Infección del tracto urinano: flora saprofita.Resistenciabacterianaa los antimicronianos

OLGA LÓPEZ Bxwm-oí,oxmmt, Fu-:í<NÁNiio DE LA TORRE Y JtuxN J. Pmcazo

Servicio<le Nlicrobiol.ogíaClínica.1 lospiLtí Clínico SanCarlos.UniversidadComphttensedeMadrid

FLORA SAPROFITA

Los microorganismosse encuentranabundantementeen el medio am-biente: aire, suelo,agua, alimentos,animalesqueconviven comi el hombre,ol)jetos quetoca,etc. Estohacequeel organismohumano,aunquesano,ten-ga bacterias:es la flora saprofitao comensalnormal, la cual desempeñaunpapel importanteen laproteccióndel huéspedfrenteala invasiónde agentespatógenospor diversosmecanmsmos:imiterferencia,tropismo, produccióndebacteriocinas,estimulacióndel sistemainmune.

La flora microbianaalbergadapor el huéspedpuededividirse en dosgrupos:

1) Flora residentenormal, halladadeformahabitualy que,si esdestrui-da, es reemplazadarápidamentepo>r o>tra.

2) Floratransitoria,quepuedecolonizaral huéspeddurantecierto tiem-po, peroqueno seestablecede formapermanente.

La mayoríade losmicroorganismoscolonizanpreferentemente<:iertoste-jidosy otros no, debidoalaexistenciadereceptoresquepermitensufijación,es lo quese llama tropismocelular.Estaunión entreel microorganismoy elreceptordependede la presenciade una adhesinacomplementariaen el mi-croorganismo.

Los receptoresde las célulashuéspedpuedenvariar, así se ha visto queunamodificacióndc los tropismoscelularesde la orofaringe,debidaa infec-cionespor virus facilitaría la colonizaciónpor microorganismosgramnegati-vos. Tambiénlas célulasdel epitelio urinario depersonascontendenciaa las

Clínicas tJroló~icasde la Complutense.5. 65-71), Serviciode Publicaciones.UCM. Madrid. 1997

66 Olga LópezBartolomé?Fernandodela ‘Forre v,/uan./.Pzcazo

infeccionesurinarias(ITU) permiten la fijación demicroorganismospatóge-nosen mayorproporciónquelas célulasurinariasde personassanas.

Sonpocoslos microorganismosquepuedenconsiderarsecomopatógenosestrictosy mimehos los microorganismosque forman la tiora saprofitaquepueden,si seles presentala oportunidad,por disminímcióndelas olefensasdelhuéspeddebidaadiferentescausas,dar lugar a uimia infeccuon.

En el aparatogénitourinariolos órganosgeneralmenteestérilessonlos ri-ñones,próstatay vejiga. La flora comensalseencuentraen:

• Genitalesexternos:Los genitalesexternossuelentenerel mismo tipo deflora saprofitaquela piel: Staphylococcusepidermidis,Streptococcusviridans,enterococos,corinebacterias,micobacterias,levaduras.También puedeen-contrarsediferentesespeciesde enterobactenasy mucroorganismosanaero-bios como Peptococcusspp,Bacteroidesspp,y Fusobacteriu¡n~

• Uretra: En uretraanteriorse encuentranen ambossexos:Staphylococ-cuscoagulasanegativo,Staphylococcusaureus,enterococos,corinebacterias,levaduras,micoplasmasy Ureaplasína urealyticu¡n, algunasmicobacteriasydiversasenterobacterias.En la mujeresnormalla presenciademicroorganis-mosvaginolabialesen la parteanteriorde la uretra.

