IMPLANT PLACEMENT AND PROSTHETIC TREATMENT

IMPLANTOLOGIA ED IMPLANTOPROTESI

Dr. Alessandro De Introna*

*Specialista in Odontostomatologia, Perfezionato in odontoiatria forense, Velletri (Roma)

Tagete 1-2008

Abstract:

The author analyzes the causes of the fail of an implant placement. He describes 5 causes: inadequate preoperative study (wrong selection of the patients, wrong selection of the site to operate, insufficient study of the bone state), contamination during surgery (mucositis, peri-implant infection and bone loss), technical surgical error (wrong dimension of the implant, insufficient screw abutment, penetration in anatomical structures), problems in the materials (breakage or defects), wrong prosthetic treatment (problems in the function or in the aesthetic).

Le casistiche di seguito riportate si riferiscono e visite e valutazioni effettuate dall’autore nell’ambito

della sua attività di consulente per Compagnie Assicurative e, in alcuni casi, per incarico del

Tribunale di Roma.

Epidemiologia• 210 casi valutati nel corso dell’ultimo anno.

Comprendono infortuni della strada, altri infortuni, casi di responsabilità professionale.

157

53

0 50 100 150 200

Traumi

Casi R.P.

Epidemiologia• Nel corso dell’ultimo anno, sono stati esaminati 53 Casi in

ambito di responsabilità professionale, che risultavano cosìripartiti, secondo le specifiche branche.

23

10

66

43

1

0 5 10 15 20 25

Protesi

Implantologia

Ortodonzia

Estrazioni

Endodonzia

Chir. varie

Conservativa

• Va naturalmente osservato che si tratta di una statistica ricavata da un numero relativamente esiguo di casi, e non le si vuole attribuire un valore assoluto. Si osserva, tuttavia, che i risultati di tale casistica appaiono grosso modo sovrapponibili con altre indagini condotte su campioni numericamente e statisticamente piùsignificativi di altri Autori (Montagna …) e possono essere utilizzati quale contributo allo studio del “contenzioso” nel nostro campo odontoiatrico.

Epidemiologia

• Suddivisione secondo il sesso:

41

12

70

870 20 40 60 80 100

Femmine

Maschi

R.P.:

Femmine

Maschi

Traumi:

Serie1 41 12 70 87

Femmine Maschi R.P.: Femmine Maschi Traumi:

EpidemiologiaUltimi 203 casi – R.P.

99

3322

1916

73

22

0 20 40 60 80 100 120

Protesi

Implantologia

Estrazioni

Ortodonzia

Endodonzia

Chirurgia (Varie)

Conservativa

ATM

ORL

• Confrontando i dati di questa tabella che riporta gli ultimi 203 casi (al 01.10.07) con quella precedente che si riferisce ai casi dell’ultimo anno, si osserva che i dati statistici sono sovrapponibili.

• Cause di insuccesso in implantologia:

Si è cercato di riassumere nelle seguenti tabelle i vari momenti eziologici che possono essere all’origine di insuccesso nella terapia implantare ed implanto-protesica.

Tali tabelle, ricavate anche da elaborazioni di altri Autori (UCLA, Balshi, Montagna-Cappè), non comprendono la globalità delle cause di insuccesso, ma rappresentano una semplice schematizzazione per introdurre la discussione di alcuni casi di responsabilità professionale.

Cause di insuccesso:

1. Inadeguato studio preliminare2. Contaminazione chirurgica chimico-

fisica o batterica3. Inadeguata tecnica chirurgica4. Difetto dei materiali5. Inadeguata protesizzazione degli

impianti

CAUSE DI INSUCCESSOPrecoci/Tardive

Varie classificazioni: secondo la cuola “UCLA”, Balshi, Montagna-Cappè, …

1 - Inadeguato studio preliminare(Studio radiografico, TC, Cartella Clinica, informazione):

►Selezione dei pazienti (Controindicazioni assolute – relative, concomitanza di più fattori di rischio)►Scelta della sede dell’impianto ►Valutazione dell’osso; densità dell’osso, riduzione del potenziale di riparazione: forti fumatori, malattie sistemiche, terapie farmacologiche (Antitumorali, corticosteroidi); malattiaparodontalePresenza di pregressa sinusite mascellare. Pregressi interventi di chirurgia maxillo-facciale►Contiguità di strutture anatomiche (Emorragie, lesione del seno mascellare, lesioni neurologiche, dislocazione degli impianti)►Opportunità o necessità di utilizzare tecniche rigenerative o di innesto osseo.

