INCIDENTE CRÍTICO

COMO METER LA PATA DE LA MANERA MÁS TONTA

¿o no?

PETICIONES EN DOLOR ABDOMINAL

• Hemograma

• Bioquímica

• Orina

• Rx PA y lateral de tórax

• Rx simple de abdomen

• Rx en bipe si se sospecha obstrucción

• ECG si el dolor es de hemiabdomen superior

HEMOGRAMA

Se solicita hemograma cuyos valores están dentro de rango salvo:

Leucocitos 20,1 (4-11)

Neutrófilos 89,5%. 17,97 (1,9-8,8)

Linfocitos 3,9%. 790 (0,9-5,2)

BIOQUÍMICA

Urea, creatinina, BRT, BRD, Na, K, CPK, GOT, GPT, amilasa total , FA : en rango

Glucosa: 160 mgr/dl

GGT: 49 (5-40)

PCR: 209,6 mgr/l

ORINA

• Leucocitos 2280

• Hematíes 123,6

• Bacterias 36540 (5000)

• Cls epiteliales vías bajas 689 ( 0-5)

• Nitritos : positivo

RX DE TORAX PA

RX TORAX LATERAL

RX DE ABDOMEN BIPE

RX ABDOMEN SIMPLE

JUICIO CLÍNICO

•¿Qué juicio clínico pondríais?

CUESTIONES IMPORTANTES

• La paciente tiene un cuadro típico de cólico biliar

• No tiene fiebre ni, según ella, la ha tenido

• Presenta una leucocitosis de 20000/mm3 con desviación a la izquierda

• Tiene una infección urinaria llamativa

• No tiene signos de irritación peritoneal

JUICIO CLÍNICO Y TRATAMIENTO

• Infección del Tracto Urinario

• Augmentine 875/125 cada 8 horas

• Paracetamol 1 gramo cada 8 horas

¿Puede una ITU producir una leucocitosis de 20000/mm3?

¿Es una ITU un cuadro compatible con los datos que

tenemos?

¿Tenía que haberle pedido una ECO abdominal?

PIELONEFRITIS AGUDA

• Fiebre (en general >38,5ºC), escalofríos y dolor en región lumbar que puede irradiarse al epigastrio o a fosas iliacas. Un dolor en HD puede estar producido por un cólico nefrítico o una pielonefritis aguda (Manual 12 de Octubre)

• Malestar, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, mialgias y cefalea.

• PPR + frecuente

• En Hemograma leucocitosis con desviación a la izquierda

• ECO abdominal: Sólo estaría indicada en pacientes con afección importante del estado general, signos de sepsis o factores de riesgo por anomalías en la vía urinaria, para descartar obstrucción.

• Requieren ingreso: gran afectación del estado general, incapacidad para medicación v.o. Inmunodepresión. Embarazo. Anomalías urológicas, anatómicas o funcionales.

• Tto: ATB (Cipro o Levofloxacino, o como alternativa Amoxicilina-Clavulánico).

CAUSAS DE DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO

• Patología de vesícula y vía biliar

• Pancreatitis

• Patología hepática

• Abceso subdiafragmático abdominal

• Perforación de un ulcus péptico

• Apendicitis retrocecal

• Neumonía y pleuritis

• Patología del riñón dcho

• Patología ángulo hepático y colon ascendente

COLECISTITIS AGUDA

• El 90% son litiásica, por inflamación de la pared de la vesícula por obstrucción por un cálculo en el cístico. La paciente, en un 75% de los casos refiere antecedente de cólico biliar.No es este el caso.

• Dolor en HD que irradia a escápula dcha. Se puede acompañar de náuseas y vómitosComo nuestra paciente comenta.

• En la exploración hay fiebre, puede haber ictericia (10%). No tiene ni fiebre ni ictericia. Hay dolor a la palpación en HD.La paciente lo tiene.Hay defensa y peritonismo que no tiene con Murphy positivo que sí tiene. En el 20% de los casos se puede palpar la vesícula dilatada. Tal vez la dudosa hepatomegalia que yo palpaba.

• En la BQ puede haber aumento de la BRT,GOT, GPT, FA y Amilasa.• En el hemograma de 12000-15000 leucos con desviación a la izquierda. SI ES MAYOR DE

20000 HAY QUE PENSAR EN UNA COMPLICACIÓN GRAVE (colecistitis gangrenosa, abceso perivesicular o colangitis)

• Rx abdomen y torax: podemos ver calcificaciones pancreáticas, aerobilia en las fístulas o gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa.

• ECO: Solicitarla una vez vista la analítica y Rx, con un cuadro compatible y habiendo excluido otros posibles diagnósticos que no necesiten esta prueba.La paciente tiene un cuadro compatible y hay leucocitosis. Pero….

INDICACIONES ECO • Sospecha de colecistitis aguda en pacientes con

enfermedad inmunosupresora o con cuadro de sepsis. Sepsis:SRIS como consecuencia de una infección (bacteriana, vírica, fúngica o

parasitaria). La paciente tenía una PCR de 209 (posiblemente bacteriana)

SRIS: conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos secundarios a la activación general del sistema inmunitario, independientemente de la causa que lo origine.

Para su diagnóstico se precisan de al menos dos de los siguientes hallazgos: T >38ºC o <36ºC

Fcia cardiaca >90lpm Hiperventilación (>20 rpm o PaCO2<32mmHg) Leucocitosis >12000/mm3 o leucocitopenia<4000/mm3, o más del 10% de formas

inmaduras. La paciente tenía 20000 leucocitos con clara desviación a la izquierda

INDICACIONES DE ECO ABDOMINAL

• En todos los casos de abdomen agudo de etiología incierta con diagnóstico de sospecha que implique un riesgo vital para el paciente o que, si se confirma, sea indicación de una intervención quirúrgica urgente. Por tanto, debe realizarse en caso de:

INDICACIONES DE ECO

• Diagnóstico incierto de pancreatitis aguda• Dolor abdominal e hipovolemia sin

exteriorizaciones hemorrágicas, con sospecha de rotura visceral (esplénica, hepática) o embarazo ectópico.

• Sospecha de aneurisma disecante de aorta abdominal

• Dolor abdominal con signos de irritación peritoneal y cuyo origen no puede ser precisado clínicamente (isquemia intestinal, etc)

CONCLUSIÓN

Según los protocolos no tenía por qué pedir la ECO abdominal

Pero en mi fuero interno creo que sí que tenía que haberla pedido dada la contradicción entre la exploración y el juicio clínico que dí.

ERRORES QUE COMETÍ

• No leer la historia antes de liberarla

• Dar por hecho que la leucocitosis era debida a la infección urinaria

• No tener en cuenta que 20000 leucos son muchos leucos y que ya implicaban una complicación del cuadro

• No dar la importancia que se debe a la clínica. Un cuadro típico de cólico biliar, sin síntomas urinarios.

• No solicitar una ECO ante un cuadro de colecistitis

• Si lo dí como infección urinaria, no mencionar si tenía o no síntomas urinarios

CONSECUENCIAS DE MI ERROR

• A los 3 días volvió, pero la exploración era confusa

• En la analítica ya no había leucocitosis, sólo una leve desviación a la izquierda, debido a la antibioterapia.

• La paciente seguía sin fiebre • A los pocos días la operaron de una

vesícula gangrenada