• Vagina: En vaginala flora varíaconlaedady conla fasedel ciclo mens-trual. El pH de la vaginahumanaes habitualmemuteácido, mantenidopor lapresenciade lactobacilosúíuc ejercenun control sobrela posibleflora conta-minante.La flora normal de la vaginaestáformadapredominantementepormicroorganismosanaerobios:Peptostreptococcusspp, Bacteroidesspp, Bifl-dobacteriurnspp, (ilostridiurn ~PPy flora aerobiasemejantea la que se en-cuentraen genitalesexternos,ademásde estreptococosdel grupo 13, Gardne-rella vaginalis, Trichomnonasvaginalis. Moraxellaspp. y Acinetobacter~ppm.La colonizaciónvesical se prodímeepor la adhesión<tel microorganismoalepitelio, se m-eproducey seelimina por la orina. simí proolucir lesión en los te-jidos con lo cinc puedehaberbacteriuria,perosin sintomatología.Cuandoclmicroorganismoproducemediantediferentesfactorespatogénicosdañotisu-lar, sc producelina infección quecursacon sintomatologíaoíuesueleir acom-pañadade movilización de leucocitosy prodiuccióndepiuria. En las mujeressehaobsemwadoqueel riesgode padecerinfeccionesurinariaspuedeestarre-lacionadoconunadisminucióndelactobacilosy un auímentodel pH xaginalpor lo quepareceqíme la presenciade lactobacilospuedetenerun p upcl mmpoitunteenla prevencióndc infección urlnaria en mujeres.El mccitusmodeaccnnparece~erdoble ~ 1 rl ladn ¡rúerfínrnum Btndbereíwiii ~pl.t’níteho~r’mginal y periuretralde las bacteriascausantesde la infección urinaria ~ porotro, produce1-1202, ácido láctico y otrasbacteriocinasque inhiben cl crecímientode los uropatógenos22.

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68 OlgaLópezBartolom(Fernandodela TorreyJuan]. Picazo

RESISTENCIABACTERIANA

El tracto urinario normal escapazgeneralmentede resistir la infección.Lascausasqueaumentanla susceptibilidada infeccionesurinariasrepetidass<n: obstruccionesdebidasa malformaciones,cálculos, hiperpíasiaprostáti-ca, catéteres,cirugíasy desórdemíesneurológicos.

Se discutesi las infeccionesdel tractourinario (l’I’LI) ocurrenfrecuente-menteen ciertaspersonasdebidoa especialesfactoresdel huésped,debidoacambiosen la resistenciade éste,despuésdel primer episodioinfeccioso.Eldéficit de la resistenciacmi pacientescon infeccionesrecurrentespuededeber-se a la colonizacióninicial del tractourinarioy a la respuestainmunedeéste.Así las mujerespredispuestasa ITU sonfrecuentementeportadorasde ente-robacteriasy las célulasepitelialesde estasmujerestienenmás receptoresparabacteriasuropatógenasquelas célulasepitelialesde personassanas.i.~ainmunidad específicaestátambiénconsideradacomo tun mecanismode de-fensaen el tractourinario: episodiosde infeccionesdel tractourinario,espe-cialmentepielonefritisagudas,vanacompañadaspor unarespuestadeinmu-nidadlocaly sistémica.Sin embargopacientescon inmunodeficienciaceluilaro bumoral con<<:ida,raramentetieneninfeccionesrecuirrentes(leí tracto tmri-naruo,por lo queel papelprotectordela inmunidadespecíficaestádiscutida.Reciemvitementevariosautores[manestudiadoel papelde la inflamaciónen laresistenciadel tractouírinario a la infecciómu, la respuestaimíflamatoriaen iTUincluyela secrecióndecitoquinasy presenciade polimom-fonuo:learesenonna.Es posibleque la susceptibilidada lTtu. varíesegúndiferenciasen esta res-pumestainflamatoria4-5.

La adhesiónbao:terianay la expresiónde fimbrias pareceserel mejor in-dicadorde la virulencia bacterianaparaITU y se hanrelacionado>estosfac-to>rcs de virulencia con la resistenciaa algunosantibióticos.La informaciónsobremecanismomolecularesde la virulencia de las bacteriasen ITt? darálas basesdel mecanismode resistenciadel .imuésped.

El tratamientoantimicrobianotienecomo objetivo eliminar las bacteriasdel -tracto urinario. Paraello sedebeelegir-el fármaco-quercúnalascaracte-rísticasmas adecuadas,teniendoen cuentasu coste, toxicidad, eliminaciónpor vía renal, espectrode acción y resistenciabacteriana.Estaúltima es laprincipal causade los fracasosterapéuticos.

Cuandoseproduceun fallo del tratamientodebidoa la resistenciade lasbacteriasimplicadas,éstosfracasosse puedenatribuira cuatrorazones».

— Resistenciaintrínsecadel microorganismocausantede la infección.— Apariciómí de resistenciadurantecl tratamiento.

Superinfecciónpor unanuevabacteriaresistente.— Seleccióndeunabacteriaresistenteen el cursodel tratamientode una

infecciónmixta.

