1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit infeksi jamur paru atau yang disebut dengan mikosis paru selama

ini masih merupakan penyakit yang relatif jarang dibicarakan. Akan tetapi

akhir-akhir ini perhatian terhadap penyakit ini semakin meningkat dan

kejadian infeksi jamur paru semakin sering dilaporkan.1 Hal ini mungkin

akibat dari meningkatnya kesadaran dan usaha penemuan infeksi jamur

dengan berbagai cara menggunakan teknik yang tepat, bertambahnya

kecepatan tumbuh jamur sebagai akibat cara pengobatan modern, terutama

penggunaan antibiotik, berspektrum luas, atau kombinasi dari berbagai

antibiotik, penggunaan kortikosteroid dan obat imunosuppressif lainnya serta

penggunaan sitostatika, terdapatnya faktor predisposisi yaitu penyakit kronik

yang berat termasuk penyakit kegananasan, dengan meningkatnya umur

harapan hidup akan meningkatkan insiden penyakit jamur paru, mobilitas dari

manusia tinggi sehingga kemungkinan memasuki daerah endemis fungi

patogen semakin tinggi.

Walaupun masih relatif jarang bila dibandingkan dengan infeksi bakterial

atau virus, infeksi jamur paru penting karena dapat diobati dan keterlambatan

pengobatan dapat berakibat fatal.8 Permasalahannya ialah bahwa baik

gambaran klinik maupun radiologik penderita mikosis paru tidak khas. Jamur

paru sering tidak lekas didiagnosa secara dini. Pasien baru tertegakkan

diagnosanya sebagai penderita jamur paru dalam keadaan sudah lanjut atau

terlambat, sehingga pengobatan sering tidak berhasil.

Infeksi jamur paru dapat sebagai infeksi primer maupun sekunder.

Timbulnya infeksi sekunder pada paru disebabkan terdapatnya kelainan atau

kerusakan jaringan paru seperti pada TB paru berupa kavitas, bronkiectasis,

destroyed lung dan sebagainya

Gejala umum infeksi jamur paru sama dengan infeksi mikroba lainnya,

antara lain batuk-batuk, batuk darah, banyak dahak, sesak, demam, nyeri dada

dan bisa juga tanpa gejala. Oleh karena infeksi jamur paru sering menyertai

penyakit lain dan tidak ada gejala yang khas sehingga infeksi jamur paru

2

sering tidak terdiagnosa, sehingga pengobatan terhadap infeksi jamur paru

sering terlambat diberikan.

1.2 Tujuan Penulisan

1. Mengetahui dan memahami penyakit infeksi jamur pada paru, terutama

mengenai gambaran radiologinya.

2. Memenuhi sebagian syarat penilaian pada stase Radiologi RSUD

Dr.Moewardi Solo.

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Etiologi

Ada 3 pembagian utama jamur, yaitu:

1. Infeksi jamur superfisial (superfisial mycoses), menyerang kulit dan selaput

mukosa (pityriasis versicolor, dermatophytosis, superficial candidosis).

2. Infeksi jamur subkutan (subcutaneus mycoses), menyerang jaringan

subkutan dan struktur sekitarnya termasuk kulit dan tulang (mycetoma,

chromomycosis, sporotricosis).

3. Infeksi jamur sistemik (sistemic mycoses), menyerang jaringan organ di

dalam tubuh (deep viscera).

Infeksi jamur sistemik adalah infeksi jamur yang menyerang organ dalam

misalnya paru, hati, limpa, traktus gastrointestinal dan menyebar lewat aliran

darah atau getah bening.

Penyakit jamur paru, termasuk kelompok infeksi jamur sistemik. Dapat

disebabkan oleh 2 kelompok jamur, yaitu:8

1. Jamur patogen sistematik

Jamur ini dapat menginovasi dan berkembang pada jaringan host normal

tanpa adanya predisposisi. Jumlahnya lebih sedikit Infeksi jamur patogen

sistemik pada paru yang sering terjadi adalah:

• Histoplasmosis, disebabkan Histoplasma capsulatum.

• Koksidioidornikosis, disebabkan oleh Coccidioides immitis.

• Parakoksidioidornikosis, disebabkan oleh Paracoccidioides

brasiliensis. 18,23

• Blastomikosis, disebabkan oleh Blastomyces dermatitidis.

• Kriptokokosis, disebabkan oleh Cryptococcus neoformans.

4

2. Jamur Oportunistik

Organisme Oportunistik artinya dalam keadaan normal sifatnya non

patogen tetapi dapat berubah menjadi patogen bila keadaan tubuh melemah,

dimana mekanisme pertahanan tubuh terganggu.

lnfeksi jamur oportunistik temyata lebih sering terjadi dibandingkan

infeksi jamur patogen sistemik. lnfeksi ini umumnya terjadi pada penderita

defisiensi sistem pertahanan tubuh atau pasien-pasien dengan keadaan umum

yang lempah patient.4

lnfeksi jamur paru oportunistik yang sering terjadi adalah:

1. Kandidiasis paru.

2. Aspergilosis paru.

2.2 Epidemiologi

Meskipun beberapa jamur cenderung untuk berada atau tumbuh pada suatu

daerah geografis tertentu, seperti misalnya di Inggris jamur yang paling

banyak dijumpai ialah aspergillus, kandida, actinomyces dan cryptococcus.

