incidentalomas suprarrenales

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INCIDENTALOMAS SUPRARRENALES Luis More Saldaña MD Profesor de Medicina Universidad San Martin de Porres Clínica San Felipe Consultorios El Golf Endocrinólogo Nacional Oncosalud Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas 08/08/2017

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INCIDENTALOMAS SUPRARRENALES

Luis More Saldaña MDProfesor de Medicina

Universidad San Martin de Porres

Clínica San Felipe

Consultorios El Golf

Endocrinólogo Nacional Oncosalud

Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas

08/08/2017

INCIDENTALOMAS SUPRARRERANALES

Luis More Saldaña MDProfesor de Medicina

Universidad San Martin de Porres

Clínica San Felipe

Consultorios El Golf

Endocrinólogo Nacional Oncosalud

Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas

INTRODUCCIÓN

Un incidentaloma suprarrenal es una lesión masiva mayor de 1 cm de diámetro,descubierta por casualidad mediante un examen radiológico

El Incidentaloma es el resultado de los avances tecnológicos en imágenes como latomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) y su uso generalizadoen la práctica clínica.

El hallazgo de una masa suprarrenal plantea dos preguntas que determinan el gradode evaluación y su necesidad de terapia:

● ¿Es maligno?● ¿Está funcionando?

Práctica clinica. La masa suprarrenal descubierta incidentalmente. Jóvenes WF Jr N Engl J Med. 2007; 356 (6): 601.

INTRODUCCION

Es relativamente frecuente después de los 60-70 años.

AL RESOLVER ESTAS DOS PREGUNTAS :

1.- La primera es la lesión suprarrenal hipersecretora, aquí la valoracióntiene que explorar la secreción del cortisol, la aldosterona, los andrógenos ylas catecolaminas.

2.- La segunda pregunta es determinar si la lesión suprarrenal es benigna omaligna; para ello, se realiza un estudio radiológico, que se puede asociar auna punción-biopsia. La exéresis quirúrgica se indica ante una hipersecreciónhormonal o en caso de sospecha de malignidad.

Manejo de la masa suprarrenal clínicamente inaparente ("incidentaloma"). Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, Campbell KK, Carney JA, GodleyPA, Harris EL, Lee JK, Oertel YC, Posner MC, Schlechte JA, Wieand HS Ann Intern Med. 2003; 138 (5): 424.

PREVALENCIA

En el seguimiento de 61.054 TAC abdominales realizadas entre 1985 y 1990, sedetectó un tumor adrenal incidental (incidentaloma> 1 cm) en 259 pacientes (0,4 porciento de todas las tomografías computarizadas) . Un estudio posterior, utilizando TACde alta resolución presento una prevalencia de incidentaloma suprarrenal de 4,4 porciento.

La prevalencia de incidentaloma suprarrenal es mayor en pacientes de más edad (10por ciento) .

En autopsias su prevalencia oscila entre 1 y 9 por ciento.

La prevalencia es mayor en pacientes obesos, diabéticos e hipertensos

Incidentalmente descubierto tumores suprarrenales: una perspectiva institucional. Herrera MF, Grant CS, Heerden JA, Sheedy PF, Ilstrup DM Cirugía. 1991; 110 (6): 1014.

PREVALENCIA

Masas bilaterales

Dos grandes estudios de incidentaloma suprarrenal con 887 y 202 mostraron que las masas bilaterales adrenales se encontraron en 10 a 15 % de los casos .

• Enfermedad metastásica • Hiperplasia adrenal congénita • Adenomas corticales • Linfoma• Infección (por ejemplo, tuberculosis, hongos)• Cushing de corticotropina (ACTH), feocromocitoma, aldosteronismo primario,

amiloidosis, enfermedad infiltrativas e hiperplasia adrenal macronodular bilateral (BMAH).

En algunos con enfermedad bilateral, una masa suprarrenal demuestra ser un adenoma cortical no funcionante, mientras que la masa suprarrenal contralateral es secretor de hormonas.

Incidentaloma suprarrenal: una visión general de los datos clínicos y epidemiológicos del National Italian Study Group. Angeli A, Osella G, AlìA, Terzolo M Horm Res. 1997; 47 (4-6): 279.

