INDESPENSABLE

en la clínica diaria

DERMATOLOGÍA

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PONENTES:

CARMEN LORENTE

Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid. Diplomada en Dermatología por el European College of Veterinary Dermatology (ECVD). Directora del Centro de Referencia en Dermatología ADERVET en Madrid. Inició su carrera fundando la Clínica Veterinaria Cercedilla, en el 2000 se desplaza a Valencia como Profesora Titular de la Universidad Cardenal Herrera CEU para volver a Madrid en el 2007 y fundar ADERVET. Ponente en numerosos Congresos y Jornadas y autora de numerosas publicaciones tanto nacionales como internacionales. Colaboradora del Programa de radio“Como el Perro y el Gato”de Onda Cero.

GUSTAVO MACHICOTE

Veterinario clínico de la Clínica Veterinaria Vilanova y Clínica Veterinaria Fauna en Vilanova de Arousa y Pontevedra respectivamente. Especial dedicación a la dermatología donde se encarga del servicio de esta especialidad. Acreditado en la especialidad por AVEPA. Ponente en diversos países de Europa y América. Autor de diferentes artículos en revistas indexadas y de interés general. Autor de diversos libros. Consultor en Dermatología por vía mail para algunas empresas del sector y director de residencias para la especialidad. Premio Miguel Luera al mejor caso de la Revista AVEPA 2005.

MAITE VERDE

Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza y Catedrática de Medicina y Cirugía Animal. Ha realizado estancias en las Facultades de Glasgow y Alfort. Es miembro acreditado del Grupo de Trabajo de Dermatología de AVEPA, de la European Society Veterinary Dermatology y de la Sociedad Española de Medicina Interna Veterinaria. Es responsable del Servicio de Dermatología- Medicina Interna del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad de Zaragoza.

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CONTENIDO:

Introducción

Los casos dermatológicos son, sin duda, la causa más frecuente de visita al veterinario. Dentro de ellos el prurito, indudablemente, es una de las preocupaciones más importantes de los propietarios no solo por lo que implica en la calidad de vida del animal sino en la suya propia. Intentaremos desarrollar en estas cuatro horas las causas más importantes de prurito y podremos discutir, desde el punto de vista puramente práctico y clínico, cómo diagnosticarlo y cómo manejarlo. Serán intervenciones de “ida y vuelta” donde todos podremos aportar nuestras experiencias: Algoritmo diagnóstico del prurito y su tratamiento general

El prurito es el síntoma por excelencia de la consulta dermatológica. Sus causas son variadas y el objetivo del veterinario debe ser averiguarlas para poder resolver el problema en su origen. El prurito es más que un problema dermatológico en el animal y su familia adoptiva. Suele implicar problemas de convivencia y provocar en los responsables la necesidad imperiosa de su resolución. Desarrollaremos todas las posibilidades terapéuticas clásicas y las últimas novedades para controlarlo. Alergias caninas

Alergias caninas el gran reto diagnóstico y terapéutico de un proceso cada vez más frecuente Las alergias se caracterizan por una hiperreactividad del sistema inmunitario frente a determinadas sustancias. Su signo cardinal es la presencia de prurito y todas las lesiones secundarias asociadas al mismo. Tanto su diagnóstico como tratamiento requiere un estricto protocolo de aproximación. ¿Existen pruebas específicas para su diagnóstico? ¿Cuándo debemos plantearnos el empleo de la “vacuna de la alergia”? ¿Cómo poder controlar una enfermedad para toda la vida? Parasitosis cutáneas relacionadas con el prurito

Son muchas las causas que pueden inducir prurito en el perro y en el gato, pero las primeras que deben incluirse en el listado de diagnósticos diferenciales son las de origen parasitario. No deberíamos dar el siguiente paso en el protocolo de diagnóstico del prurito, a menos que hayamos excluido los ectoparásitos. Para afianzar este primer paso y conseguir un exitoso diagnóstico, analizaremos como obtener el máximo rendimiento de los actuales conocimientos y posibilidades de las pruebas diagnósticas encaminadas a confirmar/descartar causas parasitarias, así como el análisis de los fármacos más útiles en su control.

Casos clínicos relacionados con la temática

Intentaremos a través de casos clínicos poner en práctica todo lo desarrollado en el temario y discutir sobre todas las posibilidades terapéuticas que se presentan.

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL PRURITO Y SU TRATAMIENTO GENERAL

Gustavo Machicote Goth

Acreditado AVEPA Dermatología

CONCEPTO DE PRURITO

El prurito se define como aquella sensación que induce el deseo de rascarse.

Se manifiesta mediante el rascado, el lamido, el roce, la pérdida de pelo e incluso por el cambio de comportamiento (agresividad, intolerancia) y adelgazamiento. Se inicia por la estimulación de unas terminaciones nerviosas libres no mielinizadas asociadas a la epidermis. Las fibras nerviosas especializadas en la transmisión del prurito, son fibras nerviosas amielínicas denominadas Fibras C, de conducción lenta. No forman receptores especializados, y se distribuyen por la unión dermoepidérmica. Estas fibras C conducen los estímulos hacia el asta posterior de la médula espinal, cruzan y ascienden por el tracto espinotalámico contralateral hasta el núcleo talámico ventral posterolateral y a la corteza cerebral somatosensorial. Se considera prurito patológico cuando es frecuente, focalizado en un sitio específico, molesto para el propietario o cuando impide que el animal coma o juegue. Se puede decir que el mecanismo de producción del prurito es una combinación bioquímica y neurológica. Las sustancias que participan en su etiopatogenia serían:

• Histamina (Histamina > receptor H1/H4 > fibra nerviosa) • Serotonina • Proteasas : Triptasa, etc. (receptores PAR 2) • Mediadores lipídicos: Leucotrieno B4 • Opioides (independientes de mastocitos – receptores µ ▲ y κ ▼) • Neuropéptidos : Sustancia P (Péptido neurotransmisor liberado por MCT) • Citoquinas varias: Interleuquina 2 / Interleuquina 4-13-31 / Nerve Growth

Factor Causas de pruritoEl rascado (consecuencia de la sensación de prurito) tiene la finalidad de eliminar la causa que estimula los receptores de la sensación de picor y que puede no tener significación patológica como la picadura eventual de un insecto o la presencia de un objeto o sustancia pruriginosa. En otros casos puede volverse patológico cuando la causa que lo induce se retroalimenta e inicia un mecanismo que no desaparece con el simple rascado sino que aumenta y se modifica en sí misma. Por ejemplo la respuesta exagerada ante la presencia de un alérgeno puede llevar a la alteración cutánea que exacerba el propio prurito. Algunas enfermedades sistémicas que pueden producir sustancias pruritogénicas (Hepatitis, neoplasias) u otras alteraciones cutáneas como en enfermedades autoinmunes, pueden iniciar el proceso de prurito. Punto de vista del veterinario: El prurito puede ser la primera causa de demanda en dermatología por parte del propietario Detrás de este podríamos citar a la alopecia, los parásitos, los nódulos/tumores y la seborrea/mal olor.

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Es el signo que se manifiesta con rascado/lamido/mordisqueo/arrastre produciendo lesiones Nunca puede considerarse una enfermedad en sí misma, sino un signo clínico de otro proceso patológico. Punto de vista del propietario: Viendo el prurito desde el punto de vista de la persona que convive con el animal, podríamos comentar que las mayores preocupaciones están basadas en:

• Ruido molesto al rascarse • Mal olor • Alopecia y aspecto desagradable • Miedo a zoonosis • Reincidencia

Algoritmo diagnóstico del prurito: La función del veterinario es la de resolver la demanda del propietario del animal. En este caso debido al prurito y todas sus implicancias. El 90% de los cuadros pruriginosos son producidos por parásitos, alergias o infecciones. Dependiendo de la urgencia y necesidad del propietario, el clínico veterinario debe intentar resolver el problema del prurito como primer objetivo, recordando siempre que es un síntoma mas de una enfermedad subyacente y, por lo tanto, intentando controlar esta enfermedad, si no es en la primera visita, en las sucesivas. Existen medicamentos que controlan el prurito independientemente de su origen, y que solo deberían ser utilizados para calmar el rascado en situaciones de autoagresión, pero que deben ser evitados, en lo posible, durante largos períodos, a menos, que no sea posible llegar a un diagnóstico definitivo de la causa que lo desencadena .. Cuantificación del prurito: A pesar de ser un signo totalmente subjetivo en su valoración, la medición del prurito tiene mucho interés como elemento a tener en cuenta en el diagnóstico de las enfermedades pruriginosas (prurito de intensidad levae a muy elevado) y también a la hora de valorar el resultado de un tratamiento y la evolución del caso. Se utilizan escalas detalladas y no limitadas solo a números ya que estos influyen en la decisión del propietario. Debe especificarse del 0 al 10 y, además, describir la interpretación de cada uno de las callificaciones para intentar evitar subjetividades (cuadro 1).

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Cuadro 1. Validación de una escala de la graved del prurito para el uso en perros. Basado en: Rybnícek J, Lau-Gillard PJ, Harvey R, y otros. Veterinary Dermatolgy 2009; 20 (2): 115-122.

Las formas en que una animal puede manifestar signos de sensación de prurito son muy variadas:

• Con la boca mordisqueandose súbitamente

• Con las patas traseras, rascandose en las axilas o detrás de las orejas

• Frotandose contra los muebles y las paredes

• Lamiendose manos y patas

• Lamiendose flancos o ingles

• Mordisqueandose las patas o espacios interdigitales

• Frotando o arrastrando la zona perineal por el suelo.