Demikian pula jamur-jamur seperti histoplasma, coccidioides dan blastomyces

distribusinya secara geografis amat terbatas, namun transportasi yang semakin

lancar dan arus perpindahan penduduk yang makin cepat menyebabkan inteksi

jamur yang tadinya langka disesuatu daerah menjadi tidak langka lagi, dan ini

berarti resiko terinfeksi jamur bagi mereka yang berkecimpung dalam

pekerjaan di laboratorium akan semakin meningkat pula.8

Kecuali aktinomikosis dan kandidiasis, penyakit jamur paru umumnya

terjadi akibat menghirup spora jamur. Hampir seluruh jamur merupakan

organisme yang hidup di atas tanah (soil)8 Beberapa dari jamur tersebut untuk

pertumbuhannya memerlukan kondisi-kondisi khusus.

Pada umumnya jamur memilih hidup dan tumbuh di daerah yang basah

atau lembab. H capsulatum dan B dermatitides misalnya suka hidup di rawa-

rawa dekat sungai-sungai, sedangkan H. capsulatum dan Cryptococcus

neoformans tumbuh subur pada tanah yang telah terkontaminasi kotoran

burung ataupun kotoran kelelawar (seperti di gua-gua yang banyak

5

kelelawarnya). Satu-satunya jamur yang memilih hidup subur di tanah yang

padat dan kering ialah Coccidioides immitis.

Berbeda dengan kebanyakan jamur pada umumnya, maka Kandida dan

actinomyces hidup komensal di dalam rongga pipi (buccal cavity) manusia.

Infeksi pada paru oleh kedua jenis jamur ini hanya terjadi apabila daya tahan

tubuh menurun. Oleh adanya kedua jamur tersebut yang hidup komensal di

rongga mulut, maka seseorang yang sputumnya akan diambil untuk atau

sebagai spesimen bagi pemeriksaan jamur, diharuskan berkumur-kumur

beberapa kali dengan air bersih sebelum sputumnya diambil.5

Sesuatu yang unik namun menarik perhatian ialah bahwa meskipun spora

jamur mudah menyebar kemana-mana, namun sangat jarang terjadi penularan

penyakit jamur paru dari seseorang ke orang lain. Satu-satunya yang pernah

dilaporkan ialah epidemi koksidioidomikosis yang mengenai 6 kasus dan

diduga terjadinya melalui penularan orang ke orang.5

Tidak terdeteksinya

adanya penularan pada jamur paru boleh jadi karena penyakit ini rnemberi

gambaran subklinis artinya dengan gejala yang tidak khas dan tak menonjol.

Baik Actinomyces israeli dan Candida albicans masing-masing

menyebabkan candidiasis dan actinomycosis. Sebagaimana telah dikemukakan

keduanya bersifat parasitik yang obligatoir dan mengadakan simbiose dengan

tuan rumahnya sampai suatu saat terjadi atau terdapat faktor-faktor

predisposisi tertentu terutama proses-proses devitalisasi (mendapat terapi

antibiotika, atau steroid atau radiomimetik jangka panjang, ataupun menderita

penyakit-penyakit kronis berat). Pada keadaan-keadaan tersebut mekanisme

pertahanan tubuh yang dalam keadaan normal mampu mengontrol

pertumbuhan dan patogenitas jamur menjadi berkurang; dan dalam hal seperti

ini jamur candida yang tadinya bersifat saprofit menjadi patogen, dan

terjadilah suatu infeksi opportunistik.8,26

Telah dibuktikan adanya antibodi terhadap C albicans dalam darah

manusia sejak usia 6-8 bulan dan bahwa faktor atau antibodi tersebut menurun

pada keadaan menderita leukemi akut, stadium akhir leukemi kronik,

retikulosis maligna; multiple myeloma dan mieiosis oritremik.

6

Spora dari jamur-jamur yang menyebabkan histoplasmosis,

coccidioidomycesis, kriptokokosis dan aspergilosis dihasilkan di permukaan

tanah (soil) terbawa dan tersebar kemana-mana oleh angin, lalu terhirup

manusia dan menimbulkan infeksi. Hingga saat ini hanya 2 jenis jamur yang

menimbulkan infeksi paru yang tidak dijumpai hidup diatas permukaan tanah,

yaitu Blastomyces dermatitidis dan Paracoccidioides brasiliensis. Distribusi

geografis jamur Coccidioides imitis dibatasi oleh kondisi iklim. lnfeksi oleh

jamur ini biasa dijumpai di Amerika Serikat bagian Barat Daya, Mexico dan

Venezuela, yaitu daerah-daerah yang kering, sebab sebagaimana dikemukakan

diatas tadi jamur ini suka hidup di permukaan tanah yang padat dan kering.

Penderita infeksi jamur ini banyak dari suku-suku Indian Amerika yang diam

di daerah-daerah tersebut.8

Sebagaimana juga telah disebutkan Histoplasma capsulatum dan

Cryptococcus neoformans suka hidup di lingkungan yang tercemar kotoran

burung atau kelelawar. Histoplasma capsulatum menimbulkan penyakit

infeksi jamur dengan gejala mirip influenzae pada penyelidik-penyelidik di

Venezuela dan Afrika Selatan sehingga disebut juga dengan penyakit "Cave

disease". Diperlukan masa bertahun tahun sejak seseorang terinfeksi dengan

jamur Histoplasma capsulatum sampai terjadinya penyakit muncul dengan

gejala klinis yang jelas.5

Kriptokokosis atau penyakit yang disebut infeksi jamur cryptococus

neoformans terjadi bila seseorang termakan buah-buahan atau terminum susu

yang telah tercemari atau terkontaminasi dengan kotoran burung yang

mengandung jamur tersebut. Mastitis pada lembu bisa pula akibat infeksi

jamur Cryptoccus neoformans, sehingga terminum susu lembu yang mengidap

mastitis bisa pula mengundang infeksi jamur tersebut.

2.3. Insidensi

lnsidensi atau kejadian infeksi jamur paru belum diketahui secara pasti.