Infeccióndel tracto urinario: flora saprofita.

Txfsu~ 2. 1 lospital Clínico SanCarlos.Porcentajede resistenciade enterococosaisladosdeorina (1996-19<37)

>~MPi kMu’u + KMiK\ Gí-<NLÁ CurRo sxr F<)SiO TANGO

sLLBAc

F.faecalis 2,8 0 93,3 72,4 65 15 8,3 0,8E.faecium 95 91 99,6 82 89 82 49,7 2,7

E. durans 7,5 7,5 88 71,6 68,5 25 9,5 0

rABLA 3. Hospital Clínico SanCarlos.Porcentajede resistenciade estafilococosaisladosdeurna (1996-1997)

ANiR> AMPí AMriKA CEN’rA CiRRO SXT FO5F() TANGO ERrTBo OXA

-4- si u [IAC,

Staphylococcus 95 49 19 54 57 4,6 2,3 0 57 58aureus

Staphylococcus 88 50 22 40 54 38 19 0 60 49Coagulasaneg.

Tabla4. 1 lospital ClínicoSanCarlos.Porcentajesde resistenciadeEscherichiacoli aisladosde orina (1996-1997)

ANriMu{:iko>HiANt> RiKs[srENCiA

Arnpicilina 62,6AmpiclSulbactam 37,6Cotrimoxazol 42,5Ciprofloxacino 28,7

Gentamicina 10,7

Amicacina 0,3

Cefotnxima 0,5Fosfomicina 1,2

Nitrofurantoina 7,4

69

Olga LópezBcn-toio;né Fernandodela TorreyJuanj ¡tazo

T¡xiucá 5. HospitalClínico SanCarlos.Porcentajesde resisttnciade Pseudo-monasaeruginosaaisladosde orina (1996-97)

A NuuMu> ;iuc>uuisN() Yo Ru&slsTÑNúus

Ticarcilina 8,8

Pipem-acilina 8lmiI)enem 1,9Ciprofloxacino 25,5Gentanmicina 15.8Amucacína 1,5

Ceifazidima 5,1Fosfomicina 29

La reinfecciónconunanuevabacteriaresistentees amcnudovisto en [TUcomplicadastratadasen hospitales,lo quesueleocurrir de unaadossema-nasdespuésdel tratamientoy pococomúnqueocurradurantela administra-ción de antibióticos, al menosqtue se trate de unapoblaciónmixta, lo quepuedeocurrircii enfermosconcatéteres,dondetina bacteriase encuentraenescasacantidadmezcladacon otra en mayorproporciónsusceptible,la cuales erradicada.

LasJTUproducidasporcocosgrampositivosvansiendocadavez masfre-cuentessobretodo comoinfecciónnosocomial.Recientesestudioshansmíge-rido (Iueestosmicroorganismospuedenseradquiridosporinfeccióncruzadade otros pacienteshospitalizados,estandofacilitado por fáctoresde riesgocomocirugías,sondajes,administraciónpreviade antibióticosde amplioes-pectro, sobretodocefalosporinas.

La prevalenciade TU por cocosgrampositivosvaríade unosestudiosaotrosentre5-25%,dependiendodela edad,sexo,distribucióngeográficao sisetratadc-paeienteshospitahzados-o ambulatorios(7). En mnmestrohospitalclaislamientocíe cocosgrampositivosen oriíia ha sido dc 21 ,6”/o, de los cuales1 6% fueronestreptococos(enterococos,estreptococosgm~ viridansy Strep-tococcusagalactiae)y 5,6%Staphylococcusspp.

Estafilococos

Las JTU causadaspor estafilococospuedendividine en las producidasporStaphylococcussaprophyticus, porStaphyíococcusaureusy por otrases-pecies de Staphylococcuscoagulasanegativopredominantemente.Staphylo-coccusepidermnidis.

70

I<ecckin del tracto urinario: flora saprofita. 7l

Lasinfeecio~tspor Staphylococcussaproplíyticusse caracterizanpor pro-ducirseen mujarsjóvenes,sanasy sexualmenteactivas,dansintomatologíacondisuria y hematuriay contajesinferiores a 1 O~ UFC/ml. Es resistenteanovobiocinay ~i~$ible ala mayoríade antisépticosurinarios.Sehandes-crito fracasostnapéxtkosconsulfamidasy nit.rofurantoína.Staphylococcussaprophvticuses uniformementeresistenteaácidonalidíxico y las recaídassonraras,aunquepirden recidivar en el 10% de las pacientes.