• Frotandose la zona rostral contra todo

• Sacudiéndose

A pesar de que, en un principio, el cuadro pruriginoso puede cursar sin lesiones, con el transcurso del tiempo, evoluciona y en las zonas pruriginosas aparecen lesiones de diverso tipo en función de la intensidad del picor y la cronicidad del mismo:

• Excoriaciones

• Pápulas – pústulas (Pioderma secundaria)

• Costras

• Erosiones

• Liquenificación – hiperpigmentación

Grado de prurito

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10

Síntomas Rascado eventual

Se aprecian excoriaciones leves

Se rasca gran parte del día pero

se detiene al distraerlo

Deja de comer o jugar por rascarse y

cuesta distraerlo

Rascado compulsivo a

todas hora Necesita

collar isabelino

Secuelas No se observan lesiones

Excoriaciones leves Excoriaciones, zonas húmedas con intertrigos

Excoriaciones, dermatitis

piotraumáticas, intertrigos

Automutilaciones,

llegando al sangrado

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• Alopecia

• Dermatitis por Malassezia

• Alopecia

• Seborrea y mal olor

• Alteraciones del comportamiento

• Sarro y gingivitis

Las causas mas importantes de prurito, que se carac terizan porque el prurito es el primer signo observable son:

o Ectoparásitos o Alergias

� DAPP � DAC � Dermatitis de contacto �

Otras causas que también puede cursar con prurito, pero este no aparece inicialmente, sino de forma secundaria, como compli cación del cuadro incluyen:

o Metabólicas � Diabetes mellitus � Ictericia

o Fármacos/Reacción a ellos o Tumores

� Linfoma, Hepatoma o Autoinmune

� Lupus, Pénfigo o Alergias

� Reacciones adversas a alimentos o Infecciosas (dermatofitosis, Malassezia, piodermas) o Otros

Podríamos resumir en un cuadro el algoritmo diagnóstico del prurito (cuadro 2):

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Cuadro 2. Algoritmo de aproximación al diangóstico del prurito en perros y gatos. Basado en Modulo de Formación Continuada de AVEPA. JL Gonzalez Arribas. 2006 Un protocolo correcto de diagnóstico debe incluir:

1. Reseña (datos generales del animal) 2. Historia clínica 3. Examen físico 4. Diagnóstico diferencial 5. Pruebas complementarias 6. Respuesta al tratamiento (ocasionalmente)

1. Reseña del animal - Edad: Algunas enfermedades pruriginosas son más frecuentes en animales jóvenes (ej.: ecto-endoparásitos), otras en animales adultos (ej.: alergias) y otras en animales viejos (ej. neoplasias). - Raza: Determinadas razas como el Yorkshire Terrier, el Shar Pei, el Bóxer y otros Terrier presentan una mayor incidencia en el desarrollo de una dermatitis atópica. El West Highland White Terrier y el Basset Hound presentan un mayor riesgo a padecer dermatitis por Malassezias. El Shar Pei parecería estar más predispuesto a padecer alergia alimentaria, atopia, pioderma o demodicosis. Cocker spaniel, Labrador, Bull Dog francés y Pastor alemán están predispuestos a la reacciones adversas a alimentos.

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- Sexo: No hay predilección aunque existe cierta relación entre los cambios hormonales del ciclo estral y la intensidad del prurito. 2. Historia clínica Una historia clínica general del paciente prurítico debe incluir: tipo de dieta, medio ambiente donde vive, hábitos higiénicos de la piel, presencia de otros animales en la casa y lesiones por posible contagio en el entorno familiar. Alimentación: Comercial o casera. La dieta puede ser la responsable de una reacción adversa a alimentos. Más de tres deposiciones diarias también lo indicarían. A veces pueden coexistir con otras enfermedades alérgicas (atopia, hipersensibilidad a la picadura de pulga). Así mismo dietas deficientes en lípidos pueden conducir a una seborrea. Medio ambiente donde vive: Si el animal habita dentro, fuera o dentro y fuera de la casa. Conocer sobre qué superficie duerme. Si ha estado recientemente en la peluquería, en un albergue o en una residencia, ya que estos sitios son a menudo focos de contagio de sarna y otros ectoparásitos. Es importante conocer los hábitos “de fin de semana”, es decir si suele ir al campo, etc. Hábitos higiénicos: Frecuencia de baños, tipo de jabón o champú, control de pulgas, etc. Otros animales en la casa: Que puedan tener prurito y por tanto posibilidad de contagio. Lesiones en propietarios: La presencia de un sarpullido papular prurítico sugiere infestación por ácaros de la sarna o por Cheyletiella. Lesiones anulares eritematosas pueden deberse a dermatofitos. Lesiones en la zona inferior de las piernas puede indicar pulgas y en zonas superiores sarna o cheyletiella. Una historia clínica específica o anamnesis incluye: lugar inicial del prurito, tipo y evolución de las lesiones, intensidad del prurito, estacionalidad y respuesta a tratamientos previos, particularmente a glucocorticoides, antibióticos o antiparasitarios. Presentación inicial: Localización e intensidad del prurito; aspecto y localización de las lesiones; edad de aparición y época del año. Por ejemplo, la sarna sarcóptica comienza en los bordes de las orejas antes de generalizarse. El prurito de aparición rápida incrementa la sospecha de ectoparásitos. Evolución: Aumento o disminución del prurito; evolución de las lesiones; estacionalidad; y respuesta a tratamientos anteriores. La estacionalidad nos indica un parásito estacional, atopia o un alimento estacional. Características del prurito: Localizado o generalizado; patrón de distribución (facial, podal, inguinal, etc.); continuo o permanente; anterior o posterior a la aparición de lesiones. 3. Examen físico

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Debe ser completo. Se realizará primero una exploración general y a continuación un examen dermatológico detallado. Se hará hincapié en el examen de la piel y el pelo, las uniones mucocutáneas, la cavidad oral, las orejas, los genitales y los ganglios linfáticos. En el examen dermatológico valoraremos:

- tipo de lesiones (primarias o secundarias) - localización de las lesiones (patrón de distribución) - cambios en el pelo (hipotricosis, aspecto seco, etc.) - prurito o no en la consulta

Signos cutáneos de prurito son las excoriaciones, la rotura de pelos y un aspecto seco y poco brillante del mismo. Coloración de pelos claros por la saliva en el lamido. Desgraciadamente, el autotraumatismo a menudo enmascara la lesión inicial y la mayoría de lesiones cutáneas primarias, que tienen valor diagnóstico, se sustituyen por excoriaciones, alopecia y liquenificación. 4. Diagnóstico diferencial - Enfermedades parasitarias: . Sarna sarcóptica : Lesiones (pápulas, eritema, alopecia, costras y excoriaciones) en el borde de las orejas, codos, tarsos y vientre. Posteriormente generalización. . Sarna notoédrica : Lesiones (eritema, pápulas, costras, excoriaciones y alopecia) en cabeza, orejas y cuello. . Sarna otodéctica : Lesiones (excoriaciones, dermatitis miliar, otitis externa) en orejas, cabeza y cuello. . Cheyletielosis : Lesiones (escamas, costras, alopecia y eritema) en el dorso. . Demodicosis : Lesiones (alopecia, eritema, moldes foliculares, hiperpigmentación y pioderma secundaria) alrededor de labios, ojos, patas; generalizado. . Pediculosis : Lesiones (escamas, costras, alopecia, pápulas) en el dorso; generalizado. . Por garrapatas : Lesiones (eritema, escamas, costras, pápulas, alopecia) en región ventral y patas; en cualquier zona. . Straelensiosis: Lesiones papulares serohemorragicas en el dorso, más dolorosas que pruriginosas. - Infecciones: . Pioderma : Lesiones (pápulas, costras, eritema, alopecia, lesiones en diana, collaretes, hiperpigmentación) en axilas, ingles, región ventral, espacios interdigitales, puntos de presión; generalizada. . Dermatofitosis : Lesiones (alopecia, eritema, dermatitis miliar) en cabeza, cuello, orejas; generalizada.

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. Dermatitis por Malassezia: Lesiones (eritema, exudativa o seca, hiperpigmentación y alopecia) en región ventral del cuello, ingles, pliegues cutáneos, cara y espacios interdigitales. - Alergias: . Dermatitis atópica canina/Reacción adversa a alimen tos : Lesiones (alopecia, eritema, excoriaciones, ausencia de lesiones primarias, liquenificación e hiperpigmentación) en cara, región periorbitaria, orejas, zona caudal del carpo y tarso, dorso de manos y pies, otitis externa, axilas; generalizado. . Hipersensibilidad a pulgas : Lesiones (máculas, pápulas, alopecia, liquenificación, hiperpigmentación, excoriaciones, nódulos fibropruríticos) en región lumbosacra, cara posterior de muslos, ingles). . Hipersensibilidad a fármacos : Lesiones (pleomórficas, eritema, pápulas) localizadas en cara, orejas o escroto; generalizadas. . Dermatitis por contacto : Lesiones (eritema, exudación, pápulas, liquenificación, hiperpigmentación) en áreas de menos pelo, zona ventral de manos y pies, genitales, ingles, axilas; generalizado. . Hipersensibilidad a mosquitos/Forunculosis eosinofí lica facial : Lesiones (alopecia, pápulas, costras, erosión, exudación) en zona dorsal del morro, plano nasal, región periorbitaria y orejas. - Otras enfermedades: . Neoplasias : Linfoma epiteliotrópico (eritema y descamación; despigmentación y ulceración mucocutánea; nódulos o placas; ulceración de la mucosa oral), mastocitoma, carcinoma inflamatorio mamario. . Dermatitis necrolítica superficial (síndrome hepatocutáneo). . Pénfigo foliáceo : Alopecia, pústulas, costras. . Seborrea . 5. Pruebas complementarias - Raspado cutáneo : Búsqueda de Demódex o Sarcoptes. - Citología : Con el fin de buscar bacterias, Malassezia y células inflamatorias. - Cinta adhesiva : Para buscar ácaros (Cheyletiella) y sobrecrecimeintos. - Análisis coprológico : Infestación por parásitos internos. - Biopsia : En lesiones primarias. - Cultivo micológico : Para dermatofitos - Dieta de eliminación/desafío : casera o comercial. - Respuesta al tratamiento: Cuando se administra un determinado medicamento.

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Zonas afectadas: La zona donde se produce el prurito y que el animal manifiesta rascándose puede sernos de gran ayuda. Basado en un estudio reciente (Bruet et al, 2012) podemos resumir las zonas afectadas en el cuadro 3.

