Cartas clınicas

Infeccion cutanea por Mycobacterium

Cutaneous Infection by Mycobacterium marinum

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(4):204–210

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Figura 1 – En el dorso de la mano presentaba una placa

eritematoviolacea, infiltrada y con descamacion central.

Introduccion

Mycobacterium marinum es la micobacteria atıpica mas fre-

cuentemente implicada en las infecciones cutaneas y, en los

ultimos anos, ha aumentado el numero de casos descritos. El

diagnostico de sospecha debe confirmarse mediante el cultivo.

La eleccion de la muestra apropiada es importante para

obtener un resultado positivo.

Caso clınico

Un varon de 27 anos acudio a la consulta por lesiones de 6

meses de evolucion localizadas en la mano derecha. Habıan

sido tratadas con corticoides intralesionales inicialmente y

con minociclina 100 mg/24 h despues. Al principio eran

levemente pruriginosas, pero ultimamente le ocasionaban

dolor. Habıa suspendido los tratamientos 1 mes antes de

acudir a la consulta.

El paciente era mecanico naval y tenıa un acuario, pero no

se encargaba de el. No tenıa antecedentes personales ni

familiares de tuberculosis.

En la exploracion fısica observamos que en el dorso de la

mano derecha presentaba una placa eritematoviolacea infil-

trada y con descamacion central (fig. 1). Sobre el tercer dedo se

objetivo una lesion similar de menor tamano. No tenıa

adenopatıas axilares ni otras lesiones en el resto de la

superficie corporal.

La biopsia mostro un infiltrado linfohistiocitario difuso y

areas de necrosis rodeadas por un infiltrado neutrofılico en la

dermis (fig. 2). Habıa una hiperplasia seudoepiteliomatosa en

la epidermis suprayacente (fig. 3). Las tinciones de PAS,

auramina y Ziehl-Neelsen fueron negativas.

Se realizaron cultivos de tejido en medio de Coletsos a

temperatura ambiente y 37 8C, y cultivo automatizado en

medio lıquido BACTEC MGIT960 a 35 8C, que fueron negativos.

Tambien fue negativo el cultivo para hongos. La analıtica

de sangre y la radiografıa de torax fueron normales.

La radiografıa de la mano mostro un aumento de partes

blandas sin datos de afectacion osea. El Mantoux fue positivo,

con una induracion de 25 mm.

Ante la sospecha de infeccion porM.marinum,prescribimos

tratamiento empırico con doxiciclina 100 mg/12 h. A las 4

semanas el paciente acudio de nuevo por supuracion,

tomamos una muestra del exudado purulento para cultivo y

pautamos claritromicina 500 mg/12 h. En esta muestra la

tincion con auramina encontro 1-9 bacilos acido-alcohol

resistentes/campo (BAAR/c) y en el cultivo en medio de

Coletsos a temperatura ambiente crecio M. marinum. Con el

resultado del cultivo asociamos etambutol 15 mg/kg/24 h, con

buena evolucion de las lesiones.

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Figura 2 – En la dermis se aprecia un denso infiltrado

linfohistiocitario y zonas de necrosis. Hematoxilina-

eosina.

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Figura 3 – Hiperplasia seudoepiteliomatosa en la epidermis

suprayacente. Hematoxilina-eosina.

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(4):204–210 205

Comentario

M. marinum es una micobacteria atıpica que produce enfer-

medad en los peces y, de manera oportunista, en los

humanos1. Fue aislada y descrita por primera vez por Aronson

en 1926 en un acuario2,3 y anos despues se aislo en un paciente

con un granuloma de las piscinas1,2,4. La mayorıa de los casos

recientes se relacionan con traumatismos en ambientes

acuaticos, manipulacion de acuarios o trabajos relacionados

con la industria del pescado1.

El microorganismo penetra en la piel a traves de una

erosion y queda confinado a ella2. No suele afectar a

estructuras profundas debido a que su temperatura optima

de crecimiento es baja2,5. Se describen tres presentaciones

clınicas: a) como una papula o placa verrucosa que puede

ulcerarse; b) con varias lesiones siguiendo un patron esporo-

tricoide4, y c) multiples lesiones diseminadas que suelen

aparecer en inmunodeficientes2.

