Sr. Director:

En los momentos en que estamos en la Medicina,poner en duda que la gestión clínica de un Servicioes una herramienta que tenemos para, por una partedemostrar la eficiencia del mismo, y por otra podercompararnos con otros Servicios, y no solamente der-matológicos, es una obviedad que no merece la penani discutir1.

Sin embargo, a la Dermatología, que ha basadosiempre su eficacia clínica en la observación directa yse ha jactado de poder realizar diagnósticos sin prue-bas complementarias añadidas, le resulta difícil y has-ta en ocasiones poco aceptable la medición de su la-bor asistencial mediante indicadores2.

Es probable que este hecho nos deje de lado en de-cisiones hospitalarias de las que podríamos participarmás frecuentemente. Cuando uno empieza a intentarsaber qué indicadores son los más apropiados paranuestra actividad asistencial, se encuentra con dosproblemas fundamentales:

1. Los indicadores que se utilizan con frecuenciano nos favorecen en absoluto.

2. No nos podemos comparar, dado que no sabe-mos el resultado óptimo, al que debemos acercarnos,de esos mismos indicadores.

Vamos a poner dos ejemplos: a) índice sucesivo/nuevo o más actual relación entradas/salidas. ¿Cuál esel índice óptimo en Dermatología?. Uno podría pen-sar que como somos tan resolutivos podría ser menorde 1. Sin embargo, en muchos Servicios de Dermato-logía está por encima de 1,2. Es más, algunos Serviciosde Dermatología al sumar nuevos incluyen no sola-mente los derivados de Atención Primaria, sino tam-bién los que los dermatólogos que trabajan en el áreasanitaria remiten al hospital, cuando en el fondo sonrevisiones de los mismos especialistas. Si se midierabien es posible que el indicador subiera de 2. Pero ¿esposible que un gestor pueda admitir esta cifra cuandose propone que todo el hospital tenga un índice me-nor de 1? Se puede pensar que también el índice de-pende de la complejidad de la patología y del nivel delhospital. A un nivel más elevado, a más complejidad, seproduciría un peor indicador. Pero esto también pue-de tener una doble lectura para un gestor. Si los hos-pitales de más nivel tienen unos indicadores peoresen Dermatología, es fácil pensar que lo mejor es nofomentarlos y promover la Dermatología en los hospi-tales medianos o de primer nivel. Pero además si nos fi-jamos en la acreditación docente para la formaciónde residentes en Dermatología, se estima que un buen

Servicio para realizar esta formación debe atender2.000 enfermos nuevos por 6.000 revisiones al año. Elindicador sube a 3. Cuando el gestor aprecia este dato,automáticamente genera un rechazo insalvable. Seríasaludable el cambio del mismo. Por otra parte, es unaqueja continua de la administración pública que Aten-ción Primaria deriva una gran cantidad de pacientesdermatológicos, y que éstos no están justificados. Siesto fuera así el índice debería ser menor de 1, ya quelo podríamos resolver mejor. Por tanto, una conclu-sión paradójica sería que nos derivan mucha patolo-gía injustificada y no la sabemos resolver3.

Pero este indicador se relaciona con el b) alta reso-lución; si tuviésemos un indicador de sucesivo/nuevoigual o mayor de 3 la alta resolución de la especialidadno existiría. Sin embargo, nos seguimos jactando deser muy resolutivos y con solamente ver al enfermo yasabemos el diagnóstico. Entonces ¿cómo explicamosestos datos? ¿Cuál es la cantidad razonable que debeser de alta resolución?

Algunas Unidades de Dermatología publican unosdatos, cuando menos curiosos, en los que llegan al80 %; esto quiere decir que al menos de cada 100 pa-cientes que les derivan a 80 se les da de alta. Claro está,a lo mejor no son altas de pacientes vistos por primeravez desde Atención Primaria o del resto del hospital,sino de una determinada consulta monográfica. O noson solamente pacientes nuevos, sino que suman las al-tas en revisiones. Si fuesen primeras visitas derivadas deAtención Primaria nos encontraríamos que realmentelo que nos derivan está injustificado, y por tanto debe-ríamos pensar que tener tanta alta resolución puedeno ser favorecedor para nuestros intereses.