Cuadro 3: principales causas de prurito, intensidad y distribución de las lesiones. ( Basado Bruet V, et al, Vetderm 2012; 23:487-492) Manejo terapéutico del prurito:

Como sabemos que el prurito puede ser el resultado de un sumatorio de diversos factores o causas concomitantes y que, en muchas ocasiones, uno de los factores contribuye muy significativamente en la sensación de prurito, para diminuir la intensidad del picor, puede ser suficiente con localizar la causa mas importante. Los tratamientos pueden aportarnos una: Solución definitiva

• Acceso agudo primario (Urticaria eventual)

• Infecciones eventuales

• Parásitos

Solución temporal mientras se mantiene el tratamien to

• Acceso agudo DAC

• Enfermedades sistémicas o dermatológicas senior

• Alteraciones neurológicas

• Alteraciones ortopédicas

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Los errores más frecuentes que podemos cometer a la hora de tratar un animal con prurito son:

• Hacer un diagnóstico de prurito, en vez de un diagnóstico de la causa que provoca el prurito

• Tratarlo sin buscar la causa primaria

• No “cuantificarlo”

• Utilizar un “bombardeo” de medicamentos

• Fallar en la comunicación con el propietario al no explicar bien el método diagnóstico y el pronóstico

• No realizar un seguimiento del caso

Podemos hablar de manejo sintomático o de terapia específica actuando sobre la enfermedad que lo produce. Opciones terapéuticas actuales contra el prurito

1. Corticosteroides: Pros: Alta evidencia científica, acción rápida, precio accesible y generalmente eficaz. Contras: Efectos secundarios, acostumbramiento.

2. Ciclosporina: Pros: Alta evidencia científica y generalmente eficaz. Contras: Efectos secundarios, acción retardada, coste elevado.

3. Inhibidores de Janus Kinasa (Oclacitinib): Medicación totalmente nueva y que proximamente estará en el mercado.

Pros: muy pocos efectos secundarios y según estudios muy eficaz, de acción rápida. Contras: Escasa experiencia, riesgo de uso indiscriminado.

4. Antihistamínicos: Pros: Inocuos y precio accesible Contras: Baja evidencia científica, dudas en su eficacia

5. Opciones terapéuticas coadyuvantes actuales contra el prurito

• Champuterapia.

• Antibióticos frente a piodermas secundarias

• Antimicóticos frente a Malassezia.

• Ácidos grasos esenciales.

• Dieta con suplementos específicos mejoradores de la calidad cutánea.

• Aplicación tópica de dermoesteroides, ácidos grasos, etc.

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6. Otras medicaciones sin evidencia científica: psicofármacos,

antieméticos, inhibidores de citoquinas, etc.

Lo fundamental es intentar llegar a un diagnóstico definitivo y aplicar el tratamiento apropiado a la causa primaria; que en el caso de parásitos significa eliminarlos, en el caso de alergias significaría eliminar la causa o desensibilizar con inmunoterapia y así con cualquiera de los cuadros que hayamos podido diagnósticar con certeza. Pero no siempre es posible controlar el picor, y es en estos casos en los que el veterinario tiene el reto de ofertar la mejor opción combinando las drogas y formas galénicas disponibles.Finalmente, podemos relacionar el nivel del prurito, las secuelas y los posibles tratamientos, orientado principalmente hacia las enfermedades alérgicas (cuadro 4). Según aumenta el nivel del prurito se pueden ir agregando diferentes drogas o utilizar las del nivel anterior. Se incluyen moléculas sin alta evidencia científica.

Grado de prurito

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10

Síntomas Rascado eventual

Se aprecian excoriaciones leves

Se rasca gran parte del día pero se

detiene al distraerlo

Deja de comer o jugar por rascarse y

cuesta distraerlo

Rascado compulsivo a toda

hora Necesita collar

isabelino Secuelas No se observan

lesiones Excoriaciones leves Excoriaciones, zonas

húmedas con intertrigos

Excoriaciones, dermatitis

piotraumáticas, intertrigos

Automutilaciones, llegando al sangrado

Respuesta al Tratamiento Agregando medicaciones según la intensidad

• Distracción. • Champuterapia

.

• Dieta y suplemento con ácidos Grasos.

• Ácidos grasos o fitoesfingosina tópicos.

• Pentoxifilina • Ácido glicirrícico • Aliamidas • Antihistamínicos

• Antibióticos. (bacterias, malassezias)

• Corticoides tópicos o sistémicos. (sin infección)

• Inhibidores de Janus Kinasa

• Inmunoterapia • Dieta

hipoalergénica

• Ciclosporina.

• Interferón ω • Hidroxicina • Tacrolimus

• Collar Isabelino

• Vendajes • Gabapentina • Amitriptilina • Maropitant

Cuadro 4. Nivel del prurito en enfermedades alérgicas, secuelas y los posibles tratamientos (De Dermatología Canina y Felina. Gustavo Machicote) Bibliografía a consultar:

- Gonzales, A.J. IL 31: Its role in canine pruritusand prevalence in naturally occurring canine atopic dermatitis. WCVD.Vancouver. Canadá. Julio 2012.

- Prelaud: Alergologia Canina: Masson 2000. - Day, M. Inmunología clínica del perro y el gato.Ed.Grass.2012. - Scott, Miller, Griffin; Small animal Dermatology. VI Edition. Saunders 2001 - Medleau; Hnilica: Small Animal Dermatology (A color atlas and Therapeutic

Guide) 2001. - Reedy LLM, Miller WH, Willemse T. Allergic Skin Diseases of Dogs and Cats.

2th edition. WB Saunders Company. Philadelphia. 1997. - R.A. Dennis. “Food allergies: Update of pathogenesis, diagnosis and

management”. Vet Clin Small Anim, 2006 (36)

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- Ll.M. Reedy, WH Miller and T. Willemse. Allergic skin diseases of dogs and cats. 2th edition. WB Saunders Company Ltd. Philadelphia, 1997.

- E. J. Rooser. “Diagnosis of food allergy in dogs”. JAVMA, 1993. 203 (2), 15: 259-263.

- R. E. Halliwell. “The diagnosis and management of adverse food reactions in dogs- what works, what doesn´t work, and what may work. Proceedings of ESVD Congress. Lisbon, 2006.

- Peter J. Ihrke, Skin manifestations of adverse reactions to food in the dog & cat. Proceeding of the LAVC latin american veterinary conference oct. 16-19, 2009 – Lima, Perú

- Olivry,T et al, Interventions por atopic dermatitis in dogs: a systematic review of randomized controlled trials. 2010. Veterinary Dermatology, 21, 4-22.

- Machicote, Gustavo. Dermatología canina y felina. Servet 2011 - Machicote, Gustavo. Atlas de dermatología canina y felina. Servet 2012 - Cosgrove, S. et al. Efficacy and safety of oclacitinib for the control of pruritus

and associated skin lesions with canine allergic dermatitis. Vet Dermatology 2013; 24. 479-e114

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ALERGIAS CANINAS EL GRAN RETO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉU TICO

Dra. Carmen Lorente Méndez Diplomada en Dermatología por el European College o f Veterinary Dermatology

Acreditada AVEPA Dermatología

RESUMEN La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad en “auge” tanto en medicina humana como canina. Su diagnóstico no es sencillo, ya que depende exclusivamente de la clínica, la historia y de la realización de un protocolo diagnóstico estricto y ordenado que permita la exclusión de las otras dos grandes enfermedades alérgicas, la Dermatitis alérgica a la picadura de las pulgas (DAPP), Dermatitis alérgica inducida por alimentos (DAIA). Hace ya algunos años decidí utilizar el término “Triada alérgica” para agrupar a estas tres enfermedades y ayudar a considerarlas siempre en conjunto cuando nos enfrentamos a su diagnóstico. Triada Alérgica Antes de entrar en el protocolo diagnóstico de la Triada alérgica, vamos a valorar unas premisas fundamentales de estas enfermedades: El prurito es el signo primario de todas ellas. Son reacciones de hipersensibilidad principalmente de tipo I, el contacto con el alérgeno desencadena toda una cascada inflamatoria que abocará a la aparición del prurito. Un mismo animal puede padecer más de una enfermedad alérgica Son consecuencia de una desregulación del sistema inmunológico con un componente genético importante. No hay pruebas laboratoriales que puedan diagnosticar ninguna de estas enfermedades. Vamos a analizar cada una de estas sentencias: 1.- Todas las enfermedades de la Triada Alérgica producen prurito, que induce el rascado y posteriormente las lesiones asociadas al mismo. El prurito, el rascado y la inflamación de la piel, favorecen el desarrollo de infecciones secundaria que complicarán el proceso . La distribución del prurito y las lesiones no pueden diferenciar una enfermedad alérgica de otra. Si bien la DAPP suele producir un prurito más localizado en el tercio caudal del cuerpo: grupa, rabo, abdomen, también puede presentarse con cuadros generalizados o presentar signos en zonas menos habituales como la cara. . Se han definido criterios clínicos diagnósticos de dermatitis atópica (Criterios de Favrot), pero estos son sólo orientativos. Los cuadros clínicos de alergia alimentaria y ambiental son imposibles de diferenciar. 2.- Una vez el individuo se ha sensibilizado a un alérgeno, ante una nueva exposición volverá a desencadenarse la reacción. ¿Qué implicación tiene esto en el diagnóstico y tratamiento?:

