infección diseminada por mycobacterium marinum

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Caso clı ´nico Infeccio ´n diseminada por Mycobacterium marinum Disseminated Mycobacterium marinum infection Mo ´ nica Garcı ´a-Arpa a, *, Paula Virginia Garcı ´a-Morales b , Lucı ´a Gonza ´ lez-Lo ´ pez c , Cristina Murillo La ´ zaro c , Carmen Rubio Caja b y Jose ´ Antonio Garrido Martı ´n a a Servicio de Dermatologı ´a, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, Espan ˜a b Servicio de Reumatologı´a, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, Espan ˜a c Servicio de Anatomı ´a Patolo ´ gica, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, Espan ˜a Introduccio ´n Mycobacterium marinum (M. marinum) es una micobacteria atı ´pica causante del granuloma de las piscinas o de los acuarios, que se presenta como un no ´ dulo solitario, general- mente en las manos, y que suele resolverse de forma esponta ´ nea en meses o an ˜ os. Menos frecuente es la infeccio ´n articular profunda, que en ocasiones puede diseminarse y confundirse con enfermedades reuma ´ ticas. Presentamos el caso de un paciente con lupus eritematoso siste ´ mico (LES) e infeccio ´n profunda diseminada por M. marinum, interpretada erro ´ neamente como artritis lu ´ pica, lo que motivo ´ un retraso diagno ´ stico de 5 an ˜ os. Caso clı´nico Varo ´n de 65 an ˜ os con antecedentes de HTA, dislipidemia y ex fumador hasta hacı ´a 5 an ˜ os. Diagnosticado en 1997 de LES con afectacio ´n renal y ´ndrome antifosfolı´pido secundario, por lo que habı ´a realizado tratamiento en varias ocasiones con prednisona (ma ´ ximo 1 mg/kg/dı ´a), bolos de ciclofosfamida, antipalu ´ dicos y aspirina. Desde 2002, era seguido en el servicio de reumatologı´a por dolor y aumento del taman ˜o de los dedos de la mano derecha (en interfala ´ ngicas) y posteriormente de la mun ˜ eca. La analı ´tica, incluyendo estudio de inmunidad, era normal y en la resonancia magne ´ tica de dicha mano solo se observaba edema. Con el diagno ´ stico de artritis lu ´ pica, se trato ´ inicialmente con prednisona, pero ante la falta de mejorı ´a se asocio ´ metotrexato (ma ´ ximo 20 mg/semana), a pesar de lo cual la clı´nica articular fue empeorando progresivamente, afectando la mano izquierda y ma ´s tarde los codos y las rodillas. En 2007, aparecieron en unas semanas numerosos no ´ dulos y pu ´ stulas en ambas manos, mun ˜ ecas, rodillas, piernas y tobillos, junto con intensa deformacio ´n del codo izquierdo, fiebre de hasta 39 8C, diarrea y cuadro constitucional. En la exploracio ´n ´sica presentaba deterioro del estado general, ha ´ bito cushingoide e intensa deformacio ´n de las manos, sobre todo de la derecha, con contractura de los dedos en flexio ´n, edema, pu ´ stulas y no ´ dulos supurativos (fig. 1). Asimismo, en las rodillas, las piernas y los tobillos se observaban mu ´ ltiples no ´ dulos, algunos fluctuantes y supurativos, junto a pu ´ stulas aisladas e intensa deformacio ´n en el codo izquierdo (fig. 2 a y b). En la analı ´tica destacaba anemia normocı ´tica normocro ´- mica, con hemoglobina de 10,8 g/dl (13-18), VSG 37 mm (0-10), proteı ´na C reactiva 1,57 mg/dl (0-0,5), urea 70 mg/dl (12,8-42,8), LDH 653 UI/l (208-385). Coagulacio ´ n, creatinina, lı´pidos, perfil hepa ´ tico, orina, serologı ´a VIH, VHB y VHC, factor reumatoide, anticuerpos ANA, complemento y Mantoux eran normales o negativos. Se realizaron marcadores tumorales con elevacio ´n de CEA 8,2 ng/ml (> 2,5), CA 125 106,5 U/ml (> 30,2) y CA 153 48,6 U/ml (> 32,4), con estudio de extensio ´n negativo. En la resonancia se observaba sinovitis en mun ˜ eca y tendones flexores y extensores de ambas manos, sobre todo en la derecha y en articulaciones interfala ´ ngicas proxima- les. En las piernas mostraba tenosinivitis de tendones p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 1 ) : 1 1 1 4 * Autor para correspondencia. Correo electro ´ nico: [email protected] (M. Garcı´a-Arpa). PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel 0213-9251/$ see front matter # 2011 Elsevier Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2011.07.008