Yang jelas ialah bahwa kejadian infeksi jamur di paru semakin sering dengan

makin meningkatnya penggunaan jangka panjang berbagai antibiotika.

kortikosteroid, radiomimetik. Infeksi Candida albicans secara lokal seperti di

7

mulut, esotagus, usus dan vagina nampak makin sering, sedangkan kandidiasis

sistemik relatif masih jarang.8

Aktinomikosis bisa dijumpai di banyak negara, namun sejak

diketemukannya penisilin penyakit ini makin jarang, terutama aktinomikosis

yang kronis dengan pembentukan sinus-sinus, sudah semakin langka.

Di daerah-daerah endemik koksidioidomikosis, hampir 100% populasi

terinfeksi, namun hanya sekitar 25% yang memperlihatkan gejala klinis, dan

sebagian besar hanya berupa mirip influensa saja dan hanya 0,2%

menunjukkan histoplasmosis sistemik.

Aspergillus fumigatus telah dilaporkan dijumpai pada sekitar 10%

penderita dengan bronkhitis dan pada persentasi yang lebih banyak lagi

dijumpai pada penderita asma. Jamur ini merupakan kontaminan yang sering

dilaboratorium-laboratorium, sehingga bila jamur ini berhasil di isolir dari

suatu spesimen belum berarti bahwa jamur ini memang sebagai penyebab

suatu penyakit atau kelainan, namun bila dijumpai kultur berulang-ulang tetap

hasilnya positif, maka hal ini suatu sugestif, dan memang bukti-bukti

menyatakan bahwa Aspergilosis bronkopulmonal lebih sering dari yang

diperkirakan sebelumnya.

Angka kekerapan mikosis paru di dunia dan di Indonesia belum diketahui

secara pasti. Walaupun infeksi jamur lokal seperti pada mulut, esofagus, usus

dan vagina cukup sering, namun yang bersifat sistemik termasuk di paru tidak

sebanyak itu. Begitu pula, walaupun pada daerah endemik infeksi oleh

koksidioidomikosis dapat mencapai 100%, tapi yang sakit secara klinik

mungkin hanya 20%.8,27 Masalah lain adalah karena sulitnya mendiagnosis

mikosis paru. Sediaan apus sputum, biakan jamur, pemeriksaan histologik

paru dan uji serologikpun kadang hasilnya membingungkan. Dan penyakit-

penyakit infeksi jamur paru tersebut yang banyak diketemukan di Indonesia

adalah Kandidiasis paru, namun belum diketahui berapa besar prevalensinya.8

Namun demikian adanya kecenderungan peningkatan beberapa penyakit jamur

paru akibat berbagai situasi di Indonesia harus diantisipasi berdasarkan hal-hal

sebagai berikut:6

8

1. Masih tingginya kekerapan TB paru yang dengan obat anti TB dapat

disembuhkan namun sering meninggalkan lesi sisa seperti kavitas,

bronkiektasis,"destroyed lung" dsb.

2. Penggunaan steroid sistemik dan aerosol yang merupakan pengobatan

utama pada penderita asma dapat menimbulkan infeksi jamur sekunder.

3. Masih tingginya kekerapan bronkiektasis yang sering mendapat terapi

antibiotika berulang.

4. Meningkatnya kasus kanker paru akhir-akhir ini disertai penurunan daya

tahan tubuh memudahkan tumbuhnya jamur.

5. Keadaan-keadaan "immunocompromized" akibat penyakit lain,

meningkatkan resiko infeksi jamur sistemik atau lokal di paru.

Aspergilosis primer sangat jarang ditemukan, yang banyak ditemukan

adalah Aspergilosis sekunder akibat adanya kelainan pada paru seperti TB

paru, bronkiektasis, asma bronkial, PPOM, asbestosis, kanker paru, kelainan

sistemik seperti leukemia, anemia plastik, DM,AIDS, transplantasi organ.2

Di Indonesia data angka kejadian penyakit jamur paru belum ada hanya

beberapa laporan mengenai infeksi jamur paru telah dilaporkan. Namun

demikian adanya kecenderungan peningkatan kekerapan penyakit jamur paru

akibat berbagai situasi di Indonesia harus diantisipasi berdasarkan masih

tingginya kekerapan TB paru yang dengan obat anti tuberkulosa dapat

disembuhkan namun meninggalkan lesi sisa seperti kavitas, bronkiektasis,

destroyed lung, dan sebagainya.