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DAPP.-En el caso de la alergia a la picadura de la pulga, si conseguimos evitar la exposición a las pulgas conseguiremos un animal clínicamente sano. RAA.- En el caso de la alergia alimentaria podemos controlar lo que ingiere el animal y si conseguimos encontrar una dieta a la que no es sensible conseguiremos un animal clínicamente sano DA.- En la dermatitis atópica, los alérgenos se encuentran suspendidos en el medio ambiente y es imposible evitar el contacto de los mismos con el animal, por lo que la evicción del alérgeno no es posible. 3.- Un mismo animal puede padecer más de una enfermedad alérgica, lo que dificulta todavía más el diagnóstico de las mismas. La DAPP es la alergia más universal, ya que la saliva de la pulga es altamente alergénica y las pulgas se encuentran presentes de forma endémica en numerosas áreas geográficas. Los animales atópicos están predispuestos a desarrollar alergia a las pulgas si están en contacto con ellas, por lo que debemos extremar las medidas de protección frente a las pulgas en nuestros pacientes alérgicos. Una dermatitis atópica bien controlada puede verse afectada por la presencia esporádica de pulgas si no nos hemos ocupado de aplicar un tratamiento preventivo adecuado. La presencia concomitante de DAIA y DA en los perros se sitúa entre el 3 al 30% según diferentes estudios. Todo se complica si además consideramos que existen brotes de dermatitis atópica inducida por alimentos. Esto implica la necesidad de controlar todos los procesos para asegurar el tratamiento eficaz del animal. 4.- El componente genético de las alergias está bien demostrado e incluido en la definición de la dermatitis atópica: enfermedad cutánea inflamatoria y pruriginosa condicionada genéticamente, frecuente en perros, con unos signos clínicos característicos y asociada a la presencia de anticuerpos IgE frente a alérgenos ambientales. Esto quiere decir que la enfermedad no se puede curar (el animal que genéticamente es un bulldog francés será toda su vida un bulldog francés y el que es atópico será toda su vida atópico). Pero esto no significa que no podamos tener un animal clínicamente sano. Nuestro cometido es conseguir mejorar su calidad de vida, pero para ello necesitaremos posiblemente medicamentos y sobretodo colaboración, comprensión y paciencia del propietario. Y para ello es muy importante informarle y transmitirle que aunque la enfermedad vivirá con el animal toda la vida, podemos conseguir un perro aparentemente normal. En el caso de los alérgicos a las pulgas y a los alimentos, es algo más sencillo, ya que podemos tener un animal clínicamente sano sin medicación, sólo con un tratamiento efectivo frente a las pulgas o un alimento tolerado por el animal (aunque siga siendo alérgico, sin exposición no hay signos clínicos) Pero, ¿No hay pruebas laboratoriales que puedan diagnosticar ninguna de estas enfermedades? No no las hay. Entonces, ¿que son las pruebas de alergia a los alimentos y a ambientales? Las pruebas de alergia a los alimentos ofrecen la determinación de IgE e IgG a diversos alimentos, pero su sensibilidad es extremadamente baja (6,7% y 26,7%, respectivamente), es decir podemos obtener falsos positivos en un 93 y 74% de los casos, lo que significa que si se emplea esta prueba como diagnóstico se puede cometer grandes errores y no deben emplearse como pruebas diagnósticas de alergia alimentaria.

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En cuanto a las pruebas de alergia frente a alérgenos ambientales, existen dos tipos de pruebas: la serología para medición de IgE frente a alérgenos ambientales y las pruebas intradérmicas. Pero estas pruebas no son sensibles, ni específicas, pudiendo dar lugar tanto a resultados falsos positivos como falsos negativos (Codner y Lessard, 1993; Bond et al., 1994; Lian y Halliwell, 1998; Ownby, 1998). Además, aunque la definición de la dermatitis atópica especifica que está asociada a la presencia de anticuerpos IgE frente a alérgenos ambientales existe otra condición denominada atopic-like dermatitis (dermatitis similar a la atopia), con las mismas características que la DA, pero sin evidencia demostrable de una respuesta IgE a alérgenos ambientales. En el caso de la dermatitis atópica la utilidad de las pruebas de alergia reside en la identificación de los alérgenos a incluir en la elaboración de una inmunoterapia alérgeno específica, siendo actualmente igual de válidas las pruebas intradérmicas como las serológicas, lo ideal sería una combinación de ambas, pero motivos económicos dificultan la realización conjunta de ambas. Protocolo diagnóstico de la Triada Alérgica En el apartado anterior se ha argumentado el hecho de que el diagnóstico de las enfermedades alérgicas es clínico y depende de un protocolo estricto de diagnóstico que planteo a los propietarios como “el túnel de diagnóstico de la triada alérgica”. Antes de entrar en este “túnel”, se debe tener la certeza de encontrarse ante una enfermedad alérgica, por lo que sólo lo iniciaremos en aquel animal con historia y signos de alergia, al que se ya se habrá descartado la posible existencia de una enfermedad parasitaria. También debemos asegurarnos que el animal no presenta otros procesos concomitantes que pueden dificultar el diagnóstico. si el animal presenta infecciones bacterianas o por Malassezia secundarias se deben tratar previamente, ya que estos procesos tienen un componente pruriginoso importante y dificultan la interpretación de la respuesta a los distintos tratamientos para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas. Es decir, antes de entrar en el “túnel de diagnóstico” debemos “limpiar” al animal de cualquier complicación secundaria que pueda dificultar el proceso de diagnóstico. El protocolo diagnóstico se basa en descartar o confirmar las enfermedades alérgicas en este orden: DAPP, DAIA, DA. El diagnóstico de la dermatitis atópica se realiza en el animal alérgico en el que se ha descartado de DAPP y DAIA. 1.- Diagnóstico de DAPP - En algunos casos, la distribución de las lesiones y el prurito son altamente característicos de este proceso, si además se detectan pulgas o sus deyecciones sobre el animal la probabilidad de la certeza en el diagnóstico está casi garantizadas. El mayor problema lo tenemos cuando los signos están generalizados y/o no encontramos pulgas o deyecciones sobre el animal. Suele ser complicado convencer al propietario de la posibilidad de la existencia de las pulgas, pero debemos convencerle de aplicar el tratamiento. 3 puntos a recordar:

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Aunque no sospechemos que el problema sean las pulgas, el control de pulgas es la primera parte de nuestro protocolo diagnóstico. En un animal atópico debemos evitar al 100% el contacto con pulgas para evitar el desarrollo de esta alergia. En los animales con DAPP es mas complicado ver las pulgas, “al rascarse espantan las pulgas” Un mismo animal puede padecer más de una enfermedad alérgica y la primera y más fácil de controlar es la DAPP 2.- Diagnóstico de DAIA Sólo hay un supuesto en el que podemos saltar este paso y es ante la existencia de una enfermedad alérgica estacional. El diagnóstico se basa en someter al animal a una dieta de eliminación durante 8 semanas y comprobar la desaparición de los signos clínicos en ese tiempo. El diagnóstico se realizará tras la recurrencia de los signos clínicos al exponer al animal a los alimentos que ingería previamente y su desaparición tras la vuelta a la dieta hipoalergénica. Como dieta para esta prueba pueden emplearse dietas comerciales de proteína hidrolizada o dietas casera de proteínas noveles (no recomiendo dietas comerciales de proteína noveles, pueden inducir a un error mayor). La DAIA es la menos frecuente de las tres enfermedades de la triada alérgica, aún así puede afectar entre el 9 y el 36% de los perros con alergias. 3.- Diagnóstico de la Dermatitis atópica Llegados a este punto es fácil: si no es DAPP y no es DAIA: ¡es dermatitis atópica! Pero llegar aquí nos ha llevado tiempo, esfuerzo y trabajo. Y diagnosticar una dermatitis atópica supone informar al dueño que su animal necesitará cuidados y tratamiento para el resto de su vida. Aunque la Dermatitis atópica afecta entre el 10 y el 20% de la población canina y la DAIA se estima que al 1%, no realizar una dieta de eliminación correcta supone condenar a más de un 10% de los perros con alergia alimentaria a un tratamiento que podría no necesitar si se hubiese identificado su alergia alimentaria. TRATAMIENTO DERMATITIS ATÓPICA Una vez llegado al diagnóstico definitivo de Dermatitis atópica, se suele tener suficiente información sobre la enfermedad y sobre las expectativas y necesidades del propietario como para prescribir el tratamiento a largo plazo más adecuado para el paciente. A la hora de diseñar el tratamiento es importante el grado de prurito sine materia del animal, como afecta la enfermedad a la calidad de vida del paciente y del propietario y las posibles concurrencias de otras alergias u otros procesos en el grado de prurito del animal. Cada animal recibirá un tratamiento personalizado basado en uno o la combinación de varios de los siguientes tratamientos: 1,. Tratamiento tópico 2.- Tratamiento antipruriginoso 3.- Inmunoterapia 4.- Tratamiento de las complicaciones infecciosas secundarias.

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Tratamiento tópico El tratamiento tópico puede realizarse a través de baños con champús o la aplicación de pomadas, lociones, geles o sprays y más recientemente con la aplicación de pipetas que contienen integrantes del film lipídico superficial. La aplicación de pomadas, geles, lociones, geles o sprays quedaría limitada a lesiones focales. En estas presentaciones los únicos productos que han demostrado su eficacia son aquellos que contienen fármacos con efectos antiinflamatorios y antipruriginosos como glucocorticoides o tacrolimus. Otros preparados comerciales a base de productos naturales no han demostrado su eficacia en el control del proceso. La aplicación de componentes del film lipídico superficial en forma de pipetas ha demostrado un efecto reestructurante de la epidermis y su función barrera, que puede ser muy recomendable, sobre todo en aquellos animales en los que es complicado realizar programas de baños frecuentes. El empleo de glucocorticoides tópicos debe ser supervisado estrechamente por el veterinario, ya que la absorción percutánea de los corticoides puede provocar atrofia cutánea e incluso signos clínicos generales de hipercortisolismo. El empleo de aceponato de hidrocortisona como corticoide tópico evita los problemas derivados del empleo tópico de los glucorticoides tradicionales, ya que esta molécula se metaboliza en la piel, limitando el efecto sistémico. El empleo tópico continuado de este producto ha demostrado tener los mismos efectos antiinflamatorios y antipruriginosos que el empleo de ciclosporina sistémica. El tratamiento tópico más interesante es la champuterapia que aporta los siguientes beneficios: • Disminución de la carga alergénica: la penetración percutánea de los alergenos tiene un papel muy importante en la enfermedad, y el baño ayuda a eliminar los posibles alergenos depositados sobre la piel y el pelo. • Reestructuración cutánea: en la dermatitis atópica, la alteración de la barrera cutánea es un hecho bien documentado y el empleo de champús con propiedades reestructurantes y calmantes es muy recomendable tanto en el tratamiento de crisis agudas como para el tratamiento de mantenimiento. Efecto antipruriginoso: el baño tiene un efecto físico antipruriginoso y calmante, al que se suma las propiedades calmantes que puedan aportar los champúes empleados. Hidratación: el baño en tiempo y forma adecuada ayuda a la hidratación de la piel que también se favorece por el efecto de reestructuración de la barrera cutánea que evita pérdidas mayores de agua. Tratamiento sistémico antipruriginoso El signo cardinal de la dermatitis atópica es el prurito y en la mayoría de los individuos los tratamientos tópicos no son suficientes para controlar la enfermedad. En estos casos es necesario aplicar un tratamiento médico que mejore la calidad de vida del paciente y secundariamente la del propietario. Los medicamentos que han demostrado eficacia para el control del prurito y la inflamación son los glucocorticoides y la ciclosporina. No hay evidencia de que los antihistamínicos, al menos como monoterapia sean eficaces para el control del prurito. En cuanto a los ácidos grasos esenciales, un tratamiento a largo plazo y continuado

