Infecciones endógenas del

tracto genital inferior

Dra. Miriam Salvo

Curso SAGIJ 2007.

Dra. Miriam Salvo

Definición

Son aquellas que se originan a partir de microorganismos (bacterias u hongos) normalmente presentes en el contenido cérvicovaginal en el estadode colonización (asintomático) que en determinadas situaciones (disparador) permitan su pasaje a un estado de infección

Dra. Miriam Salvo

Tipos

Vaginosis Bacteriana

Candidiasis

Estreptococo grupo B

Dra. Miriam Salvo

Vaginosis Bacteriana

Mayor frecuencia en edad reproductiva

Sintomática o asintomática

Etiología polimicrobiana

Factor de comorbilidad en obstetricia y ginecología

Dra. Miriam Salvo

Vaginosis Bacteriana. Epidemiología

Prevalencia :

-4 al 61% (Clínicas de ITS o génito-urinarias)

-12% en adolescentes vírgenes

-25% en estudiantes

Patogenia:

-descenso de lactobacilosproductores de agua oxigenada.

Dra. Miriam Salvo

La vaginosis bacteriana

no es considerada actualmente

como una infección

de transmisión sexual.

Dra. Miriam Salvo

Vaginosis BacterianaFactores de riesgo

Edad reproductiva

Raza negra

Tabaquismo

DIU

Ducha vaginal

Cunilingus

Cambio de pareja sexual (rol en el establecimiento inicial)

Mayor prevalencia en lesbianas

Dra. Miriam Salvo

VB. Fisiopatología

Interrupción de las interacciones ecológicas

Llegada de los microorganismos a tejidos diferentes de las superficies epiteliales que suelen colonizar.

Fagos transmisibles que actuarían como noxas para los lactobacilosproductores de H2O2.

Dra. Miriam Salvo

VB. Fisiopatología

Los estrógenos podrían facilitar el mecanismo de adherencia bacteriana

Modificaciones del ph vaginal

- semen

-duchas

Producción inadecuada de H2O2

Bacteriocinas

Dra. Miriam Salvo

Desequilibriocuantitativo

Desequilibrio

cualitativo

Dism. Lactobacilos

Dism.H2O2-Aum. pH

Dism.acción protectiva

Aum.G.vaginalis Degeneración

celular

Aum. Descarga

vaginal

Aum. Mycoplasma Aa.lisina,ornitina,arginina

Aum. anaerobios Aminas

Mal olor

Aum. ph

Dra. Miriam Salvo

VB. Implicancias clínicas

Abortos de primero y segundo trim.

Partos prematuros

RPM

Corioamnionitis- PC

Infecciones puerperales

Infecciones postquirúrgicas

Dra. Miriam Salvo

VB. Implicancias clínicas

Asociación con EPI

Infecciones post-operatorias

Asociación con LIE-cofactor del HPV

Adyuvante en la transmisión del VIH

Dra. Miriam Salvo

VB. Características clínicas.

Flujo vaginal

- blanco-grisáceo homogéneo

35-50% asintomáticas

Recurrencias

Dra. Miriam Salvo

VB. Diagnóstico

Clínico (Consultorio)- flujo- ph vaginal- test de aminas

Laboratorio- Microscopia:

-Células guías o clue cells- Ausencia de respuesta inflamatoria- Bacilos G- cortos mezclados con G+- Bacilos G- curvos (mobiluncus)- Criterios de Nugent

- Cultivos: VPP 50%

Dra. Miriam Salvo

VB. Tratamiento

Paciente no embarazada-Metronidazol

-oral : 1g/d (7 días) o-gel 0.75%: 1/noche (5 noches) no se recomienda la dosis de 2 g.-tabl.vag.750 mg./d 7 días +una dosis de clinamicina vaginal.