EVALUACIÓN PARA LA MALIGNANCIA

La malignidad es una causa poco frecuente de incidentaloma suprarrenal enpacientes sin un diagnóstico conocido de cáncer.

La frecuencia real de carcinoma suprarrenal primario en pacientes conincidentaloma suprarrenal es de aproximadamente 2 a 5 por ciento.

El tamaño y las características de imagen de la masa ("fenotipo de imagen") puedeayudar a determinar si el tumor es benigno o maligno .

Práctica clinica. La masa suprarrenal descubierta incidentalmente. Jóvenes WF Jr N Engl J Med. 2007; 356 (6): 601.

Principales etiologías del incidentaloma suprarrenal:

Estimación de sus frecuencias respectivas según los datos de la literatura

Etiología FrecuenciaLesión benigna. Secreción hormonal normal 83%- Adenoma benigno 70%- Mielolipoma 4%- Quiste 4%- Otros 5%Hipersecreción hormonal 10%- Síndrome de Cushing infraclínico 5%- Feocromocitoma 4%- Hiperaldosteronismo primario 1%Lesión maligna 7%- Córticosuprarrenaloma 5%- Metástasis 2%

Tamaño

El Grupo Nacional Italiano estudio 887 incidentalomas suprarrenales , en ellos loscarcinomas adrenocorticales se asociaron significativamente con el tamaño de la masa,con 90 % tenia más de 4 cm de diámetro cuando se descubrieron.

El tamaño de la masa es importante porque cuanto menos diámetro tiene al momentodel diagnostico su pronostico es mejor.

En el informe del Grupo de Estudio Nacional Italiano, masas de 4 cm tenían :

.- Un 93 por ciento de sensibilidad de detección de carcinomaadrenocortical..- Con una especificidad limita 76 %.

A parte del tamaño de la masa suprarrenal l tamaño de la masa suprarrenal se debeevaluar las características radiográficas (fenotipo de imagen) y el cambio de tamaño enel tiempo también tienen un fuerte valor predictivo.

Incidentaloma suprarrenal: una visión general de los datos clínicos y epidemiológicos del National Italian Study Group. Angeli A, Osella G, AlìA, Terzolo M Horm Res. 1997; 47 (4-6): 279.

Fenotipo de imagen

La tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM) con cortes de 2 a3 mm puede permitir la predicción del tipo histológico del tumor suprarrenal, locual es particularmente importante en la evaluación de masas que no cumplencon el criterio de tamaño.

Como ejemplo, la naturaleza rica en lípidos de un adenoma cortical es útil paradistinguir este tumor benigno de carcinoma.

Práctica clinica. La masa suprarrenal descubierta incidentalmente. Jóvenes WF Jr AN Engl J Med. 2007; 356 (6): 601.

Características radiológicas

El análisis de los signos radiológicos clásicos:

.- Aspecto de los contornos, carácter homogéneo o heterogéneo

.- Presencia o ausencia de calcificaciones

.- Signos relacionados con el contenido en lípidos de la lesión (densidad espontánea y cinética de la eliminación de la sustancia de contraste)

Definen un verdadero fenotipo de las diversas causas de incidentaloma.

La riqueza en lípidos de los incidentalomas suprarrenales permite distinguir las lesiones benignas y malignas.

CARACTERISTICAS READIOLOGICAS

DENSIDAD DE LA IMAGEN

La densidad de la imagen medida con la TC se expresa en unidades Hounsfield(UH).

La escala de Hounsfield son de -20 y -150 UH en el tejido graso y de 20-50 UH enel tejido renal.

Un adenoma benigno es rico en lípidos y su densidad es inferior a 10 UH. Trasinyección de la sustancia de contraste, la velocidad de eliminación (wash out) deesta última es mayor en el adenoma benigno, debido a su riqueza en lípidos, queen otras causas de incidentaloma (metástasis, corticosuprarrenaloma).

Management of the clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma"). Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, Campbell KK, Carney JA, Godley PA, Harris EL, Lee JK, Oertel YC, Posner MC, Schlechte JA, Wieand HS Ann Intern Med. 2003;138(5):424.