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puede ser beneficioso tanto para el pelaje como para la inflamación, su aporte a través de dietas de alta gama específicas para problemas dermatológicas es muy superior al que se consigue con complementos nutricionales, siendo esta mi recomendación. En los cuadros agudos se necesitan fármacos acción rápida y eficaz frente al prurito y la inflamación, mientras que para el tratamiento a largo plazo se deben seleccionar aquellos que proporcionen un buen control de la enfermedad con la máxima seguridad para el animal. Glucocorticoides Es el tratamiento antipruriginoso más eficaz, rápido y económico disponible, pero no está libre de efectos secundarios. Es de elección para el control de episodios agudos debido a su rapidez de acción. Siempre emplear vía oral, no emplear nunca glucocorticoides depot, ya que es difícil controlar su metabolismo en cada individuo, incrementan el riesgo de efectos secundarios y no permiten una correcta dosificación. Para crisis agudas se puede emplear prednisona o prednisolona a dosis entre 0,5 y 1 mg/kg al día en una toma o dividido en dos, durante 4 ó 5 días. La dosis de mantenimiento en tratamientos crónicos es de 0,25 mg/kg cada 48 h. Ciclosporina La ciclosporina presenta una eficacia antiinflamatoria y antipruriginosa equiparable a la de los glucocorticoides con escasos efectos secundarios. Tarda un mínimo de unos diez días en iniciar su efecto terapéutico, por lo que no es útil para el tratamiento de brotes agudos. Para tratamientos crónicos de mantenimiento la dosis mínima debe ser inicialmente de 5 mg/kg al día y tras un mes de control del proceso puede evaluarse alargar la pauta de administración a días alternos. Nuevas moléculas Está a punto de lanzarse al mercado una nueva molécula, un inhibidor de las janus quinasas llamado oclacitinib con una eficacia inmediata en el control del prurito y con grandes resultados en el control crónico del prurito. Esperamos a su lanzamiento para poder conocer de primera mano su gran potencial para el tratamiento de la dermatitis atópica. Inmunoterapia Inmunoterapia alérgeno-específica (ASIT) Conocida popularmente como vacuna de la alergia. Este tratamiento consiste en la inoculación progresiva de pequeñas diluciones de alérgenos a los que es hipersensible el animal para conseguir una tolerancia a los mismos. La inmunoterapia es un tratamiento prácticamente carente de efectos secundarios y recomendable en todos los casos diagnosticados de dermatitis atópica ya que es el único tratamiento que podría “curar” esta enfermedad. Se sabe que siempre tendrá un efecto beneficioso en el control de la enfermedad, pero en una enfermedad crónica y que de forma natural año tras año se recrudece, no siempre su efecto beneficioso es evidenciable clínicamente. Para obtener los mejores resultados es muy importante informar detalladamente al propietario de las expectativas con este tratamiento. Tratamiento de las complicaciones infecciosas secun darias

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La inflamación generada en el curso de la dermatitis atópica predispone a la colonización y a la proliferación de bacterias y levaduras en la piel y conlleva a la frecuente aparición de complicaciones infecciosas. Las piodermas y la dermatitis por Malassezia presentan un componente pruriginoso importante que complica la situación. Es primordial la identificación y el tratamiento de las posibles infecciones secundarias lo más temprano posible. Ya se ha comentado previamente que antes de iniciar el protocolo diagnóstico de la triada alérgica se deben eliminar estas complicaciones y ante cualquier brote de la enfermedad hay que constatar con la exploración y las citologías necesarias la ausencia o presencia de infección. La terapia tópica con antisépticos es muy recomendable para acelerar los resultados de la terapia sistémica. En las piodermas de superficie la terapia tópica suele ser suficiente para resolver el proceso. El TRATAMIENTO de las piodermas superficiales y profundos se basa en el empleo del antibiótico efectivo a dosis correctas y durante un periodo de tiempo adecuado. En piel se deben emplear siempre las dosis máximas de antibiótico y en una duración mínima de 3 semanas, En general se puede elegir el antibiótico de manera empírica, ya que prácticamente el 90% de los casos de pioderma están producidos por S.pseudointermedius y su sensibilidad a los antibióticos ha sido ampliamente estudiado. De manera empírica sólo se deben emplear antibióticos de primera línea, el empleo de cualquier otro antibiótico debe basarse en cultivo y pruebas de sensibilidad antibiótica con resistencia a cualquiera de los antibióticos de primera línea. Los antibióticos de primera línea incluyen: cefadroxilo, cefalexina, amoxicilina-clavulánico, clindamicina y lincomicina. Cefpodoxima y cefovecina pueden incluirse en este grupo cuando la medicación sea complicada de administrar y/o el seguimiento del tratamiento por el propietario no se asegure. Las dermatitis por Malassezia deben tratarse con ketoconazol 5mg/kg al día o con itraconazol 5mg/kg al día acompañados de tratamiento tópico con champús antisépticos con o sin miconazol. LECTURAS RECOMENDADAS •Beco A., Guaguère E., Lorente Méndez C., Noli C., Nutall T. Vroom. M. Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections: part 2− antimicrobial choice, treatment regimens and compliance. Veterinary Record 2013 172: 72 •Beco A., Guaguère E., Lorente Méndez C., Noli C., Nutall T. Vroom. M. Guía para el uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de infecciones cutáneas (I): Diagnóstico en base a la presentación clínica, citología y cultivo. Centro Veterinario. 2013. 59: 4-12 •Bizikova P et al. Effect of a novel topical diester glucocorticoid spray on immediate- and late-phase cutaneous allergic reactions in Maltese-beagle atopic dogs: a placebo-controlled study. Vet Dermatol. 2010 Feb;21(1):70-9. •Bourdeau, P., 1998. Relationship between the distribution of lesions and positive intradermal reaction in 307 dogs suspected of atopy and/or flea bite hypersensitivity (abstract). In : Proceedings of the Annual Meeting of ECVD-ESVD. Vol. 15, Maastricht, The Netherlands, p. 157

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•Favrot C, Steffan J, Seewald W, et al: A prospective study on the clinical features of chronic canine atopic dermatitis and its diagnosis. Vet Dermatol 2010; 21(1):23–31. •Griffin, C.E., DeBoer, D.J. The ACVD Task Force on Canine Atopic Dermatitis (XIV): Clinical manifestations of canine atopic dermatitis.Veterinary Inmunology and Inmunopathology, 2001. 81, 255-269. •Hillier A, Griffin CE: The ACVD task force on canine atopic dermatitis (X): is there a relationship between canine atopic dermatitis and cutaneous adverse food reactions? Vet Immunol Immunopathol 2001; 81:227–31. •Keitaro O et al. Pilot evaluation of the efficacy of shampoo treatment with ultrapure soft water for canine pruritus. Vet Dermatol 2010 Volume 21 (5): 477–483. •Lian, T.M, Halliwell R.E.W., 1998. Allergen-specific IgE and IgGd in atopic and normal dogs. Vet. Immunol. Immunopathol. 66, 203-223. •Loeffler A, Soares-Magalhaes R, Bond R et al: A retrospective analysis of case series using home-prepared and chicken hydrolysate diets in the diagnosis of adverse food reactions in 181 pruritic dogs. Veterinary Dermatology 2006; 17: 273–9. •Lorente-Méndez, C - Reacciones adversas a los alimentos. Mitos leyendas y ciencia.- Clínica Veterinaria de Pequeños Animales. 2013. 33(3): 169-177 •Marsella R, Olivry T, Carlotti DN: Task Force on Canine Atopic Dermatitis International. Current evidence of skin barrier dysfunction in human and canine atopic dermatitis. Vet Dermatol 2011; 22:239–248. •Marsella R, Samuelson D. Unravelling the skin barrier: a new paradigm for atopic dermatitis and house dust mites. Vet Dermatol. 2009 Oct;20(5-6):533-40. •Nuttall T et al. Efficacy of a 0.0584% hydrocortisone aceponate spray in the management of canine atopic dermatitis: a randomised, double blind, placebo-controlled trial. Vet Dermatol. 2009 Jun;20(3):191-8. Epub 2009 Apr 3 • Olivry T, Bizikova P: A systematic review of the evidence of reduced allergenicity and clinical benefit of food hydrolysates in dogs with cutaneous adverse food reactions. Vet Dermatol 2010; 21(1):32-41. •Olivry T, et al. Interventions for atopic dermatitis in dogs: a systematic review of randomized controlled trials. Vet Dermatol. 2010 Feb;21(1):4-22. Review •Olivry T. et al . Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Vet Dermatol. 2010 Jun;21(3):233-48. •Olivry T, Douglas J. DeBoer DJ, Prélaud P, Bensignor E: The International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Food for thought: pondering the relationship between canine atopic dermatitis and cutaneous adverse food reactions. Veterinary Dermatology 2007; 18(6):390–391, •Picco, E. Zini, C. Nett, et al: A prospective study on canine atopic dermatitis and food-induced allergic dermatitis in Switzerland. Veterinary Dermatology 2008; 19(3):150–155

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•Saridomichelakis MN, Koutinas AF, Gioulekas D, Leontidis L: Canine atopic dermatitis in Greece: clinical observations and the prevalence of positive intradermal test reactions in 91 spontaneous cases. Vet Immunol Immunopathol 1999; 69(1):61-73. •Sousa C.A., Halliwell, R.E.W. . The ACVD Task Force on Canine Atopic Dermatitis (XI): The relationship between arthropod hypersensitivity and atopic dermatitis in the dog. Veterinary Inmunology and Inmunopathology, 2001. 81, 231-237. •Verlinden A, Hesta M, Millet S, et al: Food allergy in dogs and cats: a review. Crit Rev Food Sci Nutr 2006; 46(3):259–73. •Zimmer A, Bexley J, Halliwell RE, Mueller RS: Food allergen-specific serum IgG and IgE before and after elimination diets in allergic dogs. Vet Immunol Immunopathol. 2011; 144(3-4):442-7.

