RECOMENDAŢIE METODICĂ A LUCRĂRII RECOMENDAŢIE METODICĂ A LUCRĂRII PRACTICEPRACTICE

«INFEC«INFECŢIA CHIRURGICALĂ ŢIA CHIRURGICALĂ ANAEROBĂANAEROBĂ»»

PENTRU STUDENŢII ANULUI V, FACULTATEA MEDICINĂ PENTRU STUDENŢII ANULUI V, FACULTATEA MEDICINĂ GENERALĂGENERALĂ

A îndeplinit – d.ş.m., cercetător ştiinţific O. Crudu A îndeplinit – d.ş.m., cercetător ştiinţific O. Crudu

Conform programului analitic, în Conform programului analitic, în cadrul cursului practic se va studia cadrul cursului practic se va studia eşanţionat şi detalizat infecţia eşanţionat şi detalizat infecţia chirurgicală anaerobă, ce include:chirurgicală anaerobă, ce include:

Infecţia anaerobă specifică (Tetanusul)Infecţia anaerobă specifică (Tetanusul)

Infecţia anaerobă clostridiană Infecţia anaerobă clostridiană

Infecţia anaerobă neclostridiană Infecţia anaerobă neclostridiană

ProgramulProgramul

Scopul cursului practicScopul cursului practic

Însuşirea de către student a Însuşirea de către student a diagnosticului, tratamentului şi diagnosticului, tratamentului şi profilaxiei infecţiei chirurgicale profilaxiei infecţiei chirurgicale anaerobe.anaerobe.

Acordarea de suport didactico- Acordarea de suport didactico- stiinţific şi stimularea stiinţific şi stimularea

pedagogică în soluţionarea pedagogică în soluţionarea scopului şi a sarcinilor înaintate scopului şi a sarcinilor înaintate

către student. către student.

Sarcinile, înaintate către Sarcinile, înaintate către lector:lector:

În procesul de pregătire către lecţia practică, cît şi pe parcursul ei, studenţii În procesul de pregătire către lecţia practică, cît şi pe parcursul ei, studenţii trebuie: trebuie:

..Să cunoască:Să cunoască: 1)1) Etio-patogeneza infecţiei anaerobe. Etio-patogeneza infecţiei anaerobe. 22)) Clinica şi Clinica şi diagnosticul patologiei discutate. diagnosticul patologiei discutate. 3)3) Metodele contemporane de Metodele contemporane de profilaxie şi tratament ale infecţiei chirurgicale anaerobe.profilaxie şi tratament ale infecţiei chirurgicale anaerobe.

Să posedeSă posede 1)1) Examinarea clinică a pacientului.Examinarea clinică a pacientului. 2)2) Efectuarea Efectuarea diagnosticului diferenţial în cadrul diverselor infecţii chirurgicale.diagnosticului diferenţial în cadrul diverselor infecţii chirurgicale. 3)3) Interpretarea rezultatelor examenului de laborator, instrumental şi, în Interpretarea rezultatelor examenului de laborator, instrumental şi, în particular bacteriologic, particular bacteriologic, 4)4) Stabilirea şi argumentarea diagnosticului clinic. Stabilirea şi argumentarea diagnosticului clinic. 5)5) Întocmirea schemei de tratament conservativ (antebioterapia emoirică) Întocmirea schemei de tratament conservativ (antebioterapia emoirică) şi stabilirea indicaţiilor şi volumului tratamentul chirurgical.şi stabilirea indicaţiilor şi volumului tratamentul chirurgical.

Să aibă idei generaleSă aibă idei generale 11)) Despre Despre metodologia metodologia colectărei şi transportărei colectărei şi transportărei biomaterialului pentru examenul bacteriologic (inclusiv cu cerinţe pentru biomaterialului pentru examenul bacteriologic (inclusiv cu cerinţe pentru anaerobi), metodele expres diagnostic: microscopia nativă, examenului anaerobi), metodele expres diagnostic: microscopia nativă, examenului histologic, hromatografia bifazală (gaz-lichid), sistemului GASPAC. histologic, hromatografia bifazală (gaz-lichid), sistemului GASPAC. 2)2) Despre tipurile şi etapele principale ale operaţiilor efectuate în infecţia Despre tipurile şi etapele principale ale operaţiilor efectuate în infecţia chirurgicală anaerobă (necrectomii, sanări, drenări, plastii.)chirurgicală anaerobă (necrectomii, sanări, drenări, plastii.)

