidemiologică.

• Antibioticoprofilaxia trebuie efectuată cu discernăm�nt, datorită riscului de selecție al sușelor rezistente (Staphylococcus aureus methicillin-resistent – MRSA), mascării tabloului clinic al instalării unei infecții, posibilității apariției reacțiilor alergice și toxicității de organ (renală, hepatică, de sistem nervos).

• Fiecare spital trebuie să aibă o politică proprie a atibioticoprofilaxiei și a antibioticelor utilizate ca și primă linie curativă.

• �n cadrul infecțiilor nozocomiale, pe primul loc stau infecțiile urinare, urmate de SSI superficiale, infecțiile respiratorii și de cateter.

9

INFECȚIILE PIELII ȘI ALE ȚESUTURILOR MOI.INFECȚIILE M�INII.

Tabla de materii.1. Definiție și clasificare (din punct de vedere etiologic).2. Celulita.3. Abcesele de părți moi.4. Infecțiile necrotizante ale părților moi.5. Forme clinice.6. Forme clinice de infecții ale m�inii.7. Tratamentul infecțiilor m�inii.

Obiective educaționale.Ce trebuie să știți?

- Să definiți și clasificați infecțiile tegumetului și ale părților moi.- Să cunoașteți formele clinice de infecții ale pielii și părților moi prezentate.- Să cunoașteți formele clinice de infecții ale m�inii.- Să precizați principiile tratamentului �n infecțiile m�inii.- Să cunoașteți inciziile chirurgicale utilizate pentru tratamentul formelor clinice

prezentate.Ce trebuie să faceți?

- Să faceți examenul clinic al unui pacient, cu una din formele clinice de infecții ale tegumetului și părților moi prezentate.

- Să participați la intervenția chirurgicală efectuată la un pacient hidrosadenită.- Să participați la profilaxia și toaleta unei plăgi cu potențial tetanogen.- Să faceți examenul clinic și să participați la intervenția chirurgicală a unui pacient cu

panarițiu.Ce trebuie să revedeți?

- Anatomia m�inii.

1. Definiție și Clasificare (din punct de vedere etiologic).Reprezintă acele infecții, care apar, de regulă, consecutiv unui traumatism minor și sunt

limitate la piele și țesuturile subjacente (țesut celular subcutanat, fascii, mușchi). Infecți bacteriene piogene

Celulită ------S. aureus, streptococcus grup A, alteleLimfangită ----- S.aureus, streptococcus grup A, altele Impetigo ----- S.aureus, streptococcus grup A Ecthyma ----- S.aureus, streptococcus grup A, Pseudomonas aeruginosa Erizipelul ----- streptococcus grup AErysipeloid ----- Erysipelothrix rhusiopathiae (insidiosa) Erythrasma ----- Corynebacterium minutissimum Hidrosadenitiă ----- S.aureus Foliculită ----- S.aureus, Candida, gram-negative bacteria Furunculul și carbunculul ----- S.aureus Panarițiul ----- S.aureus, streptococcus grup A, Candida, P. aeruginosa

Infecții bacteriene nodulare, ulceronodulare ----- Treponema pallidum, mycobacteriaNecesită culturi pe medii speciale, examen histopatologic.

2. Celulita.

10

Reprezintă o infecție nesupurativă, invazivă a pielii și țesutului celular subcutanat, reprezent�nd faza incipientă a majorității infecțiilor difuze. Poarta de intrare cutanată poate fi sau nu, evidențiabilă.

Se caracterizează, clinic, prin apariția durerii, indurației, edemului și eritemului. De regulă, limita de demarcație dintre zona de tegument afectată și cea indemnă nu este bine definită, zona de eritem pierz�ndu-se gradat (cu excepția erizipelului). Pot exista manifestări sistemice (febră, alterarea stării generale, reacții toxice). De asemena, examenul local mai poate evidenția limfangita și adenopatiile.

Tratamentul celulitei și limfangitei presupune imobilizarea, poziția elevată, antibioticoterapia. Dacă evoluția clinică nu este promt favorabilă, atunci, mai probabil, există posibilitatea apariției supurației (abcesului). �n această situație se impune, �n plus, incizia și drenajul chirurgical. Din această cauză, diagnosticul diferențial al celulitei cu abcesul de părți moi este foarte important, datorită faptului că, eritemul și edemul marcat, pot masca abcesul subjacent. Prezența fluctuenței poate confirma diagnosticul. Dacă este cazul, se poate recurge la ecografia de părți moi, care poate confirma existența colecției.

3. Abcesele de părți moi.Presupun metode de diagnostic și tratament specifice, �n funcție de localizare (abcesul

s�nului, perianal, pilonidal, fesier, al glandei Bartolin).

4. Infecțiile necrotizante ale părților moi.Cele mai frecvente infecții necrotizante sunt determinate de floră polimorfă, formată din

germeni aerobi și anaerobi. Cel mai frecvent, sunt implicați germenii din specia Clostridium (perfringens, novyi, speticum).

Terminologia utilizată pentru a defini aceste infecții este variabilă (fasceită necrotizantă, gangrenă streptococică, gangrenă gazoasă, gangrenă bacteriană sinergică, gangrenă Fournier), datorită faptului că s-a �ncercat diferențierea, �n funcție de diferite criterii (factori predispozanți, caracterul durerii, toxicitate, caracterul febrei, prezența crepitațiilor). Ceea ce le caracterizează �nsă, este faptul că, realizează distrucții tisulare extinse, determin�nd o mortalitate crescută. Există și alte infecții care se pot asocia cu necroză, dar acestea progresează mult mai lent dec�t cele bacteriene. Termenul de gangrenă gazoasă a devenit sinonim cu acela de infecție cu clostridii.