Staphylococcw~agulasa negativocausapocasveces¡TU. La mayoríadelos casosse tratade contaminaciomieso bacteriuriasasintomáticasy ocurrenen pacienteshospitalizados,asícomolosquehansufrido maniobrasexplora-toñas,cirugíasr~ientes,sondaspermanentes,etc. El másfrecuenteesStaph-ylococcusepidermidisy produceITU clinicamentesignificativassólo en un10% dc los casos.

Staphylococcuscuagulasanegativaes resistentea múltiples antibióticos,conun porcentajederesistenciasa meticilina semejanteaStaphylococcusau-reus, debiéndosennsiderarcon resistenciacruzadaatodoslos antibióticosbetalactámicos.En nuestrohospitalmásdel 50% de Staphylococcuscoagula-sa negativasontambién muy resistentesaeritromicinay clindamicina.Lacombinacióndesdllanietoxazol-trimetoprimhasido activaencl pasadofren-teamásdel 80%decepasdeStapl-uylococcusepidern¡idis,perosu resistenciaha aumentadoemtff Stnphylococcuscoagulasanegativa.La resistenciaa gen-tamicina(40%) es elevaday menorla de amicacina(22%). Hay mucluostra-bajosdondese e4udialasensibilidadin iltro a fluorquinolonas,peropocoslos datosclíni~s~bre sueficacia,ademáslas fluorquiuiolonasdesarrollaránrápidamenteresistariasentreStaphylococcuscoagulasanegativaqueeoloni-zanla flora de lapiel en Incientesquerecibenestasdrogas.La resistenciaaciprofloxacinoesmayor del 50% y la fosfocinatrometamolmeuíordel 20%.

Staphylococcus~agulasa negativasonmuy sensiblesa vancomicina,tei-coplaninay rifanipieina5.Porotra partey debidoa suímultiresistencia,cuan-do es necesariohacerun tratamniento,se deberealizarun antibiogramaparaconocerla susceptibilidaddel microorganismo.

Staphylococcmnam-custambiénsc lía encontradoenla orinaconcontajessuperioresa 1 0~ UEC/ml., aunquesu patogénesises desconocida.La inci-denciaes mayor en enfermoshospitalizadosteniendogran importancialatransmísmoncruz~ade un pacientea otro. En nuestrohospitallos aisla-mient<)s de Staphykxoccusaureuslían sido de 1,5%dcl total de cultivos deorinasconun 50% resistentesa meticilina (SAMR). Staphylococcusaureusesresistenteapenicilinay ampidiina en el 100%de las cepasy a ampicilina+sulbactamy cefalosporinasdel 50%.El 61% delas cepasfueronresistentesaciprofloxacinoy a los aminoglucósjdos,19% a amicacinay 54% a gentami-cina. La resisteixiaesbajaparaSXT (5%) y fosfomicina (2,3%). No se hanencontradocepasde.Staphylococcusato-cusresistenteavancomicinay teico-planina.

72 OlgaLópezBartolomé?Fernandodela Torreyjuan.]. Picazo

EnterococosyEstreptococos

Aunquela infecciónurinariapor enterococoses habitual, es importanteconocerel grupode poblaciónen queestainfecciónocurreconmásfrecuen-cia. LasJTU por enterococosen mujeressin anomalíasestructuraleses alre-dedordel 2-3%.Esteporcentajeesstíperiorduraimteelembarazoy enlas mu-jeresqueestántomandoantibióticosprofilácticosalos quesonresistenteslosenterococoscomoSXT. En laspersonasancianaslos enterococosse encuen-tran en bacteriuriasasintomáticasen menosdel 1% en las mujeresy 4% enhombres.Cuandose trata depacienteshospitalizados,sondaolos,los entero-cocossonelsegundoo tercermicroorganismoaisladoconmásfrecuencia,re-lacionándolotambiénconelempleodeantibióticos<le amplio espectro.A Pe-sarde la alta incidenciade infeccionesurinariasen estospacientesel porcen-tajede sepsises bajo8.