-Clindamicina -2%(crema) 5g/noche (7 noches)-oral 600 mg/d (7 días) u-óvulos 100 mg/noche (3 noches)

Dra. Miriam Salvo

Estreptococo Grupo B (SGB)

Importancia:

- sepsis y meningitis neonatal

- infección intramniótica

- endometritis puerperal

Epidemiología:

- flora habitual (prevalencia 5-40%)

- tasa de transmión al neonato (29 al 72%)

- enfermedad invasiva precoz (1-2%)

Dra. Miriam Salvo

SGB. Factores de riesgo

Colonización asintomática

- IRS

- Primera mitad del ciclo

- DIU

- Tener menos de 20 años

Transmisión perinatal

- Infección ascendente desde vagina

- Pasaje por el canal del parto

Dra. Miriam Salvo

SGB. Factores de riesgo II

Infección neonatal precoz (0 a 5 días)

- madre colonizada

- Prematurez

- Duración de la RPM

- Fiebre intraparto

- RN anterior con antecedente de SGB

- Menos de 20 años

- Raza negra

- Bacteriuria por SGB durante el embarazo

- Colonización materna masiva (heavy)

- Bajo peso

Dra. Miriam Salvo

Es importante tener en cuenta la

Intermitencia de la colonizaciónDurante el embarazo, ya que la

misma puede adquirirse durante el

Tercer trimestre por lo tanto los

Cultivos realizados durante el segundo trimestre tendrán escaso

valor predictivo.

Dra. Miriam Salvo

Profilaxis antimicrobiana

El tratamiento con AM por una semana en mujeres colonizadas durante el tercer trim. No disminuyó los índices de portación en el momento del parto.El tratamiento de la pareja no disminuyóla portación al momento del parto.La profilaxis postnatal al RN no demostró ser eficaz en disminuir la enfermedad precoz ni tardía así como la mortalidad por SGB.La única profilaxis que demostró ser eficaz es la que se da intraparto.

Dra. Miriam Salvo

Estrategias para SGB

Screening universal: cultivo del TGI entre las 35 y 37 semanas y profilaxis intraparto en caso de cultivo positivo.

Si el cultivo fuera desconocido aplicar profilaxis cuando existen factores de riesgo (emb. Menor de 37 semanas, RPM mayor de 18 hs. Fiebre intrapartomayor de 38º, recién nacido anterior con antecedente de SGB. Bacteriuria en el embarazo por SGB)

Dra. Miriam Salvo

Estategias II

Profilaxis AM basada en factores de riesgo (ACOG).

Screening selectivo: sólo pacientes hospitalizadas con APP o RPM y ofrecer AM a embarazadas colonizadas y con factores de riesgo.

Screening para AMP (ph elevado mayor de 4.5, test de aminas negativo y reacción inflamatoria positiva (+de 10 leuco/cpo de 400x) ASAIGO

Dra. Miriam Salvo

SGB. Profilaxis AM

Penicilina G 5 millones de u. IV de carga, luego 2.5 millones u. IV c/ 4 horas hasta el parto.

Ampicilina 2g IV, luego 1 g.IV c/ 4 horas hasta el parto.

Alergia a la penicilina:

Se recomienda clindamicina 900 mg IV c/8 hs. Hasta el parto ó

Eritromicina 500 mg IV c/6 horas hasta el parto.

Dra. Miriam Salvo

Es importante el tiempo que mediaentre la administración del AM y

la finalización del embarazo.Este tiempo deberá ser mayor a 4 horas para lograr una correcta eficacia de prevención.

Dra. Miriam Salvo

Candidiasis

Infección micótica o por levaduras cuando existe crecimiento del hongo Cándida (siempre presente en el organismo en pequeñas cantidades).

Especies involuradas:

-C. albicans (+ frecuente)

-C. glabrata

-C. tropicalis, parasilopsis, krusei

Dra. Miriam Salvo

VVC . Factores predisponentes

Embarazo .El alto contenido de glucógeno es una fuente excelente de carbono para el desarrollo de la C.

DBT (Se modifica la fagocitosis)

Antibióticos (eliminan la flora protectiva o de resistencia).

Inmunocompromisos (Reducción de la actividad de los linfocitos T frente a ag. de cándida, inhibición de IL2 y aumento de la Ig.E

Dra. Miriam Salvo

Candidiasis. Epidemiología

75% de mujeres en edad reproductiva tienen un episodio de VVC en su vida.40-45% tienen más de un episodio.10-20% son asintomáticas.10-20% son VVC complicadas.5% son recurrentes (4 ó + episodios/año).No es una ITS aunque el 20% de las parejas son portadoras de la misma cepa en el surco balanoprepucial.