Infecțiile necrotizante trebuie diagnosticate și tratate promt. Diagnosticul nu este dificil �n cazul in care sunt prezente necroza tegumentară și crepitațiile. Din plagă se scurge un lichid cu aspect maroniu și, eventual, gaze; există necroză a fasciilor și aponevrozelor; masele musculare au aspect de palid-cenușiu, fără tonus (aspect de carne de pește), herniind �n plagă. Starea generală este profund alterată, cu evoluție rapidă spre șoc toxico-septic. Computer tomografia poate permite evaluarea mai exactă a extensiei necrozelor.

Tratamentul presupune debridarea largă a zonelor de necroză și prelevarea de secreții pentru frotiu, culturi. Uneori, este dificil de realizat, �n primul timp operator, aprecierea corectă a extensiei zonelor de necroză. Din această cauză, plaga trebuie evaluată zilnic, �n condiții de confort (bloc operaotr, anestezie). Aceste debridări extinse lasă defecte tisulare marcate; uneori poate fi necesară amputația de membre. Antibioticoterpia impune obligatoriu asocieri, din care nu lipsește penicilina. Tratamentul cu oxigen hiperbaric este contraversat. Se impune, �nsă, tratamentul suportiv sistemic, prin reechilibrare susținută – volemică, hidroelectrolitică, proteică.

5. Forme clinice.

5.1. ERIZIPELUL. Este o boală infecto-contagioasă produsă de streptoccus beta-hemolitic (grup A) și

manifestă clinic printr-o dermită. Poate complica evoluția unor escoriații, plăgi traumatice sau chirurgicale, infecții localizate.

11

Debutul este brusc, cu frison, urmat de ascensiune termică și alterarea stării generale. �n perioada de stare, temperatura răm�ne �n platou (39-40 grade Celsius). Local, reacția inflamatorie produce eritem și edem, form�nd un burelet marginal, ce progresează excentric și realizează o delimitare netă față de tegumentul indemn. De regulă, există afectare limfatică.

Tratamentul antibiotic specific este reprezentat de penicilină G, la care se asociază incizia și drenajul chirurgical.

5.2. FOLICULITA, FURUNCULUL, CARBUNCULUL. Sunt infecții determinate, �n mod obișnuit, de Staphylococcus aureus. La pacienții

care fac tratamente antibiotice, pot fi implicați și germeni Gram-negativi sau Candida. Foliculita presupune infecția unui singur folicul al firului de păr. Furunculul reprezintă

infecția necrozantă a foliculului pilo-sebaceu. Furunculoza reprezintă apariția concomitentă sau succesivă, a mai mulor furuncule, �n aceiași zonă sau �n zone diferite.Carbunculul (furunculul antracoid) este reprezentat de apariția și evoluția simultană de furuncule, �n mai mulți foliculi pilo-sebacei �nvecinați, �n diferite stadii de evoluție. Apare mai frecvent �n zonele cu pilozitate bogată (ceafă).

Examenul clinic al furunculului evidențiază, inițial, o tumefacție conică, roșie-violacee, dură, dureroasă, centrată de un fir de păr. Ulterior, apare o pustulă subepidermică, care se sparge și apare burbionul, care se elimină. Pot apare și semne regionale (limfangită, adenopatie). �n cazul carbunculului, apar modificări ale stării generale, local apare un placard roșu-violaceu, cu multiple pustule, burbioane și cratere. Vindecarea lasă o cicatrice voluminoasă, deformantă.

�n foliculită și furunculul, este suficientă igiena locală. Spre deosebire de acestea, �n cazul carbunculului este necesar drenajul chiurgical și antibioticoterapia (penicilină, eritromicină, clindamicină).

5.3. HIDROSADENITA. Este o infecție stafilococică a glandelor sudoripare. Este localizată, cel mai frecvent, �n

axilă, dar poate să apară și la nivelul glandelor sudoripare ale areolei mamare, pube, labiile mari, perianal. Spre deosebire de furuncul, nu este centrată de firul de păr și nu conține zona de necroză.

Examenul clinic evidențiază o tumefacție nodulară, dură, dureroasă, aderentă la piele, care are tendință spontană la fistulizare, elimin�nd conținutul purulent.

Tratamentul presupune incizia, evacuarea, lavajul cu soluții antiseptice și drenajul cu meșă.

5.4. TETANOSUL. Este o infecție produsă de bacilul tetanic (forma sporulată este prezentă �n sol). Bacilul

răm�ne cantonat la poarta de intrare, trimite �n circulație toxinele: tetanospasmin –neurotoxină, tetanolisină – hemolisină. Tetanolisina facilitează dezvoltarea locală a baciului, �n timp ce neurotoxina este responsabilă de tabloul clinic, difuz�nd electiv de-a lungul trunchiurilor nervoase și fix�ndu-se pe receptori, fibre sau centri nervoși.

Debutul apare după 3-20 zile de incubație, se manifestă diferit, �n raport cu aspectul plăgii. Plaga necicatrizată devine uscată, se oprește granularea, apar dureri și parestezii. Plaga cicatrizată devine dureroasă, sensibilă la frig, apar fibrilații musculare perilezionale, corespunzător difuziunii toxinei pe traiectul nervilor. Cu c�t perioada de incubație este mai scurtă, cu at�t prognosticul este mai prost. �n perioada de stare, apar contracturile, indolore, puternice (produc rupturi musculare), �nsoțite de pierdere ponderală masivă. Contracturile sunt reprezentate de trismus (contractura mușchilor maseteri și pterigoidieni), rigiditatea cefei, disfagie, r�sul sardonicus. Pot pare contracturi generalizate de tipul ortotonus (mușhi flexori, extensori), opistotonus (ceafă

12

și coloană), empistotonus (mușchi flexori), pleurostotonus (musculatura laterală). Riscul major este cel de asfixie.