Sarcinile, înaintate către student:Sarcinile, înaintate către student:

I etapă - 8.00-8.30 în sala de I etapă - 8.00-8.30 în sala de studiistudii

Aprecierea cunoştinţelor Aprecierea cunoştinţelor fundamentale ale studentului la fundamentale ale studentului la

tema dată.tema dată.

Microbiologie:Microbiologie: - - noţiune de aerobioză şi anaerobioză. noţiune de aerobioză şi anaerobioză. Particularităţile biocinozei anaerobe, principiile de Particularităţile biocinozei anaerobe, principiile de clasificare a florei anaerobe, metodele microbiologice de clasificare a florei anaerobe, metodele microbiologice de diagnostic a florei anaerobe.diagnostic a florei anaerobe.HIstologie:HIstologie:- - particularităţile ţesuturilor biologice în funcţie particularităţile ţesuturilor biologice în funcţie de saturţie cu oxigen, de saturţie cu oxigen, Anatomia patomorfologicăiAnatomia patomorfologicăi:: - -Aspectul macro şi Aspectul macro şi microscopic a proceselor necrobiotice în organism.microscopic a proceselor necrobiotice în organism.Anatomia topografică şi chirurgia operatorie:Anatomia topografică şi chirurgia operatorie:1) Căile de 1) Căile de răspîndire a infecţiei endogene din locurile tipice de răspîndire a infecţiei endogene din locurile tipice de vegetaţie:cavitatea bucală, TGI, TUG, tegumente. 2) vegetaţie:cavitatea bucală, TGI, TUG, tegumente. 2) Tipurile de incizii în funcţie de arhitectonica ţesuturilor Tipurile de incizii în funcţie de arhitectonica ţesuturilor biologice.3) Metode de plastii a defectelor biologice.3) Metode de plastii a defectelor postnecrectomice.postnecrectomice.

FarmacologieFarmacologie - - preparetele farmaceutice antemicrobiane preparetele farmaceutice antemicrobiane şi în particular antebioticele cu efect anteanaerob.şi în particular antebioticele cu efect anteanaerob.

Sondarea şi precizarea cunoştinţelor studenţilor, Sondarea şi precizarea cunoştinţelor studenţilor, acumulate anterior în cadrul disciplinelor acumulate anterior în cadrul disciplinelor

fundamentale:fundamentale:

Evaluarea cunoEvaluarea cunoştinţelor iniţiale ale ştinţelor iniţiale ale studenţilor în problema pusă în studenţilor în problema pusă în

discuţiediscuţieDEFiNIŢIE de infecţe anaerobăDEFiNIŢIE de infecţe anaerobăClasificarea principalelor agenţi cauzali în infecţia Clasificarea principalelor agenţi cauzali în infecţia anaerobă.anaerobă.Clasificarea etiopatogenetică şi clinico-Clasificarea etiopatogenetică şi clinico-morfologică a infecţiei anaerobe (clostridiene şi morfologică a infecţiei anaerobe (clostridiene şi neclostridiene)neclostridiene) Frecvenţa diverselor forme de infecţie anaerobă în Frecvenţa diverselor forme de infecţie anaerobă în lotul pacienţelor cu infecţie anaerobă.lotul pacienţelor cu infecţie anaerobă.Generalităţi şi particularităţi în infecţia chirurgicală Generalităţi şi particularităţi în infecţia chirurgicală anaerobă. (clinica infecţiei anaerobe)anaerobă. (clinica infecţiei anaerobe)

Iconografia, utilizată Iconografia, utilizată la I etapă. la I etapă.

ClasificaClasificaţia anaerobilorţia anaerobilor

anaerobiclostridieni neclostridieni

Gram +

CociBastonaşe

Gram -

Bastonaşe Coci

Clasificaţia infecţiei anaerobe în Clasificaţia infecţiei anaerobe în funcţie de caracterul microfloreifuncţie de caracterul microflorei

•Monoinfecţie – provocată de un singur anaerob

•Poliinfecţie – provocată de 2 şi mai mulţi anaerobi.

•Infecţia mixtă – provocată de asociaţii aerobo/anaerobe

Clasificaţia infecţiei anaerobe în Clasificaţia infecţiei anaerobe în funcţie de sursa de infecţiefuncţie de sursa de infecţie

•Exogenă (ca regulă clostridiană)TetanusGangrena gazoasă

•Endogenă (ca regulă neclostridiană) Celulita crepitantăFasceita necrotizantăPeritonita secundarăFlegmonul retroperitonialSupuraţia postoperatorieEtc.

