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  • La Colica Renale

    Approccio diagnosticomediante TC/RM

    senza mdc ed Uro-TC/RMVincenzo Alessi

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    La Colica RenaleApproccio diagnostico medianteTC/RM senza mdc ed Uro-TC/RM Autore: Prof. Vincenzo Alessi, Direttore del Dipartimento di Scienze RadiologichedellARNAS Civico e Benfratelli di Palermo

    In collaborazione con:Bianca Patrizia Bianco, Teresa Cassano, Cristiana Duranti, Francesca Finazzo, Manuela Lucentini, Maria Pia Pappalardo, Paolo Arculeo, Carmelo Capizzi, Vito Cusimano, Mario Finazzo, Giuseppe Ganci, Antonio Lo Bello, Arturo Longo, Mario Rossello, Filippo Piazza.

  • Indice

    Introduzione 4

    Evoluzione storica dellapproccio alla colica renale 6

    Aspetti Tecnici e metodologici 10 TCS senza mdc 10 UroTC 11 PieloRM UroRM 13

    Livelli diagnostici e quadri iconografici 4

    Algoritmi diagnostici 4

    Conclusioni 4

    Bibliografia 4

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    La colica renale rappresenta una delle sindro-mi dolorose di pi frequente riscontro neipazienti che afferiscono al pronto soccorso, ed causa dell1% delle cause di ricovero. Essa simanifesta con la sintomatologia di un violentoed ingravescente dolore al fianco, tipicamenteirradiato lungo il decorso delluretere al testi-colo ed alle grandi labbra della vulva(colica renale tipica), potendo associarsi avomito, ematuria, febbre, disuria e tenesmo.Lematuria pu mancare in circa il 15% deicasi, laddove si sia determinata una ostruzio-ne completa delle vie urinarie.La causa della colica renale rappresentata da

    una brusca distensione delle vie urinarie adopera di una condizione ostruttiva acuta, pifrequentemente determinata da una uretero-litiasi, solo in minima parte da coaguli.Lirradiazione tipica pu mancare (colicarenale atipica), ma solo nel 30% di questicasi presente una ureterolitiasi (corrispon-dente al 25% di tutti i calcoli), mentre nelrestante dei casi la sintomatologia correlataad affezioni urinarie non litiasiche (infiamma-torie, malformativa, neoplastiche) o extrauri-narie interessanti altri organi addominali(colecisti,intestino,pancreas, aorta, utero edannessi, milza)(1-3) (Tab 1).

    Tab 1. Affezioni non urolitiasiche che possono simulare la colica renale

    Affezioni urinarie:

    Neoplasie uroteliali

    Cisti renali

    Cistiti

    Necrosi papillare

    Malformazioni

    Pielonefrite

    Affezioni extraurinarie:

    Appendicite acuta

    Colecistite acuta

    Diverticolite acuta

    Ematomi

    Leiomiomi uterini

    Masse ovariche complicate

    Masse retroperitoneali

    Occlusione intestinale

    Pancreatite acuta

    Rottura di milza

    Rottura, dissezione aortica

    Torsione viscerale

    Volvolo

    Introduzione

  • I calcoli sono agglomerati di cristalli di sali dicalcio, magnesio o ammonio o di acido urico,che si formano nei reni per eccesso di con-centrazione e ridotta capacit di rimanere insoluzione, ma possono poi spostarsi nelle vieurinarie potendo determinare ostruzioneacuta. Nel 40% dei casi sono bilaterali. Conriferimento alla capacit di attenuare i raggi Xi calcoli vengono classificati in radiopachi eradiotrasparenti. I radiopachi rappresentano il90% circa di tutti i calcoli e sono formati daossalato di calcio (33%), fosfato di calcio(6%), fosfato ed ossalato di calcio (33%),fosfato di magnesio(struvite) e fosfato di cal-cio e fluoro(apatite) (15%). Quelli radiotra-sparenti sono formati da acido urico (8%), dacistina (3%), e molto raramente da matriceproteica, questultimi segnalati in soggettiHIV positivi in terapia con indinavir.

    Poich la colica renale tipica nella maggiorparte dei casi determinata da una ureteroli-tiasi, lapproccio diagnostico per immagini

    deve in primo luogo avere come obiettivoquello di dimostrare la presenza e il gradodella condizione ostruttiva acuta che responsabile della sintomatologia, e ricono-scere il calcolo determinandone la sede e ledimensioni. Ci infatti fondamentale per lascelta del trattamento della malattia, che puessere medico, strumentale o chirurgico, inbase alla valutazione della probabilit diespulsione spontanea dei calcoli che tantomaggiore quanto pi distalmente sono situa-ti(4) e quanto minori sono le loro dimensio-ni(5,6). E stato dimostrato infatti che i calcolifino a 4 mm sono espulsi spontaneamentefino al 90% dei casi, quelli tra 5 e 7 mm nel50% dei casi e fino al 75% se situati distal-mente.Daltra parte la possibilit di due diverse moda-lit di presentazione clinica della colica renale(tipica ed atipica), impone che, nel caso siescluda la presenza di una ostruzione da litiasiureterale, si indaghi sulle altre possibili causedella sintomatologia riportate nella tab.1.