Tratamentul de bază este cel profilactic, interes�nd toate specialitățile medicale. Profilaxia se obține at�t prin prin imunizarea activă și pasivă, c�t și prin tratamentul corect al tuturor plăgilor. �n fața unei plăgi cu risc tetanigen, se efectuează toaleta corespunzătoare, nu se suturează plaga, se administrează 0,5 ml ATPA și antibiotice timp de 7-10 zile. Dacă pacientul nu a fost imunizat activ, se administrează ser antitetanic �n doze d 1500-3000 UI sau imunoglobulină AT 250 UI și, concomitent, �n alt loc, 0,5 ml ATPA intramuscular, repetat la 14 zile.

6. Forme clinice de infecții ale m�inii.Cele mai frecvente infecții ale m�inii sunt panarițiile, abcesele subcutanate,

tenosinovitele.

6.1. PANARIȚIUL- Forma acută are etiologie bacteriană, iar �n forma cronică, este incriminată infecția

micotică.- Apare datorită unor traumatisme recente la nivelul șanțului unghial (tăierea unghiilor,

expunere repetată la substanțe iritante, ”suptul” degetului).- La �nceput, apare eritemul și durerea, la nivelul marginii laterale a șanțului unghial.

Ulterior, apare abcesul, durerea crește, modificările se pot extinde la marginea proximală a unghiei, sau sub patul unghial.

- Pacienții cu diabet prezintă o frecvență crescută a afecțiunii [34.4% vs 23%].

6.2. FELON- Apare datorită unor traumatisme recente ale falangei distale (grădinărit), sau prin

progresia panarițiului �n profunzime, spre pulpa degetului.- Clinic, la nivelul pulpei degetului, apare eritemul, durerea, senzația de presiune.

Ulterior, se formează abcesul, care poate fistuliza. Datorită sindromului de compartiment poate apare ischemia (acționează sinergic cu infecția).

- Examenul clinic atent poate identifica poarta de intrare- Felonul este localizat distal față de articulația interfalangiană distală; deși se dezvoltă

�ntr-un spațiu �nchis infecția se poate extinde la teaca tendoanelor de flexie, put�nd astfel migra proximal.

13

6.3. TENOSINOVITA.- Apare consecutiv plăgilor penetrante ale m�inii.- Se caracterizează prin durere, febră, edem și extensia pasivă a degetului.- Kanavel a descris 4 semne cardinale:

o poziție �n flexie a degetuluio edemul simetric al �ntregului degeto durere pe traiectul teciio durere intensă la extensia pasiva a degtului (cel mai important)

- Nu toate semnele pot fi prezente de la �nceput; se poate asocia limfangita, adenopatia și febra.

6.4. ABCESELE PALMARE PROFUNDE.- Apar, de regulă, la pacienți cu sindroame de imunodeficiență, consumatori de droguri

sau v�rstnici.- Necesită tratament chirurgical local, �n asociere cu tratamentul sistemic intensiv.

7. Tratamentul infecțiilor m�inii.Tratamentul chirurgical al infecțiilor se realizează sub imperativul restabilirii

integrității funcționale a m�ini.

7.1. Principiile tratamentului �n infecțiile m�inii.1. Necesită stabilirea unui diagnostic, �nainte de �nceperea tratamentului.2. Este obligatorie obținerea unei culturi și vaccinarea tetanică.3. Se contraindică anestezia locală, la nivelul țesuturilor infectate.4. Este obligatorie efectuarea unei anestezii adecvate și utilizarea, de preferință, a

garoului (tourniquet).5. Incizia/excizia trebuie să aibă �n vedere leziunile constituite (abces), evit�nd așa

numita zonă” no-man's land” (palmară distală și falangiană proximală).6. Este importantă menținerea unei poziții elevate a m�inii.7. Este obligatorie imobilizarea postoperatorie a m�inii.8. Se utilizarea pansamentelor umede și se schimbă frecvent.9. Utilizarea antibioticoterapiei �n doze mari.10. Nu se suturează plăgile produse prin mușcături.11. Nu se suturează plăgile contaminate.12. Nu se drenază prin puncție felonul; nu orice deget dureros se incizează.

7.2. Panarițiu.

14

7.3. FELON.

7.4. Tenosinovita

Drainage of a paronychial infection involves opening the involved lateral sulcus with a probe or

scalpel blade. Occasionally the incision must be extended proximally (A) or involve both sulci (B). C.

A crescent-shaped incision is used to marsupialize chronic paronychia.

When infection is limited to the pulp of the terminal phalanx, immediate drainage is imperative to relieve the increased

tension, which may compromise the blood supply and lead to loss of the terminal segment of bone. Superficial infections may

be drained through incisions directly overlying the site of infection. For a deeply situated abscess, the incision should be

made to one side of the fingernail, across under the free edge of the nail, and extended well down into the pulp of the finger anterior to the terminal phalanx until all compartments have been opened and the abscess cavity has been completely

drained. Care must be taken not to enter the tendon sheath. Bilateral incisions are avoided.

15

Aspecte/ puncte cheie.- Tratamentul infecțiilor piogene ale pielii și părților moi necesită drenajul chirurgical

și antibioticoterpia.- Există c�teva forme clinice de infecții ale pielii și părților moi, mai frecvente, fiecare

necesit�nd o abordare individualizată.- Chirurgia m�inii trebuie să respecte anumite principii, fiind preferabil să fie efectuată de

persoane specializate.

