infección cutánea por mycobacterium chelonae. revisión de seis casos

Infección cutánea por Mycobacterium chelonae. Revisión de seis casosIrene García-Río, Pablo Fernández-Peñas, Jesús Fernández-Herrera y Amaro García-Díez

Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

INTRODUCCIÓN

Las micobacterias incluyen microorganismos que enrelación con el hombre se comportan como patóge-nos obligados, como patógenos oportunistas y comosaprofitos1. Estos dos últimos tipos, a diferencia de lasmicobacterias obligadas, rara vez provocan enferme-dad como consecuencia del contacto personal. Gene-ralmente, la infección depende de la presencia demicroorganismos en el medio ambiente y del estadoinmunológico del enfermo, pero no se sabe con pre-cisión qué es lo que determina que estos microorga-nismos se conviertan en patógenos. Timpe y Runyoncrearon la primera clasificación de trabajo de las mico-bacterias, basándose en la rapidez de crecimiento y laproducción de pigmento en los cultivos2. Se dividen

en dos grupos: de crecimiento lento y de crecimientorápido. En el grupo de crecimiento rápido las pató-genas para el hombre son M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus y para algunos autores también la M. smeg-matis3.

M. chelonae se encuentra como saprofito amplia-mente distribuida en el ambiente, agua, tierra, polvoy ocasionalmente coloniza las vías respiratorias y gas-trointestinales (esputo, saliva, jugo gástrico, etc.).Puede encontrarse también contaminando materialesquirúrgicos como catéteres, equipos de diálisis, uten-silios de laboratorio, desinfectantes, inyecciones y pre-parados farmacológicos2, 4. Está habitualmente im-plicada en infecciones cutáneas con tres formas depresentación: una localizada en pacientes inmuno-competentes y con un antecedente previo de algúntipo de herida penetrante o traumatismo; una formadiseminada en pacientes inmunosuprimidos, y una ter-cera forma en relación con catéteres. También puedecausar infecciones pulmonares, cardíacas, osteomie-litis, meningitis, bacteriemia, queratitis e infecciones

CASOS CLÍNICOS

Resumen.—Mycobacterium chelonae (M. chelonae) es unamicobacteria atípica de crecimiento rápido, que perteneceal grupo IV de la clasificación de Runyon. La infección cutá-nea ocurre habitualmente en pacientes inmunodeprimidos yaparece en pacientes inmunocompetentes en relación conun traumatismo o herida. Presentamos 6 pacientes, todas ellas mujeres inmunocom-petentes, que presentaron nódulos, placas o úlceras con se-creción purulenta de evolución tórpida, a pesar de tratamientocon cloxacilina. Una paciente relataba el antecedente de unaliposucción, pero no se encontró una puerta de entrada enel resto de ellas. El estudio histológico mostró infiltrados in-flamatorios, abscesos y lesiones granulomatosas. En el cul-tivo de la pieza se obtuvo Mycobacterium chelonae. El tra-tamiento antibiótico, en su mayoría claritromicina, durante3 meses resolvió las lesiones. Aunque la infección cutánea por M. chelonae se relacionacon inmunodepresión o con antecedentes traumáticos, nues-tra serie muestra que lesiones purulentas de evolución tór-pida sin antecedente de trauma previo en mujeres puedenestar causadas por esta micobacteria.

Palabras clave: micobacterias atípicas, Mycobacterium chelo-nae, infección cutánea.

García-Río I, Fernández-Peñas P, Fernández-Herrera J, García-Díez A.Infección cutánea por Mycobacterium chelonae. Revisión de 6 casos.Actas Dermosifiliogr 2002;93(10):584-7.

CUTANEOUS MYCOBACTERIUM CHELONAEINFECTION. A REVIEW OF 6 CASES

Abstract.—Mycobacterium chelonae (M. chelonae) is a ra-pid-growth atypical mycobacteria, which belongs to Runyongroup IV. Infection often develops either in patients with im-munosuppresion or in immunocompetent hosts associatedwith penetrating trauma or injury.We present six female immunocompetent patients, who pre-sented nodules, plaques or ulcers, with abscess formation andclear fluid drainage that followed a protracted course in spi-te of cloxaciline therapy. Although one patient referred a pre-vious history of liposuction, the others did not recall an ino-culation size. Treatment of M. chelonae infection required oralclarithromicina for at least 3 months, in addition to otherdrugs. The histopathologic analysis showed an inflammatoryinfiltrate, and abscess and granuloma formation. M. chelonaewas cultured from skin biopsy specimens.Although M. chelonae infection usually occurs in immunolo-gically compromised patients or may follow puncture wound ortrauma, our series shows that chronic suppurative lesionsin otherwise healthy women with no previous trauma mightbe due to M. chelonae.