Suryatenggara dan kawan-kawan melaporkan hasil penelitian pemeriksaan

jamur pada bilasan bronkus di Bagian Paru RS HUSADA Jakarta tahun

1994/1995 mendapatkan 30 penderita (45%) dengan jamur positif dari 66

penderita yang diperiksa ke arab penyakit jamur. Dari 30 penderita yang

positip jamur terdiri dari Candida sp 27, Aspergillus fumigatus 2 dan

Aspergillus sp 1 penderita Suryatenggara dan kawan-kawan juga telah

melakukan penelitian retrospektif di UPF Paru RSVP Persahabatan Jakarta

pada 28 penderita penyakit paru yang dicurigai kemungkinan menderita

infeksi jamur paru. Diteliti kebelakang mulai tahun 1994 sampai Januari 1993

, penderita yang dilakukan pemeriksaan jamur baik pemeriksaan sputum,

9

bilasan bronkus, biopsi, hasil reseksi maupun pemeriksaan serologis darah

dll,didapatkan hasil 23 penderita. (82,1 %) positif jamur. Kebanyakan yang

positif adalah penderita dengan TB paru, baik yang masih aktif maupun yang

sudah tidak aktif lagi. Hal ini disebabkan adanya kerusakan jaringan paru atau

saluran nafas akibat penyakit tuberkulosisnya hingga memudarkan terjadinya

infeksi sekunder dengan jamur.6

Azhar Tanjung dkk selama 3 tahun ( 1980 -1983 ) melakukan penelitian

jamur pada dahak penderita, dari 131 bahan dahak telah dapat diisolasi 95

(72,51%) biakan. Frekwensi terbanyak adalah Candida sp ( 40,45% ) diikuti

berturut turut oleh Aspergillus sp (19,84%), Zygomycetes (6,87%), Nocardi sp

(2,29%), Geotrichum sp (1,52% )dan lain-lain 1,55%.9

Terjadinya infeksi sekunder dengan jamur akan menimbulkan keluhan

yang mirip gejala klinis TB paru sehingga walaupun masa pengobatan TB

sudah selesai masih ada keraguan untuk menghentikan pengobatan, yang

menyebabkan pengobatan TB menjadi berkepanjangan. Hal ini tentunya dapat

dihindari bila infeksi jamur paru terdiagnosa dan diberikan pengobatan.

Diagnosis penyakit jamur biasanya diduga dari gambaran klinis dan lesi-lesi

yang terjadi. Diagnosa pasti hanya dapat ditegakkan secara laboratoris dengan

menemukan jamur penyebab penyakit pada lesi atau eksudat yang berasal dari

penderita. Untuk pembiakan jamur membutuhkan waktu 1-5 minggu.

2.4 Patogenesis Mikosis Paru

Seluruh infeksi jamur dari jenis apapun pada umumnya menimbulkan

aneka ragam reaksi keradangan, yang dalam hal ini bisa dijumpai hiperplasia

epitel, granuloma histiositik, arteritis trombotik, campuran reaksi radang

piogenik dan granulomatous, granuloma pengkejuan, fibrosis dan kalsifikasis.

Hampir dapat dikatakan bahwa jamur apapun bila menginfeksi baik diparu

atau pada jaringan manapun didalam tubuh menimbulkan gambaran

granuloma yang secara patologik sulit dibedakan dengan granuloma yang

terjadi pada TBC ataupun sarkoidosis. Meskipun dikemukakan bahwa

diagnosa patologik ditegakkan dengan isolasi organisme jamur dari jaringan

yang terlibat, namun ini masih mempunyai problem yaitu bahwa beberapa

10

jamur seperti H Capsulatum, Sporothricum Schenkii, Torulapsis glabrata,

Blastomyces clan Coccidioides mempunyai sel-sel berbentuk mirip ragi

(Yeast like cells) yang secara histologik sukar dibedakan satu dengan lainnya.

Diagnosa pasti dengan demikian memerlukan pemeriksaan kultur (biakan) dan

pemeriksaan serologik.

lnfeksi jamur paru ternyata lebih sering disebabkan oleh infeksi jamur

oportunistik kandidia dan aspergilus. Sebagai infeksi oportunistik jamur ini

terdapat dimana-mana dan sering menginfeksi pada penderita dengan

pemakaian obat antibiotik secara luas atau dalam jangka waktu yang cukup

lama, kortikosteroit, disamping munculnya faktor predisposisi seperti penyakit

kronis dan penyakit keganasan.

Timbulnya infeksi skunder pada jamur paru disebabkan terdapatnya

kelainan paru seperti kavitas tuberkulosa, bronkiektasis, krasinomabronkus

yang sering menurunkan daya tahan tubuh.

Jamur kandida albikans merupakan flora normal dalam rongga mulut,

saluran cerna dan vagina pada individu normal dan dapat menginvasi

penderita dengan imunokompromi atau keadaan netropenia yang lama. Koloni

akan meningkat pada penderita dengan mendapat pengobatan antibiotika

secara luas yang menekan flora normal dan penyakit yang menimbulkan defek

anatomi maupun defek imunologi.

Kandidiasis paru dapat disebabkan oleh invasi langsung infeksi pada

bronkopulmoner atau terjadi secara endogen karena jamur telah ada dalam

tubuh penderita terutama di usus, selanjutnya mengadakan invasi ke alat-alat

dalam diseluruh tubuh melalaui aliran darah.

Perkembangan penyakit kandidiasis ditentukan oleh interaksi yang

kompleks antara patogenisitas internal organisme tersebut dan mekanisme

pertahanan pejamu. Mekanisme pertahanan pejamu yang berperan adalah

imun dan non Imun.

Faktor imun yang berperan dalam pertahanan terhadap jamur yaitu respon

imun humoral dan seluler. Faktor imun seluler diperkirakan mempunyai

peranan yang lebih penting. Bukti-bukti ini didapat dari pengalaman pada

kandidiasis mukokutaneus kronik dan infeksi HIV, adanya defek imunitas

11

selurer tersebut menyebabkan kandidiasis superfisialis yang luas, walaupun

sistem imunitas humoral normal.

Faktor non imun yang berperan antara lain interaksi dengan flora-flora

mikrobial lain pada kulit dan mukosa yang merupakan efek protektif terhadap

pertumbuhan patogen jamur oportunistik, sekresi saliva dan keringat

merupakan anti fungal alamiah.

Pada penderita TB Paru dengan defek anatomi paru disertai pemberian

obat anti tuberkulosa dalam waktu lama yang akan menekan flora normal

sehingga pertumbuhan jamur oportunistik tidak terhambat.

Penyakit granulomatous kronik juga merupakan predisposisi terhadap

aspergilosi invasif paru. Terinhalasi spora jamur aspergilus dalam jumlah

banyak dapat menimbulkan peneunitis akut, divus dan dapat sembuh dengan

sendirinya.