Fte.Rev.Iberoamericana Micol 2004 Dic;21:177-181

Transmisión generalmente endógena.Fte. Minerva Ginecol. 2005 Apr;57(2)131-9

Dra. Miriam Salvo

Candidiasis. Cuadro clínico

Prurito y ardorCon o sin secreción Eritema, escoriacionesDesarrollo rápidoPlacas blancas adheridas (vulva, vagina, cuello)Disuria y dispareunia frecuentesVariedades clínicas:

-no complicada-complicada

Dra. Miriam Salvo

Anormal (DBT)

Sí

No comprometida

No

Inmunidad

Embarazo

C. Albicans y otrasC. albicansEspecie

RecurrenteEsporádica o

infrecuente

Frecuencia

SeveraLeve o moderadaSeveridad de

síntomas

ComplicadaNo complicada

Variable

Dra. Miriam Salvo

VVC. Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas son similares a otras VV y carecen de signos y síntomas patognomónicos razón por la cual el diagnóstico basado exclusivamente en el examen clínico tiene mucho error. El abordaje correcto de estas infecciones debe basarse en un prolijo examen clínico y la determinación del agente causal mediante examen micológico (exudado de F. de saco, pseudohifas y blastoconidias).

Dra. Miriam Salvo

VVC. Tratamiento

Imidazoles:

-Fluconazol, econazol, clotrimazol, miconazol, ketoconazol.

-94.3-98.5% de éxito en los tratamientos

-Resistencia al fluconazol 3.7%

-C. Krusei es intrínsecamente resistente al fluconazol.

Fte. J. Clin.Microbiol.2005.May;43(5)2155-62

Dra. Miriam Salvo

VVC no albicans

El tratamiento óptimo es poco conocido.

Se recomienda como de 1º línea la duración mayor de la terapia (7 -14 días) con un azol no fluconazol.

Si existe recurrencia: ácido bórico 600 mg./durante 2 semanas (70% de curaciones), también nistatina 100.000U/día.

Dra. Miriam Salvo

VVC. Tratamientos.

Consideraciones especiales con los

azoles.

Tener en cuenta cuando se los administra con otros medicamentos porque aumentan las Ez. Hepáticas.

- astemizol, antagonistas de los canales de calcio, cisapride, ciclosporina A, hipoglucemiantes, fenitoínas, inhibidores de las proteasas, terfenadina, teofilina, rifampicina

Dra. Miriam Salvo

VVC Tratamientos y Evidencias

No existe diferencia entre los azoles ni con la duración del tratamiento. (A)

La nistatina también disminuye los síntomas comparada con placebo (B)

Los azoles son más efectivos que la nistatina (B)

El tratamiento oral es el más utilizado aunque tanto el local como el oral tienen similar eficacia.

Fte. J.Family Practice Nov 2004 Vol 53,Nº11

Dra. Miriam Salvo

VVC recurrente.

Deben ser 4 ó + episodios en el año.Tener en cuenta que la hipersensibilidad y las reacciones alérgicas se pueden confundir con recurrencias.Cada episodio responde a la dosis de corta duración oral o tópica de azoles no obstante (CDC) recomienda mantener la dosis oral de 150 mg de fluconazol (1c/3 días=3 dosis es decir día 1-4-7)) y si se usa tópico durante 14 días.La terapia supresora (dosis supresora de fluconazol semanal de 100-150 mg. puede estar indicada por 6 meses ó más) .

Dra. Miriam Salvo

Diagnóstico diferencial de infecciones endógenas

Fisiológico/

cándidas

trichomonasVV.Alérgica

contacto

Diagn.Diferencial

Cultivo

imprescindible

FrescoFresco y cultivoDiagnóstico

Sí en sintomáticas

noSí o noRespuesta inflamatoria

nonosíHifas

+ de 4.5/

negativa

+de 4.5

positiva

4-4.5 negativapH-

p.de aminas

Flujo mucoso,

blanco sin grumos

Flujo adherenteEritema,

edema

fisuras

Signos

Prurito,disuria

esporádica

Flujo

maloliente

No dispareunia

Prurito, ardor, flujo,

dispareunia

Síntomas

SGBVBCándidaVariable