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Page 1: Infección diseminada por Mycobacterium marinum

Caso clınico

Infeccion diseminada por Mycobacterium marinum

Disseminated Mycobacterium marinum infection

Monica Garcıa-Arpa a,*, Paula Virginia Garcıa-Morales b, Lucıa Gonzalez-Lopez c,Cristina Murillo Lazaro c, Carmen Rubio Caja b y Jose Antonio Garrido Martın a

a Servicio de Dermatologıa, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, Espanab Servicio de Reumatologıa, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, EspanacServicio de Anatomıa Patologica, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, Espana

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 1 ) : 1 1 – 1 4

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Introduccion

Mycobacterium marinum (M. marinum) es una micobacteria

atıpica causante del granuloma de las piscinas o de los

acuarios, que se presenta como un nodulo solitario, general-

mente en las manos, y que suele resolverse de forma

espontanea en meses o anos. Menos frecuente es la infeccion

articular profunda, que en ocasiones puede diseminarse y

confundirse con enfermedades reumaticas. Presentamos el

caso de un paciente con lupus eritematoso sistemico (LES) e

infeccion profunda diseminada por M. marinum, interpretada

erroneamente como artritis lu pica, lo que motivo un retraso

diagnostico de 5 anos.

Caso clınico

Varon de 65 anos con antecedentes de HTA, dislipidemia y ex

fumador hasta hacıa 5 anos. Diagnosticado en 1997 de LES con

afectacion renal y sındrome antifosfolıpido secundario, por lo

que habıa realizado tratamiento en varias ocasiones con

prednisona (maximo 1 mg/kg/dıa), bolos de ciclofosfamida,

antipalu dicos y aspirina. Desde 2002, era seguido en el servicio

de reumatologıa por dolor y aumento del tamano de los dedos

de la mano derecha (en interfalangicas) y posteriormente de la

muneca. La analıtica, incluyendo estudio de inmunidad, era

normal y en la resonancia magnetica de dicha mano solo se

observaba edema. Con el diagnostico de artritis lu pica, se trato

* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (M. Garcıa-Arpa).

0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos losdoi:10.1016/j.piel.2011.07.008

inicialmente con prednisona, pero ante la falta de mejorıa se

asocio metotrexato (maximo 20 mg/semana), a pesar de lo

cual la clınica articular fue empeorando progresivamente,

afectando la mano izquierda y mas tarde los codos y las

rodillas.

En 2007, aparecieron en unas semanas numerosos nodulos y

pu stulas en ambas manos, munecas, rodillas, piernas y tobillos,

junto con intensa deformacion del codo izquierdo, fiebre

de hasta 39 8C, diarrea y cuadro constitucional. En la

exploracion fısica presentaba deterioro del estado general,

habito cushingoide e intensa deformacion de las manos, sobre

todo de la derecha, con contractura de los dedos en flexion,

edema, pu stulas y nodulos supurativos (fig. 1). Asimismo, en

las rodillas, las piernas y los tobillos se observaban mu ltiples

nodulos, algunos fluctuantes y supurativos, junto a pu stulas

aisladas e intensa deformacion en el codo izquierdo (fig. 2 a y b).

En la analıtica destacaba anemia normocıtica normocro-

mica, con hemoglobina de 10,8 g/dl (13-18), VSG 37 mm (0-10),

proteına C reactiva 1,57 mg/dl (0-0,5), urea 70 mg/dl (12,8-42,8),

LDH 653 UI/l (208-385). Coagulacion, creatinina, lıpidos, perfil

hepatico, orina, serologıa VIH, VHB y VHC, factor reumatoide,

anticuerpos ANA, complemento y Mantoux eran normales o

negativos. Se realizaron marcadores tumorales con elevacion

de CEA 8,2 ng/ml (> 2,5), CA 125 106,5 U/ml (> 30,2) y CA 153

48,6 U/ml (> 32,4), con estudio de extension negativo.

En la resonancia se observaba sinovitis en muneca y

tendones flexores y extensores de ambas manos, sobre todo

en la derecha y en articulaciones interfalangicas proxima-

les. En las piernas mostraba tenosinivitis de tendones

derechos reservados.