E. faecalises la especiequese aislaconmayor frecuencia,seguidade E.faeciumy E. durans.Aunquepuedeconsiderarseunainfecciónendógena,re-lacionadacon la flora intestinaldel paciente,la infección nosocomialparecedebidaa la propagacióncruzadaentrelos enfermos.La incidenciade ITEpor Streptococcusgrupoviridans y 5. agalactiaees muchomenor.

La sensibilidada los antibióticosentrelos enterococosy otrosestrepto-cocos es muy diferente. 5. agalactiae y Streptococcusgrupo viridans sonmuy sensiblesa todoslos betalactámicosy, aunquelos estreptococostienenunaresistenciade bajonivel a los aminoglucósidos,se ha demostradosiner-gismocon lapenicilinay ampicilina;sinembargo,estacombinaciónno estaindicadaparaITIi. Alternativasde tratamientoparalos estreptococosse-rian SXT y nitrofurantoina.Las nuevasquinolonastienen unamoderadaactividadin vitro, perosonescasoslos trabajosquehan evaluadosu efica-ema.

Laresistenciade los enterococosalos antibióticospuiedeserintrínseca,detipo cromosómico,y la presentanlos betalactárnicos,clindamicina,amino-glucósidosy unaresistenciaadquiridadebidoalaexistenciade tinamtítaciónen el ADN delabacteriao a laadquisicióndeplásmidos,comoclindamicina,tetraciclina,vancomicínay la producciónde betalactamasas».

Lascefalosporinasde amplio espectro>son ineficacesfrentea todaslas ce-pasde enterococosun vmtro y puedenejercerunapresiónselectivaen clínica yfavorecerla colonizacióncon cepasresistentesde enter<coco.Los enteroco-costienenunaresistenciade bajonivel a los aminoglucósidosoíuese debeaunalentapenetracióndel antibióticoenel interior <le labacteria,aunquetie-nenun efectosinérgicocuandose administrajunto a inhibidoresde la sínte-sis delaparedbacteriana,comoampicilinao vancomicina.Lasfluorquinolo-nasse han tusadoenel tratamientode ITU porenterococos,perosuresisten-cia ha aumentadomuy rápidamente(cercadel 70%). Además el uso deciprofloxacinolía sido asociadoa superinfeccione.spor enterococos.Es poca

Infeccióndel tracto urinario: llora saprofita. ‘73

laexperienciacontetraciclina,puesla facilidad paraadquirirresistenciahacequesu uso seaescaso.La actividadin vitro y in vivo de cotrimoxazolfrentea enterococoses controvertida,este antisépticopuedeser utilizado en iTUpor enterococos,aunqueno haydemasiadosestudiosquedemuestrensuefi-cacia.

El antibióticode elecciónparatratamientode estasJTU es la anipiciina,puesel porcentajederesistenciasesbajo(2,8 %), existiendopocascepaspro-ductorasde betalactamasas,por lo que, en casode resistenciaa ampicilina,puedeutilizarseamnoxiciina+ clavulánicoo ampicilina+ sulbactam.La re-sistenciade E. faeciunmaampicilinaes muy alta (95%), no estandoasociadaalaproduccióndebetalactamasa.No se sabesi talescepasrepresentanejem-plos extremosdela mayor resistenciacaracterísticadeE. faecium,siendota-les cepasseleccionadasen los hospitalesentrelos enterococosmássuscepti-bles,o si representanejemplosde resistenciaadquirida.

Los enterococossonbastantessensiblesa fosfomicinay nitrofurantoínay puedentenerseen consideraciónen las infeccionesdel tracto urinariobajo. Los enterococosson asimismomuy sensiblesa vancomicinay teico-planinay, aunquese handescritodesde1 988 cepasresistentes,suporcen-tajeestáentre1-2%. La resistenciase debea genesde localizaciónplasmí-dica y puedentransferirsea otros estreptococos.1 lay unaresistenciadebajonivel quese caracterizaporquela cepaes sensiblea teicoplaninay dealto nivel (CMI > 256mg./ml.) en las oíuesonresistentesalos dosantibió-ticos. Ambasse producenpor la síntesisde unaproteínade membranaquepodía actuarprotegiendo)o m<)dificando el residuo terminal N Acyl-D-Alanyl-D-Alanina.