A TENER EN CUENTA

Si una masa suprarrenal mide <10 UH en una TAC sin contraste (es decir, tiene la densidad de grasa), la probabilidad de que sea un adenoma benigno es casi el 100 por ciento.

Sin embargo, hasta el 30 por ciento de los adenomas no contienen grandes cantidades de lípidos y pueden ser indistinguibles de los no adenomas en la TAC no contrastada .

Home Idiomas Ingresar a Epistemonikos Búsqueda avanzada Utilidad clínica del valor de atenuación de la tomografía computarizada sin contraste (unidades hounsfield) para diferenciar los adenomas / hiperplasias suprarrenales de los no adenomas: Cleveland Clinic experience. Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, Motta-Ramírez G, Bogabathina H, Levin HS, Reddy S, Gill IS, Siperstein A, Bravo EL Clin EndocrinolMetab. 2005; 90 (2): 871. Epub 2004 Nov 30.

RESONANCIA MAGNETICA

Aunque la TAC es el procedimiento recomendado para estudio de imágenes suprarrenalesprimarias , la RM tiene ventajas en ciertas situaciones clínicas.

● La técnica de resonancia magnética de spin-eco convencional es la técnica más utilizada.Utilizando imanes de intensidad baja o de campo medio, las imágenes ponderadas T1 y T2distingues los adenomas benignos de masas con malignidad y el feocromocitoma.

● En la RM mejorada con gadolinio-dietilen-triamina pentaacético (DTPA), los adenomasdemuestran una mejoría leve y un rápido lavado del contraste, mientras que las lesionesmalignas muestran un aumento rápido y marcado y un patrón de lavado más lento.

● Imagen de desplazamiento químico (CSI) La RM es una forma de imagenología sensible alos lípidos basada en el principio de que los protones de hidrógeno en el agua y lasmoléculas de lípidos resuenan a diferentes frecuencias, denominadas "cambio químico”

OTROS ESTUDIOS DE IMÁGENES

Tomografía de emisión de positrones (PET) con fludeoxiglucosa F 18 (FDG) [ 21 ] o11C-metomidate (MTO) puede ser útil en determinados pacientes , aquellos conantecedentes de malignidad o aquellos en los que CT Densitometría o lavado análisisno es concluyente o sospechoso de malignidad debido a su alta sensibilidad paradetectar la malignidad .

Declaración de posición de AME sobre incidentaloma suprarrenal. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Loli P, Furlani L, Arnaldi G, Reimondo G, Pia A, Toscano V, ZiniM, Borretta G, Papini E, Garofalo P, Allolio B, Dupas B, Mantero F, Tabarin A , Asociación Italiana de Endocrinólogos Clínicos Eur J Endocrinol. 2011; 164 (6): 851. Epub 2011 6 de abril

CARACTERISTICAS DE IMÁGENES

Adenomas benignos

● Densidad redonda y homogénea, contorno suave y margen agudo● Diámetro inferior a 4 cm, ubicación unilateral.● Bajos valores de atenuación de TA C no contrastada (<10 HU) ( imagen 1 )● Lavado rápido del medio de contraste (10 minutos después de laadministración del contraste, un lavado absoluto del medio de contraste demás del 50 por ciento).● Isointensidad con el hígado en secuencias de RM ponderadas T1 y T2● Evidencia de desplazamiento químico de lípidos en la RM

Radiología suprarrenal: distinguir las masas suprarrenales benignas de las malignas. Dunnick NR, Korobkin M, Francis I AJR Am J Roentgenol. 1996; 167 (4): 861.

ADENOMAS BENIGNOS

< 4 CM + UNILATERAL

Borde liso, densidad redonda

y homogénea

Baja atenuación (HU < 10)

Rápido Lavado del contraste

Isointensidad con el hígado en T1 y

T2

Evidencia de aspecto lipidico

en RMN

TC abdominal mostrando un adenoma cortical suprarrenal izquierdohipodensadoredondo de 1,5 cm (flecha).