Page 2: Infección diseminada por Mycobacterium marinum

Figura 1 – Llamativa deformacion asimetrica de ambas

manos, con imposibilidad de realizar actividades

habituales. Afecta sobre todo a las interfalangicas

proximales, con predominio en la mano derecha. Se

observa edema, contractura de los dedos en flexion

y pustulas y nodulos supurativos en los dedos.

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peroneos en la izquierda y aumento de perımetro de la

derecha, con aumento de la senal de forma difusa en la cara

interna, tejido celular subcutaneo y en gemelo interno, sin

lesiones focales.

Figura 2 – A. En la rodilla derecha se observan multiples nodulo

aisladas. B. Codo izquierdo con nodulo subcutaneo fluctuante d

Las biopsias del codo y 2 nodulos en rodilla y pierna

mostraron hallazgos similares, con granulomas supurativos

en la dermis papilar y profunda y tendencia a confluir, sin

caseificacion (fig. 3). Con la tincion de Ziehl-Neelsen se

observaban numerosos bacilos acido-alcohol resistentes

(BAAR) (fig. 4). El cultivo microbiologico y la tecnica de reaccion

en cadena de la polimerasa demostraron la presencia de M.

marinum. Los hemocultivos, aspirado bronquial, biopsias de

intestino delgado y colon fueron negativos y la biopsia

de medula osea mostro formaciones granulomatosas BAAR

positivas. Ante la falta de sospecha clınica en estos 5 anos no

se le habıa preguntado por sus habitos, pero solıa ir de pesca

desde hacıa muchos anos.

Se inicio tratamiento con rifampicina, etambutol y clari-

tromicina, sin aparecer nuevas lesiones y mejorando los

reactantes de fase aguda, pero la anemia persistıa. A los

2 meses, se evidenciaron metastasis oseas. Se le diagnostico

un adenocarcinoma mucinoso de origen desconocido,

y fallecio 7 meses despues.

Discusion

Las infecciones por micobacterias atıpicas estan adquiriendo

cada vez mas importancia en la practica clınica. En la piel,

producen infeccion cutanea localizada o diseminada, y

excepcionalmente afectan a organos internos, sobre todo en

inmnodeprimidos1,2. Se deben incluir en el diagnostico

diferencial de pacientes que presenten nodulos, placas,

s, algunos fluctuantes y supurativos, junto a pustulas

e gran tamano y limitacion del movimiento.

Page 3: Infección diseminada por Mycobacterium marinum

Figura 3 – Biopsia del codo izquierdo: granulomas

supurativos en la dermis papilar y profunda que tienden

a confluir (hematoxilina-eosina, T 5,4).

Figura 4 – Tincion de Ziehl-Neelsen: numerosos bacilos

acido-alcohol resistentes (flechas, T 40).

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pu stulas o u lceras, sobre todo si existe deterioro del estado

inmunitario. Es frecuente el retraso diagnostico por su

presentacion clınica inespecıfica, bajo ındice de sospecha y

tecnicas diagnosticas inadecuadas2.

En distintas revisiones, la causa mas frecuente de infeccion

cutanea por micobacterias atıpicas es M. marinum, que se

produce a traves de una puerta de entrada en la piel de zonas

frıas acras, principalmente las manos, en contacto con

pescado o agua contaminada3,4. En un 29% de los casos

produce infeccion articular profunda, fundamentalmente

tenosinovitis unilateral, sobre todo en los tendones flexores

de los dedos de la mano dominante y/o la muneca, pero

tambien se manifiesta como bursitis, artritis, erosiones oseas y

raramente osteomielitis5,6. En estos casos la infeccion no se

resuelve espontaneamente y, si no se trata, progresa local-

mente e, incluso, aunque es excepcional, produce disemina-

cion cutanea, que se considera cuando aparecen lesiones en el

lado contralateral1.

Revisando la literatura medica, existen unos 10 casos con

afectacion cutanea diseminada por M. marinum con inicio

como infeccion articular y/o cutanea, similar a nuestro

paciente, con un retraso diagnostico entre 5 meses y

3 anos7–16. En general no se sospecho la infeccion y no se

preguntaron los habitos del paciente. Llama la atencion que 5

son menores de 70 anos e inmunocompetentes. Todos se

caracterizan por un curso lento e insidioso, con sıntomas

iniciales inflamatorios articulares unilaterales en un dedo de

la mano o en la muneca (sobre todo la derecha), que pueden

acompanarse de nodulos cutaneos en esa localizacion. Se

diagnostican erroneamente como cuadros reumatologicos

(artritis reumatoide o de otro tipo, nodulos reumatoides, gota)

y cutaneos (celulitis, picadura y sındrome de Sweet), pautan-

dose tratamientos totalmente contrapuestos, sobre todo

inmunosupresores (corticoides, metotrexato, terapia anti-

TNFa), que conllevan progresion local.

