1 RAVAU X ORIGINAU X M d d e c i n e e t M a l a d i e s I n f e c t i e u s e s - 1987 - 1 2 - 689 ~ 694

INCIDENCE ET ASPECTS DES INFECTIONS A MYCOPLASMA PNEUMONIAE DANS LE NORD DE LA FRANCE.

A propos de 120 observations*

par P. WATTRE**, A. DEWILDE**, G. PAPIEROK*** et C. HACOT**

avec la participation technique de Ch. VERVE L LE

RESUME Les aspects cliniques, radiographiques et biologiques de 120 observations d'infections Mycoplasma pneumoniae (M.P.) recueillies en 14 mois parmi 4310 sujets ~tudids dans

le Nord de la France sont analysds. On retrouve la prddominance masculine (70 hommes soit 58,3 %), et le jeune ~ge des patients : 69 % ont moins de 20 ans (~ge moyen ! 9 ans). Les deux signes majeurs sont la fi~vre (88,3 %) et la toux (77,5 %). L'atteinte respiratoire repr~sente 77,4 % des cas dont deux tiers de pneumonies. On relive une pdricardite et une cardiomyopathie, 13 manifestations digestives (10,8 %), 5 atteintes neurologiques (4,2 %), 2 an~mies auto-immunes, 2 syndromes de Stevens Johnson, et la prdsen- ce d'anticoagulants circulants dans un cas. 40 pneumonies sur 62 s'accompagnent d'opacit~s radiologiques diffuses dans 32,5 % des cas, ou Iocalis6es aux lobes infdrieurs dans 42,5 % des cas. Le taux moyen d'anti- corps en fixation du compldment est de 257. Les agglutinines froides sont notdes dans 5 cas, une hyper- leucocytose dans 52,7 % des cas. On observe deux pics annuels automnohivernal et estival. L'dvolution a toujours dt~ favorable. Un cas de rdsistance aux cyclines a 6td relev~.

Mots-cl6s :Infections ~ Mycoplasmapneumoniae - Epid~mie.

Le but de ce travail est de pr6ciser les diff6rents aspects des infections h Mycoplasma pneumoniae (M.P.) dans le Nord de la France g partir des 6tudes s6rologiques effectu6es dans le laboratoire de Bac- t6riologie-Virologie et qui ont permis de recueillir 120 observations en 14 tools.

MATERIEL ET METHODES

Patients 4355 pr616vements s6riques obtenus chez 4310

patients en 14 mois ( ler d6cembre 1985 au 31 jan- vier 1987) ont 6t6 analys6s par r6action de fixation du compl6ment. Ils provenaient soit de patients hospitalis6s dans les diff6rents h6pitaux de la r6- gion, soit de consultants pour lesquels une sympto- matologie infectieuse d'allure grippale justifiait l'6tude s6rologique.

Etude s6rologique Les s6rums dilu6s de 1/2 en 1/2 A partir du 1/5

ont 6t6 6tudi6s simultan~ment par r6action de fixa- tion du compl6ment (type Kolmer) en micro-pla- ques (Greiner) en pr6sence de 2 U de compl6ment et des antig6nes Myxovirus A et B, Paramyxovirus 1 et 3, Virus respiratoire Syncytial (VRS), Coxiella burneti, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumo- niae (Behring), Adenovirus (Diagnostic Pasteur) et Paramyxovirus 2 (Biokema). Le diagnostic d'infec- tion ~t M.P. a 6t6 retenu lorsqu'ont 6t6 observ6s une s6roconversion, une s6ro616vation d'un facteur 4 ou un titre 61ev6 en anticorps isol6ment (1> 80). Le diagnostic final a 6t6 pos~ apr6s confrontation clinique. Dans deux observations des IgM sp6cifiques

*Re~u le 17.6.1987. Acceptation d6finitive le 15.7.1987. **Service de Bact(Mologie-Virologie B du C.H.U. et de I'lnstitut Pasteur, BP245, F-59019 Lille cddex ***Sew.de Microbiologie de I'lnst.Pasteur,BP245, 59019 Lille c6d.