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PRURITO DE ORIGEN PARASITARIO (Primer paso en el diagnóstico del prurito)

Dra. Maite Verde Arribas

Acreditada AVEPA Dermatología

El motivo más frecuente de consulta dermatológica por parte de los propietarios, en el ámbito de los animales de compañía, es el prurito. Las causas que pueden dar lugar a una sensación de prurito, y por tanto a rascado, son muchas. La clave para encontrar la etiología responsable es seguir un protocolo lógico y sistemático. El protocolo de diagnóstico del prurito en los perros y en los gatos comienza (primer paso) por confirmar o eliminar causas parasitarias. Si somos capaces de dar firmemente (con seguridad) el primer paso (eliminar/confirmar causas parasitarias), habremos avanzado mucho o, incluso, habremos encontrado la causa del cuadro pruriginoso, y ya solo nos quedará buscar y aplicar el tratamiento adecuado. Así pues, vamos a hablar de cómo dar el primer paso en el protocolo para establecer el diagnóstico definitivo del prurito. Para empezar, tenemos que saber cuáles son los agentes que debemos desenmascarar en el nivel primero, es decir, los agentes parasitarios conocidos hasta el momento que pueden dar signos de prurito con mayor o menor número de lesiones cutáneas: Sarcoptes, Notoedres cati, Otodectes, Cheyletiella , Demodex, Trombicula, Dermanyssus gallinae, Pelodera, Ancylostoma, Uncinaria, Dirofilaria, Straelensia, piojos, pulgas, mosquitos, garrapatas. A continuación tendremos que recordar las características clínicas que definen a los procesos pruriginosos parasitarios: Por otra parte, recordaremos que para poner en evidencia a la mayoría de los agentes parasitarios externos es suficiente con utilizar herramientas muy sencillas (cepillado, raspado, cinta adhesiva transparente, tricograma), que debemos aplicar siempre (se recomienda revisar el módulo “Taller Dermatología” de Formación Continuada Dermatología 2007-2012 de AVEPA). Finalmente, una vez desenmascarado el agente responsable, aplicaremos el tratamiento más adecuado para la situación del caso, teniendo en cuenta la eficacia del mismo y la capacidad de cumplimiento de la terapia prescrita por parte del propietario. Sarna sarcóptica Dermatitis pruriginosa de elevada intensidad, no es tacional, que afecta fundamentalmente a los perros, de cualquier raza, s exo y edad; que se localiza inicialmente en márgenes de orejas, codos y corvejo nes. El agente responsable es el ácaro de la familia Sarcoptidae, Sarcoptes scabiei. Este agente puede infectar a muchos mamíferos, siendo la variedad canis la que afecta al perro. Se han descrito algunos cuadros en gatos, pero son muy raros. Se considera una zoonosis y por tanto los seres humanos pueden infectarse, pero el proceso suele ser autolimitante.

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Una vez que los ácaros llegan al hospedador, en media hora, han penetrado la epidermis y el ciclo se completa en 2-3 semanas, dependiendo de las condiciones ambientales. Se trata de un parasito obligado, que pueden vivir escasos días fuera del hospedador. En la mayoría de los perros parasitados se producirán reacciones de hipersensibilidad frente al ácaro, consecuencia de los proceso de alimentación, oviposición y depósito de heces sobre el hospedador. Los contagios se producen por contacto directo con perros o zorros infestados, pero también, indirectamente, a través de fómites. Signos clínicos. Cuadro pruriginoso intenso de aparición muy rápida. Las lesiones iniciales se pueden observar periocularmente, márgenes de las orejas, codos y corvejones, pero puede generalizarse muy deprisa. Diagnóstico diferencial. Se debe establecer con: dermatitis atópica, hipersensibilidad a picadura de pulgas, hipersensibilidad alimentaria, pioderma superficial, demodicosis, dermatitis por Malassezia, Cheyletiellosis y pénfigo foliáceo. Diagnóstico laboratorial. Observación de ácaros adultos, sus huevos o sus heces en raspados cutáneos , en biopsias cutáneas o en heces. Detección de IgG especificas (ELISA) en suero de animales afectados. En caso de dudas, respuesta a un ensayo terapéutico . Tratamiento. Baños con amitraz al 0,025%-0,05% semanalmente. Baños semanales con sulfuro de cal al 2%. Moxidectina en pipetas (2,5% perros y 1% gatos) aplicadas cada dos semanas durante 6 semanas; selamectina en pipetas (6-12%) cada dos semanas durante 6 semanas. Por otra parte se deben pulverizar las zonas y material contaminado o en contacto con los animales infestados con piretroides. Sarna notoédrica Dermatitis pruriginosa de elevada intensidad, no es tacional, que puede afectar a gatos de cualquier raza, sexo y edad; y que se loca liza en pabellones auriculares y cabeza. Se trata de una dermatitis muy contagiosa por contacto directo, producida por Notoedres cati, (agente de la familia Sarcoptidae). Este agente ha sido hallado también en zorros, conejos y en perros. Pero existen muy pocos casos descritos, la mayoría de ellos en Europa Central y Norte América. Signos clínicos. Lesiones papulocostrosas que se inician en torno al borde de los pabellones auriculares y después se extienden a cara y cuello, llegando a los dedos de las extremidades pélvicas y zona perineal. Cuando el proceso se cronifica aparecen escamas y costras y el proceso se generaliza. El intenso prurito es responsable de autotraumatismos en las zonas infestadas por el ácaro. Diagnóstico diferencial. Debe incluir: sarna sarcóptica (rara en gatos), dermatitis atópica, hipersensibilidad alimentaria, pénfigo foliáceo, pénfigo eritematoso, hipersensibilidad picadura de pulgas, cheyletiellosis, lupus eritematoso sistémico. Diagnóstico laboratorial. Raspados cutáneos y observación sobre parafina liquida al MO. Biopsia cutánea . Tratamiento. Sulfuro de cal al 2-3% diluido, aplicándolo semanalmente. Selamectina y moxidectina en pipetas aplicadas cada 2 semanas, hasta administrar tres veces.

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Ivermectina (300 microgramos /kg.) SC cada dos semanas. Fipronilo cada dos semanas. Deben tratarse todos los gatos en contacto y el ambiente Otocariosis (sarna otodéctica) Otitis pruriginosa de intensidad media a elevada, no estacional, que afecta principalmente a gatitos y cachorros, de cualquier raza y sexo; y que puede dar cuadros ectópicos. Este cuadro es producido por el ácaro de las orejas, Otodectes cynotis, que pertenece a la familia Psoroptidae y es un parasito del conducto auditivo vertical y también horizontal, tanto de los perros como de los gatos, pero puede soportar meses fuera del hospedador. El agente vive sobre la superficie del revestimiento del conducto auditivo. El ácaro, al alimentarse produce, en algunos gatos y perros, una importante reacción de hipersensiblidad. Los gatos y perros adultos también pueden estar afectados, pero es mucho menos frecuente y el cuadro puede, incluso, ser levemente pruriginoso. Signos clínicos. Otitis externa muy pruriginosa con eritema de todo el canal auricular. Secreción de color negruzco de aspecto seco. También pueden presentarse formas ectópicas caracterizadas por lesiones papulocostrosas con aspecto similar a una dermatitis miliar localizada en cabeza y cuello, zona craneal de la cola y del tronco. Diagnóstico diferencial. Incluye: sarna sarcóptica, sarna notoédrica, trombiculidiosis, otitis por Malassezia, dermatitis atópica, hipersensibilidad alimentaria, Diagnóstico laboratorial. Observación, mediante otoscopio, de los ácaros, con aspecto de pequeñas perlas blanco-brillantes y muy móviles. Frotis tomados con hisopos y extendidos sobre aceite de parafina permite visualizarlos al MO. Tratamiento. Selamectina en pipetas (6mg/kg) ó Moxidectina (2,5%) en pipetas, dos aplicaciones con intervalos de 2 semanas. Deberían tratarse todos los perros y gatos en contacto con el afectado y el ambiente por la posible elevada contagiosidad del proceso. También pueden utilizarse gotas óticas con thiabendazol al 5%, diariamente, durante 10 días, lavando previamente los conductos con un ceruminolítico para mejorar la eficacia. Cheyletiellosis Dermatitis pruriginosa de intensidad leve a eleva, no estacional, que afecta fundamentalmente a cachorros y gatitos, de cualquie r sexo y raza; y que se localiza en zona dorsal-lumbar del tronco. A este proceso se le denomina popularmente “caspa andante o en movimiento” y es consecuencia de la acción del ácaro Cheyletiella spp que vive en la superficie de la piel, en el estrato corneo, sin estar asociada al folículo piloso. Afecta tanto a perros, como gatos y también a los conejos. Puede contagiar a los seres humanos Cheyletiella spp se mueve entre túneles de desechos epidérmicos, sobre la capa cornea, donde deposita sus huevos sobre la caña de los pelos, fijándolos suavemente mediante unas finas hebras. Cheyletiella completa todo el ciclo (en tres semanas) sobre su hospedador, por lo que se pueden encontrar, sobre el individuo afectado, todas las formas del parásito: huevos, larvas, ninfas y adultos. Es un proceso muy contagioso entre animales jóvenes. En los seres humanos puede dar un cuadro muy pruriginosos papulo-pustular, que se resuelve en tres semanas si se separan de los animales transmisores.

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Existe una cierta especificidad de especie entre los distintos tipos de Cheyletiella: Cheyletiella yasguri (perros), Cheyletiella blakei (gatos), y Cheyletiella parasitovorax (conejos); pero todas pueden encontrarse en otras especies y en los seres humanos. Se ha descrito la existencia de otros agentes (como Cheyletiella eruditus) que viven libremente y pueden infectar a perros y gatos sin producir sintomatología clínica. Signos clínicos. Los síntomas son muy variables con prurito de intensidad mínima o imperceptible a dermatitis pruriginosas intensas. En el caso de los gatos, debido a sus hábitos de acicalamiento, es posible ver huevos de Cheyletiella en las heces. Los primeros signos suelen ser escamas de localización dorsolumbar con leve prurito, después el grado de descamación y el picor aumentan y se producen alopecias autoinducidas. El grado de prurito puede estar ligado, más a una reacción de hipersensibilidad, que al número de ácaros sobre la superficie cuténea. En los gatos puede observarse un patrón de tipo papulocostroso (dermatitis miliar), hipotricosis y alopecia sin lesiones. En perros y gatos se han descrito cuadros con lesiones localizadas solo en las puntas de los pabellones, imitando la sarna sarcoptica o notoedrica. Diagnóstico diferencial. Depende de la especie afectada. En perros:

- Cuadros escamosos: seborrea primaria, parasitismo intestinal, nutrición desequilibrada, demodicosis, sarna otodectica, pediculosis, infestación por pulgas.