Key words: atypical mycobacteria, Mycobacterium chelonae,cutaneous infection.

Correspondencia:Irene García-Río. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de LaPrincesa. Diego de León, 62. 28006 Madrid.

Aceptado el 20 de septiembre de 2002.

Actas Dermosifiliogr 2002;93(10):584-7584 20

diseminadas. Generalmente aparece de forma espo-rádica, pero también existen brotes epidémicos5.

Presentamos 6 pacientes con infección cutánea loca-lizada y sólo uno de ellas refería un antecedente trau-mático.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Hemos revisado desde el año 1995 hasta la actuali-dad las historias clínicas de pacientes con sospecha deinfección cutánea por M. chelonae. Sólo los casos concultivo positivo para este microorganismo fueronincluidos en esta revisión (tabla 1). Se trata de 6 pa-cientes, todas ellas mujeres, con edades compren-

didas entre los 16 y 62 años (edad media: 24 años).Referían la aparición de 1 a 4 meses antes de la con-sulta de una o más lesiones de diferente morfología(pápulas, pústulas o nódulos) que en alguna ocasiónse rompían y drenaban un material purulento (fig. 1).Las lesiones estaban localizadas de forma predomi-nante en extremidades inferiores (fig. 2). Todas eranpacientes previamente sanas y no relataban un claroantecedente traumático, excepto la paciente número 6que refirió el antecedente previo de una liposucción(fig. 3). Ninguna tenía fiebre, dolor o síntomas deenfermedad sistémica. Todas habían realizado trata-miento previo con cloxacilina sin respuesta. Con laexploración presentaban lesiones inflamatorias que se

García-Río I, et al. Infección cutánea por Mycobacterium chelonae. Revisión de seis casos

TABLA 1. RESUMEN DE CASOS

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6

Edad 16 21 21 42 62 44Número y Varias lesiones Una lesión Dos lesiones Una placa, con Varias lesiones Varias lesiones

morfología pustulosas y papuloulcerosa papulonodulares tumoración nodulares nodulotuberosasde la lesión nodulares fluctuante en el

centroLocalización Extremidades Maléolo interno Brazo izquierdo Cara anterior Cara posterointerna Cara lateral

inferiores de tobillo y muslo de pierna derecha de pierna derecha externa de musloderecho izquierdo

Duración de las Un mes y medio Un mes y medio Dos meses Un mes y medio Dos meses y medio Un meslesiones

Tratamiento Claritromicina Doxiciclina Claritromicina Claritromicina Claritromicina Ciprofloxacino (3m) +(6 m) (3 m) (9 m) (5 m) (3 m) claritromicina

(3 m)Evolución No lesiones nuevas No lesiones nuevas No lesiones nuevas No lesiones nuevas No lesiones nuevas No lesiones nuevas

Persisten lesiones Persiste lesión Persisten lesiones Persisten lesiones Persisten lesiones Persisten lesionesresiduales residual residuales residuales residuales residuales


Fig. 2.—Varias lesiones nodulares en cara posterior de extremida-des inferiores.Fig. 1.—Lesión abscesificada en cara interna de pierna.

describen en la tabla 1. La mayoría eran lesiones nodu-lares de localización preferente en extremidades infe-riores. El estudio anatomopatológico mostraba den-sos infiltrados inflamatorios de carácter agudo o cró-nico y abscesos o lesiones granulomatosas, sin obser-varse focos de necrosis caseosa (fig. 4). En ningún casose encontraron bacilos ácido-alcohol resistentes en elinterior de los granulomas mediante la tinción deZiehl-Neelsen. En todos los casos se aisló una mico-bacteria de crecimiento rápido, que posteriormentefue tipificada como M. chelonae en medios de cultivoColetsos y Lowenstein y en medio BACTEC MGIT 960,medio líquido, con sistema radiométrico para detec-tar el crecimiento. Las pruebas complementarias rea-lizadas incluyeron un sistemático de sangre, bioquí-mica sanguínea, sistemático de orina, proteinograma,