Aspergilus dapat membentuk kolonisasi pada bronkus dan kavitas paru

dengan latar belakang penyakit TB. Paru. Bola jamur bisa terdapat pada

rongga kista atau kavitas yang disebut aspergiloma, biasanya terdapat pada

logus atas paru dengan diameter beberapa sentimeter dan dapat terlihat pada

foto dada.

2.5 Penyakit-Penyakit Mikosis Paru & Gambaran radiologis

2.5.1 Kandidiasis

Beberapa keadaan yang mempredisposisi terjadinya kandidiasis sistemik

menurut Winner dan Hurley ialah kehamilan, trauma lokal seperti bekas bekas

garukan akibat alergi pada kulit, berbagai gangguan endokrin (DM, Adison

Disease, hipoparatiroid, hipotiroid), pancreatitis, malnutrisi, malabsorbsi,

penggunaan antibiotika dan steroid yang lama, kelainan kelainan darah

(leukimia, anemia plastik, agranulusitosis), berbagai penyakit keganasan dan

paska bedah.8

Kandida albikans merupakan species kandida yang paling sering

menyebabkan kandidiasis pada manusia, baik kandidiasis superfisialis maupun

sistemik. Pada media agar khusus akan terlihat struktur hyphae, pseudohypae

12

dan ragi. Kandida dapat menyebabkan penyakit sistemik progresif pada

penderita yang lemah atau sistem imunnya tertekan. 4

Kandida albikan merupakan flora normal rongga mulut, saluran cerna dan

vagina pada individu normal dan hanya menginvasi penderita dengan

imunokompromise atau kedaaan netropenia yang lama. Koloni meningkat

pada penderita yang mendapat pengobatan antibiotika yang berspektrum luas,

dan pada penderita diabetes melitus. Kandida albikans merupakan species

yang paling sering menginfeksi manusia yaitu sekitar 75%.2

Pada pasien yang menderita sesuatu penyakit yang berat dan kronis pernah

dilaporkan terjadi pneuomouni akibat Kandida albikans. Dalam garis besarnya

kandidiasis paru terdiri dari dua bentuk yaitu Kandidiasis bronkial dan

Kandidiasis paru.8

Pada kandidiasis bronkial dinding mukosa bronkus tampak diselaputi oleh

plak plak sama seperti yang menutupi mukosa mulut dan tenggorokan pada

Kandidiasis mulut dan Kandidiasis tenggorokan. Pasien mengeluh batuk batuk

keras, dahak sedikit dan mengental dan berwarna seperti susu. didalam dahak

bisa dijumpai Kandida albikans namun perlu diingat bahwa Kandida albicans

dalam keadaan normal bisa dijumpai sebagai saprofit dirongga mulut dan pipi.

Pada sekitar 50% penderita Tb paru bisa dijumpai Kandida albikans dalam

dahak mereka, sehingga untuk menetapkan bahwa seseorang menderita

Kandidiasis bronkial harus diperiksa dan dijumpai kepositipan organisme ini

di dahak secara berulang ulang. Jadi tidak cukup sekali pemeriksaan.

Gambaran radiologik foto dada biasanya normal saja, ataupun paling dijumpai

pengaburan berupa garis dilapangan tengah dan bawah paru.

Pasien yang menderita Kandidiasis paru biasanya tampak lebih sakit,

mengeluh demam dengan pernapasan dan nadi yang cepat. Batuk-batuk,

hemaptoe, sesak dan nyeri dada. Pada foto dada biasa tampak pengaburan

dengan batas tidak jelas terutama dilapangan bawah paru. Bayangan lebih

padat atau bahkan efusi pleura bisa juga terjadi/dijumpai pada foto dada.

Diagnosa dengan menemukan jamur Kandida di sputum serta kultur yang

positip dengan medium agar Sabouraud pada pemeriksaan berulang-ulang.

13

Kandidiasis (moniliasis, kandidosis) yaitu infeksi yang disebabkan oleh

jamur kandida baik primer maupun sekunder terhadap penyakit lain yang telah

ada (Suprihatin, 1982). Lesi kandidiasis paru secara radiologi umumnya

memberikan gambaran berupa bronkopneumonia, tetapi dapat pula

memberikan gambaran berupa infiltrat bulat seperti cotton ball, tunggal atau

multipel, atau abses paru (Gambar 1 dan 2).

Gambar 1. Kandidiasis paru pada penderita dengan gejala radang paru yang tidak

sembuh dengan pengobatan yang lazim. Tampak gambaran infiltrat yang bukan

gambaran khas untuk kandidiasis.

Gambar 2. Kandidiasis paru sekunder + karsinoma paru

14

2.5.2 Aspergilosis

Aspergillosis jarang sekali mengenai individu yang normal dan sehat.

Penyakit ini selalu mengenai orang-orang yang memang sudah sakit parah dan

lama (imunocompromised).

Penyakit ini disebabkan oleh jamur kontaminan yang terdapat banyak

ditumpukan sampah dan jerami. Diketahui ada tujuh spesies yang dapat

menginfeksi manusia namun penyebab infeksi paru-paru 90% adalah Asp

fumigatus. Gambaran klinis bisa berupa pneumonitis brolootis. Dalam

parenkim paru-paru terjadi lesi-lesi granulomatus, yang dapat sembuh dan

terjadi kalsifikasi membentuk “coin lesion". Sputum biasanya mukopurulen

dan kadang-kadang terdapat bercak darah. Penyebaran secara hematogen

biasanya keginjal dan organ-organ lain.

Aspergilosis paru-paru biasanya adalah suatu secondary disease

(superinfection) pada penderita dengan kelainan menahun seperti tuberkulosis,

abses paru-paru, bronkiectasis, tumor paru dan kelainan bronkus.