Otro micro<)rganismogrampositivoque pro)duceITU es Corynebacte-rium urealyticum,principalmenteen pacientesconinfeccionesnosocomia-les, seguidosa manipulacionesurológicas,transplantesrenalesy terapiacon antibióticos,C. urealyticunz es ureasapositivo y actúasobrela Lurea,dandolugara amonio,con la consiguientealcalinizaciónde la orinaquepuededar lugar a la formaciónde cristalesde estruvita.C. urealyticumesresistenteala mayoríade los antibióticos.La resistenciaa aminoglucósidoses dcl 97%y aalgunasfluorquinolonashastael90%. Sinembargotodaslascepassonsensiblesavancomicina,drogade elecciónparael tratamientodeestasITU.

Escherichiacvii

La importanciade Escherichiacdi comoprimer patógenoen laetiologíade la ITU ha sido puestoen evidenciaportodoslos autores.igualmente,seha observadounadisminuciónpreocupantede la eficaciamicrobiológicayclínicade variosantinterobianos,especialmentede ampicilina, quinolonasy

74 Olga LópezBartoloine; Fernandodela Torrey.fuanj I’$<cazo

otros.Analizaremosacontinuaciónel casode las qmxixmlonasa la luz de losdatosmásrecientes.

Un aspectointeresante,quehasido puestoen evidenciaenalgunostraba-jos esla diferentesensibilidada los antimicrobiamamde upasde E. cola obte-nidasde orígenesdistintos. Así, se ha indicadomuy recientementequelascepasde origen urinario presentanmayor resistenciaque lasde origen nourinariomm- En estemismosentido,sehanencontradodiferenciasdependien-do de laprocedenciadel paciente.Así, por ejemplo, en un estudiorealizadoel año 1996 en el quese demostrabaun total de i%l% de resistenciasa ci-profloxacino,se encontróqueenlasmuestrasobtenidasenelambulatoriolasresistenciasfueron del 14,8%, en pediatríafuerondel 0%yen Urología del37,0%. La relaciónconsumo-resistenciasresultallamativa, no encontrandoresistenciasen los niños, enlos queel empleodc quinolonasestácontraindi-cado,a diferenciade lo encontradoen urologíai=.

Igualmente,se ha señaladoqueexisteuna relacióncon el sexoy conlaedad;las cepasprocedentesde varonesmostrabanmayr resistenciaaeipro~floxacino quelasprocedentesde mujeres,encontrandouna ni~’or resistenciaaesteantimicrobianoen las cepasprocedentesde pacientesdemay~edadm3El motivo de estehallazgono se ve conclaridad,aunqueesposible quelaspersonasde mayoredadhayanpodido estarmásexpn~asasertratadasconestosantimicrobianos.

La relaciónentreconsumodeantimicrobianosy concretamemitedequino-lonasy el incrementoen las resistenciasha sidopuestoen es-idenciaen mmii-tiplesestudios.Así, enun estudiomuyrecienteu se halla un incrementoen elconsumodesde1990a 1995 (p<O,05)y un incrementosimultáneoen lasre-sistencias(p<O,OOO1). Una vez más,el hallazgode cepasresistentesInc másfrecuenteen varonesy en pacientespreviamentetratadoscon quinolonas(p<O,OOOS).

Es indudablequeen este tema quedanpreguntaspendientes~algunasde ellas con respuestadifícil. Pareceevidentequea pesarde la elevadaconcentraciónde algunosantimicrobianosen la orina, la presenciade re-sistenciasdeberíahacernosexcluir el uso del antimicrobianioen cuestión.Sin embargo,convienerecordarqueen muchoscasosy especialmenteenatenciónprimaria, el tratamientode la infecciónesempírico,en ausenciade datosmicrobiológicosde resistencia;lapreguntaquesurgeentonceses:¿apartir de quéporcentajede resistenciasen unadetenninadazonadebe-ría tomarseespecialprecauciónen el empleode- quinokinas,e inuchisoex-cluirios de su uso empírico?.Este temase encuentraa debate,aunqueaquellascomunidadesconresistenciassuperionsal25%debenconsiderar-se-en-situación-críticaConfirmandopor otra parte-lautilidad deestecon-trol en el empleodequinolonas,haytrabajosoptimistasqueindicanqueladisminuciónde suusose acompañade disminuciónsignificativodelasre-sistenciasm5.

