infección diseminada por mycobacterium marinum
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Caso clınico
Infeccion diseminada por Mycobacterium marinum
Disseminated Mycobacterium marinum infection
Monica Garcıa-Arpa a,*, Paula Virginia Garcıa-Morales b, Lucıa Gonzalez-Lopez c,Cristina Murillo Lazaro c, Carmen Rubio Caja b y Jose Antonio Garrido Martın a
a Servicio de Dermatologıa, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, Espanab Servicio de Reumatologıa, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, EspanacServicio de Anatomıa Patologica, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, Espana
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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Introduccion
Mycobacterium marinum (M. marinum) es una micobacteria
atıpica causante del granuloma de las piscinas o de los
acuarios, que se presenta como un nodulo solitario, general-
mente en las manos, y que suele resolverse de forma
espontanea en meses o anos. Menos frecuente es la infeccion
articular profunda, que en ocasiones puede diseminarse y
confundirse con enfermedades reumaticas. Presentamos el
caso de un paciente con lupus eritematoso sistemico (LES) e
infeccion profunda diseminada por M. marinum, interpretada
erroneamente como artritis lu pica, lo que motivo un retraso
diagnostico de 5 anos.
Caso clınico
Varon de 65 anos con antecedentes de HTA, dislipidemia y ex
fumador hasta hacıa 5 anos. Diagnosticado en 1997 de LES con
afectacion renal y sındrome antifosfolıpido secundario, por lo
que habıa realizado tratamiento en varias ocasiones con
prednisona (maximo 1 mg/kg/dıa), bolos de ciclofosfamida,
antipalu dicos y aspirina. Desde 2002, era seguido en el servicio
de reumatologıa por dolor y aumento del tamano de los dedos
de la mano derecha (en interfalangicas) y posteriormente de la
muneca. La analıtica, incluyendo estudio de inmunidad, era
normal y en la resonancia magnetica de dicha mano solo se
observaba edema. Con el diagnostico de artritis lu pica, se trato
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (M. Garcıa-Arpa).
0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos losdoi:10.1016/j.piel.2011.07.008
inicialmente con prednisona, pero ante la falta de mejorıa se
asocio metotrexato (maximo 20 mg/semana), a pesar de lo
cual la clınica articular fue empeorando progresivamente,
afectando la mano izquierda y mas tarde los codos y las
rodillas.
En 2007, aparecieron en unas semanas numerosos nodulos y
pu stulas en ambas manos, munecas, rodillas, piernas y tobillos,
junto con intensa deformacion del codo izquierdo, fiebre
de hasta 39 8C, diarrea y cuadro constitucional. En la
exploracion fısica presentaba deterioro del estado general,
habito cushingoide e intensa deformacion de las manos, sobre
todo de la derecha, con contractura de los dedos en flexion,
edema, pu stulas y nodulos supurativos (fig. 1). Asimismo, en
las rodillas, las piernas y los tobillos se observaban mu ltiples
nodulos, algunos fluctuantes y supurativos, junto a pu stulas
aisladas e intensa deformacion en el codo izquierdo (fig. 2 a y b).
En la analıtica destacaba anemia normocıtica normocro-
mica, con hemoglobina de 10,8 g/dl (13-18), VSG 37 mm (0-10),
proteına C reactiva 1,57 mg/dl (0-0,5), urea 70 mg/dl (12,8-42,8),
LDH 653 UI/l (208-385). Coagulacion, creatinina, lıpidos, perfil
hepatico, orina, serologıa VIH, VHB y VHC, factor reumatoide,
anticuerpos ANA, complemento y Mantoux eran normales o
negativos. Se realizaron marcadores tumorales con elevacion
de CEA 8,2 ng/ml (> 2,5), CA 125 106,5 U/ml (> 30,2) y CA 153
48,6 U/ml (> 32,4), con estudio de extension negativo.
En la resonancia se observaba sinovitis en muneca y
tendones flexores y extensores de ambas manos, sobre todo
en la derecha y en articulaciones interfalangicas proxima-
les. En las piernas mostraba tenosinivitis de tendones
derechos reservados.