16

FEBRA ÎN PERIOADA POSTOPERATORIE.ANTIBIOTICOTERAPIA.

Tabla de materii.5. Febra.6. Febra �n perioada postoperatorie.7. Managementul pacienților cu febră �n perioada postoperatorie.8. Antibioticoterapia.9. Tratamentul antibiotic empiric și definitiv.10. Indicațiile antibioterapiei �n chirurgie.

Obiective educaționale.Ce trebuie să știți?

- Să definiți febra.- Să definiți intervalele de timp postoperatorii, �n funcție de care apreciem febra.- Să cunoașteți managementul pacienților cu febră �n perioada postoperatorie.- Să cunoașteți principiile antibioticoterapiei.- Să cunoașteți particularitățile tratamentului antibiotic empiric �n chirurgie.- Să cunoașteți indicațiile antibioterapiei �n chirurgie.

Ce trebuie să faceți?- Să urmăriți foaia de temperatură a pacienților internați.- Să participați la evaluarea diagnostică a pacienților cu febră, �n perioada

postoperatorie, �n secția de terapie intensivă.- Să participați la explorarea imagistică a unui pacient febril, după o rezecție gastrică sau

intestinală.- Să participați la recoltarea de secreție pentru examen bacteriologic și antibiogramă, la

un pacient febril, cu infecție de plagă postoperatorie.- Să vedeți antibiogramele efectuate la pacienții cu infecție de plagă postoperatorie.- Să urmăriți tratamentul efectuat la un pacient febril, cu infecție de plagă postoperatorie.- Să urmăriți evoluția unui pacient febril, cu infecție de plagă postoperatorie.

Ce trebuie să revedeți?- Clasele de antibiotice.- Datele de microbiologie, privind sensibilitatea la antibiotice.

1. Febra.

Febra este o manifestare cardinală a unui spectru larg de boli de cauză infecţioasă şi neinfecţioasă. O creştere semnificativă a temperaturii unui pacient, care nu a fost prezentă la internare, se defineşte ca o febră dob�ndită �n spital sau nozocomială.

Definirea febrei este arbitrară, fiind considerată �n literatura de specialitate la o temperatură corporală �ncep�nd cu 38�C (100,4�F)-38.3�C (101�F). Conferinţa de consens a Colegiului American al Societăţii de Terapie Intensivă și a Societății Americane de Boli Infecţioase consideră febra �ncep�nd cu valoarea temperaturii de 38,3�C (101�F). Cu c�t valoarea febrei este cosiderată la o valoare mai scăzută, cu at�t va fi un indicator mai sensibil al unui eventual proces infecţios, dar mai puţin specific �n acelaşi timp. Temperatura normală a corpului este considerată ca fiind de 37�C (98,6�F) cu variaţii circadiene şi fiziologice de 0,5-1�C.

Sistemul ideal pentru măsurarea temperaturii trebuie să ofere valori de �ncredere, precise, fidel reproductibile, şi să fie uşor şi rapid recalibrabil. Dintre multiplele sisteme de măsurare, valorile oferite de temperatura din vezica urinară, artera pulmonară şi intrarectal, cu anumite particularităţi specifice fiecărei locaţii, oferă �n general valori credibile şi apropiate temperaturiicorporale centrale. Măsurarea axilară şi �n general cutanată a temperaturii, se corelează nesatisfăcător cu valorile temperaturii centrale şi trebuie abandonată la pacienţii din terapie intensivă.

17

Febra apare ca urmare a unei dereglări a mecanismelor de termoreglare, controlate de hipotalamus. Poate fi determinată de pirogenii produși de agenții infecțioși (bacterii, fungi, virusuri), sau de organism �nsuși, prin complexele antigen-anticorp, steroizi. Toți pirogenii se pare că acționează prin intermediul unui mediator comun, pirogen endogen sau interleukina-1, produs de leucocite.

HIPERTERMIA MALIGNĂ reprezintă o complicație rară a anesteziei generale (descrisă prima dată �n 1960). Temperatura se apropie de 42 grade C, se produce desaturarea oxigenului, hipercapnia, apar tulburările de ritm cardiac. Poate exista o istorie familială de complicații apărute la anestezia generală, astfel �nc�t pot fi identificați pacienții susceptibili. Necesită admnistrarea de dantrolene, oxigenoterapie, reechilibarea acido-bazică și hidro-electrolitică, tratamentul mioglobinuriei.

2. Febra �n perioada postoperatorie.

2.1. Febra �n perioada postoperatorie: primele 24 ore.- 27-58% din pacienții care au suferit intervenții chirurgicale cel puțin medii, prezintă

febra pntru cel puțin 24 ore. De regulă, nu este mare și dispare spontan.- Prezența febrei �n primele 24 ore nu trebuie să ridice semne de alarmă, De cele mai

multe ori, este atribuită atelectaziei, sau incapacității de eliminare a secrețiilor pulmonare. Trebuie, totuși, evaluate și alte surse (plaga operatorie, tromboflebitele, infecțiile urinare și de cateter).

- Reacțiile alergice posttransfuzionale, �nt�rziate, pot prodeuce, de aemenea, febră.- Nu este necesară evaluarea prin radiografie toracică, obținerea de culturi (spută, s�nge,

urină), dacă nu există și alte simptome. - Dacă ascensiunea termică este semnificativă și se asociază cu alte semne sistemice

(hipotensiune, scăderea debitului urinar, confuzie, șoc), denotă o infecție severă chirurgicală (fasceită necrotizantă, fistulă anastomotică).