Las infecciones por micobacterias tienen caracterısticas

histopatologicas variables, pero el hallazgo de granulomas

supurativos es muy caracterıstico de esta infeccion6. Son

granulomas histiocıticos con un absceso neutrofılico central y

rodeados por un infiltrado linfocitario6. Solo en el 11% de las

biopsias se detectan BAAR, pero este porcentaje llega al 90% en

inmunodeficientes. Aunque la histologıa es muy caracterıstica

y orientadora de infeccion por micobacterias, no permite

determinar la especie causal6 y el diagnostico de confirmacion

es mediante el cultivo. Sin embargo, este es positivo solo en un

70-80% de los casos2,3. Si se produce exudado purulento, es

preferible realizar cultivo de pus que de tejido, ya que su

umbral diagnostico es menor7. Aunque el cultivo sea negativo,

si el diagnostico basado en la historia, la exploracion fısica y la

histopatologıa es compatible, se deberıa iniciar y mantener el

tratamiento8. El error en el diagnostico puede llevar a

tratamientos inapropiados8, como ocurrio en el caso presen-

tado.

En nuestro paciente el Mantoux fue positivo y se planteo el

diagnostico diferencial con una tuberculosis verrucosa. En

pacientes con infeccion por M. marinum es frecuente que esta

prueba sea positiva debido a reaccion cruzada con M.

tuberculosis2,4. Gracias a los nuevos metodos diagnosticos

como el estudio genetico molecular del ADN micobacteriano,

que permiten diferenciar entre las distintas especies de

micobacterias, las infecciones por micobacterias atıpicas se

diagnostican cada vez mas9,10.

En conclusion, presentamos un caso de infeccion cutanea

por M. marinum, en el que el cultivo inicial de tejido fue

negativo. La correlacion clınico-patologica fue clave para el

diagnostico, y este se confirmo microbiologicamente despues

mediante el cultivo del exudado purulento.

Agradecimientos

A la Dra. Perez del Molino del Servicio de Microbiologıa, por su

colaboracion.

b i b l i o g r a f i a

1. Hernandez-Nunez A, Castano E, Romero A, Lamoneda C,Arias D, Cordoba S, et al. Nodulo eritematoso en el dorso dela mano. Actas Dermosifiliogr. 2006;97:142–4.

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8. Bhatty MA, Turner DP, Chamberlain ST. Mycobacteriummarinum hand infection: case reports and review ofliterature. Br J Plast Surg. 2000;53:161–5.

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Mycobacterium marinum. Presentacion de un nuevo caso yrevision de la literatura Actas Dermosifiliogr. 2006;97:653–7.

Iria Montero, Silvia Gomez-Bernal, Marıa M. Pereiro-Ferreiros y

Jaime Toribio*

Departamento de Dermatologıa, Complejo Hospitalario Universitario,

Facultad de Medicina, Santiago de Compostela, Espana

*Autor para correspondencia.

Correo electronico: jaime.toribio@usc.es (J. Toribio).

0213-9251/$ – see front matter

# 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.piel.2010.10.027

Dirofilariasis subcutanea simulando quiste epidermico

Subcutaneous dirofilariasis mimicking an epidermoid cyst

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Figura 1 – A: se observan dirofilarias enrolladas y rodeadas

por una reaccion inflamatoria formada por celulas

mononucleares, eosinofilos y celulas gigantes.

B: se muestra una cutıcula laminada gruesa y estrıas

transversales en la pared del parasito.

La filariasis constituye un grupo de enfermedades tropicales

parasitarias en el humano y otros animales, causada por la

infeccion de filarias, nematodos del orden Spirurida, superfa-

milia Filarioidea, que son transmitidos por un artropodo en

forma de larva o microfilaria a los vertebrados, donde se

convierten en parasitos adultos que viven alojados en los

tejidos o cavidades organicas de sus huespedes. Presentamos

un caso de filariasis subcutanea que simula un quiste

epidermico y cuyo diagnostico se realizo de forma casual.

Caso clınico

Se trata de una mujer de 47 anos originaria de Peru que acudio

a nuestro servicio por presentar desde hace 3 meses una lesion

supraciliar izquierda. A la exploracion se apreciaba un nodulo

de consistencia solida, circunscrito, de 1 cm de diametro,

indicativo de quiste epidermico, por lo que se procedio a su

extirpacion quirurgica. En el estudio anatomopatologico se

observaban parasitos subcutaneos enrollados de 125 a 250 mm

de diametro. Las filarias se encuentran inmersas en un

material fibrinoide eosinofılico y rodeadas por una reaccion

inflamatoria que incluye celulas mononucleares, eosinofilos y

celulas gigantes por cuerpo extrano (fig. 1A y B). Puesto que el

tratamiento de la filariasis subcutanea es la extirpacion, la

paciente no preciso ningun tratamiento adicional, y en las

revisiones posteriores no se han observado complicaciones

locales ni sistemicas.

Comentario

En el hombre, el huesped principal de la filariasis es el perro1.

El ciclo se inicia en el tejido subcutaneo, el parasito llega al