Infeccióndel tracIo co-icario:flora saprofita. 75

Otrasenterobacteñas

AdemásdeEscheñchiacvii, quecomose ha señaladoanteriormente,es elorganismoquecnnmayor frecuenciase aislade infeccionesurinarias,otrasbacteriasentéricasgranmegativaspertenecientesa la familia Enterobacteria-ceae como KI-ebúella spp, Enterobacterspp, Proteusmirabilis, y en menosocasionesSerratia sft Proteus vulgaris, Morganella mnorganii, Citrobacterspp y Providenciaspp, se comportantaml)ien como agentesetiológicosres-ponsablesdeinfadonesdel tracto urinario.

Aunqueestosmicroorganismospuedenproducirinfeccionesen la coinu-nidad, es en los enfermoshospitalizadosy en las infeccionescomplicadasdondese encuentranconmayor frecuencia,ya queen estospacientes,facto-res deriesgocorno~letensmo de las vías urinarias,déficits neurológicos,in-feccionescruzadas~‘ exposiciónabacteriasmultirresistentesentreotros,sue-len estarincrementados.

Muchasde éstasbacteriaspresentanresistenciaintríuísecafrente a Cotri-moxazol, Ampiciilina y Cefalosporinasde primerageneración,debidoaqueno poseenunadianaadecuadaparaestosantimicrobiajios.Por ello suutili-zación comotr-atamfrntode éstasbacterias,se encuentrarestringidoa aque-flos casosen quelas pruebasde sensibilidaddeterminensu eficacia.

Otros antibióticosbetalactámicoscomolas Cefalosporinasde seguiidaytercerageneraciónmuestrangeneralmentebuenasensibilidadfrente a éstasbacteriasporlo queson ampliamenteimtilizadosparasu tratamiento.Sin em-bargoestosmicroorganismospuedendesarrollarresistenciaadqimiridaa anti-1)ióticosbetalactámicosmediantediversosmecanusmos.

Lirio de elloses dc tipo cromosómicoy sólo se transmitea la descenden-cia de las bacteriasque la poseen.Actúa mediantetres mecanismos:modifi-candolos genesquecodificanlas PBPo enzimasdiana,alterandola permea-bilidad de la bacteriapor mutacionesqueafectana las porinas, o bien porunamutaciónqueconviertea labacteriaenhiperproductoradeenzimasbac-terianascaracterísticasde la misma16. Estasenzimascodificadaspor genescromosómicosque~Úan hidrolizandoel anillo betalactáinicoe inactivandopor tanto el aritilíótico, sedenominanbetalactamasascromosomícas.

Otro mecaríisnrquelleva a la adquisiciónde resistenciaadquiridaconmayor frecuenciaque los anterioreses laproducciónde betalactamasaspías-mídicas,codificadasporgenesextracromosómicos,quesoncapacesdeactuarsobreantibióticosepr no soninactivadospor las betalactamasascromosorni-cas.Estaes unade lascaumasmásimportantesporlasque las enterobacteriasadquierenresiste¡riaa~osantibióticosbetalactammcos.

Estetipo deresistenciatieneespecialimportanciayaqueademásdetrans-mitirse a la de~ndencia

1existe el peligro de transmisiónaotras especiesbacterianasporaiquisicióridel plásmidoresponsabledelaproduccióndebe-taladamasamediantecun~ngacióno trausducción-

76 Olga LópezBartolonul, Fernandodela Torre yjuanJ.Picazo

Enel año1983seprodujoun hechodegranimportancia;sedescribióporprimeravez unacepadel géneroNlebsiellaqueproducíaunabetalactamnasaplasmídicaquepresentabaresistenciaa lascefalosporinasde terceragenera-ción queresistíanla acciónde las betalactamasasconocidashastaentonces.Fue la aparición de las llamadas betailactamasasde espectro ampliado(BLEA). Estasenzimasse han encontradoprincipalmenteen cepasde K.pneumoniaesin conocersela razóndeéstehecho.

Sin emi)argo los problemasterapéuticosque puedanplantearno sonpreocupanteshastaahoradadala escasafrecuencmaconquehansido detecta-das.Estudiosrealizadosen nuestropaís17demuestranquelas resistenciasacefalosporinasdetercerageneración,se debenen la mayoríadelos casosace-pashiperproductorasde betalactamasascromosomicas.