Concentraîia anaeroblor în diferite segmente ale macroorganismuluiConcentraîia anaeroblor în diferite segmente ale macroorganismului

localizarealocalizarea Total bac.Total bac.

(ml;cm(ml;cm22))

RaportulRaportul

AnaerobiAnaerobi/aerobi/aerobi

Principalii reprePrincipalii reprezzentanentanţiţi

Cavitatea bucalăCavitatea bucală

Lavaj nazalLavaj nazal

SalivaSaliva

Supr. DentalăSupr. Dentală

Supr. gingivalăSupr. gingivală

101033-10-1055

101055-10-1066

10101010-10-101111

10101111-10-101212

5:15:1

1:11:1

1:11:1

1000:11000:1

Peptostreptococcus,Peptostreptococcus, PP., PP., Actinomzces, BL., AMV., Actinomzces, BL., AMV., Fusobacterium nucleatum.Fusobacterium nucleatum.

TGITGI

StomacStomac

Intestin subţireIntestin subţire

Intestinul grosIntestinul gros

101022-10-1033

10103-3-101044

10101111-10-101212

1:11:1

1:11:1

1000:11000:1

Bacteroides fragilis, Bacteroides fragilis, ClostridiumClostridium,, BL, PP, BL, PP, Peptostreptococcus, Peptostreptococcus, Actinomzces, F.nucleatum,Actinomzces, F.nucleatum,

EubacteriumEubacterium

TUGTUG

UretrăUretră

vaginvagin

101066-10-1088

101088-10-1099

1:11:1

1:11:1

Peptostreptococcus,Peptostreptococcus, PP., PP., Actinomzces, BL., AMV., F. Actinomzces, BL., AMV., F. Nucleatum, mobiluncusNucleatum, mobiluncus

PieleaPielea 101033-10-1055 -- PropionbacteriumPropionbacterium

PP-prevotela porfiromonas;BL-biphidobacteriumPP-prevotela porfiromonas;BL-biphidobacterium/lactobac/lactobacillus;illus;AMVAMV-acidobac.megasfera.veillonela-acidobac.megasfera.veillonela

Cota anaerobilor în infecţia cirurgicală în funcţie de Cota anaerobilor în infecţia cirurgicală în funcţie de localizaţie (%)localizaţie (%)

Local.infecţieiLocal.infecţiei %% Local.infecţieiLocal.infecţiei %%

BacterimiaBacterimiaSict.nervos centralSict.nervos central

Abces cranianAbces cranianEpidurită purulentăEpidurită purulentăMeningităMeningită

Cap;GîtCap;GîtInfecţia ochilorInfecţia ochilorSinusite purulenteSinusite purulenteOtite purulenteOtite purulenteAbces periodontalAbces periodontal

Cutia toracicăCutia toracicăAbcesul pulmonarAbcesul pulmonarGangrena pulmonarăGangrena pulmonarăEmpiemul pleural Empiemul pleural Mediastinita purrulentăMediastinita purrulentă

Tractul urinarTractul urinar

6060

8080101055

353550506060

100100

85-9085-9010010065657070<1<1

Cavitatea abdominalăCavitatea abdominală

PeritonitaPeritonita

Abcesul hepaticAbcesul hepatic

PancreonecrozaPancreonecroza

Tractul genetalTractul genetal

PelivioperitonitPelivioperitonit

Abcesul tuboovarianAbcesul tuboovarian

Avortul septicAvortul septic

Ţesuturile moiŢesuturile moi

Gangrena gazoasăGangrena gazoasă

Celulita crepitantăCelulita crepitantă

Fasciita necrotizantăFasciita necrotizantă

Oase; ArticulaţiiOase; Articulaţii

OsteomielitaOsteomielita

Artrita purulentăArtrita purulentă

8080-90-90>50>506060-80-80

9090

6060100100

100100

100100100100

20-4020-403030

CrCriteriile clinico-morfologice în iteriile clinico-morfologice în infecţia anaerobăinfecţia anaerobă