- Cuadros intensamente pruriginosos: sarna sarcoptica, hipersensibilidad a picadura de pulgas, hipersensibilidad alimentaria.

En gatos: - Cuadros seborreicos: diabetes mellitus, enfermedades hepáticas.

- Cuadros de prurito intenso: sarna notoedrica o cualquiera de los cuadros que cursan con dermatitis miliar.

Diagnóstico laboratorial. Demostrando la existencia de adultos o huevos. Lo cual es difícil en gatos. Deben utilizarse todas las herramientas: peinado con peine para pulgas-piojos y observación directa, cinta adhesiva sobre el manto, raspados y tricograma . En gatos análisis fecales para observar los huevos de Cheyletiella. Tratamiento. Deberían tratarse todos los perros y gatos en contacto con los afectados. Cualquier producto con efecto acaricida puede servir. Sulfuro de cal (2-3%) semanalmente durante 6 semanas. Fipronil en spray o en pipetas cada 3 semanas. Selamectina o moxidectina en pipetas cada 3 semanas. Ivermectina SC 300 microgramos /kg cada 3 semanas. Milbemicina 2mg/kg cada tres semanas. El ambiente de la zona contaminada debería tratarse semanalmente o cada dos semanas si hay infecciones continuas y alargar el tratamiento de los animales hasta dos meses.

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Trombiculidiosis Dermatitis pruriginosa de intensidad media-alta, es tacional (junio a septiembre), que afecta a perros y gatos de cualquier raza, sexo y edad; y que se localiza en zonas en contacto con el suelo (patas, zona facial, orejas y abdomen). Existen muchas especies diferentes de ácaros de la familia Trombiculidae (Chigger) pero solo unos cuantos producen enfermedad en los seres humanos y en los animales. Neotrombicula autommanlis (denominado también ácaro de la cosecha o bicho de la simiente) es el agente más importante en Europa. Eutrombicula o Trombicula alfreddugesi es la forma más común en Norte América. En ambos casos, solo la larva (de color anaranjado-rojizo) es responsable de los cuadros cutáneos. Las infestaciones tanto caninas como felinas son estacionales (desde junio a noviembre, dependiendo de la época de la cosecha). Otros agentes asociados a sintomatología clínica con menor frecuencia de presentación son: Walchia americana, Leptotrombidium subquadratum, Helenicula miyagawai, Straelensia cynotis. Las formas adultas viven en los vegetales y depositan huevos que se transformaran en larvas de 6 patas que colonizaran a los hospedadores para alimentarse. Signos clínicos. Eritema y lesiones papulares y papulocostrosas en los puntos de picadura para alimentarse. La localización suele ser ventral e interdigital y también en la zona del “bolsillo de Henry” del pabellón auricular. Algunos pacientes sufren elevado prurito y en otros pasa de forma asintomática. Straelensia cynotis da lugar a un cuadro pruriginoso de dermatitis nodular con localización fundamentalmente en cabeza y zona dorsal del tronco. Diagnóstico diferencial. Incluye: dermatitis atópica, reacciones hipersensibilidad alimentaria, dermatitis por Malassezia, Pododemodicosis. Diagnóstico laboratorial. Examen directo de la piel permite ver a veces “motas anaranjadas”, que al peinar o cepillar podemos arrastrar y observar con la lupa sobre una placa de Petri. Raspados de las zonas afectadas también pueden poner en evidencia las larvas. En caso de que se hayan producido reacciones inflamatorias con formación de una pared o enquistamientos del ácaro, será preciso realizar una biopsia . En el caso de Straelensia cynotis es necesaria biopsia de piel. Tratamiento. Si sabemos en qué áreas geográficas se han infestado nuestras mascotas, deberían evitarse las zonas contaminadas de larvas. Fipronil 0,25% spray cada dos semanas. Selamectina y Moxidectina en pipetas o Ivermectina SC. cada 3 semanas. Pediculosis Dermatitis pruriginosa de intensidad media a alta, de carácter estacional (invierno), que afecta sobre todo a gatos y perros jóvenes de cualquier raza, y sexo; con localización generalizada. Los principales agentes responsables de la pediculosis canina son Linognathus setosus (piojo chupador) y Trichodectes canis (piojo picador); y en los gatos Felicola subrostrata (piojo picador). La infestación por parte de estos insectos se da con mayor frecuencia en animales jóvenes o bien en individuos debilitados y viejos. El efecto del movimiento por el manto

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y las picaduras para alimentarse pueden dar lugar a prurito de grado medio a intenso en los hospedadores. Por otra parte, pueden actuar como intermediarios de Dipylidium caninun y llegar a producir anemia en cachorros muy parasitados y en razas de tamaño muy pequeño. La pediculosis es más prevalente en los meses de invierno Signos clínicos. En los gatos el patrón clínico es el de una dermatitis miliar. En los perros el patrón clínico es semejante a la hipersensibilidad a picaduras de pulga. También pueden presentarse casos de portadores asintomáticos, en los que es posible observar seborrea seca con grados leves de prurito. Diagnóstico diferencial. Se establece con seborrea de cualquier tipo, sarnas sarcoptica y notoedrica, hipersensibilidad a pulgas, cheyletiellosis, infestación por Demanyssus, Lynxacarus o por Trombicula. Diagnóstico laboratorial. Tanto las formas adultas como los huevos pueden verse a simple vista o con una lupa sobre el manto. Tras peinado con peine para piojos-pulgas y observación de los detritus sobre placa de Petri o papel absorbente blanco. Se puede analizar al MO, muestras de raspados, observándolos sobre un porta con aceite mineral. También se pueden poner en evidencia mediante una cinta de cello transparente o mediante un tricograma . Los huevos aparecen firmemente unidos a los pelos. Tratamiento. El ciclo completo se desarrolla en el hospedador y dura entre 2 y 3 semanas, pero las eclosiones de los huevos se producen cada 7-10 días por lo que se recomienda aplicar antiparasitarios como fipronilo o piretrinas en pulverizaciones cada 7 días hasta controlar la infestación (mínimo 4 veces). Dermatitis por helmintos Dermatitis pruriginosa de intensidad variable, esta cional (primavera-verano), que afecta a perros y gatos de cualquier raza, sexo y e dad; y que se localizar en las zonas distales de las extremidades. Las larvas de Ancylostoma y Uncinaria responsables del cuadro, son larvas de tercera generación que pueden penetrar a través de la piel de animales de compañía que están en contacto con suelos infestados. Atraviesan el estrato córneo y epidermis y, también, a través delos folículos pilosos, llegando hasta la dermis. Las larvas suelen encontrase en suelos o céspedes de zonas donde habitan équidos, durante la primavera y el verano en áreas geográficas de climas fríos, de tal forma que los perros y gatos que se mueven por estas zonas estarán expuestos. Signos clínicos. Eritema y pápulas de las zonas en contacto con el suelo infestado, que posteriormente evolucionan a liquenificadas y alopécicas. Las lesiones afectan fundamentalmente a las zonas distales de las extremidades (carpos y tarsos latero-lateralmente). Pero también puede aparecer afectada la piel de la zona del esternón, abdomen ventral, zona posteromedial de extremidades posteriores, periné y cola. La zona interdigital suele aparecer eritematosa (muy semejante a casos de dermatitis atópica) y los dedos de las patas inflamados. Cuando el proceso se cronifica pueden observarse hiperqueratosis y deformaciones por sobrecrecimiento de las almohadillas plantares. El prurito es un signo constante, pero su intensidad es variable. Diagnóstico diferencial. Las presentaciones clínicas se asemejan a dermatitis por Pelodera, demodicosis, dermatitis de contacto, y dermatitis atópica.

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Diagnóstico laboratorial. Examen fecal y observación de huevos de los géneros Ancylostoma brasiliense, Ancylostoma caninum o Uncinaria stenocephala. Histopatológicamente observando dermatitis perivascular (hiperplásica o espongiotica), con infiltrado de eosinófilos y neutrófilos; observación de tractos recientes de migración de larvas a través de la epidermis y que llegan a la dermis; observación de larvas envueltas por reacción inflamatoria constituida por neutrófilos, eosinofilos y células inflamatorias de tipo mononuclear Tratamiento. Se consigue prevenir el proceso con la limpieza de las áreas infestadas y con la administración rutinaria de tratamientos frente a microfilariosis que controlan a la vez los parásitos intestinales. Se debe extraer con frecuencia las heces de las zonas contaminadas, mantener las mejores pautas posibles de limpieza de las zonas y también de los perros y gatos (mantenimiento y limpieza de uñas y los salientes óseos). Dermatitis por Pelodera Dermatitis pruriginosa de intensidad media a elevad a, no estacional, que afecta a los perros de cualquier raza, edad y sexo; localizá ndose en extremidades, abdomen y zona perineal . Cuadro clínico inducido por larvas del nematodo Pelodera strongyloides. Los parásitos adultos contaminan suelos húmedos, ricos en materia orgánica (áreas de pastos y hábitats de animales de granja). Signos clínicos. Eritema y alopecia en las zonas afectadas, pápulas que evolucionan a costras, escamas y posterior contaminación bacteriana secundaria, debido al rascado constante. Las lesiones se distribuyen por las zonas de contacto con el suelo, (patas, extremidades, pecho, abdomen ventral, periné y cola). Diagnóstico diferencial. Debe incluir dermatitis por nematodos, dirofilariosis y strongiloidosis (todas las formas de dermatitis en las que están implicadas larvas), dermatitis de contacto, dermatitis atópica, demodicosis, sarna sarcóptica. Diagnóstico laboratorial. Se pueden observar larvas móviles en raspados cutáneos de perros o gatos afectados; larvas y formas adultas en muestras de camas y suelos contaminados. Histológicamente, en biopsias de piel, se pueden ver larvas en la dermis y en los folículos pilosos, con reacciones inflamatorias de mononucleares y gran cantidad de eosinófilos, formando patrones de foliculitis, perifoliculitis y forunculosis; y también de piogranulomas dérmicos. Tratamiento. Las medidas preventivas incluyen limpieza y adecuado mantenimiento de zonas sensibles de ser contaminadas (zonas húmedas y con acúmulo de heces y materia orgánica, generalmente procedente de explotaciones de animales de granja). Debería eliminarse el estiércol y cualquier material orgánico de la zona y limpieza a fondo, secado y aplicación posterior de un insecticida. Los perros afectados deben bañarse con champús antisépticos y agua templada durante 5-6 minutos y aplicar ivermectina o moxidectina a dosis de 300 microgramos por kg, en inoculación SC, cada dos semanas, hasta aplicar tres dosis. Selamectina o moxidectina en pipetas también puede ser efectiva aplicando dos pipetas con intervalos de 3 semanas (pero no hay evidencia científica suficiente en el momento de escribir este proceeding). La infestación canina es autolimitante, por lo que colocar al paciente en un lugar no contaminado durante unos días sería suficiente para controlar el problema. Como tratamiento sintomático se puede administrar prednisolona para controlar el prurito