2.2. Febra �n perioada postoperatorie: 24 – 48 ore.

- Persistența febrei peste 24 ore devine semnificativă.- De cele mai multe ori, este atribuită complicațiilor respiratorii. La acestea, se asociază

și infecțiile de cateter, �n special pentru cele montate �n perioada preoperatorie.- Este obligatorie examinarea plăgii operatorii, pentru excluderea fasceitei necrotizante sau

miozitei.

2.3. Febra �n perioada postoperatorie: 48 - 72 ore.

- Apariția febrei, după 72 ore, de regulă, semnifică o complicație severă.- Cea mai frecventă cauză a apariției febrei, o constituie infecțiile de plagă. Acestea pot

fi latente, sau se pot manifesta prin durere locală.- Tromboflebita trebuie avută �n vedere, �n special la pacienții care au au mai avut astfel

de complicații.- La pacienții cu sonde uretro-vezicale, febra poate fi determinată de infecția urinară.- Complicațiile infecțioase mai rare, care pot apare și produce febră, sunt reprezentate

de: pneumonie, colecistită acută, pancreatită acută, alergii medicamentoase. Colecistita acută alitiazică poate apare la pacienții imobilizați, sau la cei care au primit transfuzii.

- Pacienții care au suferit intervenții de transplant de organe și cei imunodeprimați trebuie investigați �n direcția infecțiilor nosocomiale.

- Infecțiile cu Candida pot apare la pacienții care necesită nutriție parenterală totală intravenoasă.

- Febra care apare la 1 săptăm�nă postoperator este aproape �ntotdeauna un indicator al unei complicații serioase: abces intraabdominal (determinat de o fistulă anastomotică), infecție parietală profundă.

18

Febra în perioada postoperatorie.

3. Managementul pacienților cu febră �n perioada postoperatorie.

- Examenul clinic complet poate permite identificarea infecției și, ulterior, a agentului etiologic, prin culturi și examen bacteriologic. Dacă evoluția clinică este severă (denotă o infecție severă), se intituie antibioticoterapie pe bază empirică (antibioticoterapie antistafilococcică pentru infecțiile de cateter).

- Dacă cauza nu este evidențiată, se efectueză un screening septic al pacientului: exmen de urină examen de spută culturi din plagă culturi de catetere hemoculturi radiografie toracică examinări imagistice (ecografie, CT), pentru pacienții cu intervenții abdominale

- Febra poate fi singura manifestare a complicațiilor intraabdominale.

4. Antibioticoterapia.

Prin agent antibacterian, �nțelegem orice compus capabil să oprească multiplicare și/sau distrugă bacteriile, indiferent dacă sursa este naturală, semisintetică sau complet sintetică. �n noțiunea de antibiotic, erau incluși compușii produși de organismele vii, iar �n cea de chimioterapic, substanțele antimicrobiene obținute prin sinteză chimică. �n prezent, prin noțiunea de antibiotice �nțelegem acele substanțe cu acțiune antibacteriană.

Mecanismele de acțiune ale antibioticelor sunt reprezentate de:1. inhibiția sintezei peretelui celular2. inhibiția sintezei proteice3. inhibarea metabolismului bacterian4. inhibarea sintezei sau activității acidului nucleic5. alterarea permeabilității membranei celulareRezistența microbiană la antibiotice poate fi intrinsecă sau dob�ndită.

4.1. Principiile antibioticoterapiei.

19

- Antibioticele, �n chirurgie, trebuie să reprezinte tratamentul adjuvant celui chirurgical (drenajul, debridarea, lavajul colecțiilor).

- Fiecare spital trebuie să-și dezvolte o politică proprie de utilizare a antibioticelor (antibiotice de primă linie pentru condiții specifice), pe bază de raport cost-eficiență, a propietăților farmacokinetice și a sușelor rezistente.

- Antibioticul de primă linie este schimbat pe baza examenului bacteriologic și antibiogramei.

- Pentru anumite antibiotice (gentamicină, netilmicină, tobramicină, vancomicină), este necesară monitorizarea dozei �n funcție de severitatea infecției și statusul organic (afectare renală) al pacientului.

- Pentru unele infecții, se indică asocieri de antibiotice. �n cazul pacienților chirurgicali, se utilizează, �n mod tradițional, asocierea de aminoglicozide cu cefalosporine, clindamicină sau metronidazol.

- Pacienții cu infecții severe trebuie abordați �n echipe multidisciplinare (medic laborator, infecționist), necesită măsuri de izolare.

- Există o serie de măsuri adiționale care pot modifica efectul antibioticului: modificarea ph (urină); �nt�rzierea excreției antibioticului (probenecid cu penicilină); schimbrea căii de administrare; creșterea dozei de antibiotic (cefalosporine); utilizarea de substanțe care blochează enzimele bacteriene (acid clavulanic).

4.2. Distribuţia antibioticelor.

Succesul antibioticoterapiei �n infecţiile localizate depinde de măsura �n care acesta ajunge, �n concentraţia necesară, la locul infecţiei. �n mod ideal, concentraţia tisulară a antibioticului trebuie să depăşească concentraţia minimă inhibitorie. Penetranţa tisulară a antibioticului depinde de capacitatea de fixare de proteinele transportoare şi de liposolubilitate.

Concentraţia sangvină a antibioticelor este dependentă de rapiditatea excreţiei şi fixarea proteică (afectează excreţia). Eficacitatea penicilinei, cefalosporinelor, care intervin �n sinteza peretelui bacterian, depinde de durata de timp �n care se obţine concentraţia sangvină minimă inhibitorie şi nu de v�rful concentraţiei sangvine. Pe de altă parte, eficaitatea aminoglicozidelor depinde de v�rful concentraţiei serice, care este de 4-8 ori mai mare dec�t concentraţia minimă inhibitorie. Astfel, este necesară monitorizarea concentraţiei serice, pentru a se obţine valorile necesare. �n contrast, alte antibiotice, cum ar fi norfloxacinul şi nitrofurantoinul sunt excretate rapid �n urină, astfel �nc�t, niciodată nu se vor obţine concentraţii serice suficiente. Sunt �nsă eficiente �n infecţiile urinare.

