Caso clınico

Infeccion cutanea primaria por Mycobacteriumintracellulare en paciente con sida tras picadurade arana

Primary cutaneous infection with Mycobacterium intracellulare in apatient with AIDS after a spider bite

Adrian Imbernon-Moya a,*, Jose Luis Agud b, Marcela Martınez-Perez a,Alejandro Lobato-Berezo a, Micaela Churruca-Grijelmo a y Antonio Aguilar-Martınez a

aServicio de Dermatologıa, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganes, Madrid, Espanab Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganes, Madrid, Espana

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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Mycobacterium avium intracellulare (MAI) es una micobacteria

atıpica, oportunista, de crecimiento lento, de multiplicacion

intracelular y de distribucion universal. Suele afectar princi-

palmente a pacientes inmunodeprimidos. La infeccion cutanea

es poco frecuente y puede desarrollarse de forma primaria por

inoculacion traumatica, o de manera secundaria por disemi-

nacion hematogena de una infeccion sistemica, o por conti-

guidad tras una linfadenitis cervical. La forma cutanea tıpica en

inmunocompetentes es la infeccion primaria, mientras que en

inmunodeprimidos es la infeccion secundaria por disemina-

cion hematogena. El tratamiento para las lesiones cutaneas

suele combinar varios antibioticos con un buen pronostico.

Presentamos un caso clınico de una paciente diagnosticada de

sida que desarrollo una infeccion cutanea primaria por MAI

tras picadura de arana, con una presentacion cutanea tıpica de

un paciente inmunocompetente, y que se resolvio tras 6 meses

de tratamiento u nicamente con claritromicina.

Caso clınico

Mujer de 45 anos de edad, natural de Bolivia, residente en

Espana desde hace 12 anos. En octubre del 2012 fue

diagnosticada de tricomoniasis vaginal y se solicito estudio

de cribado de infecciones de transmision sexual, mostrando

* Autor para correspondencia.Correo electronico: adrian_imber88@hotmail.com (A. Imbernon-M

http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.06.0120213-9251/# 2014 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservad

una serologıa positiva para VIH, siendo negativa para virus de

la hepatitis B, virus de la hepatitis C y lu es. La paciente no

realizo controles clınicos.

En febrero del 2013 fue ingresada por un cuadro clınico de

toxoplasmosis cerebral, objetivandose una carga viral de

160.000 copias por mm3 y celulas CD4+ de 47/mm3. Se inicio

tratamiento antirretroviral (efavirenz, emtricitabina, tenofovir)

y antibiotico (sulfadiacina y pirimetamina), con buena res-

puesta clınica.

La paciente fue remitida al Servicio de Dermatologıa en mayo

del 2013 por la presencia de 2 lesiones cutaneas dolorosas y

pruriginosas localizadas en la pierna derecha de 9 meses de

evolucion, sin sintomatologıa general acompanante. Como

antecedente, la paciente indico que las lesiones aparecieron

tras una picadura de arana en esta localizacion. En la

exploracion, se objetivaban 2 lesiones nodulares, de consisten-

cia dura, con bordes bien definidos, de coloracion eritematosa y

de un tamano de 1,5 cm y 2 cm de diametro, respectivamente.

Uno de los nodulos mostraba una superficie costrosa con

ulceracion central y exudacion purulenta a la presion (fig. 1).

Los siguientes estudios complementarios mostraron

valores negativos o normales: bioquımica basica, EEF, Igs,

C3, C4, anticuerpos antinucleares, enzima conversiva de

antiotensina, antiestreptolisina O, calcio en orina, amilasa,

lipasa, alfa-1-antitripsina y Mantoux. La radiografıa y

oya).

os.

Figura 1 – Dos lesiones nodulares eritematosas, con

superficie costrosa y ulceracion central en una de ellas.

Figura 3 – Granulomas linfohistiocitarios poco definidos

con frecuentes celulas gigantes multinucleadas. No se

observan abscesos, ni necrosis ni microorganismo.

(hematoxilina-eosina T20).

