Incizii de decompresiune

Prof. Dr. Ioan Lascăr, Dr. Dragoş Zamfirescu

Există un grup de afecţiuni care determină fie creşterea presiunii interstiţiale tisulare în compartimente profunde, fie creşterea volumului ţesuturilor subcutanate, sau ambele, şi a căror persistenţă poate determina ischemia ţesuturilor profunde (muşchi, nervi) sau a tegumentelor. Sancţiunea terapeutică în toate aceste situaţii o reprezintă practicarea unor incizii de decompresiune la nivelul tegumentelor şi fasciotomii la nivelul compartimentelor musculare profunde, incizii care asigură scăderea presiunilor intracompartimentale şi drenajul ţesuturilor subcutanate. Principiile de practicare a inciziilor de decompresiune sunt similare în toate aceste cazuri.

Sindromul de compartiment

Sindromul de compartiment defineşte un grup de semne şi simptome care apar atunci când presiunea interstiţială tisulară din cadrul unui spaţiu limitat (compartiment) creşte până la un anumit nivel ce conduce la scăderea fluxului în vasele mici, a oxigenării tisulare, cu producerea unor grade variabile de ischemie musculară şi nervoasă, ajungându-se în final la contractură musculară şi leziuni nervoase. Netratat, va determina necroză tisulară, alterare funcţională permanentă, insuficienţă renală şi moarte.

Etiologia sindromului de compartiment este reprezentată de presiunea crescută intracompartimentală, cauza subiacentă acestei creşteri fiind reducerea volumului compartimentului sau creşterea conţinutului acestuia. Structurile intracompartimentale inextensibile nu pot tolera creşteri prelungite ale presiunii şi determină scăderea perfuziei tisulare până la abolirea aportului de oxigen necesar metabolismului celular.

Tabel I Cauze ale sindromului de compartiment (Green)A. Reducerea volumului compartimentului

Închiderea unor defecte fasciale Aparate gipsate, pansamente prea strânse Tourniquet Arsuri circumferenţiale

B. Creşterea volumului compartimentului Hemoragii Creşterea filtrării capilare – creşterea permeabilităţii capilare Traumatisme Exerciţii musculare intense Arsuri Injectare intraarterială de droguri Degerături Muşcături de şarpe, etc

C. Aplicare de presiune din exterior Imobilizari strânse, atele inadecvate, pansamente compresive Dormitul pe un membru câteva ore

1

Muşchii cei mai frecvent afectaţi în cazul sindromului de compartiment de la nivelul antebraţului sunt cei localizaţi în compartimentul volar profund. Flexorii superficiali şi flexorii de pumn sunt afectaţi mai rar. Pot fi afectaţi şi muşchii compartimentului dorsal. În caz de ischemie la nivelul memebrului superior, sindromul de compartiment se localizează la mână în 60% din cazuri şi în 40% la nivelul antebraţului (fig 1-2). La nivelul compartimentului volar contractura musculară apare în 87% din cazuri spre deosebire de 13% în compartimentul dorsal.

Fig 1. Compartimentele musculare de la nivelul antebraţului

Fig 2. Compartimentele musculare de la nivelul mâinii

Tratament

Timpul este esenţial în diagnosticul şi tratamentul sindromului de compartiment, leziunile nervoase devin ireversibile după 6 ore de hipertensiune intracompartimentală. Dacă se suspicinează un sindrom de compartiment, extremitatea afectată se va plasa la nivelul cordului, deoarece elevarea conduce la scăderea fluxului arterial şi scăderea gradientului arterio-venos. De asemenea, se vor îndeparta toate pansamentele şi atelele gipsate compresive.

Trebuie administrat oxigen deoarece leziunea ischemică este baza sindromului de compartiment. Este esenţială hidratarea intravenoasă, prin administrarea de soluţii cristaloide, cu alcalinizarea urinii şi inducerea diurezei, mioglobina fiind mai solubilă în mediu alcalin, toate acestea fiind măsuri de protecţie renală.

Nu este necesară administrarea de vasodilatatoare, deoarece în cazul sindroamelor compartimentale vasodilataţia locală este maximală.

Fasciotomia rămâne principala manevră teraputică. Există controverse în ceea ce priveşte presiunea la care se indică fasciotomia, unii autori recomandă 30 mm Hg, în timp ce alţii o practică la presiuni de 45 mm Hg. Alţi autori recomandă fasciotomie profilactică la presiuni normale pentru a preveni sindromul compartimental.