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    Prima dellintroduzione della Tomografia com-puterizzata (TC) e dellEcografia (ETG) la possibi-lit di individuare i calcoli dipendeva dalle lorodimensioni e dal grado di radiopacit, stretta-mente correlata alla struttura del calcolo. Il 90%dei calcoli pi o meno radiopaco, e quindipotenzialmente riconoscibile allesame radiologi-co diretto. In caso di negativit dellesame diret-to si faceva ricorso allUrografia (IVU), che pote-

    va dimostrare i segni diretti dellostruzione (ladilatazione delle vie urinarie e lo stop di opaciz-zazione) o quelli indiretti (ipernefrogramma,silenzio funzionale) (Fig. 1). Il ricorso allIVU stato drasticamente ridi-mensionato dallintroduzione dellecografia(ETG), metodica in grado di individuare ladilatazione ostruttiva delle vie urinarie con unasensibilit fino al 95%, ma con una specificit

    Evoluzione storica dellapproccio diagnostico

    Fig. 1. Segni urografici dellostruzione acuta in corso di colica renale. Segno diretto: In A dilatazione dellavia urinaria dx con stop (freccia) a livello delluretere lombare dove allesame diretto non era riconoscibile alcuncalcolo. Segni indiretti: in B (silenzio funzionale a sn), in C (ipernefrogramma a sn).

    A B

    C

  • del 75% a causa dei falsi positivi da dilatazioninon ostruttive (7). Con LETG stato possibileinoltre riconoscere i calcoli indipendentemen-te dalla loro struttura, compresi quelli radio-trasparenti, ma con una sensibilit elevata(100%) soltanto per quelli renali e del giuntoureterovescicale (Fig. 2). Per i calcoli ureteraliinvece, a causa della interferenza dei gas chene impedisce il riconoscimento, la sensibilitrilevata di appena il 37% in assenza di idro-nefrosi e del 74% in presenza di idronefrosi.Con lETG stato possibile anche sospettare lapresenza di una ostruzione ureterale attraver-so il riconoscimento dellassenza del jet urete-rale in vescica. AllLETG stata anche attribui-ta la capacit di riconoscere alcune delle affe-zioni urinarie non litiasiche o extraurinarie che,in assenza di calcoli, possono correlarsi alla sin-tomatologia dolorosa.

    Dalla Palma nel 1997(7) ha proposto limpiegocombinato dellesame diretto e dellETG nel-lapproccio sistematico alla colica renale. Ci inconsiderazione che in presenza di almeno unosolo dei tre segni (il rilievo del calcolo al radio-

    gramma diretto, il rilievo del calcolo e/o delladilatazione delle vie urinarie allecografia) anchese laccuratezza diagnostica del 82% (sensibi-lit 97% e specificit 67%), il valore predittivonegativo del 95%, tale far ritenere assai dis-cutibile il ricorso ad eventuali ulteriori indagi-ni una volta che tali esami siano risultati nega-tivi. Questa posizione ha rappresentato perqualche anno ancora la cosiddetta via italia-na di approccio alla colica renale, giustifica-ta dalla grande tradizione ecografica e dallabassa dotazione tecnologica di apparecchia-ture di TC spirale nel nostro paese.Nel 1984 Hilmann(8) e di Newhouse(9) hannomesso in correlazione i dati densitometrici allaTC e la composizione chimica dei calcoli,dimostrando che anche i calcoli di acidourico, di solito non visibili allesame diretto,possono essere riconoscibili alla TC avendovalori di densit tra 100 e 300 HU, mentrequelli di struvite hanno una densit tra 300 e600 e quelli di ossalato e fosfato di calcio oltre600 HU (Fig. 3). Lopportunit di impiegare la TC senza mdcnellapproccio diagnostico alla colica renale

    Fig. 2. ETG: calcolo nelluretere premurale (freccia) con dilatazione delluretere a monte (u).

    7

    u

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    Evoluzione storica dellapproccio diagnostico

    per coincisa con lesordio della tecnologiaspirale (TCS), che ha consentito rapidit discansione (in apnea) senza artefatti da movi-mento e il rischio di salti di spazio. Il merito diavere iniziato la sperimentazione spetta nel1995 a Sommer(10), ma soprattutto aSmith(11), che dimostr la netta superioritdella TCS rispetto allIVU nello studio deipazienti con colica renale: lIVU aveva dimo-strato appena 5 degli 11 calcoli rilevati allaTCS. A sua volta Carpenter, citato daMindelzum(2), ha segnalato che, rispetto allaTCS, il radiogramma diretto ha unaccuratez-za diagnostica del 74% (sensibilit del 84%,specificit del 64%) avendo un elevato nume-ro di falsi positivi, attribuibili alle calcificazioniarteriose ed ai fleboliti, e di falsi negativi cau-sati da calcoli di piccola dimensione e/o bassadensit e dalla sovrapposizione di struttureossee (processi traversi, sacro). Daltra parteSmith, in una serie di lavori tra il 1996 ed il2000(3,11,12,), Chen(13) e Miller(14) hanno con-cordemente rilevato che la TCS ha unaccura-tezza diagnostica del 98% nella individuazio-ne dei calcoli e una capacit di individuarepatologie urinarie non litiasiche ed extrauri-narie correlabili alla sintomatologia dolorosa.Smith(11), Fielding(15,16) e Sourtzis(17) hanno

    dimostrato che la TCS senza mdc in gradodi dimostrare sempre la dilatazione delle vieurinarie, a differenza dellurografia, i cui risul-tati dipendono dalle condizioni funzionaliconseguenti allinstaurarsi dellostruzioneacuta, con possibilit di opacizzazione note-volmente ritardata o assente: nella casistica diSmith su 12 casi di dil

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