Ph-ul urinar poate fi modificat pentru a facilita acţiunea antibioticului. Aminoglicozidele sunt mai eficiente �n mediu alcalin, �n timp de tetraciclina, nitrofurantoiunul sunt mai eficiente �n mediu acid.

Axioma conform căreia antibioticele nu penetreză peretele abcesului nu este adevărată. �n timp ce, penicilina şi cefalosporinele penetrează puţin peretele matur al abcesului, metronidazolul, cloramfenicolul şi clindamicina pot realiza concentraţii inhibitorii �n abcese. O altă problemă este aceea dacă, după penetrare, antibioticul �şi poate exercita efectele, �n condiţiile existente �n abces. Ph-ul acid, numărul mare de bacterii şi produşi de degradare tisulară contribuie la reducerea eficienţei antibioticelor. Lipsa efectelor penicilinei şi cefalosporinei se datorează şi acumulării crescute de beta-lactamaze. Un alt motiv pentru care antibioticele nu pot fi utilizate singure �n tratamentul abceselor, este acela că, ele sunt eficiente pentru bacteriile cu metabolism rapid. �n abcese, condiţiile nu sunt favorabile creşterii bacteriene. Astfel, este necesar, �n mod absolut, drenajul chirurgical sau radiologic al abceselor.

4.3. Administrarea antibioticelor.

Cale de administrare.- �n cazul infecţiilor severe se preferă calea intravenoasă, pentru a asigura nivele serice

adecvate. Celelalte căi de administrare nu asigură absorbţii eficiente şi sigure. �n general,

20

există o marjă suficientă de siguranţă �ntre doza terapeutică şi cea toxică (penicilină, cefalosporine). Pentru unele antibiotice, aceasta este mai mică (aminoglicozide).

Durata de administrare.- Există puţine date care pot defini cu siguranţă durata optimă de administrare.- Pentru majoritatea infecţiilor chirurgicale, sunt necesare 5-7 zile de antibioterapie. La un

pacient cu peritonită, se poate opri antibioticul dacă evoluţia clinică este favorabilă, nu apare febra, leucocitele revin la normal şi se reia trazitul digestiv.

- �n caz contrar, se ridică suspiciunea unui eşec terapeutic: Cauza infecţiei nu a fost complet rezolvată (peritonită terţiară, abces rezidual). Există o altă cauză (pneumonie, infecţie urinară, infecţie de catater, tromboflebită). Antibioticul nu a fost ales corect (clasă, doză, cale de administrare). Există o suprainfecţie.

Toxicitatea antibioticelor.- Este legată, �n principal, de funcţia renală.

5.1. Tratamentul empiric.

Tratamentul antibiotic se bazaează pe datele clinice și pe examenul bacteriologic specific. Dar, majoritatea infecțiilor bacteriene sunt polimorfe, iar culturile sunt dificil de obținut. �n plus, acestea sunt disponibile numai după un anumit interval da timp. Din această cauză, tratamentul trebuie �nceput empiric, av�nd �n vedere:

- spectrul bacteriilor cunoscute ca tipice,- patogenicitatea, sinergismul și antagonismul bacteriilor �n infecțiile mixte,- concentrația de antibiotic care trebuie obținută la locul infecției,- efectele adverse ale antibioticelor,- interacțiunea antibioticelor cu mecanismele de apărare ale organismului,- studiile controlate existente.

Antibioticoterpia, �n chirurgie, trebuie să aibă �n vedere următoarele principii:- Infecţiile chirurgicale intraabdominale sunt determinate de germeni gram pozitivi, negativi şi

anaerobi. Terapia antibiotică iniţială trebuie să aibă spectru larg.- Infecţile necrotizante ale părţilor moi, apărute �n special după intrevenţii abdominale, sunt

determinate, de amenea, de o floră microbiană mixtă. Datorită faptului că, pot fi implicaţi streptococci şi clostridii, se introduce, �n general, penicilin G. Pe baza culturilor şi antibiogramei, se modifică ulterior antibioticul.

- Infecţiile de material protetic evoluează mult mai lent dec�t cele intraabdominale şi de părţi moi. Cel mai frecvent sunt detrminate de coci gram pozitivi (staph. Aureus şi epidermitis), dar pot fi implicate şi bacterii gram negative.

- Sunt disponibile numeroase secheme terapeutice (monoterapie sau asocierri). The Surgical Infection Society (SIS) efectuează recomandările pentru antibioterapia empirică a infecţiilor intraabdominale. Sunt preferate antibioticele bactericide (penicilina pentru streptococci).

5.2. Tratamentul definitiv.

- Se realizează �n funcţie de rezultatele antibiogramei.

6. Indicațiile antibioterapiei �n chirurgie.

- Nu se utilizează antibioticele pentru abcesele de palgă operatorie, care pot fi drenate, fără a �nsăm�nța alte țesuturi.

- Dacă există posibilitatea unei noi contaminări, atunci se indică antibioterapia, imediat �nainte și pe durata inciziei/drenajului.

- Antibioterapia sistemică postoperatorie de durată este indicată la pacienții imunodeprimați, la care controlul focarului primar este dificil (focare de necroză pancreatică infectată). �nainte

21

de a se pune problema antibioterapiei, trebuie asigurat drenajul eficient și trebuie eliminată posibilitatea existenței altor focare septice.