Figura 1 – Llamativa deformacion asimetrica de ambas
manos, con imposibilidad de realizar actividades
habituales. Afecta sobre todo a las interfalangicas
proximales, con predominio en la mano derecha. Se
observa edema, contractura de los dedos en flexion
y pustulas y nodulos supurativos en los dedos.
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peroneos en la izquierda y aumento de perımetro de la
derecha, con aumento de la senal de forma difusa en la cara
interna, tejido celular subcutaneo y en gemelo interno, sin
lesiones focales.
Figura 2 – A. En la rodilla derecha se observan multiples nodulo
aisladas. B. Codo izquierdo con nodulo subcutaneo fluctuante d
Las biopsias del codo y 2 nodulos en rodilla y pierna
mostraron hallazgos similares, con granulomas supurativos
en la dermis papilar y profunda y tendencia a confluir, sin
caseificacion (fig. 3). Con la tincion de Ziehl-Neelsen se
observaban numerosos bacilos acido-alcohol resistentes
(BAAR) (fig. 4). El cultivo microbiologico y la tecnica de reaccion
en cadena de la polimerasa demostraron la presencia de M.
marinum. Los hemocultivos, aspirado bronquial, biopsias de
intestino delgado y colon fueron negativos y la biopsia
de medula osea mostro formaciones granulomatosas BAAR
positivas. Ante la falta de sospecha clınica en estos 5 anos no
se le habıa preguntado por sus habitos, pero solıa ir de pesca
desde hacıa muchos anos.
Se inicio tratamiento con rifampicina, etambutol y clari-
tromicina, sin aparecer nuevas lesiones y mejorando los
reactantes de fase aguda, pero la anemia persistıa. A los
2 meses, se evidenciaron metastasis oseas. Se le diagnostico
un adenocarcinoma mucinoso de origen desconocido,
y fallecio 7 meses despues.
Discusion
Las infecciones por micobacterias atıpicas estan adquiriendo
cada vez mas importancia en la practica clınica. En la piel,
producen infeccion cutanea localizada o diseminada, y
excepcionalmente afectan a organos internos, sobre todo en
inmnodeprimidos1,2. Se deben incluir en el diagnostico
diferencial de pacientes que presenten nodulos, placas,
s, algunos fluctuantes y supurativos, junto a pustulas
e gran tamano y limitacion del movimiento.
Figura 3 – Biopsia del codo izquierdo: granulomas
supurativos en la dermis papilar y profunda que tienden
a confluir (hematoxilina-eosina, T 5,4).
Figura 4 – Tincion de Ziehl-Neelsen: numerosos bacilos
acido-alcohol resistentes (flechas, T 40).
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pu stulas o u lceras, sobre todo si existe deterioro del estado
inmunitario. Es frecuente el retraso diagnostico por su
presentacion clınica inespecıfica, bajo ındice de sospecha y
tecnicas diagnosticas inadecuadas2.
En distintas revisiones, la causa mas frecuente de infeccion
cutanea por micobacterias atıpicas es M. marinum, que se
produce a traves de una puerta de entrada en la piel de zonas
frıas acras, principalmente las manos, en contacto con
pescado o agua contaminada3,4. En un 29% de los casos
produce infeccion articular profunda, fundamentalmente
tenosinovitis unilateral, sobre todo en los tendones flexores
de los dedos de la mano dominante y/o la muneca, pero
tambien se manifiesta como bursitis, artritis, erosiones oseas y
raramente osteomielitis5,6. En estos casos la infeccion no se
resuelve espontaneamente y, si no se trata, progresa local-
mente e, incluso, aunque es excepcional, produce disemina-
cion cutanea, que se considera cuando aparecen lesiones en el
lado contralateral1.