CARACTERISICAS DE IMÁGENES

Feocromocitomas

● Aumento de la atenuación en TC sin contraste (> 20 HU)● Aumento de la vascularización de masa ( imagen 2 )● Retardo en el lavado del medio de contraste (10 minutos después dela administración del contraste, un lavado absoluto del medio decontraste de menos del 50 por ciento)● Alta intensidad de señal en la IRM ponderada en T2 ( imagen 3 )● Cambios quísticos y hemorrágicos● Tamaño variable y puede ser bilateral

Feocromocitoma: nuevos conceptos y tendencias futuras. Bravo EL Kidney Int. 1991; 40 (3): 544.

La TC abdominal muestra una masa suprarrenal izquierda de 8 cm (flecha)descubierta incidentalmente. Obsérvese las características vasculares einhomogéneas de esta masa. La evaluación bioquímica fue consistente con unfeocromocitoma clínicamente silencioso, que se confirmó en la cirugía.

La RM del abdomen muestra un feocromocitoma adrenal derecho de 4,5 cm(flechas). Panel superior: imagen T1.Panel inferior: La imagen ponderada en T2 muestra una intensidad de señalaumentada típica de un feocromocitoma.

FEOCROMOCITOMAS

Tamaño variable y bilateral

Alta intensidad en T2

ALTA ATENUACIÓN

(HU > 20)

Incremento de vascularidad

Cambios quísticos y

hemorrágicos

Retardo en lavado de contraste

CARACTERISTICAS DE IMÁGENES

Carcinoma adrenocortical

● Forma irregular● Densidad no homogénea debido a áreas centrales de baja atenuación debidas a necrosis tumoral ( imagen 4 )● Calcificación tumoral● Diámetro normalmente> 4 cm● Ubicación unilateral● Valores de atenuación de TC no mejorados (> 20 HU)● Aumento no homogéneo de la TC con contraste intravenoso● Retardo en el lavado del medio de contraste (10 minutos después de la administración del contraste, un lavado absoluto del medio de contraste de menos del 50 por ciento)● Hipointensidad comparado con el hígado en resonancia magnética ponderada T1 e intensidad de señal alta a intermedia en IRM ponderada T2● Evidencia de invasión local o metástasis

Breve comunicación: infusión de contraste radiográfico y liberación de catecolamina en pacientes con feocromocitoma. Baid SK, Lai EW, Wesley RA, Ling A,Timmers HJ, Adams KT, Kozupa A, Pacak K Ann Intern Med. 2009; 150 (1): 27.

La TC con contraste a través del abdomen de un hombre de 56 años revela una masa sóliday cística compleja (flecha) en la fosa suprarrenal derecha que se extiende hacia el hígadoadyacente. El tumor demostró en la cirugía que era un carcinoma de la corteza suprarrenal.

CARACTERISTICAS DE IMÁGENES

Metástasis suprarrenales

● Forma irregular y naturaleza heterogénea● Tendencia a ser bilateral● Elevados valores de atenuación de TC no mejorados (> 20 HU) y mejoracon contraste intravenoso en CT● Retardo en el lavado del medio de contraste (10 minutos después de laadministración del contraste, un lavado absoluto del medio de contrastede menos del 50 por ciento)● Isointensidad o ligeramente menos intensa que el hígado enresonancia magnética ponderada T1 y intensidad de señal alta aintermedia en IRM ponderada en T2 (que representa un mayorcontenido de agua)● Valor de absorción estandarizado elevado en el escaneo FDG-PET

METÁSTASIS ADRENALESBordes irregulares y

nautralezaheterogénea

Bilateral

Alta atenuaciónIsointenso o

Hipointenso con el hígado en MRI

Elevada captura con FDG Y PET.

Pulmón, Riñón, Colon, Mamas,

Esófago, Páncreas, Hígado y Estómago.

METÁSTASIS ADRENALES

Biopsia por aspiración con aguja fina

La citología por biopsia con aspiración con aguja fina (FNA) no distingue una masa adrenal benigna del carcinoma suprarrenal el cual es menos común .

Sin embargo, puede distinguir entre un tumor suprarrenal y un tumor metastásico.

Paciente con neoplasia maligna primaria conocida con una masa suprarrenalrecién descubierta con fenotipo de imagen compatible con la enfermedadmetastásica, la realización de una biopsia diagnóstica por FNA guiada por TC puedeestar indicada, pero sólo después de excluir el feocromocitoma con pruebasbioquímicas.