- �n general, chirurgii au tendința de a utiliza excesiv antibioterapia, datorită dificultății de a diferenția contaminarea și infecția, de procesul inflamator rezidual distrugerii bacteriene.

- Durata antibioterapiei trebuie să fie scurtă, dependentă de controlul optim al focarului infecțios.

Aspecte/ puncte cheie. La un pacient, �n perioada postoperatorie, are importanță clinică, at�t prezența febrei,

c�t și momentul apariției acesteia. La pacienții febrili, cu intervenții chirurgicale abdominale, ne interesează, �n mod

deosebit, evaluarea imagistică abdominală (ecografie, radiologie). �n infecțiile chirurgicale, antibioticoterpia trebuie utilizată �n asociere cu tratamentul

chirurgical. Infecţiile chirurgicale intraabdominale sunt determinate de germeni gram pozitivi,

negativi şi anaerobi. Terapia antibiotică iniţială trebuie să aibă spectru larg. Pentru majoritatea infecţiilor chirurgicale, sunt necesare 5-7 zile de antibioterapie. �n

general, chirurgii au tendința de a utiliza excesiv antibioterapia, datorită dificultății de a diferenția contaminarea și infecția, de procesul inflamator rezidual distrugerii bacteriene.

22

SIRS. ȘOCUL SEPTIC.

Tabla de materii.5. Șocul.6. Terminologie.7. Sindromul de răspuns sistemic inflamator (SIRS).8. Șocul septic9. Prognostic.

Obiective educaționale.Ce trebuie să știți?

- Să definiți SIRS.- Să cunoașteți relația infectie, sepsis, SIRS.- Să definiți șocul septic.- Să enumerați elementele tabloului clinic al șocului septic.- Să faceți diagnosticul diferențial al șocului septic.- Să enumerați elemnele urmărite �n monitorizarea pacientului cu șoc septic.- Să cunoașteți principiile de tratament al șocului septic.- Să enumerați factorii de prognostic nefavorabili ai șocului septic.

Ce trebuie să faceți?- Să faceți examenul clinic al unui pacient cu SIRS.- Să participați la depistarea focarului infecțios, la un pacient cu șoc septic.- Să participați la tratamentul adresat focarului infecțios, la un pacient cu șoc septic.- Să urmăriți monitorizarea unui pacient cu șoc septic.- Să urmăriți antibioterapia utilizată la pacienții cu șoc septic.

Ce trebuie să revedeți?- Fiziopatologia șocului.- Mecanismele moleculare ale inflamației.- Mecanismele de apărare umorală și celulară ale organismului.

1. Șocul.

Definiţia șocului.• Sokken (Daneza) = lance; Schokken (daneză) = zdruncina, izbi; Choc ( franceză) = atac

violent• Reprezintă o stare fiziopatologica deosebită, critică, de mobilizare a tuturor resurselor

fiziologice, �n vederea supraviețuirii, �n fața unui factor nociv de mare intensitate.

Elementul fiziopatologic esenţial al şocului:• Este reprezentat de scăderea fluxului tisular de s�nge oxigenat, sub nivelul critic, necesar

desfăşurării proceselor metabolice celulare, datorită următoarelor cause:• hipovolemie• disvolemie• deficienţa pompei cardiace

• Modificările fiziopatologice din şoc se produc la nivelul microcirculaţiei tisulare.

2. Terminologie.

• Infecție - fenomen microbian caracterizat de un răspuns inflamator la prezența micro-organismelor, sau la invazia unor țesuturi care, �n mod normal, sunt sterile.

• Bacteriemie – prezența de bacterii viabile �n s�nge.

23

• Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) - răspunsul inflamator sistemic la diverse agresiuni clinice severe. Trebuie �ntrunite cel puțin două din urmatoarele conditii:1) temperatura peste 38 gradeC sau sub 36 gradeC;2) tahicardie peste 90/minut;3) tahipnee (peste 20 respiratii/min. sau PaCO2 sub 32mmHg);4) leucocite peste 12.000/mm3 sau sub 4000/ mm3, neutrofile imature peste 10 %.

• Sepsis - răspunsul sistemic la infecție, manifestat prin două sau mai multe dincondițiile SIRS, ca rezultat al infecției.

• Hipotensiune indusă de sepsis - tensiune sistolică < 90 mmHg, sau o reducere cu 40 mm Hg, față de nivelul de bază, �n absența altor cauze de hipotensiune.

• Șoc septic - hipotensiune indusă de sepsis, �n ciuda reechilibrării volemice, �nsoțită deanomalii ale perfuziei tisulare care pot include (dar nu se limitează la ele) acidoza lactică, oliguria, sau alterări acute ale stării mentale. Pacienții care primesc medicamente inotrope sau vasopresoare pot să nu prezinte hipotensiune la momentul constatării anomaliilor de perfuzie.

• Sindromul de disfuncție viscerală multiplă (MODS) - alterarea funcției viscerelor la pacientul cu o afecțiune acută, astfel �nc�t homeostazia nu poate fi menținută, fără intervenție terapeutică.

3. Sindromul de răspuns sistemic inflamator (SIRS).Reprezintă răspunsul inflamator sistemic, la diverse agresiuni clinice severe, care trebuie

să �ntrunească cel puțin două din urmatoarele conditii:1) temperatura peste 38 gradeC sau sub 36 gradeC;2) tahicardie peste 90/minut;3) tahipnee (peste 20 respiratii/min. sau PaCO2 sub 32mmHg);4) leucocite peste 12.000/mm3 sau sub 4000/ mm3, neutrofile imature peste 10 %.