Pero si nuestra proporción de pacientes de alta re-solución es bajo, menos del 15-20 %, estaríamos in-dicando que no somos resolutivos, y por tanto nosomos eficientes. Esto nos lleva a concluir que el indi-cador no debe ser ni muy alto ni muy bajo, tiene queestar situado en el punto exacto en el que la calidaddel paciente sea la óptima.

Entonces ¿cuál es el estándar para un Servicio deDermatología? ¿Cómo podemos cambiar esta visióntremendista?

Vamos a mirar otras especialidades; si nos fijamosen Alergia es muy fácil que ellos lleguen al 60-70 %de alta resolución. Se basa en que realizan las prue-bas de alergia y las dan de alta. Por razones sociales lademanda es alta y es aceptada por el gestor. AtenciónPrimaria no realiza pruebas.

Pero si además nos fijamos en la atención privadade la Dermatología es frecuente que se remitan a Aler-gia los pacientes para que se les hagan pruebas decontacto. Mi pregunta a continuación es la siguiente:

CARTAS AL DIRECTOR

Indicadores de consulta externa dermatológica

Actas Dermosifiliogr. 2006;97(9):618-9618

¿cómo vamos a convencer, en poco tiempo, de quesomos los dermatólogos los que estudiamos el ecze-ma de contacto cuando existe otra especialidad que,con menos presupuesto y con más alta resolución rea-liza este estudio y que, además, lo debe hacer de for-ma excelente ya que los dermatólogos les remiten lospacientes de la Medicina privada? Decimos menospresupuesto porque a los compañeros que hemos pre-guntado nos dicen que ellos no las hacen porque lafinanciación es escasa en la Medicina privada.

¿Estamos en un callejón sin salida? Creo realmenteque no. Ha nacido hace unos pocos años un arma fun-damental para nuestros intereses: el dermatoscopio.Con muy poca imaginación se puede considerarcomo la prueba complementaria que nos llevará a laalta resolución, siempre que quede en nuestras manosy solamente sepamos nosotros interpretarla.

Debemos tomar las riendas gestoras de nuestra es-pecialidad y dotarla de una nueva visión. Es funda-mental que se cree un grupo de trabajo en el seno dela institución que nos puede representar (Academiade Dermatología) y al decir trabajo, quiero decir reu-niones productivas y no figurativas4. Nos estamos ju-gando la Dermatología hospitalaria.

Pero existen decenas de indicadores (consulta,quirófano, hospitalización, etc.) y por ellos nos van

a medir, queramos o no. Lo primero es conocerlospara saber interpretarlos, y posteriormente dar larespuesta más apropiada y aceptar los que más nosinteresen al estar representados en los foros apro-piados.

Con esta carta solamente tenemos como finalidadque reflexionemos sobre estos temas, que creemostrascendentales. También animamos a seguir opinan-do sobre los mismos en nuestra revista, que debe ser elforo común de todos los dermatólogos.

J. Borbujo-Martínez y S. Córdoba-GuijarroServicio de Dermatología. Hospital

de Fuenlabrada. Madrid. España.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ruiz Iglesias L. ¿A qué nos referimos cuando hablamos deGestión Clínica? Inv Clin Farm. 2004;1:24-34.

2. Ruiz Iglesias L. Claves para la gestión clínica. Madrid: Mc-Graw-Hill-Interamericana; 2004.

3. Thiedke CD. What motivates staff? Fam Pract Manag. 2004;10:54-5.

4. Borbujo J. La gestión en la práctica diaria. Actas Dermosifi-liogr. 2005;96:270.

Cartas al director

Actas Dermosifiliogr. 2006;97(9):618-9 619