2 - Contaminazione chirurgica chimico-fisica o batterica:

►Mucosite; (stessa flora batterica presente in malattia parodontale)

►Perimplantite; (interessamento della struttura ossea di sostegno; perdita di osso marginale superiore ad 1 mm/anno)-Precoce: per cause infettive o per errori nella tecnica chirurgica o nella protesizzazione provvisoriaInserimento di impianto in sede già infetta (impianto postetrattivo).Eccessivo riscaldamento dell’osso. Deiscenza del lembo-Tardiva: sovraccarico, cause infettive (inadeguata igiene orale,incongruo disegno anatomico protesico per adeguata igiene)Deiscenze post-chirurgiche. Lesioni mucose. Esposizione delle spire

3 - Inadeguata tecnica chirurgica:►Scelta del tipo (dimensione) di impiantoAsse e profondità dell’impianto, altezza dell’abutment ►Eccessivo o insufficiente carico della vite di serraggio►Impianti troppo contigui, con eccessiva angolazione (oltre 25° – 30°), fuori cresta rispetto l’arcata antagonista; contigui o a contatto con denti naturaliUtilizzo della dima chirurgica ►Problemi legati ad innesti ossei o tecniche rigenerative

►Penetrazione in strutture anatomiche:

Seno mascellare:-Penetrazione “moderata” di impianto a vite piena, ben tollerato in assenza di infezione, anche in presenza di lacerazione della membrana.-Corretta valutazione radiografica in casi di innalzamento del seno (lacerazione della membrana; presenza di fenomeni flogistici)-Impianti procidenti nel seno, con sinusite-Dislocazione di impianti-Dispersione di materiali da innesto

-Eccezionali: n. facciale, ipoglosso, infraorbitario. -Con scarsa sintomatologia: n.nasopalatino, palatino anteriore. Mandibola: lesioni neurologiche:Frequenti: n. alveolare inferiore e lingualeN. alveolare inferiore: penetrazione del canale mandibolare o compressione, per inserimento dell’impianto. Lesione diretta dell’impianto, o errata preparazione chirurgica.Distrazione osteo-genetica, innesti, trasposizione del nervo.N. mentoniero e linguale: preparazione di lembi (rilascio e trazione)N. incisivo: inserimento di impianti, prelievo osseo dalla sinfisi.

4 - Materiali:

-Frattura delle componenti dello strumentarioFrattura della fixture, dell’abutment, della vite di connessione-Perdita della vite di copertura-Danneggiamento della testa esagonale della fixture-Difetto del prodotto; analisi microscopica del metallo (“strie di fatica”)

5 - Protesizzazione degli impianti:►Corretta posizione degli impianti: funzione ed estetica della protesi. Sufficiente spazio (dimensione verticale)-Estetica: adeguata informazione sul risultato estetico possibile nella riabilitazione del settore frontale (caratteristiche della gengiva sfavorevoli con atrofia ossea, assenza della papilla gengivale, forma dei denti e loro punto di contatto in rapporto con la forma del viso, linea del sorriso)►Carico precoce►Sovraccarico: lesione degli impianti, azione di leva (cantilever) ; frattura componente protesica►Difficoltà dovute a parafunzioni►Errata progettazione o realizzazione protesica

Caso 1

• Sesso F. Età: 49Terapia effettuata: inserimento di due impianti in

sede 45-46.A distanza di circa un mese: perdita spontanea di

un impianto e rimozione dell’altro per perimplantite e riferita lesione alveolare inferiore.

Anamnesi: pregresso intervento (1982) di osteotomia sagittale della mandibola e riposizionamento del mascellare superiore.