Aspergilosis fumigatus terbukti menghasilkan endotoksin yang mampu

menghemolisa eritrosit manusia dan hewan. Jamur A fumigatus ternyata

memang merupakan yang paling sering menimbulkan aspergilosis pada

manusia. Jamur Aspergillus lain yang menyebabkan Aspergillosis pada

manusia ialah Aspergillus niger, Aspergillus flavus dan Aspergillus nidulans.

Temyata jamur Aspergillus clavatus bisa pula menyebabkan Alveolitis

alergika. Aspergilosis fumigatus adalah yang paling sering ditemukan dari

adanya kasus aspergilus invasive. Spesies selanjutnya yang sering ditemukan

adalah aspergilus flavus, niger dan terreus. Beberapa center melaporkan yang

paling sering ditemukan pada kasus aspergilus.

15

Gambar 3 ���� Aspergilosis bronkopulmoner alergi dan plug mukoid pada

seorang pria19 tahun dengan disertai asma dan demam intermiten

selama 4 tahun, batuk, dan mengi. Sampel darah dan sputum

menunjukkan adanya eosinofil, dan aspergilus yang terdapat pada

spesimen sputum. Radiografi dada menunjukkan opasitas tebal finger in

glove (panah) pada lobus atas kiri

Tampak gambaran pasien dengan ABPA finger-in-glove appearance

Karena terdapat mucus, hyfa dan debris pada bronchi (anak panah). Biasanya

dengan berjalannya waktu akan terjadi bronkiektasis bilateral, setelah itu

muncul fibrosis yang hebat dan akan terjadi destruksi.

16

Gambar 4 ���� Aspergilosis bronkopulmoner alergi dan plug mukus pada

wanita 26 tahun dengan riwayat asma dan pneumonia rekuren.

A. Radiografi dada menunjukkan adanya konsolidasi pada paru medial

kanan

B. Radiografi berikutnya menunjukkan adanya opasitas pada sebelah

kanan dan suatu opasitas yang baru pada sebelah kiri

C. CT Scan resolusi tinggi pada thoraks menunjukkan adanya

pneumonia. Dua massa tubuler yang melingkar pada lobus bawah kiri

merupakan bronki yang terisi dengan mukus dan debris

D. Follow up CT Scan setelah pengobatan dengan steroid dan antibiotik

menunjukkan adanya plug mukus dan bronkiektasis varikose

bilateral ( Shivananda PG, Kumar A, Mohanti LK , 1988).

Ada empat jenis Aspergllosis Bronkhopulmonal

1. Allergic Bronkhopulnlonary Aspergillosis (ABPA)

Penyakit ini umumnya ditemukan pada penyandang asma bronkhial dan

asma pada penderita ini kambuh pada eksaserbasi demam. Aspergillosis

proliferasi pada mukus yang pekat dan biasanya intiltrat terlihat pada rota

17

rontgen "Mucous plug" diekspektorasikan dan eosinofili pada darah verner

sering dijumpai. Eksaserbasi berulang Aspergillosis alergik secara bertahap

akan merusak mukosa bronkhus clan menyebabkan terjadinya bronkiekatasis

sekunder.

2. Bola jamur (fungus ball) atau Aspergiloma.

Aspergillus dapat tumbuh pada kavitas yang berhubungan dengan saluran

nafas. Kavitas ini umumnya merupakan lesi residu sekunder terhadap

tuberkulosis, penyakif jamur, karsinoma atau bronkiektasis. Reaksi inflamasi

terjadi disekitar kavitas, tapi jamur tidak menginvasinya, Gejala klinis

umumnya adalah batuk darah.

3. Aspergilosis Nekrotikans.

Bentuk ini adalah bentuk antara Aspergiloma dan Aspergillosis invasif.

Infeksi umumnya terjadi pada penderita usia menengah atau perokok lama

yang mengalami kerusakan jaringan paru akibat rokok. Jamur tumbuh pada

rongga udara yang abnormal dan perlahan-perlahan menginvasi dan merusak

paru menyebabkan terjadinya kavitas fibrotik yang biasanya terdapat pada

lobus atas.

4. Aspergilosis lnvasif.

Aspergilosis dengan bentuk invasif ini sering dijumpai pada penderita

dengan gangguan immun dan netropeni merupakan faktor predisposisi yang

penting. Spora terinhalasi menyebabkan pneumonia jamur yang dapat

menyebar ketempat-tempat yang jauh. Gambaran rontgen dapat berubah

secara cepat dari normal menjadi abnormal. lnfiltrat biasanya bilaterlal,

berbentuk bulat dan noduler. Area infiltrat ini dengan cepat mengalami

kavitasi khususnya jika sumsum tulang pulih dan proses sitotoksit dan hitung

lekosit darah tepi meningkat. Batuk darah dapat terjadi pada saat ini.

Aspergilosis invasif merupakan penyakit progresif dan kematian akan terjadi

dalam waktu 1-3 minggu. Reagresivitas tergantung dari beratnya supresi

sistem immun dan mungkin saat dimulainya terapi antifungal. Aspergilosis

invasif tidak sering terjadi pada penderita sakit paru yang menggunakan

kortikosteroid, tapi harus dipikirkan bila terjadi pneumonia atau kavitas

dengan infiltrate.