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anti M.P. ont 6t6 caract6ris6es en immunofluores- cence indirecte apr6s absorption des facteurs rhu- matoides (RF sorbent Behring) (M.P. IgM anti- body test system, Zeus Technologics I.N.C.). Un taux de 1/80 a 6t6 6galement exig6 pour les autres antig6nes 6tudi6s.

Isolement de M.P. par culture

Dans une dizaine d'observations, des pr616ve- ments de crachats ou de 16sions cutan6es ont 6t6 inocul6s sur milieux sp6cifiques liquides puis g61o- s6s d6dv6s de Hayflick et plac6s ~t 37°C en pr6sen- ce d 'un m61ange gazeux contenant 90 % d'azote et 10 % de CO 2. Les cultures ont 6t6 observ6es r6gu- li6rement. La pr6sence de Mycoplasmes a 6t6 d6ce- 16e par la modification de l'indicateur de pH du milieu liquide et par l 'apparition de colonies <<en oeuf sur le plat>> sur les milieux g61os6s en 1 semai- ne environ. L'identification de M.P. a 6t6 r6alis~e gr~ce gtla morphologie des colonies, ~t son h6mo- lysine ou gt son pouvoir r6ducteur, ~ sa sensibilit6 /t l '6rythromycine et h son inhibition de croissance en pr6sence d 'un immuns6rum (20).

Clinique

Le d6tail des signes cliniques a 6t6 recueilli gr~ce ~ un questionnaire soumis aux m6decins dans t ous l e s cas retenus comme infection /~ M.P. Ont 6t6 not6s les signes g6n6raux (toux, dyspn6e, douleurs, expectoration), les signes physiques de la sph6re respiratoire haute et basse, l 'h6mogramme et la V.S. Les examens radiographiques ont 6t6 pratiqu6s essentiellement chez les sujets hospita- lis6s. La recherche d'agglutinines froides a 6t6 r6a- lis6e dans quelques cas. Les formes extra-respira- toires, les complications et les incidents th6rapeu- tiques ont 6t6 relev6s.

RESULTATS

BILAN SEROLOGIQUE GLOBAL

2892 s6rums soit 66,4 % ne comportaient pas d'anticorps anti M.P. Parmi les 33,6 % de r6sultats positifs on individualisait 120 patients (8,2 %) ayant au moins un taux d'anticorps 6gal ou sup6- rieur/~ 1/80, pour lesquels le diagnostic d'infection /t M.P. 6tait retenu. Ils repr6sentent 2,8 % de l'en- semble. Parall61ement on notait 134 observations de grippe A (3,1%), 41 de grippe B (0,9 %), 17 in- fections h Paramyxovirus (0,4 %), 17 /~ VRS (0,4 %), 23 ~ adenovirus (0,5 %), 35 ornithose psit- tacose (0,8 %) et 4 Fi6vre Q.

INFECTIONS A M.P.

Aspects cliniques

Les patients se r6partissaient en 70 hommes (58,3 %) et 50 femmes (42,7 %). L'~ge moyen 6tait de 19 ans avec des extr6mes de 6 mois ~ 67 a n s , 69 % des sujets avaient moins de 20 ans et 28,8 % avaient entre 5 et 10 arts. Les signes g6n6raux et fonctionnelg faisaient apparaitre une particuli6re fr6quence de la fi6vre (/> 38°C dans 106 cas soit 88,3 %) et de la toux (88 cas soit 73,3 %) ; l'asth6- nie 6tait retrouv6e 9 fois (7,5 %), ranorexie, la dyspn6e ou les c6phal6es 4 fois pour chacun des signes (3,3 %), l'expec~oration 3 fois (2,5 %) et l'amaigrissement ou les douleurs thoraciques 2 fois dans chaque cas (1,6 %). On notait 93 atteintes des voies respiratoires (77,5 %) avec 62 pneumo- pathies (51,6 %), 23 atteintes isol6es des voies respiratoires sup6rieures (19,2 %) et 8 bronchopa- thies (6,6 %). Dans les formes extra-respiratoires on individualisait 3 infections ORL (otite et sinu- site), 2 localisations cardiovasculaires (1 cardio- myopathie avec flutter auriculaire et 1 p6ricardite), 13 manifestations digestives (10,8 %) sans pancr6a- tite, 5 atteintes neurologiques (4,2 %) (tableau I), 2 an6mies auto-immunes avec test de Coombs direct positif de type IgM et V (1,6 %), 2 syndro- mes de Stevens Johnson et 1 cas avec anticoagulant circulant. Dans 18 casces manifestations 6talent associ6es gt l 'atteinte respiratoire. Dans-9 cas il s'agissait de formes s6rologiques pures associ6es un syndrome infectieux.