Esame TC

• Osservazioni: in questo caso risulta carente la documentazione dello stato antecedente. Inadeguata la documentazione radiografica nella pianificazione del trattamento (Esame TC Dentascan).

Un attento esame preliminare avrebbe, inoltre, permesso un’annotazione in cartella clinica del pregresso intervento di chirurgia maxillo-facciale; ciò assume rilevanza proprio in considerazione della lesione neurologica (lesione n. alveolare inferiore) che la Periziata mette in relazione con l’attuale intervento implantologico.

La mancanza di un consenso informato al trattamento, esplicito e documentato, non permette di confutare quanto lamentato dalla Periziata riguardo i possibili rischi dell’intervento.

Richieste di controparte:• Restituzione onorario.• I.T.P.• I.P. (ipo- parestesia cutanea e mucosa.

Decremento osseo)

Caso 2• Sesso M. Età 74• Motivo: Riabilitazione implanto-protesica

arcata superiore e protesica arcata inferiore.

• Previa estrazione elementi residui nell’arcata superiore, inserimento di 6 impianti. Perdita spontanea di due impianti dopo 4 e 6 mesi. Rimozione di due impianti per ascessi e mobilità.

Stato pre-trattamento e dopo 4 mesi

TC dopo 6 mesi

Osservazioni• Risulta inadeguata la

programmazione del trattamento (in mancanza di Esami TC).

• Insufficiente informazione lamentata dal Periziato

• Difetti sono ravvisabili nella fase chirurgica.

• Nella valutazione del danno, in considerazione delle pretese risarcitorie riguardo una nuova riabilitazione implanto-protesica, andrà considerato il pregresso stato del cavo orale, evidentemente già deficitario.

Richieste di controparte

• Restituzione onorario per insuccesso terapeutico.

• Spese per rimozione impianti.

• Spese per reintegrazione implanto-protesica.

• Danno biologico.

Caso 3• Sesso F. Età 41.Motivo: frattura coronale dente 41.Dopo un tentativo di recupero protesico non

andato a buon fine, intervento di estrazione e sostituzione con impianto.

• L’intervento implantologico è stato immediatamente seguito da grave episodio ascessuale, trattato da altro Sanitario con corretta terapia farmacologica e successivamente chirurgica con rimozione dell’impianto e revisione chirurgica della lesione ossea. Èstato anche necessario estrarre i due denti contigui e sottoporre a terapia endodontica altro elemento (43).

• La Perizianda lamenta:• Inadeguata informazione sui rischi dell’intervento

implantologico.• Non prescrizione di adeguata terapia farmacologica.• Perdita anatomica di due denti contigui e perdita di

vitalità del dente 43.

Valutazione del danno:

• Spese sostenute per intervento implantologico non andato a buon fine.

• Spese per successivi trattamenti: estrazioni, trattamento endodontico, inserimento di due impianti, protesizzazione degli impianti (3 capsule).

• Spese future: rinnovo componente protesica (2 capsule).

• Danno biologico: I.T.P. – I.P.Residua

Caso 4• M. 44 anni. • Riabilitazione implanto-protesica con rialzo del seno.• Comunicazione oro-sinusale. Materiale nel seno

(Solfato di Calcio)

• Successivamente all’intervento il Paziente riferiva sintomi ascrivibili a sinusite mascellare destra. Non avrebbe ricevuto dall’operatore adeguata informazione in merito alla “complicanza” sopravvenuta ed alla necessità di reintervenire tempestivamente.

• Solo dopo essersi rivolto ad altro Specialista sarebbe stato informato e sottoposto a nuova terapia chirurgica (intervento di revisione del seno mascellare con rimozione del materiale).

• Stato del cavo orale al momento della visita peritale (edentulia parziale), con esibizione dei “reperti” (impianti rimossi; materiale asportato nell’intervento):

Caso 5

• Sesso F. Età 47.• Motivo: riabilitazione implanto-protesica di

entrambe le arcate.• Previa estrazione dell’unico elemento

superiore e rimozione delle 5 capsule inferiori, inserimento di 11 impianti e protesizzazione fissa.