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durante 4-7 días; y antibióticos de amplio espectro sistémicos si hubiese una pioderma importante. Infestaciones por Dirofilarias Dermatitis pápulo-nodular pruriginosa de intensidad leve a media, no estacional, que afecta tanto a gatos como a perros de cualquie r raza, edad y sexo; con patrones de distribución muy variables. Se han descrito distintos tipos de cuadros cutáneos causados por filarias. Las formas larvarias de estos nematodos se encuentran en sangre circulante y los adultos pueden localizarse en otros órganos y tejidos como la piel y el tejido subcutáneo. Dirofilaria repens es la forma que más frecuentemente ocasiona problemas cutáneos en el perro (siendo escasos) y con mucha menor frecuencia en los gatos Signos clínicos. Dirofilaria puede dar lugar a cuadros ectópicos de microfilarias en tejido subcutáneo. Se han descrito distintas presentaciones: dermatitis papular pruriginosa que se localiza en zonas lumbosacra, perineal y extremidades posteriores (D. repens); masas subcutánea firmes; pápulas o placas aisladas o múltiples, pruriginosas, con alopecia, escoriaciones, eritema, ulceras y costras localizadas en el cuello, zonas de los hombros y la espalda; dermatitis papulonodular pruriginosa crónica con pápulas ulceradas, nódulos y placas, localizada en cabeza y extremidades posteriores, pero también en otras zonas (D.imnitis). Estos cuadros se caracterizan porque responden mal a las terapias antibióticas, a los glucocorticoides, y a las terapias tópicas. Diagnóstico diferencial. Se establece con: picaduras de mosquitos o insectos, micobacterias, dermatitis de contacto. Diagnóstico laboratorial. En algunos casos puede observarse eosinofilia periférica y knott positivo . Histología de la piel afectada permite observar dermatitis piogranulomatosa angiocentrica y muchos vasos de la parte media de la dermis aparecen infiltrados por microfilarias. Inmunohistoquímica frente a D.imnitis. Tratamiento. Las moléculas utilizadas en el control de la Dirofilaria imnitis permiten prevenir la infección de dermatitis debidas a microfilarias. Los cuadros cutáneos responden bien al tratamiento con 200-300 microgramos/Kg.p.v. de ivermectina SC (administrada cada dos semanas, tres veces), resolviéndose el prurito antes de los 15 días de terapia y consiguiéndose la curación en dos meses. Picaduras de insectos Distintos agentes como moscas negras, mosquitos, tábanos, moscas de los establos, pueden picar a perros y gatos y ocasionar cuadros pruriginosos Signos clínicos. Dermatitis focales con diversos grados de prurito dependiendo de la sensibilidad del hospedador. La forma más frecuente es un patrón pápulo-costroso de localización en los bordes de los pabellones o bien un patrón de tipo costroso nodular sobre el puente nasal. También es posible observar cuadros de dermatosis facial, intensamente pruriginosas, asociados a foliculitis o forunculosis eosinofilicas. Diagnóstico diferencial. Debe establecerse con hipersensibilidad a picadura de pulgas, sarna sarcoptica, pioderma superficial, y pediculosis.

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Diagnóstico laboratorial. Identificación del tipo de insecto, histopatología de las lesiones producidas, o bien, pruebas serológicas o intradérmicas para comprobar la positividad de reacción frente agentes picadores sospechosos. Tratamiento. Si podemos, deberíamos aislar a los pacientes sensibles de la exposición a estos agentes, manteniéndolos en el interior de la casa durante las horas de actividad de los insectos. Pulverizadores o pipetas de permetrinas y collares de deltametrina con efecto repelente. Demodicosis Dermatitis que puede cursar con prurito de intensid ad leve a media, no estacional, afectando a gatos y perros, preferentem ente jóvenes, de razas con predisposición; y localización localizada o genera lizada. Es una enfermedad inflamatoria producida por la proliferación de diferentes especies de Demodex sobre la piel y los folículos pilosos. Los cuadros de demodicosis canina son producidos por D.canis, D.cornei, o D.injai. En los cuadros felinos están implicados D.cati, D.gatoi, y una variedad todavía sin denominación (D.sp). Afecta fundamentalmente a animales jóvenes. Los casos en adultos son consecuencia de enfermedades subyacentes, si bien solo se encuentra la causa predisponente en el 50% de las situaciones. Puede cursas bajo diversas presentaciones clínicas que van desde no pruriginosas hasta prurito de grado medio. El nivel de prurito, generalmente, es consecuencia de las piodermas y/ o del sobrecreciemiento de Malassezia. Signos clínicos. En los perros (formas juveniles y de adultos) se presenta bajo los siguientes patrones clínicos:

a) alopecias focales o multifocales, que pueden generalizarse y acompañarse de eritema, liquenificación, hiperpigmentación, comedones y manguitos foliculares conforme se va cronificando;

b) Dermatitis pustular complicada con Staphyloccoccus pseudointermedius o Pseudomona aeruginosa o Proteus mirabilis;

c) pododemodicosis con pioderma profunda, escamas, costras, exudado grasiento y dolor podal, acompañado de linfadenopatía regional;

d) dermatitis nodular (nódulos de 2-3 mm diámetro debidos a infiltrado inflamatorio perifolicular) con extensión variable que se suele presentar en razas de pelo corto como bóxer, bull-dog inglés, dálmata o shar-pei;

e) seborrea oleosa con eritema, escamas, costras y alopecia difusa y grado de prurito intenso;

f) dermatitis facial con prurito elevado y lesiones eritematosas, alopécicas, escamosas, y, a veces, con costras, pápulas y exudado grasiento, edema y cambios de pigmentación (tanto hiperpigmentación como hipopigmentación); es fácil que se encuentren Malassezia o bacterias concomitantemente.

g) otitis externa, que es muy raro en perros y que puede aparecer como un patrón aislado o como parte de una infección generalizada.

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En los gatos , los cuadros de demodicosis son menos frecuentes, se suelen dar más en gatos adultos que en gatos jóvenes. El grado de prurito es variable. Se pueden presentar bajo los siguientes patrones:

a) Alopecia focal, con eritemas y escamas con presentación localizada o generalizada (más propia de D. cati); las zonas más frecuentemente afectadas son la cabeza, los pabellones auriculares, el mentón, y las zonas perioculares.

b) Otitis externa aisladamente o como parte de un cuadro más generalizado.

c) Alopecia simétrica bilateral con o sin prurito (más propia de D gatoi) afectando zona ventral del tronco y extremidades posteriores

Diagnóstico diferencial. En el caso de los perros : pioderma y foliculitis generalizada, dermatofitosis, celulitis juvenil facial, impétigo, dermatitis de contacto, pénfigo foliáceo, lupus eritematoso, dermatomiositis facial, dermatitis atópica. En el caso de los gatos : alopecia psicógena, atopia, hipersensibilidad alimentaria, sarna notoedrica, dermatitis de contacto, hipersensibilidad a pulgas, dermatofitosis. Diagnóstico laboratorial. Para demostrar la existencia de Demodex adultos, formas larvarias o sus huevos deben utilizarse raspados profundos de varias zonas, tricogramas , citología de las formas nodulares y en algunos casos histopatología . Tratamiento. En los perros , la demodicosis localizada juvenil no es necesario tratarla, pues el 90% de los casos se resolverán espontáneamente en un máximo de 2 meses. Bastará con hacer un seguimiento del caso y ver que no se generaliza. En casos de demodicosis generalizada, se tratará siempre, y se considerará curada, solo cuando, al cabo de un año de seguimiento, no se observen recaídas. La curación clínica sucede antes que la parasitológica, pero el tratamiento debería seguirse hasta la curación parasitológica. Los productos que mejor resultado aportan son:

- Amitraz 0,025-0,05 % dilución aplicando por todo el cuerpo o zonas afectadas cada 7 días. Mejores resultados si se baña en las 8-24 h previas con peróxido de benzoilo.

- Amitraz en pipetas cada dos semanas.

- Ivermectina 400-500 microgramos/kg pv, en administración oral diaria.

- Moxidectina 400 microgramos/kg pv, en administración oral diaria

- Milbemicina oxime 1-2mg/kg pv en administración oral diaria.

En los gatos las formas localizadas pueden ser autolimitantes. En las formas generalizadas se puede utilizar:

- Sulfuro de cal al 2% en inmersiones o con pulverizador, aplicando semanalmente

- Amitraz al 0,0125-0,025% en inmersiones o pulverizaciones semanales

- Ivermectina 300 microgramos vía SC o vía oral cada semana o cada 48h

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- Doramectina, 0,6 mg/kg q 7 días, SC.

- Milbemicina oxime, 1-2 mg/kg q 24h.

Bibliografía recomendada.

• Bowman D. Arthropods. In Georgis´Parasitology for Veterinarians. 9th Ed. Saunders-Elsevier. St. Louis. 2009: 5-83.

• Jackson H and Marsella R. Canine and Feline Dermatology. 3rd Ed. BSAVA. 2012.

• Miller WH, Griffin GE, and Campbell KL. Parasitic skin diseases. In Small Animal Dermatology. 7th Ed. Elsevier. 2013: 284-343.

• Zaiac AM and Conboy GA. Veterinary Clinical Parasitology. 8th Ed. Willey –Blakwell. 2012.

• Yotti C, Ferrer O. Programa Formación Continuada Dermatología 2007-2012.Taller de Técnicas laboratoriales.