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la tomografıa computarizada de torax no mostraban altera-

ciones significativas. El estudio histologico de uno de los

nodulos mostro una dermatitis granulomatosa epitelioide, no

necrosante, con celulas gigantes, que afectaba a la zona

superficial de tejido celular subcutaneo (figs. 2 y 3). Los cultivos

microbiologicos fueron negativos para bacterias y hongos. La

PCR para Leishmania fue negativa y no se observaron bacilos

acido alcohol resistentes con la tincion de auramina. El cultivo

de micobacterias a las 4 semanas fue positivo para MAI

sensible a claritromicina y cicloserina.

Se realizo tratamiento antibiotico con claritromicina

500 mg, un comprimido cada 12 h durante 6 meses. Las

lesiones cutaneas mejoraron clınicamente, quedando sola-

mente una zona cicatricial sin aparente actividad lesional. Sin

embargo, la paciente presentaba una respuesta parcial al

tratamiento antirretroviral debido a una falta de adherencia al

mismo, con una carga viral de 4,4 log y un nu mero de celulas

colaboradoras de 207/mm3. El VIH desarrollo resistencias,

se modifico el tratamiento a darunavir-ritonavir, etravirina

Figura 2 – Intensa reaccion inflamatoria cronica en toda la

dermis con areas de fibrosis. (hematoxilina-eosina T10).

y raltegravir, aumentando los CD4 a 230/mm3 con carga viral

indetectable. La paciente sigue revisiones periodicas por los

Servicios de Medicina Interna y Dermatologıa.

Comentario

La incidencia de infeccion por micobacterias atıpicas en la

poblacion general en Espana representa el 0,64-2,29% de todas

las infecciones por micobacterias. La infeccion por MAI

constituye la micobacteriosis atıpica mas frecuente en

pacientes VIH positivos. El principal factor de riesgo es la

inmunodepresion debido al sida o a los farmacos inmunosu-

presores. Otros incluidos son la bronquitis cronica, la

tuberculosis, la sarcoidosis sistemica, las neoplasias hemato-

logicas (principalmente leucemias), el tabaco, el alcohol, la

diabetes mellitus y la exposicion a aerosoles. El riesgo de

infeccion no varıa segu n el genero, la etnia o la vıa de

transmision1-5.

El MAI es ubicuo en la naturaleza, pudiendo encontrarse en

el agua, el suelo, el aire, el polvo domestico, las plantas y los

alimentos como el huevo o la leche, y en diversos animales,

como vacas, cerdos, peces, monos o pajaros, e incluso en el

material quiru rgico. Las vıas de transmision mas frecuente

son por vıa respiratoria y digestiva. Es infrecuente la

transmision entre seres humanos2,6.

Las lesiones cutaneas por MAI son poco frecuentes y

pueden constituir el primer o u nico signo de infeccion. La

clınica y la histopatologıa varıan segu n el estado inmunitario

del paciente y el estadio evolutivo de las lesiones7,8. Existen 3

posibilidades de infeccion cutanea:

– Infeccion primaria de la piel debido a una inoculacion traumatica.

Es una infeccion rara en la practica clınica. Suele ocurrir en

pacientes inmunocompetentes. Suele manifestarse inicial-

mente como nodulos u nicos o mu ltiples aislados de

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coloracion piel o eritematopurpu rica, de localizacion en el

tronco o en las extremidades, que pueden evolucionar de

forma cronica a u lceras con o sin exudado serohemorragico.

Otra forma de presentacion clınica puede ser mediante un

patron linfocutaneo o esporotricoide, desarrollando nodulos

en areas de traumatismo previo seguido de linfangitis,

principalmente en los miembros superiores. Raramente

pueden invadir tejidos profundos con afectacion tendinosa,

muscular, osea o articular. Tambien se han descrito cuadros

clınicos similares al lupus vulgar9 y a la sarcoidosis

cutanea10, casos asociados a liquen scrofulosum11 y a

sındrome de Sweet12. Excepcionalmente, origina una enfer-

medad diseminada2,6,13-15.

– Linfadenitis cervical extendiendose por contiguidad a la piel

adyacente. Es la forma mas frecuente en ninos VIH positivos

o negativos, y es menos comu n en adultos. Raramente

evoluciona a un absceso cutaneo con trayectos fistulosos

provocando una destruccion extensa superficial, ya que no

suele afectar a estructuras mas profundas2,15,16.