Aspects radiologiques

Les atteintes pulmonaires s'accompagnaient d'image radiologique dans 40 observations (64,5 %) On notait une pr6dominance pour les localisations lobaires inf6rieures (17/40 soit 42,5 % dont 8 fois au LID et 9 fois au LIG) et pour les images diffuses (13/40 soit 32,5 %). Les lobes sup~rieurs 6taient atteints 7 fois (17,5 %) et le lobe moyen 3 fois (7,5 %). Darts 3 cas on observait une localisation double. Les 16sions observ6es 6taient gt type d'opa- cit6s floues, inhomog6nes lobaires dans 67,5 % des cas ou diffuses h renforcement hilaire. Aucune image pleurale n'a 6t6 retrouv6e.

5

Aspects biologiques

92 patients ont b6n6fici6 d 'un seul s6rodiag- nostic et 28 de deux ou plus. Le taux moyen des anticorps 6tait de 257 (extr6mes de 80 gt 2560) (tableau II). Parmi les patients ayant eu plusieurs

690

TABLEAU I Manifestations neurologiques dans 5 cas sur 120 infections/~ Mycoplasma pneumoniae

Observ. Age Sexe Signes Taux Divers (an) d'anticorps

phalite herp6tique (1 cas). La notion de conta- ge n'a pu 6tre pr6cis6e que dans une observa- tion.

1 3 F R6action m6ning6e 80

2 60 M H6morragie m6ning6e + H6mipl6gie 80

3 9 M Isch6mie temporale gauche 80

4 12 F Enc6phalite avec mouvements anor- 160 maux. Troubles du tonus avec IgM

5 2 M Ataxie 80

TABLEAU H Etude de 120 infections ~Mycoplasma pneumoniae

R~partition des taux d'anticorps en r~action de fixation du eompl~ment (moyenne : 257)

LCR normal Aspects th6rapeutiques

L'utilisation d'anti- _ biotiques des groupes des

cyclines et des macrolides EEG perturb6 a permis dans la totalit6

des cas d 'obtenir une gu6- rison dans des d61ais de

Otite deux ~t quatre semaines. On a not6 un cas de r6- sistance aux cyclines et la n6cessit6 de l 'adjonction

de corticoides dans 7 observations.

DISCUSSION

80 160 320 640 1280 2560 Total

Nombre 42 40 28 5 3 2 120

% 35 33,3 23,3 4 2,5 1,66 100

Ce travail a 6t6 r6alis6 en dehors de toute 6pid6- mie : il concerne ~ la fois des patients hospitalis6s ou non, ce qui le diff6rencie des diverses 6tudes de la litt6rature et explique les variations observ6es dans l'6valuation de certains caract6res.

s6rodiagnostics on notait 10 s6rovariations signi- ficatives et 18 taux stables (2 g 640, 5 ~ 320, 5

160, et 6 ~ 80). Dans 2 observations des IgM sp6cifiques ont 6t6 caract6ris6es.

La pr6sence d'agglutinines froides a 6t6 signal6e 5 fois et M.P. a 6t6 isol6 par culture deux fois. L'6tude de l 'h6mogramme initial chez 36 patients montrait une num6ration normale dans 13 cas (33 %), une leucop6nie dans 4 cas ( 1 1 % ) , une hy- perleucocytose dans 19 cas (52,7 %) avec 11 fois une hypergranulocytose (58 %) et 8 fois une hyper lymphocytose (42 %). La vitesse de s6dimen- tat ion 6tait souvent augment6e au-del/~ de 50 la 1 ~re heure.