Los aminoglucósidos,se muestranhabitualmenteeficacesfrente ala ma-yoría de éstasbacteriasy se utilizan sobretodo en infeccionescomplicadas.No obstante,en ocasionespuedesucederqueel plásmidoresponsablede laproducciónde betalactamasasde espectroampliado,portegenesquepuedancodificar algunaenzimamodificantede aminoglucósidos(acetiltransferasas,fosfotransferasaso nucleotidil-transferasas)resultandoen éstos casosunabacteriaresistenteacefalosporinasde tercerageneracióny aminoglucósidos,con los problemasterapéuticosque ello conllevaría’5.

Lasquinolonas,al contrariodelo quesucedeconEscherichiacdi, tienenexcelenteactividadfrente a Enterobacterspp, Klebsiella spp,Proteus sppyCitrobacterspp. La resistenciaaestosamitimicrobianosmediadasporplásmi-dos son rarasy generalmenteson de tipo cromosómicoy se debenamuta-ción de la subunidadA de la girasao a impermeabilidadde laparedbacte-riana.

Bacilosgramnegativosnofermentadores(PseudomonasaeruginosayAcineto-bacterbaumannii}

Otros bacilos gramnegativosno fermentadores,son causadc infecciónurinaria en enfermoshospitalizadosy especialmenteen recuperacionesqui-rúrgicasy unidadesde cuidadosintensivos19.

Pseudomonasaeruginosaes el másfrecuentementeaislado,seguidodeAcinetobacterbaunzanniiqueenlos ditimos añosse ha reveladocomoun im-portantepatógenonosocomial.Infeccionescausadaspor Stenotrophomonasmaltophilia, Burkholderiacepaciau otrasespeciesson relativamenteinfre-cuentes20.

Pseudomonasacruginosaes un patógenooportunistaresponsabledebuennúmerode infeccionesurinariasnosocomiales.Su capacidadparaadquirirrápidamenteresistenciasa los antibióticosutilizadosbabitujaimente,plantea

Infeccióndel tracto urinario: llora saprofita. 77

en ocasionesimportantesproblemasenel momentodeinstaurarunaterapiaantimicrobiana21-

Los antibióticosquese utilizan conmayorfrecuenciaparasim tratamientoson: aminoglucósidos,ceftazidima, imipenem, ciprofloxacinay penicilinasantipseudomonas(ticarciLina y piperacilina).Estosantibióticos(Inc enel mo-mentode comenzara utilizarseteníantina excelenteactividad frente a estemicroorganismo,pronto empezarona presentarresistenciasque en el mo-mentoactual en nuestromedioalcanzanporcentajesimportantessobretodoen Gentamicinay Ciprofloxacíno.

Fosfomicinaes un antibiótico de amplio espectro,queactúasobrelasbacteriassensiblesinhibiendola síntesisde la paredcelular.Algunascepastienenactividad «in vitro>~ frente aPseudomonasaeruginosa22,por lo cinepodría utilizarseen infeccionesurinariasproducidaspor éstabacteria,perohay (Inc teneren cuentaquepuedecrearresistenciasen uno o variosesca-Iones.

Pseudomonasacruginosapresentaresistenciaintrínsecaaalgunosbetalac-támicosdebidoa quesu inentranaes pocopermeabley a la produccióndeunabetalactamasacromosómica.Unabetalactamasaplasmídicaes la respon-sal)lcde la resistenciaa Ticarcilinay Piperacilinay otra betalactamasade es-pectroampliadoquese detectóen 1988,confiereresistenciaaimipenem,meropenemy ceftazidima.

Acinetobacterspp es unabacilogramnegativono fermentadorquese en-cuentrahabitualmenteenla tierray cii el aguacomosaprofito.En ocasiones,se puedeaislar de individuossanos,en los quese encuentracomo comensalprincipalmenteen la piel o enla faringe.

Sin embargoAcinetobacterbaumannil,en los últimos añosaparececomoun patógenooportunistainvolucradoen infeccionesnosocomialescon la ca-racterísticade presentarmúltiplesresistenciasfrente a los antimicrobianos23.La capacidadde éstosmicroorganismosparahacerseresistentesa grannú-mero de antibióticos, debetenerseen cuentaparaevitar su diseminaciónenel hospital,dandolugar a infeccionesdedifícil tratamiento.

Los antibióticosquetienenmenosresistenciasfrente a estemicroorganis-mo son los carbapenemsy ampicilina/sulbactam.Otros antimicrobianoscomocefíazidimao aminoglucósidosson menosactivos (24).

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