1. Identificarea bacteriologică a anaerobilor în focar

2. Caracterul putrid al procesului

3. Formarea de gaze (enfizem cutanat, crepitaţie, globule de gaz în exudat)

4. Mirosul fetid al exudatului

5. Caracterul fluid al exudadului.

6. Culoarea exudatului – sur - verzue, cafenie.

7. Tendinţa de răspândire epifascială a procesului.

Flegmon neclostridian al Flegmon neclostridian al feţeifeţei

Gangrena gazoasă al Gangrena gazoasă al bontului femuralbontului femural

Gangrena gazoasă al Gangrena gazoasă al bontului femural (aspect bontului femural (aspect

radiografic)radiografic)

Celulita crepitantă a Celulita crepitantă a femuruluifemurului

Radiograma fracturei deschise a Radiograma fracturei deschise a gambei complicate cu infecţia gambei complicate cu infecţia

clostridianăclostridiană

Gangrena FurnieGangrena Furnie

Flegmon epifascial al peretelui Flegmon epifascial al peretelui abdominal cu răspîndire pe femur abdominal cu răspîndire pe femur

A II-a etapă 8.30-9.00 în salonul bolnavilor.

Examenul clinic al pacienţilor la tema dată conform schemei unificate.(anexă)

(2-3 bolnavi)

A III-a etapă - 9.00-10.00 – în salonul bolnavilorla temă (ca regulă, 2-3 bolnavi), în sala de pansament.

Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor, cu analiza posibilelor variante de manifestare clinică a patologiei analizate.

 1. Efectuarea examenului clinic a pacientului, conform schemei unificate (anexă)

2. Interpretarea detalizată: rezultatelor examenului de laborator (în particular bacteriologic, histologic), antibiograma, imaginea radiologică.

3. Participarea la revizia plăgilor postnecrectomice, colectarea materialului biologic pentru examenul bacteriologic cu cerinţe pentru anaerobi.

4. Crearea ipotezei de prezenţa a infecţiei anaerobe în baza criteriilor clinico-morfologice.

5. Confirmarea ipotezei in baza exploarării paraclinice.

6. Formularea diagnosticului prezumtiv.

A    - Întocmirea planului de investigaţie a bolnavului.   -Argumentarea diagnosticului clinic

- Diagnosticul diferencial

IV-a etapă - 10.00-10.45 în sala de studii.

Iconografia, utilizată la Iconografia, utilizată la a IV-a etapă. a IV-a etapă.

Indicaţii pentru examenul Indicaţii pentru examenul bacteriologic cu cerinţe pentru bacteriologic cu cerinţe pentru

anaerobianaerobi•Sepsis de etiologie necunoscută•Gangrena; Abces; Flegmona.•Peritonit•Empiem pleural; Abces pulmonar; Gangrena pulmonară•Artrita purulentă•Supurarea plăgii postoperatorii(după intervenţii la organe cavitare)

Materialul biologic care Materialul biologic care sese colectează pentru colectează pentru examenul bacteriologic cu cerinţe pentru anaerobiexamenul bacteriologic cu cerinţe pentru anaerobi

•Sînge, licuor.•Puroi din abces ori alte cavităţi închise•Fluid ori ţesut din segmentele profundeale fistulei•Fragmente osoase şi ţesut muscular (1cm/1cm)

Materialul biologic care Materialul biologic care NUNU se colectează pentru se colectează pentru examenul bacteriologic cu cerinţe pentru anaerobiexamenul bacteriologic cu cerinţe pentru anaerobi

•Eliminări de pe suprafaţa plăgilor•Frotiu din faringe, cav.nazală, cav. bucală.•Frotiu din vagin.• Sputa (spontană)•Urina (cu excepţia urinei colectate prin epicististomă)•Fecalii. (cuexcepţia exam. la disbacterioză)

Hromatografia bifazală Hromatografia bifazală (gaz(gaz//lichid)lichid)

PropionbacteriumPropionbacterium

Hromatografia bifazală Hromatografia bifazală (gaz(gaz//lichid)lichid)

Bacteroides fragilisBacteroides fragilis

spectrul acizilor graşi la diverşi anaerobispectrul acizilor graşi la diverşi anaerobiВид Основные летучие кислоты Основные нелетучие кислоты