18

Gambar 5

A. CT Scan menunjukkan suatu nodul cavitas dengan disertai gambaran

air crescent (Panah)

B. CT Scan dengan pasien dalam posisi tengkurap menunjukkan adanya

gambaran air crescent (panah) bermigrasi sebagai fungus ball yang

berpindah ke bagian tersendiri dari kavitas tersebut

5. Misetoma

Misetoma adalah perkembangan saprofit dari koloni aspergilus pada

kavitas yang terdapat di paru. Dan biasanya pada lobus atas. Kavitas, kista,

dan ruang udara lainnya merupakan faktor predisposisi superinfeksi ini

(kavitas dari infeksi tuberculosis sebelumnya merupakan ruangan yang

tersering terinfeksi). Kasus lainnya yang frekuensinya lebih sedikit adalah

kista dan kavitas dari sarcoidosis, infeksi jamur kronis, bronkiektasis, bula,

bekast tempat pembedahan sebelumnya seperti lobektomi dan pneumektomi,

abses paru, dan kista bronchial.

Pasien menderita batuk produktif kronis dan hemoptosis, yang dapat

mengancam jiwa. Penebalan pleura kemungkinan menjadi tanda awal pada

radiografi dada sebelum perubahan yang tampak lainnya pada suatu kavitas

maupun kista. Pada dasarnya, suatu kavitas berisi massa melingkar yang

mobile atau seperti bola jamur(gambar 5), namun temuan lain dari

superinfeksi aspergilosis meliputi penebalan dinding kavitas atau kista,

opasifikasi (gambar 6), atau formasi air fluid level dalam kista. Massa ini

kemungkinan ada selama bertahun-tahun dan mengalami perkapuran atau

19

mengeras. Patoligisnya, dindingnya terdiri dari jaringan fibrosa, sel-sel

inflamasi dan pembuluh darah berlebihan yang kemungkinan menjadi sumber

perdarahan.

Anti jamur sistemik dan steroid telah terbukti dapat menghambat

perkembangan misetoma. Terapi yang lain termasuk penanaman agen-agen

anti jamur intrakavitas, embolisasi arteri bronchial untuk terjadinya

perdarahan, dan reseksi bedah untuk kasus hemoptisis rekuren. Kurang lebih

10% dari kasus misetoma dapat sembuh spontan dengan sendirinya.

Gambar 6 ���� Misetoma mobile dalam suatu nodul reumatoid pulmoner

kavitasi pada pria 76 tahun dengan disertai artritis reumatoid dan batuk

produktif. Sputum menunjukkan hasil positif adanya aspergilus

Gambar 6

Gambar 7 Gambar 8

20

A. CT Scan menunjukkkan adanya nodul kavitasi dengan gambaran air

crescent (Panah)

B. CT Scan dengan pasien pada posisi tengkurap menunjukkan air

crescent (panah) bermigrasi sebagai fungus ball berpindah ke bagian

tersendiri dari kavitas tersebut

Gambar 7 ���� Misetoma pada wanita 26 tahun dengan hemoptisis

A. CT Scan menunjukkan fibrosis apikal bilateral dan massa fokal pada

lobus atas kanan. Pada regio tengah bawah merupakan suatu

misetoma dalam suatu kavitas yang dikonfirmasikan dengan tindakan

reseksi

B. Bagian spesimen paru dari kasus yang sama menunjukkan suatu

misetoma yang sebagian menggantung pada dinding kavitas abses

Gambar 8 ���� Empyema aspergilus pada pria 50 tahun dengan AIDS dan

meningitis cryptococcal. CT Scan menunjukkan efusi pleura kanan dengan

penebalan pleura yang berhubungan dengan pneumonia nekrotik

(konsolidasi dengan atenuasi rendah tengah). Kultur cairan didapat dari

tindakan torakosintesis

21

Gambar 9 ���� Pencitraan CT axial (a,b) menunjukkan nodul kavitas bilateral

dengan gambaran air crescent pada pasien neutropenia 33 tahun dengan

leukimia limfoblastik akut. Aspergilosis invasif terdiagnosa pada basis

positivitas galactomannan

Gambar 10 ���� Pencitraan CT axial menunjukkan nodul kecil pada lobus

bawah dan tengah kanan pada pasien neutropenia dengan leukimia

limfoblastik akut. Kultur darahnya menunjukkan adan ya candida albican

Gambar 11 ���� Pencitraan CT axial menunjukkan densitas ground glass

bilateral pada lobus atas pada pasien neutropenia perempuan 51 tahun

dengan penumonia pneumocystis jiroved

Gambar 9

Gambar 10 Gambar 11

22

2.5.3 HISTOPLASMOSIS.

Histoplasma capsulatum yang hidup diatas permukaan tanah (soil) pada

daerah daerah geografis tertentu kalau terhirup sporanya akan menyebabkan

gangguan pada sistem retikuloendotelial. Muncul dalam 2 bentuk yaitu

Histoplasmosis primer yang relatif jinak dan histoplasmosis progresif. Infeksi

jamur histoplasma capsulatum bersifat oportunistik sehingga orang orang tua

yang sudah lama sakit mudah sekali terkena. Pada anak anak bila terinteksi

mudah sekali berkembang kebentuk progresif.8

Histoplasmosis primer selalu tanpa gejala dan selalu diagnosa ditegakkan

pada pemeriksaan foto atau uji kulit histoplasmin yang positif. Gambaran

radiologi berupa pengaburan yang difus ataupun gambaran miliair dengan

hilar limphadenopati. Histoplasmosis primer dengan gejala malaise, anoreksi,

sakit dada, demam demam, batuk batuk dan hemoptisis. Keadaan ini bisa

menyembuh cepat, bisa pula bertahan berbulan-bulan menyerupai gambaran

bronkitis, pneumoni atau Tb kronis. Penyembuhan bisa berakibat seluruh lesi

radiologik paru menjadi bersih total ataupun sesekali terjadi kalsifikasi dan

fibrosis. 8

Gambar 12. Terlihat densitas milier pada kedua lapang paru dengan cavitas

berdinding tipis dengan fluid level.