20,

15

11 10

5

11

7

D J F M 1985 1986

8

ol2__! - A M J

16

23

9 81 8 A S O J N

9 5l==

I D J Date

1987

Aspects 6pid6miologiques

On a observ6 une r6partition annuelle des infec- tions /~ M.P. avec deux pics l 'un classique en p6rio- de automnohivernale et l 'autre plus inhabituel en 6t6 (fig. 1). Dans 9 cas l ' infection s'est d6velopp6e sur un terrain pathologique ant6rieur : asthme (3 cas), insuffisants respiratoires chroniques (3 cas), trisomie 21 (1 cas), immunod6prim6 (1 cas), enc6-

FIGURE 1 R6partition mensuelle des 120 cas d'infections

Mycoplasma pneumoniae

L'analyse s6rologique m0ntre que 33,6 % de nos patients poss6dent des anticorps anti M.P. : ce taux est de 47,8 % pour Feizi et coll. (10) en Angleterre, de 23,3 % pour Clavier et coll. (8) en Bretagne et varie selon les ann6es de 10,4/ l 25,9 %

691

pour Pearce et coll. (19) en Nouvelle-Z61ande : les- facteurs 6pid6miologiques et particuli6rement cli- matiques sont responsables de ces variations. Parmi les sujets s6ro-positifs on individualise 8,2 % d'in- fections patentes (7 % pour Clavier et coll.) (8). La r6action de fixation du compl6ment est utilis6e par la majorit6 des auteurs (2, 20) ; la valeur seuil est diff6remment appr6ci6e : 1/32 pour Stallman et coll. (22) ; 1/64 pour Feizi et coll. (10) et Gaudin et coll. (13), 1/128 pour Clavier et coll. (8) et 1/256 pour Ali et coll. (1) ; nous avons retenu le taux de 1/80. La valeur moyenne est de 257 contre 68 pour Foy et coll. (11).

La mise en 6vidence d'IgM sp6cifiques, difficile r6aliser actuellement faute de r6actifs de qualit6,

serait un appoint important au diagnostic comme l'indique All et coll. (1). L'utilisation d'antig6nes purifi6s en E.L.I.S.A. semble actuellement promet- teuse dans ce sens (24).

Dans l'ensemble de notre 6tude on note 2,8 % d'infections h M.P. contre 1,6 % pour Clavier et coll. (8) et 2 % pour Brunner (3). Cette 6tiologie se situe au deuxi6me rang apr6s la grippe (4 %), notion d6sormais classique, et repr6sente environ 25 % des affections respiratoires <<virales ou assimi- 16es>> comme l 'ont d6jh signal6 Migueres et coll. (17, 18) Jover et coll. (15). La pr6dominance mas- culine est de r6gle (1 ,8 , 11, 18) ; toutefois Gaudin et coll. (13) rapportent une 6tude avec nette pr6do- minance f6minine r6alis6e en p6riode 6pid6mique avec un taux important de contamination enfant- m6re. 69 % des patients ont moins de 20 ans : cette notion est retrouv6e dans toutes les 6tudes (3, 11, 13, 15). L'~ge moyen varie de 19 ans dans notre 6tude ~t 33 pour Gaudin et coll. (13), 33,7 pour Ali et coll. (1), 49,6 pour Migueres et coll. (18) et 53 pour Jover et coll. (15). Les valeurs 61e- v6es concernent exclusivement des patients hospi- talis6s, souvent porteurs d'infections intercurren- tes. La fi6vre apparait comme le signe majeur pr6- sent dans 76 h 90 % des cas. La toux est constante dans les formes respiratoires (99 % pour Jover et coll.) (15) ; elle est de 73,3 % toutes formes con- fondues. 77,5 % des observations dans notre 6tude, 72 % dans celle de Foy e(coll . (11) et seulement 23 % pour Gaudin et coll. (13) concernent des for- mes respiratoires. Parmi elles les 2/3 sont des pneu- monies avec image radiologique dans 64,5 % des cas - 68 % pour Migueres et coll. (18), 95 % pour Foy et coll. (11) - . Les 16sions sont volon- tiers uni ou plurilobaires avec une pr6dilection pour les lobes inf6rieurs comme le signalent tous les auteurs (1, 11, 15, 18). L'6volution peut quel- quefois se faire sur un mode fibrog6ne (16). Les formes extrapulmonaires des infections h Myco- plasma pneumoniae sont importantes, souvent isol6es et de diagnostic difficile. Les atteintes car- diovasculaires repr6sentent selon les auteurs de