La biopsia suprarrenal no sería necesaria si el paciente ya se sabe que tienen enfermedad metastásica generalizada .

Biopsia endoscópica por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido de las glándulas suprarrenales: análisis de 24 pacientes. Jhala NC, Jhala D, Eloubeidi MA,Chhieng DC, Crowe DR, Roberson J, Eltoum I Cáncer. 2004; 102 (5): 308.

BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA

Cuando existe un cáncer no adrenal oculto ,la mayoría de las masas suprarrenalesson incidentaloma adenomas corticales (91 de 95 % ) estudio de la referencia.Por lotanto, biopsia FNA no es útil en la evaluación de rutina de incidentalomas en pacientessospechosos de tener pequeños cánceres no adrenales.

La biopsia por FNA guiada por imágenes es relativamente segura.

La tasa de complicaciones fue del 2,8 por ciento en una serie de 277 biopsias.

Los riesgos de este procedimiento incluyen hematoma suprarrenal y hepático, dolorabdominal, hematuria, pancreatitis, neumotórax, formación de un absceso suprarrenaly recurrencia tumoral a lo largo de la vía de la la biopsia

Biopsia adrenal percutánea: revisión de una experiencia de 10 años. Welch TJ, Sheedy PF 2ª, Stephens DH, Johnson CM, Swensen SJ Radiología. 1994; 193 (2):341

EVALUACIÓN PARA LA SECRECIÓN HORMONAL -

En su mayoría los incidentalomas suprarrenales no son funcionantes , del 10 al 15 %secretan cantidades excesivas de hormonas .

Se reviso 828 artículos de incidentalomas adrenales publicados entre 1980 a 2008reportándose estos porcentajes de diagnósticos:

● Maligno - Carcinoma suprarrenal primario 1,9 por ciento, metástasis0,7 por ciento

● Benigno - No funcionante 89.7 por ciento, síndrome de Cushingsubclínica 6.4 por ciento, feocromocitoma 3.1 por ciento,aldosteronismo primario 0.6 por ciento.

Pruebas para D/C síndrome de Cushing subclínico , feocromocitoma yhiperaldosteronismo deben someterse a pruebas para estos trastornos.

La evaluación recomendada de los incidentalomas suprarrenales es costosa, tiene altos índices de falsos positivos y confiere un riesgo de cáncer mortal que es similaral riesgo de que la lesión suprarrenal se vuelva maligna; Tiempo para un repensar? Cawood TJ, Hunt PJ, O'Shea D, Cole D, Soule S Eur J Endocrinol. 2009; 161 (4): 513.Epub 2009 13 de mayo.

EVALUACIÓN HORMONAL

10-15 % son funcionalesMalignos: Carcinoma

adrenal primario 1.9 %, MTX 0.7 %

Benignos: No funcionantes89.7 %, Sd de Cushing

subclínico 6.4 %. Feocromocitoma 3.1 %,

Aldosteronismo 1rio 0.6%

TRATAMIENTO

Masas suprarrenales unilaterales -

Todos los pacientes con feocromocitoma documentado y cáncer adrenocortical deben someterse a una intervención quirúrgica iniciándose el bloqueo alpha antes de que los pacientes se sometan a una adrenalectomía.

Los pacientes con cáncer adrenocortical o las lesiones sospechosas para el cáncer adrenocortical también deben someterse a la adrenalectomía .

Los pacientes con adenomas productores de aldosterona deben recibir cirugía para curar el exceso de aldosterona

Las masas suprarrenales con fenotipo de imagen sospechosa o mayor de 4 cm deben ser considerados para la resección quirúrgica ya que muchas con mas malignas .

Manejo de la masa suprarrenal clínicamente inaparente ("incidentaloma"). Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, Campbell KK, Carney JA, Godley PA, Harris EL,Lee JK, Oertel YC, Posner MC, Schlechte JA, Wieand HS Ann Intern Med. 2003; 138 (5): 424.

TRATAMIENTO

Masas suprarrenales unilaterales

El mielolipoma suprarrenal es un tumor benigno compuesto de grasa madura yelementos hematopoyéticos intercalados que se asemejan a la médula ósea.