Вacteroides fragilis 323, A,P,IV S,L,PY

Bacteroides intermedius,25611 P,A,IV S,L,PY

Bacteroides ovatus,8483 A,P,IV S,PhA,L

Bacteroides asaccharolyticus,9337 B,IV,P S,L

Bacteroides melaningenicus,1011 P,A,IV S,L,M

Bacteroides bivius,6318 P,A,IV S,L

Bactreroides vulgatus,8482 P,A,IV S,PY,QA

Bacteroides tretaiotaomicron,10582 A,P,IV S,L,PA

Clostridium perfringens,28 A B,A S,L

Clostridium histoliticum139 A S

Clostridium novyi,66 A B,HCA,P S,HCA

Clostridium septicum IV,B,PA S,L,PA

Propionbacterium acnes,70 P,A S,M,Q

Fusobacterium nucleatum,143 A,B S,QA,L

Fusobacterium necrophorum 22 A,B,P S,QA

Peptostreptococcus spp.172/174, IC,HCA,IV HCA,S,L

Bifidobacterium adcfescenti A L

Lactobacillus auid A L

Veillionella parvula А,P

A - acetic P-propiohic QA -щавелевоуксусная

IV - izovalerianic V -valerianic IC - izocapronic

Q - щавелевая B- butiric PY - пировиноградная

PhA -fenilacetic S - янтарная M - butiric

ÎÎntrerupere 10.45-11.00a  V-a Etapă în sala de studii.

Tratamentul bolii analizate - A crea planul tratamentului conservativ. - Scopurile tratamentului - Indicaţiile preoperatorii - Pregătirea preoperatorie - Anestezie - Cale de abord - Tehnici operatorii (necrectomii, drenări, plastii) - Conduita postoperatorie - Complicaţiile postoperatorii şi rezolvarea lor. - Crearea planului de dispensarizare.

  

Iconografia utilizată la Iconografia utilizată la

a V-a etapă. a V-a etapă.

PerirectitPerirectită anaerobăă anaerobă

Celulita crepitantă a Celulita crepitantă a femuruluifemurului (inciyii de lampas)(inciyii de lampas)

Soluţii antiseptice: 1. Sol. diluată 0,5% de permanganat de Kaliu, 2. Sol. 3% de H2O2, 3. Sol. 0,02% (1:5000) Furacilină,4. Sol. 10% Na Cl, Sol. 10% 5. Dimexid,6. Sol. 1% Dioxidină. Unguente policomponente hidrofile lichefiate:1. Levomecoli (Levomicetină-0,75%; Metiluracil- 4,0%;

Polietilenoxid 1500- 19,5%; Polietilenoxid 400- 76,2%),2. Dioxicoli (Dioxidin-1,0%; Trimecain- 4,0 %; Metiluracil 4,0%;

Polietilenoxid 1500- 18,2%; Polietilenoxid 400- 72,8%),3. Levazini (Levomicetină-1,0%; sulfadimitoxin-4,0; metiluracil-

4,0%; Polietilenoxid 1500- 17,6,5%; Polietilenoxid 400- 70,4%)

Remedii farmaceuticae cu aplicaţie locală în plăgile postnecrectomice

Factorii ce determină strategia ChTA în infecţia anaerobă

•Forma clinică a infecţiei anaerobe.

•Probabilitatea AM cauzale

•Sensibilitatea AM la ChTA

•Gradul de afectare a homeostazei macroorganismului

•Starea funcţională a sistemelor de epurare (rinichi,

ficat, pulmoni etc.)

•Farmacocinetica preparatelor utilizate în ChTA

•Pronosticul schimbării schemei ChTA, la necesitate

•Raţionalitatea raportului cost/efect

Gangrena traumatică a Gangrena traumatică a penisului (caz clinic)penisului (caz clinic)

Blebs solitar Emfizem bulos

Gangrena traumatică a penisului Gangrena traumatică a penisului (necrectomia)caz clinic(necrectomia)caz clinic

Gangrena traumatică a penisului(secvenţă Gangrena traumatică a penisului(secvenţă după amputaţie)caz clinicdupă amputaţie)caz clinic

Gangrena traumatică a Gangrena traumatică a penisului(secvenţă după amputaţie)penisului(secvenţă după amputaţie)

(caz clinic)(caz clinic)

modelarea organului din ţesuturile modelarea organului din ţesuturile antebraţului(caz clinic)antebraţului(caz clinic)

plastia organului pe flagelplastia organului pe flagel(caz clinic)(caz clinic)

Întrebările de control.A VI-a Etapă – 11.30-11.50

generalizarea cunoştinţelor căpătate prin:       Analiza problemelor de situaţie (anexa)

      Testare în scris (anexa)

      Testare la computer

• Sarcinile pentru pregătirea către următoarea lucrare practică.