1,6 ~t 8,5 % des cas (1, 7) : p6ricardites aigu~s (1, 4, 15, 22) (1 observation personnelle), ou myocar- dites avec troubles du rythme et infiltrat lympho- cytaire (5, 7, 22) (1 observation personnelle) ; elles correspondent ~ des atteintes soit par conti- guit6 soit h la faveur d'une septic6mie avec souvent an6mie h6molytique auto-immune (1, 5) ; on par- vient rarement h isoler M.P. du liquide p6ricardique ou du myocarde ; la pr6sence pr6pond6rante de lymphocytes T permet d'envisager l 'intervention de l ' immunit6 h m6diation cellulaire dans la pathog6- nie (7). Les atteintes neurologiques m6ritent 6galement un commentaire : fr6quentes, particuli6- rement chez le sujet jeune - 4 % dans notre 6tude et celle d'Ali et coll. (1), 6,6 % pour Stallman et coll. (22) - elles surviennent environ 2 semaines apr6s la 16sion pulmonaire initiale mais parfois de faqon primitive et isol6e et sont difficiles h rappor- ter ~ leur cause.

On peut observer des m6ningites aseptiques (1, 8, 15, 22) (1 observation personnelle), des enc6- phalites et m6ningoenc6phalites avec parfois ataxie c6r6belleuse transitoire (9, 15, 21, 22) (2 observa- tions personneUes), des polyradiculon6vrites de Guillain et Barr6 (8, 15, 22), des h6mipl6gies (8) (1 observation personnelle), ou des 16sions isch6- miques focalis6es (observation personnelle). L'exis- tence d'une neurotoxine n'a pas 6t6 d6montr6e (3, 15). La gen6se de ces manifestations fait 6vo- quer la participation de ph6nom6nes auto-immuns : on d6c~le fr6quemment chez ces patients des auto- anticorps anti-cerveau (1, 3, 13), en raison d'analo- gies de structure avec les glycoprot6ines membra- naires de M.P. ; il faut souligner 6galemelat leur r61e dans l 'apparition des agglutinines froides et des an6mies auto-immunes. De plus l ' intervention de ph6nom6nes d'hypersensibilit6 retard6e dont l'intensit6 augmente parall61ement /t la sensibilisa- tion par M.P. a 6t6 6voqu6e (3, 9), de m6me que celle d ' immuncomplexes circulants (3) ; enfin M.P. est d6presseur de l ' immunit6 h m6diation cellulaire et induit une activation polyclonale B lymphocy- taire (3). Les infections h M.P. survenant chez un sujet immunod6prim6 ou atteint d 'une affection cardio-respiratoire ant6rieure pr6sentent des signes cliniques exacerb6s contrastant le plus souvent avec une image radiographique peu modifi6e (12).

Les immuncomplexes circulants sont 6galement impliqu6s dans les manifestations cutan6es telles que l'6ryth~me noueux, l '6ryth6me poly~orphe ou le syndrome de Stevens Johnson (23), La pr6sence d'anticoagulant circulant a 6t6 signal6e par De Vos.

La r6partition en deux pics annuels a d6j~t 6t6 observ6e par Foy et coll. (11 ) et Clavier et coll. (8). Elle ne semble pas exceptionnelle.

692

La th6rapeutique permet g6n6ralement d'obte- nir une gu6rison rapide des signes g6n6raux et un re tour ~ la normale de l'image radiologique. La toux peut persister plus longtemps et des r6cidives peuvent survenir. La r6sistance de Mycoplasma pneurnoniae aux cyclines, bien qu'exceptionnelle, peut 6tre observ6e : Jones et coll. (14) en rappor- tent deux cas, Ali et coll. 1 cas (1) et nous-m6mes 1 cas. Nous n'avons pas eu h d6plorer de mortalit6 li6e ~t l ' infection alors que Jover et coll. (14) signa- lent qu'elle peut atteindre 1 h 2 %.