Interrelația infectie, sepsis și sindromul de răspuns sistemic inflamator (SIRS):• SIRS poate fi rezultatul unei cauze infecțioase sau neinfecțioase (traumatism,

pancreatită sau arsuri).

• �n această accepțiune, sepsisul reprezintă o subclasă a SIRS și anume pe cea incluz�nd etiologiile infecțioase.

24

4. Șocul septic.Reprezintă hipotensiune indusă de sepsis, �n ciuda reechilibrării volemice, �nsoțită de

anomalii ale perfuziei tisulare care pot include (dar nu se limitează la ele) acidoza lactică, oliguria, sau alterări acute ale stării mentale.

Etiologie.• Germeni Gram pozitivi si negativi, aerobi și anaerobi, fungi.

Fiziopatologie.• Hipotensiune sistemică asociată cu debit cardiac, de obicei, crescut.

Tablou clinic.• hipotensiune,• febră sau hipotermie,• semne tipice unei anumite infecții (uneori aspectul clinic al porții de intrare sugerează

germenul cauzal),• semne de disfuncție de organ:

- oligurie,- acidoză,- hipoxemie,- trombocitopenie,- alterarea stării neuropsihice.

Diagnostic diferențial.• cu celelalte forme de șoc (este relativ simplu, �n prezența semnelor hiperdinamice; se

poate utiliza procalcitonina),• alte stări hiperdinamice:

• ciroza,• hipertiroidismul,• fistulele arteriovenoase.

Monitorizarea pacientului cu şoc.• TA și pulsul• PVC• frecvenţa respiratorie, • saturaţia O2 (pulsoximetru)• PaO2, PaCO2, pH-ul seric, rezerva alcalină• ionograma serică (Na, K, Cl)• ureea şi creatinina serică• glicemia• Hb, Ht• testele de coagulare• radiografie pulmonară

25

• diureza - sondaj vezical• sonda nazogastrică

Tratament.• Suportul circulator este orientat spre ameliorarea perfuziei de organ și a ofertei de

oxigen. Șocul septic, de multe ori, nu răspunde la administrarea de catecolamine. Prin utilizarea de vasopresină, s-a reușit, �n trialuri clinice, obținerea unei creșteri imediate și susținute a tensiunii arteriale.

• Resuscitarea volemică �nlocuiește lichidele pierdute prin hiperpermeabilizarea capilarelor, pentru a face față creșterii volumului vaselor de capacitanță.

• Punctul critic care trebuie atins, pentru a obține supraviețuirea pacientului este reprezentat de diagnosticul si tratamentul etiologic al șocului septic, prin identificarea si rezolvarea sursei infecției.

C�nd există suspiciunea de infecție bacteriană, adinistrăm antibiotice cu spectru larg, �n mod empiric, p�na la identificarea sursei. Antibioticele utilizate sunt reprezentate de carbapenem, cefalosporine de generația a treia/patra, glicopeptide (dacă există suspiciunea de Staphylococcus aureus meticilin-rezistent sau sepsă de catater).

Controlul sursei de infecție se realizează prin drenajul abceselor, debridarea țesuturilor devitalizate, �ndepărtarea corpilor străini, abordul organul infectat (apendicectomie, colecistectomie, rezecție intestinală).

• Există o serie de tratamente adjuvante, prin care s-au obținut rezultate, �n studii preclinice sau clinice mici. Acestea au inclus ibuprofenul, prostaglandina E1, pentoxifilinul, N-acetilcisteina, seleniumul, antitrombina-3, imunoglobulinele intravenoase, hemofiltrarea, anticorpii antiTNF-α. Din păcate, �n trialurile prospective randomizate, acestea nu și-au demonstrat eficacitatea.

• Se pare că, proteina C activată recombinată (APC) reprezintă singurul preparat care și-a dovedit eficiența, �n creșterea supraviețuirii pacienților cu sepsa severă. APC este o proteină endogenă care facilitează fibrinoliza, inhibă tromboza și constituie un modulator important al coagulării și inflamației associate sepsei severe. �ntr-un trial clinic prospectiv randomizat, la 1690 pacienți cu sepsă severă, APC a redus mortalitatea de la 31% la 25%.

• Tratamentul de suport este reprezentat de:- Profilaxia ulcerului de stress – nutriție enterală, blocante ale pompei de protoni,

sucralfat, blocante H2, antiacide,- Profilaxia trombozei venoase profunde – heparinoterapie; �n cazul riscului hemoragic - compresii pneumatice intermitente,- Tratamentele de substituție renală,- Transfuziile, utilizarea eritropoietinei recombinante,- Nutriția – tinde să corecteze anomaliile metabolice asociate cu sepsa.

Se apreciază că, supravieuirea, �n șocul septic, costa 40 000$/pacient.Tratamentul precoce și corect reduce riscul de apariție al sindromul de disfuncție visceralămultiplă (MODS).

5. Prognostic.Mortalitatea globală este apreciată la 7% pentru SIRS, 14% pentru sindromul septic, 40%

pentru șocul septic și 90% pentru apariția a trei disfuncții de organ.Facorii de prognostic nefavorabili sunt reprezentați de: extremele de v�rstă, amploarea agresiunii inițiale, imposibilitatea creșterii debitului cardiac, imposibilitatea localizări focarului septic, apariția disfuncției de organ multiple.

26

Aspecte/ puncte cheie.- Sepsisul reprezintă o subclasă a SIRS, �n care sunt incluse etiologiile infecțioase.- Punctul critic �n managementul șocului septic este diagnosticul și tratamentul

focarului infecțios.- Tratamentul șocului septic implică resurse umane și materiale foarte mari.- Tratamentul precoce și corect al șocului septic reduce riscul de apariție al

sindromul de disfuncție viscerală multiplă (MODS).