– Infeccion secundaria de piel por diseminacion hematogena a partir

de un foco visceral. Las lesiones cutaneas pueden ser la

primera manifestacion de una infeccion diseminada. Suele

ocasionar lesiones diseminadas y raramente lesiones

localizadas. Las mucosas tambien pueden estar afectadas.

Puede manifestarse mediante una amplia variedad clınica,

como papulas, placas verrucosas, nodulos, abscesos,

u lceras, foliculitis, pu stulas hemorragicas o lesiones erite-

matosas infiltradas17–19.

En nuestro caso, es un paciente con sida que presento una

infeccion cutanea primaria con el antecedente de una

picadura de arana en la misma localizacion. No desarrollo

infeccion sistemica y se descarto una infeccion secundaria

debido a la falta de evidencia de infeccion de otro foco visceral,

tanto por la clınica como por las pruebas complementarias

solicitadas.

Los patrones histologicos mas frecuentes son granulomas

bien formados tuberculoides y abscesos dermicos o subcuta-

neos. Otros descritos son infiltracion histiocıtica difusa dermica

y/o subcutanea, paniculitis con infiltrado inflamatorio agudo o

cronico, inflamacion cronica inespecıfica, granulomas sarcoi-

deos, nodulos artritis reumatoide-like o foliculitis necrosante

aguda. En inmunodeprimidos, el infiltrado inflamatorio suele

afectar a dermis reticular y tejido celular subcutaneo, mientras

que en inmunocompetentessueleafectar solo a dermis reticular.

Los granulomas aparecen con mas frecuencia en inmunocom-

petentes, pudiendo encontrarse en cualquier estadio evolutivo

de las lesiones, mientras que en inmunodeprimidos suelen

aparecer en lesiones cronicas evolucionadas2,7,8,20.

El diagnostico requiere un alto grado de sospecha clınica.

En un paciente VIH positivo con lesiones cutaneas inespecı-

ficas cronicas, sin crecimiento bacteriano en el cultivo y

refractarias a la terapia antibacteriana habitual deben hacer

sospechar una micobacteriosis atıpica. La prueba del Mantoux

no suele ser u til debido a una reaccion cruzada con M.

tuberculosis. El diagnostico se confirma mediante la identifi-

cacion del microorganismo en el cultivo. Se recomienda

realizar pruebas de sensibilidad a macrolidos. Debido a la

dificultad y al retraso en el diagnostico por cultivo, se han

desarrollado nuevos metodos diagnosticos. La PCR y la

secuenciacion de ADN ribosomal 16S permiten identificar la

especie de forma fiable en menos de un dıa, pero tiene como

limitacion su alto coste2,3,7,8,15.

Para el tratamiento, se recomienda una combinacion de

antibioticos para disminuir el riesgo de resistencias y

conseguir una eliminacion mas rapida y efectiva de la

infeccion. Los agentes activos frente a MAI son claritromicina,

azitromicina, etambutol, rifabutina, amikacina, estreptomi-

cina y fluoroquinolonas. La claritromicina (500 mg por vıa

oral 2 veces al dıa) mas etambutol (15 mg/kg por vıa oral una

vez al dıa) o la claritromicina (500 mg por vıa oral 2 veces al dıa)

y azitromicina (600 mg por vıa oral una vez al dıa) son las

terapias mas utilizadas habitualmente1,2,5,6.

En la infeccion cutanea primaria el pronostico suele ser

favorable y el tratamiento generalmente es curativo, mientras

que en la enfermedad diseminada el pronostico es desfavora-

ble, con aumento de la mortalidad en los pacientes VIH

positivos. En nuestro caso, las lesiones cutaneas mejoraron

clınicamente sin evidencia de recidiva ni otras lesiones

sistemicas, con un solo antibiotico a pesar del difıcil control

de la infeccion por VIH14.

Financiacion

Declaramos no haber recibido financiacion.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningu n conflicto de interes.

Agradecimientos

Fernando Burgos Lazaro, Servicio de Anatomıa Patologica del

Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganes (Madrid).

b i b l i o g r a f i a

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