En la imagen computada, la presencia de grandes cantidades de grasa macroscópica enuna masa suprarrenal es diagnóstico de un mielolipoma , cuando se tiene más de 6 cmde diámetro o cuando se producen síntomas locales de efecto de masa, se debeconsiderar la extirpación quirúrgica.

Lesiones conteniendo grasa del retroperitoneo: correlación radiológico-patológica. Craig WD, Fanburg-Smith JC, Henry LR, Guerrero R, Barton JHRadiografías. 2009; 29 (1): 261.

(A) La imagen axial de la tomografía computarizada abdominal muestra una intensidad de señal

mixta de 11 x 15 cm de masa adrenal derecha (flecha) con grandes cantidades de grasamacroscópica consistente con mielolipoma suprarrenal.(B) Sección de corte de patología macroscópica que muestra un mielolipoma adrenal 19 x 12 x 9,51030 gm.

MIELOLIPOMA SUPRRRENAL

1.Young W. The Incidentally Discovered Adrenal MassN Engl J Med 2007;356:601-10.

TRATAMIENTO

Masas suprarrenales bilaterales

La gestión de las masas suprarrenales bilaterales es diferente de la de las masasunilaterales. Por ejemplo, en los casos de hiperplasia suprarrenal macronodularsubclínica bilateral (BMAH), el tamaño no es una indicación para la cirugía, ya quealgunos pueden ser tan grandes como 5 a 10 cm con producción hormonalinsuficiente para necesitar cirugía. Los pacientes con masas suprarrenalesbilaterales deben ser investigados para la hiperplasia suprarrenal congénita .

Mielolipoma suprarrenal gigante asociado con deficiencia de 21-hidroxilasa: asociación inusual que mimetiza un carcinoma adrenocortical que secreta andrógenos. Mermejo LM, Junior Elias J, Saggioro FP, Junior Tucci Junior, Castro Md, Moreira AC, Elias PC Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010; 54 (4): 419.

Adrenalectomía

La adrenalectomía es segura y efectiva .

La adrenalectomía laparoscópica es la mas indicada comparada con laadrenalectomía abierta, asocia con menos dolor, menor tiempo de hospitalización,menos pérdida de sangre y recuperación más rápida .

En carcinoma suprarrenal conocido o sospechoso, la laparoscopia esta indicada sila masa suprarrenal es <10 cm y no es invasiva

Adrenalectomía abierta se indica a masas suprarrenales grandes (> 10 cm),incluyendo aquellas características benignas de la imagen, ya que la masasuprarrenal puede ser diagnosticada como maligna en una revisión histológicadefinitiva .

Resección laparoscópica del carcinoma cortical suprarrenal: una advertencia. González RJ, Shapiro S, Sarlis N, Vassilopoulou-Sellin R, Perrier ND, EvansDB, Lee JE Cirugía. 2005; 138 (6): 1078.

AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)

SEGUIMIENTO

Incidentalomas con imágenes de apariencia benigna ,la repetición de imágenesdespués de 6 a 12 meses se debe realizar para reevaluar su posible malignidad .

No existen estudios prospectivos sobre la frecuencia óptima y la duración delseguimiento de los incidentalomas adrenales.

Se debe resecar cualquier tumor que se agranda en más de 1 cm de diámetro duranteel período de seguimiento,sin embargo, la mayoría que crecen no son malignas.

La observación de que la función autónoma (glucocorticoide) puede ser detectada enlas pruebas de seguimiento ha llevado a la recomendación de repetir la prueba desupresión de dexametasona durante un día durante cuatro años en los casos en que laevaluación inicial sea negativa.

Estudio de seguimiento a largo plazo de pacientes con incidentalomas adrenales. LibèR, Dall'Asta C, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B Eur J Endocrinol. 2002; 147 (4): 489.

SEGUIMIENTO

• Repetir imagen cada 3 a 6 meses por la posibilidad de malignidad

• Evaluación hormonal cada año por 5 años.

• Estudios de Imágenes adicionales a los 6, 12 y 24 meses.

• Si la masa crece más de 1 cm por año o llega a ser funcionante debe operarse.

• Seguimiento con imágenes anual luego de resecar feocromocitoma 10-15 % recidiva.