CONCLUSION

L'analyse de 120 infect ions ~ Mycoplasma pneurnoniae, recueillies en 14 mois dans le Nord de la France, permet de constater que :

- l e s fr6quences des sujets s6ropositifs et des infections patentes sont relativement plus 61ev6es que dans d'autres r6gions, sans doute en raison de facteurs 6pid6miologiques propres tels que le cli- mat ;

- M.P. arrive apr~s la grippe au deuxi~me rang des infections <<virales ou assimil6es>> ;

- la maladie atteint davantage les hommes sur- tout avant 20 ans (moyenne 19 ans) ;

- on observe une pouss6e automno-hivernale classique mais 6galement un pic estival ;

- les aspects cliniques et radiologiques des for- mes respiratoires ne comportent pas de particulari- t6s notables et s'observent avec des fr6quences ana- logues ~t celles rapport6es darts la litt6rature ;

- l e s manifestations extra-respiratoires sont essentiellement repr6sent6es par les atteintes car- diaques et neurologiques pour lesquelles une expli- cation physiopathologique est abord6e ;

- les antibiotiques sp6cifiques demeurent tr6s actifs malgr6 l 'apparition de r6sistance aux cycli- nes.

REMERCIEMENTS

Nous remercions tous les m6decins qui ont bien voulu compl6ter et renvoyer notre questionnaire et Madame M.C. Bouchez pour son excellent travail de secr6tariat.

SUMMARY THE SPECTRUM OF 120 MYCOPLASMA PNEUMONIAE INFECTION IN THE NORTH OF FRANCE

The clinical radiographic and biological data of 120 patients with Mycoplasma pneumoniae (M.P.) infection collected during a 14 months period in the North of France by a serological survey of 4310patients have been reviewed. 70 were male (58,3 %); M.P. is an illness of young people with a mean of 19 years old (69 % had less than 20 years old). Fever (88,3 %) and cough (77,5 %) were the two common symptoms. 77,4 % presented with respiratory tract infection : two third had pneumonia. The extra pulmonary manifestations observed were a pericarditis and a cardiomyopathy, 13 cases with abdominal pain (10,8 %), 5 neurological abnormalities (42 %), 2 haemolytic anaemia, 2 Stevens Johnson syndromes and one case with circulating anticoagulant. 40 of the 62 patients with pneumonia had suggestive graphic pictures : diffuse opacity in 32,5 % of cases and uni or multilobar in 67,5 % with a high frequency in the lower lobe. Mean M.P. antibo- dy titre was 257. Cold agglutinins were detected in 5 cases; 52,7 % presented with a polymorph leukocy- tosis. M.P. infection appears to be seasonal with two peaks in winter and summer. All the patients recove- red. One patient failed to improve on tetracycline. These findings show no distinctive clinical or radiogra- phic pictures of M.P. infection but a high frequency in the North of France (just after Myxov i rus inf luenzae infection in respiratory tract), two annual outbreaks, a high number of neurological manifestations and a tetracycline resistance.

Key-words : Mycoplasma pneumoniae - Respiratory diseases- Extra-respiratory diseases- Outbreak - Neurological complications.

B I B L I O G R A P H I E

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ENSEIGNEMENT

SCIENCE CONTEMPORAINE, PHILOSOPHIE, MORALE, THEOLOGIE

Quatre sessions de 20 heures chacune, organis~es par la Facult~ Catholique des Scien- ces de Lyon, sur les probl~mes d'ordre philosophique, moral ou th~ologique pos~s par le d~veloppement de la Science. Anim~es par des universitaires ayant tous enseign~ ou pu- bli~ des ouvrages sur les sujets qu'ils vont traiter, ces sessions n'ont pas pour but de r& pondre ~ toutes les questions pos~es mais de fournir des connaissances solides qui per- mettront t~ chacun d'~tayer et d'approfondir sa r~flexion. Bien que de type universitaire, I'enseigneme~t sara rendu accessible au plus grand nombre en ~vitant toutefois de c~der

la tentation de la vulgarisation et des g~n~ralisations dangereuses.

24-26 novembre 1987 : Pratiques nouvelles au niveau de la procreation humaine et ~thi- que chr~tienne

21-23 janvier 1988 : Les origines de la vie 3-5 mars 1988 : L'~volution biologique, philosophies et fausses philosophies 21-23 avril 1988 : La th~orie des syst~mes en sciences biologiques et ~conomiques.

Renseignements et inscriptions : Sessions de la Facult~ Catholique des Sciences de Lyon 25 rue du Plat, 69288 Lyon c~dex 02 - T~I. : 72 32 50 32

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