Finalmente, durante la evolucion de estos pacientes

aparecen mu ltiples lesiones cutaneas polimorfas en el resto

de extremidades, e incluso en el tronco, sobre todo nodulos,

pero tambien pu stulas, u lceras y lesiones necroticas, con

posible afectacion de articulaciones a distancia, acompanadas

de fiebre, deterioro del estado general, adelgazamiento,

anemia e incluso insuficiencia renal16. En estos casos no se

detecto infeccion de organos internos, aunque en un paciente

se hallo la micobacteria en sangre y orina9.

Si se realiza biopsia cutanea o tenosinovectomıa, se

observan distintos grados de inflamacion e incluso granulo-

mas, pero ante la falta de sospecha clınica no se diagnostica de

infeccion. En las pruebas de imagen suele verse edema de

partes blandas, tenosinovitis, bursitis y raramente erosiones

oseas u osteomielitis. El mecanismo por el que la micobacteria

se disemina no se conoce exactamente, pero parece que es por

vıa linfatica, aunque no se descarta la hematogena, ya que

podrıa adquirir la capacidad de resistir altas temperaturas y

expandirse cuando se deposita en areas frıas corporales. El

factor predisponente mas frecuente para la diseminacion es la

inyeccion previa de corticoides, seguida del uso de corticoides

sistemicos.

La infeccion cutanea por M. marinum muestra hallazgos

histopatologicos variables, dependiendo del momento evolu-

tivo de la lesion. Hasta en un 25% de los casos no se observan

granulomas cutaneos y solo un 31% muestra tincion Ziehl-

Neelsen positiva. Si el paciente ha estado previamente tratado

con corticoides sistemicos o infliximab es menos probable que

se vean granulomas. Lo mismo ocurre con las muestras de

sinovectomıa3.

Es un microorganismo de lento crecimiento, aerobico, que

crece en medio de Lowenstein-Jensen a temperaturas entre

30 y 32 8C, y apenas lo hace a 37 8C, por lo que si se sospecha

habra que avisar al microbiologo para incubar la muestra a

temperaturas inferiores a las habituales. Sin embargo, el

cultivo solo es positivo en un 50-70% de los casos. La tecnica de

reaccion en cadena de la polimerasa permite realizar un

diagnostico rapido de las distintas especies de micobacterias y

distinguirlo de otros microorganismos, pero no sirve para ver

el patron de sensibilidad antimicrobiano3. En el 60-80% de las

infecciones por M. marinum el Mantoux es positivo.

No existe ningu n regimen estandarizado terapeutico para

la infeccion diseminada por M. marinum. Se aconseja combinar

mas de 3 agentes, siendo los mas empleados rifampicina y

etambutol, asociados a claritromicina, tetraciclinas o cipro-

floxacino, dependiendo mas de la preferencia personal que de

la eficacia demostrada. La duracion del tratamiento no esta

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definida y dependera en cada caso de la extension, gravedad,

grado de inmunosupresion, riesgo de recaıda y respuesta, pero

se recomienda que sea mas de 6 meses, prolongandolo

4-8 semanas mas tras la resolucion de las lesiones3. Si hay

sospecha de infeccion por M. marinum se aconseja administrar

tratamiento antibiotico empıricamente, para prevenir la

progresion. Al haber infeccion profunda, suele ser necesario

el desbridamiento quiru rgico con tenosinovectomıa.

Creemos de interes el caso para recalcar que en pacientes con

sıntomas articulares, que no respondan a tratamiento conven-

cional, habra que descartar siempre infeccion, entre ellas M.

marinum, ya que los tratamientos son totalmente distintos.

Hacer una buena anamnesis es fundamental, buscando el

antecedente de contacto con agua o peces. El retraso y error

diagnostico por la falta de sospecha clınica conducen a

tratamientos incorrectos, que favorecen la progresion de la

infeccion a estructuras profundas, ası como su diseminacion

posterior, incluso en pacientes previamente sanos. En este caso

no se puede descartar tampoco que existieran varios focos de

entrada, debido a la presencia de lesiones cutaneo-articulares,

fundamentalmente en ambas manos, y que posiblemente siguio

en contacto con agua contaminada.

b i b l i o g r a f i a

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