În ceea ce priveşte muşcăturile de şarpe, etiologia mionecrozei asociate sindromului de compartiment este multifactorială în acest caz. Fasciotomia poate să nu prevină

2

mionecroza, care poate fi datorată efectului direct al veninului şi răspunsului inflamator. Tratamentul acestor cazuri constă în administarea de antivenin, acesta scazând hipoperfuzia extremităţii. Se vor realiza consulturi interdisciplinare cu chirurgul generalist, vascular, ortoped şi medicul toxicolog.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical constă în fasciotomie care degajează compartimentele în tensiune. Fasciotomia se poate realiza în urgenţă, constând în decompresia chirurgicală imediată a compartimentului implicat, incluzând dermotomii şi frecvent epimiziotomii.

Fasciotomia profilactică se efectuează în condiţiile în care se prefigurează un edem marcat postischemic, ca după traumatisme majore cu striviri de mase musculare, după ocluzii arteriale (leziuni, embolii sau tromboze) sau după replantări. Cel mai frecvent, în sindromul de compartiment al membrului superior, este implicat compartimentul volar, iar la nivelul gambei, compartimentul anterior.

Metode de fasciotomie

Există variate metode de fasciotomie la nivelul feţei volare a antebraţului: volară, volar-ulnară, în zig-zag, incizia Rowland (fig 3). Este necesară inspecţia fiecărui corp muscular, dacă muşchii apar palizi, în tensiune, avasculari se va practica epimiziotomie.

Fig 3. Tipuri de incizii de decompresiune la nivelul antebraţului

3

Criterii de efectuare a fasciotomiilor:

să lezeze cât mai puţin nervii cutanaţi şi venele longitudinale

lambourile tegumentare create trebuie să acopere nervul median la pumn şi nervul ulnar la cot

nervii median şi ulnar vor fi inspectaţi de-a lungul întregului compartiment şi trebuie eliberaţi în canalul carpian şi Guyon

trebuie explorată artera brahială nu se vor face incizii drepte la

nivelul pumnului şi cotului, pentru a preveni vindecarea cu contracturi

Compartimentul dorsal şi lateral vor fi eliberate printr-o incizie dreaptă, în acest mod lezându-se mai puţine vene dorsale.

Compartimentele muşchilor interosoşi dorsali şi volari ai mâinii şi adductor al policelui sunt eliberaţi prin două incizii longitudinale corespunzând metacarpienelor doi şi patru (fig 4).

Compartimentele tenarian şi hipotenarian sunt deschise prin incizii longitudinale de-a lungul bordului radial al primului metacarpian, respectiv de-a

lungul bordului ulnar al metacarpianului cinci.

Fig. 4 Incizii de decompresiune la nivelul mâinii

Decompresia trebuie să intereseze întregul compartiment, cu practicarea epimiziotomiilor dacă muşchii apar palizi, în tensiune, avasculari fără a se practica debridări deoarece este dificilă aprecierea extensiei necrozei musculare.

Fasciotomia la nivelul gambei se va practica prin două modalităţi: o incizie unică sau două incizii. Cea mai indicată şi eficace tehnică este cea care utilizează două incizii. Compartimentul anterior şi lateral se abordează printr-o singură incizie de-a lungul septului intermuscular anterior, centrată între diafiza fibulară şi creasta tibială. A doua incizie se va plasa la 2 cm posterior de marginea medială posterioară a tibiei, cu eliberarea compartimentelor posterioare superficial şi profund.

Nu se vor închide plăgile doar în scopul evitării retracţiei marginilor tegumentare. Membrul implicat va fi pansat necompresiv cu soluţii neiritante şi va fi imobilizat, în poziţie elevată. Dacă se vor dezvolta necroze, acestea se vor exciza, cu menajarea, dacă este posibil, a inserţiilor tendinoase.

4

Închiderea plăgilor se realizează funcţie de severitatea şi etiologia sindromului de compartiment, după retrocedarea edemului, în jur de a 5-a zi, prin decolarea marginilor plăgii. Dacă plăgile nu se pot închide în 10 zile postoperator se va aplica o grefă de piele.

Inciziile de decompresiune în cazurile de arsuri profunde circumferenţiele

Arsurile profunde circumferenţiale trebuie recunoscute cât mai rapid pentru a preveni sindromul de compartiment. Sindromul de compartiment poate determina necroză musculară şi nervoasă subiancentă arsurii. Arsurile circumferenţiale de la nivelul pieptului pot restrânge capacitatea de ventilaţie pulmonară şi determină insuficienţă respiratorie. Tratamentul trebuie să fie urgent prin practicarea unor inciziii de decompresiune (escarotomii) longitudinale la nivelul zonelor de arsură circumferenţiale pentru a desfiinţa constricţia (fig 5).

Fig 5 Inciziile de decompresiune în cazul arsurilor circumferenţiale de la nivelul gâtului, trunchiului şi membrelor

5

6