• Precoce perdita degli impianti e della protesi (dopo pochi mesi).

Rx OPT pre e post-trattamento

Rx OPT dopo 3 e 9 mesi

Stato attuale:

• Edentulia totale con presenza di due impianti nell’arcata inferiore ed uno in quella superiore.

• Protesi rimovibili in entrambe le arcate.

Osservazioni• Risulta inadeguata la

programmazione dell’intervento, con carente documentazione radiografica (Non eseguiti esami TC).

• Imprudente aver effettuato riabilitazione protesica fissa su impianti che non potevano essere ritenuti “affidabili”.

Richieste di controparte

• Restituzione onorario• Spese per rimozione impianti residui• Spese per riabilitazione• Danno biologico: perdita di spessore

osseo; lesione alveolare inferiore di dx. Perdita di vitalità elementi dentari residui, con estrazione degli stessi.

• I.T.P.

Caso 6

• Sesso M. Età: 39 aa.• Motivo: estrazione di

elementi compromessi (malattia parodontale) e sostituzione implanto-protesica.

• Impianti in sede 15, 25, 26.

• Dislocazione dell’impianto di sinistra in prossimità del dotto naso-lacrimale, con sintomi di sinusite.Veniva effettuato presso struttura ospedaliera un primo intervento di rimozione dell’impianto, complicato da ostruzione del sacco lacrimale, con necessità di ulteriore intervento cgirurgico.

• Sinusite mascellare sinistra; intervento di Caldwell-Luc: Dalla Cartella Clinica: “In corrispondenza dell’angolo supero-interno si reperta e si asporta corpo estraneo metallico…ricoperto da tessuto di granulazione…Causticazione dei turbinati nasali inferiori..”

Cartella Clinica:”Edema… anestesia metàsinistra del volto…aumentodella lacrimazione dell’occhio sn…

Alla spremitura si provoca fuoriuscita di materiale mucopurulento dal puntino lacrimale inferiore per dacriocistite”

Dacriocistografia: “sacco lacrimale ostruito nel tratto di passaggio col dotto lacrimale”

• Intervento di dacriocistorinostomia sin “per stenosi del dotto naso-lacrimale, intervenuta per trauma con retrazione cicatriziale da vite per implantologia…” (Cartella Clinica)

Osservazioni

• Anche in questo caso risulta insufficiente lo studio radiografico preliminare. (Non eseguito esame Dentascan).

• Il Periziando lamenta inadeguata informazione sul tipo di intervento e sui possibili rischi.

• Inadeguata tecnica chirurgica implantare.

Valutazione del danno

• Spese per rimozione impianti 15 e 26• I.P.• I.T. in funzione dei periodi di ricovero• Valutazione delle complicanze

GESTIONE DELLE COMPLICANZE• Alcune considerazioni in merito alla condotta del

Professionista, al verificarsi di una “complicanza”:

Auspicabile una corretta e tempestiva informazione data al paziente riguardo la “complicanza” sopravvenuta, con prescrizione di terapia farmacologia ed indagini strumentali.

Diagnosi delle complicanze” e misure poste in essere:

Tempestivo intervento di rimozione di un impianto, o di materiale disperso (materiale da innesto).

Corretta interpretazione di sintomi “premonitori”(ripetuto allentamento della vite di serraggio, frattura parziale della componente protesica, sintomi riferiti…)

• Acquisizione e documentazione di adeguato consenso informato, esplicito; fondamentale in casi di ridotta percentuale di successo, di prevedibili complicanze, di diverse soluzioni terapeutiche (Protesi fissa parziale o rimovibile in alternativa, necessità di tecniche di incremento di osso).

Nella riabilitazione implanto-protesica, il contratto d’opera tra medico e paziente riguarda la realizzazione di una prestazione che contempla il raggiungimento di un risultato funzionale ed estetico. Un’adeguata informazione sui possibili risultati ottenibili dovrà, quindi, tener presente delle aspettative del paziente, soprattutto in caso di riabilitazione del gruppo frontale, dove l’esigenza estetica rappresenta un obiettivo inscindibile da una corretto rapporto gnatologico.