cuantificación de inmunoglobulinas, serología virus dela inmunodeficiencia humana (VIH), prueba de Man-toux y radiografía de tórax, con resultados normaleso negativos. En todas las pacientes se instauró trata-miento con un régimen de antibióticos orales queincluía claritromicina en 5 de ellas, con buenos resul-tados. Excepto en una paciente que no acudió a revi-sión, en todas las demás no se encontraron lesionesnuevas y persistían sólo lesiones residuales.

DISCUSIÓN

La infección cutánea primaria por M. chelonae sueleocurrir en pacientes inmunocompetentes en relacióncon un traumatismo, herida, incisión quirúrgica,inyecciones, introducción de catéteres, depilación,mesoterapia y últimamente tras procedimientos cos-méticos como mamoplastia, estiramiento, lipoescul-tura y liposucción2, 4. En una revisión reciente de 100pacientes con infección por M. chelonae, el 60% estabainmunosuprimido y solamente un 5% no presentabaun claro antecedente traumático6. La infección pormicobacterias produce una clínica cutánea inespecí-fica, aunque se distinguen dos formas clínicas; unalocalizada en forma de celulitis o abscesos y otra dise-minada con nódulos múltiples (5 a 100). Algunosautores describen una tercera forma clínica esporo-tricoide7. El período de incubación varía de 3 sema-nas a 12 meses, lo que en ocasiones dificulta encon-trar la relación con el traumatismo inoculador8, 9. Nose suele asociar a adenopatías periféricas ni síntomassistémicos. El curso clínico suele ser subagudo o cró-nico, con respuesta lenta y frecuentes recidivas. Lasbiopsias cutáneas de lesiones producidas por infec-ciones por micobacterias atípicas muestran un espec-tro histológico inespecífico en forma de infiltradosinflamatorios y abscesos o lesiones granulomatosas lin-fohistocitarias, a veces con necrosis caseosa o concolecciones de neutrófilos dentro de los mismos. Uti-lizando tinciones como la de Ziehl-Neelsen y auramina,en algunos casos se encuentran bacilos ácido-alcoholresistentes en el interior de los granulomas6. En nin-guno de nuestros casos se evidenciaron bacilos ácido-alcohol resistentes en las muestras. El diagnóstico deconfirmación se realiza, por tanto, mediante cultivoen medios especiales para micobacterias. Las mico-bacterias de crecimiento rápido son muy resistentesa los tuberculostáticos habituales y a otros antimicro-bianos y por ello es recomendable realizar un anti-biograma previo antes de iniciar el tratamiento9, 10.M. chelonae es, dentro del grupo, el más resistente.

Entre los antibióticos que se han utilizado destacandoxiciclina, ciprofloxacino, ofloxacino, eritromicina,estreptomicina y otros aminoglucósidos, entre ellos laamikacina. Se han descrito buenos resultados con losnuevos macrólidos, como claritromicina y roxitromi-cina11, 12. Aunque la duración del tratamiento no está


Fig. 4.—Reacción inflamatoria granulomatosa confluente, con fe-nómenos de abscesificación en dermis profunda (hematoxilina-

eosina, 40×.)


Fig. 3.—Lesiones nodulares eritematosas en cara lateral del musloizquierdo.

bien definida, es recomendable que sea superior a 3 me-ses, pero este período depende de la clínica, la evo-lución y el estado inmunológico del huésped. Gene-ralmente existe una cronicidad y una lenta repuesta(meses o años) al tratamiento. Cinco de nuestraspacientes respondieron bien al tratamiento simple ocombinado con claritromicina y se aumentó el trata-miento durante 3 a 9 meses con buena respuesta.

Como conclusión queremos destacar que la pre-sencia de lesiones con secreción purulenta de evolu-ción crónica en mujeres, sin un claro antecedentetraumático, puede estar causada por micobacterias atí-picas, en concreto M. chelonae, por lo que realizar unabiopsia con cultivo en medios adecuados estaría indi-cado para obtener el diagnóstico y pautar el trata-miento correcto.

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