Revisando la literatura medica, existen unos 10 casos con
afectacion cutanea diseminada por M. marinum con inicio
como infeccion articular y/o cutanea, similar a nuestro
paciente, con un retraso diagnostico entre 5 meses y
3 anos7–16. En general no se sospecho la infeccion y no se
preguntaron los habitos del paciente. Llama la atencion que 5
son menores de 70 anos e inmunocompetentes. Todos se
caracterizan por un curso lento e insidioso, con sıntomas
iniciales inflamatorios articulares unilaterales en un dedo de
la mano o en la muneca (sobre todo la derecha), que pueden
acompanarse de nodulos cutaneos en esa localizacion. Se
diagnostican erroneamente como cuadros reumatologicos
(artritis reumatoide o de otro tipo, nodulos reumatoides, gota)
y cutaneos (celulitis, picadura y sındrome de Sweet), pautan-
dose tratamientos totalmente contrapuestos, sobre todo
inmunosupresores (corticoides, metotrexato, terapia anti-
TNFa), que conllevan progresion local.
Finalmente, durante la evolucion de estos pacientes
aparecen mu ltiples lesiones cutaneas polimorfas en el resto
de extremidades, e incluso en el tronco, sobre todo nodulos,
pero tambien pu stulas, u lceras y lesiones necroticas, con
posible afectacion de articulaciones a distancia, acompanadas
de fiebre, deterioro del estado general, adelgazamiento,
anemia e incluso insuficiencia renal16. En estos casos no se
detecto infeccion de organos internos, aunque en un paciente
se hallo la micobacteria en sangre y orina9.
Si se realiza biopsia cutanea o tenosinovectomıa, se
observan distintos grados de inflamacion e incluso granulo-
mas, pero ante la falta de sospecha clınica no se diagnostica de
infeccion. En las pruebas de imagen suele verse edema de
partes blandas, tenosinovitis, bursitis y raramente erosiones
oseas u osteomielitis. El mecanismo por el que la micobacteria
se disemina no se conoce exactamente, pero parece que es por
vıa linfatica, aunque no se descarta la hematogena, ya que
podrıa adquirir la capacidad de resistir altas temperaturas y
expandirse cuando se deposita en areas frıas corporales. El
factor predisponente mas frecuente para la diseminacion es la
inyeccion previa de corticoides, seguida del uso de corticoides
sistemicos.
La infeccion cutanea por M. marinum muestra hallazgos
histopatologicos variables, dependiendo del momento evolu-
tivo de la lesion. Hasta en un 25% de los casos no se observan
granulomas cutaneos y solo un 31% muestra tincion Ziehl-
Neelsen positiva. Si el paciente ha estado previamente tratado
con corticoides sistemicos o infliximab es menos probable que
se vean granulomas. Lo mismo ocurre con las muestras de
sinovectomıa3.
Es un microorganismo de lento crecimiento, aerobico, que
crece en medio de Lowenstein-Jensen a temperaturas entre
30 y 32 8C, y apenas lo hace a 37 8C, por lo que si se sospecha
habra que avisar al microbiologo para incubar la muestra a
temperaturas inferiores a las habituales. Sin embargo, el
cultivo solo es positivo en un 50-70% de los casos. La tecnica de
reaccion en cadena de la polimerasa permite realizar un
diagnostico rapido de las distintas especies de micobacterias y
distinguirlo de otros microorganismos, pero no sirve para ver
el patron de sensibilidad antimicrobiano3. En el 60-80% de las
infecciones por M. marinum el Mantoux es positivo.
No existe ningu n regimen estandarizado terapeutico para
la infeccion diseminada por M. marinum. Se aconseja combinar
mas de 3 agentes, siendo los mas empleados rifampicina y
etambutol, asociados a claritromicina, tetraciclinas o cipro-
floxacino, dependiendo mas de la preferencia personal que de
la eficacia demostrada. La duracion del tratamiento no esta
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definida y dependera en cada caso de la extension, gravedad,
grado de inmunosupresion, riesgo de recaıda y respuesta, pero
se recomienda que sea mas de 6 meses, prolongandolo
4-8 semanas mas tras la resolucion de las lesiones3. Si hay
sospecha de infeccion por M. marinum se aconseja administrar
tratamiento antibiotico empıricamente, para prevenir la
progresion. Al haber infeccion profunda, suele ser necesario
el desbridamiento quiru rgico con tenosinovectomıa.
Creemos de interes el caso para recalcar que en pacientes con
sıntomas articulares, que no respondan a tratamiento conven-
cional, habra que descartar siempre infeccion, entre ellas M.
marinum, ya que los tratamientos son totalmente distintos.
Hacer una buena anamnesis es fundamental, buscando el
antecedente de contacto con agua o peces. El retraso y error
diagnostico por la falta de sospecha clınica conducen a
tratamientos incorrectos, que favorecen la progresion de la
infeccion a estructuras profundas, ası como su diseminacion
posterior, incluso en pacientes previamente sanos. En este caso
no se puede descartar tampoco que existieran varios focos de
entrada, debido a la presencia de lesiones cutaneo-articulares,
fundamentalmente en ambas manos, y que posiblemente siguio
en contacto con agua contaminada.
b i b l i o g r a f i a
1. Bartralot R, Garcıa-Patos V, Sitjas D, Rodrıguez-Cano L,Mollet J, Martın-Casabona N, et al. Clinical patterns ofcutaneous nontuberculous mycobacterial infections. Br JDermatol. 2005;152:727–34.
2. Garcıa-Acebes CR, Barchino L, Aboın S, Dıaz B, Ruiz P,Sanchez F. Infeccion por Mycobacterium marinum.Presentacion de un nuevo caso y revision de la literatura.Actas Dermosifiliograf. 2006;97:653–7.
3. Bhambri S, Bhambri A, Del Rosso J. Atypical mycobacterialcutaneous infections. Dermatol Clin. 2009;27:63–73.
4. Dodiuk-Gad R, Dyachenko P, Ziv M, Shani-Adir A, Oren Y,Mendelovici S, et al. Nontuberculosus mycobacterialinfections of the skin: a retrospective study of 25 cases. J AmAcad Dermatol. 2007;57:413–20.
5. Aubry A, Chosidow O, Caumes E, Robert J, Cambau E. Sixty-three cases of Mycobacterium marinum infection. Arch InternMed. 2002;162:1746–52.
6. Van Seymorter P, Verellen K, De Jorge I. Mycobacteriummarinum causing tenosynovitis. Fish tank finger. ActaOrthop Belg. 2004;70:279–82.
7. Thanou-Stavraki A, sawalha AH, Crowson AN, Harley JB.Noodling and Mycobacterium marinum infection mimickingseronegative rheumatoid arthritis complicated by anti-tumor necrosis factor a therapy. Arthritis Care Res(Hoboken). 2010;63:160–4.
8. Streit M, Bohlen LM, Hunziker T, Zimmerli S, Tscharner GG,Nievergelt H, et al. Disseminated Mycobacterium marinuminfection with extensive cutaneous eruption andbacteriemia in an immunocompromised patient. Eur JDermatol. 2006;16:79–83.
9. Fabricius S, Fogh H, Jemec G, Balsund B, Agner T.Widespread Mycobacterium marinum infection. Acta DermVenereol. 2009;89:91–2.
10. Lam A, Toma W, Schlesinger N. Mycobacterium marinumarthritis mimicking rheumatoid arthritis. J Rheumatol.2006;33:817–9.
11. Adhikesavan LG, Harrington TM. Local and disseminatedinfections caused by Mycobacterium marinum. An unusualcase of subcutaneous nodules. J Clin Rheumatol.2008;14:156–60.
12. Enzensberger R, Hunfeld KP, Elshorst-Schmidt T, Boer A,Brade V. Disseminated cutaneous Mycobacterium marinuminfection in a patient with non-Hodgkin’s lymphoma.Infection. 2002;30:393–5.
13. Barton A, Bernstein RM, Struthers JK, O‘Neill TW.Mycobacterium marinum infection causing septicarthritis and osteomyelitis. Br J Rheumatol. 1997;36:1207–9.
14. Ho PL, Ho P, Fung BK, Ip WY, Wong SS. A case ofdisseminated Mycobacterium marinum infection followingsystemic steroid therapy. Scand J Infect Dis. 2001;33:232–3.
15. Ekerot L, Jacobsson L, Forsgren A. Mycobacterium marinumwrist arthritis: local and systematic dissemination causedby concomitant immuosuppresive therapy. Scand J InfectDis. 1998;30:84–7.
16. Nielsen CT, Andersen AB. Hypercalcemia and renal failurein a case of disseminated Mycobacterium marinum infection.Eur J Intern Med. 2009;20:29–31.