23

Pada Histoplasmosis progresif akut dijumpai gejala klinis badan yang

makin kurus, demam, anemi, lekopeni, hepatosplenomegali serta adanya

granuloma mukokutan (selaput lendir dan kulit) dan dimulut. Pada anak-anak

baik klinis maupun radiologik amat mirip dengan Tb miliair. Prognosa

Histoplasmosis, progresif akut ini pada anak anak selalu jelek meskipun

kesembuhan masih mungkin diperoleh.

Gambar 13. Terdapat lesi kecil diffuse dan multiple yang merupakan

karakteristik dari histoplasmosis akut yang parah

Pada Histoplasmosis progresif kronis gambaran klinis maupun radiologik

sangat mirip dengan Tb paru kronis sehingga banyak kasus yang justru

disangkakan menderita Tb paru dan dirawat di Rumah sakit Tb di U.S.A.

Gambaran kaverne dan fibrosis sangat sering dijumpai. Satu hal yang perlu

dicatat ialah Histoplasmosis progresif ini selalu menjadi penyulit dari Tb paru

dan sarkoidosis, retikulosis dan leukemia.

Sekitar 0,1% penderita Histoplasma berkembang menjadi progresif.

Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya organisme dalam sputum secra

pulasan salngsung dan dikonfoirmasi dengan kultur. Pemeriksaan inokulasi

bahan yang terinfeksi kepada tikus berakibat fatal (bagi tikus percobaan)

dengan terjadinya infeksi retikuloendotelial

24

Gambar 14. Terlihat nodul single dari histoplasmosis

Gambar 15. CT scan paru menunjukkan “classis snowstrom appereance”

pada histoplasmosis akut

25

Gambar 16. CT scan dada menunjukkan adanya nodul single pada paru.

2.5.4 KOKSIDIOIDOMIKOSIS

Infeksi jamur Coccidioides terjadi akibat menghirup spora jamur ini yang

terdapat didebu dengan ukuran 2 x 5 micron. Diparu spora ini dindingnya

menebal sehingga ukuran menjadi berdiameter 20-80 micron yang dinamakan

dengan sporangis atau spherules. Sporangis ini kemudian berisi endospora

yang bila terbebas akan menjadi sporangis yang baru pula dijaringan. Ada 2

bentuk Koksidioidomikosis ini yaitu bentuk primer dan progresif.

Koksidioidomikosis paru primer yang terjadi setelah 10-18 hari infeksi

pertama dengan jamur ini biasanya tanpa gejala, namun kadang-kadang ada

juga dengan gejala yang mirip influensa dan nasoparingitis. Pada sekitar 5%

kasus dijumpai eritemanodosum dan eritemamultiforme. 13

Gambaran radiologik foto dada selalu berupa pengaburan berupa

kelompok-kelompok (Patchy opacities) yang tersebar luas dan selalu disertai

bayangan hilar adenopathy yang bilateral. Efusi pleura bisa juga dijumpai.

26

Hampir semua kasus Koksidioidomikosis primer sembuh tanpa cacat

dalam masa 1 – 2 bulan. Kelainan radiologik bisa bertahan lebih lama dengan

gambaran mirip infiltrat Tb paru atau mirip tumor ataupun tuberkuloma pa ru.

Hanya sekitar 0,1% kasus dengan Koksidioidomikosis paru primer yang

berlanjut menjadi Koksidioidomikosis paru progresif dan ini memakan masa

Gambar 17

(a) Gambaran radiografi dari seorang pasien dengan “pneumonia komunitas “, setelah pemberian azythromycin selama 5 hari dan levofloksasin selama 10-hari (ternyata coccidioidomycosis).

(b) CT scan dada menunjukkan konsolidasi beberapa lesi padat.

(c) CT scan dada dua hari kemudian menunjukkan perkembangan penyakit.

27

beberapa bulan kemudian setelah infeksi primer. Gejala klinis ialah demam,

anoreksia, badan makin kurus serta adanya tanda bronkopneumoni.

Progresifitas kearah bentuk miliair akut dan menyebar dapat berakibat fatal

dalam 3 bulan. Yang lebih sering perjalanan penyakit menjadi kronis dan

terjadilah reaksi granulasi dikulit, tulang dan paru serta kelenjar kelenjar limfe

dan meningen ataupun otak. Gambaran radiologi paru berupa pengaburan

yang berkumpul(confluent) ataupun tersebar (patchy), bayangan bayangan

miliair serta rongga rongga (cavity) berdinding tipis. Diagnosa laboratorium

ialah dijumpainya sporangis didahak, aspirasi bronkus ataupun bilasan

lambung. Diagnosa cepat, juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan

fluorescent antibodies. Uji Coccidioidin (mirip uji Tuberkulin) apabila posistif

(umumnya 1 bulan setelah infeksi) menunjukkan infeksi baru atau telah

pernah terinfeksi.8

2.5.5.BLASTOMIKOSIS

Blastomikosis Amerika Utara disebabkan Blastomyces dermatitides,

sedangkan Blastomikosis Amerika Selatan oleh Paracoccidioides brasiliensis.

Gejala klinis pada keduanya tidak khas, bisa dijumpai gejala batuk-batuk

kronis namun pada Blastomikosis Amerika Utara selalu juga dijumpai gejala

mirip pneumoni sub akut dengan demam-demam yang tak seberapa tinggi,

sesak dan batuk-batuk dengan sputum yang purulen dan kadang kadang

bercampur darah. Gejala nyeri dada dan pleuritis dengan efusi bisa terjadi

pada perkembangan selanjutnya dari penyakit ini.

28

Gambar 18. Foto thorax menunjukkan lesi opasitas fokal pada lingula

Gambar 19. Foto thorax: Blastomikosis yang parah

29

Gambar 20. A&B. Terlihat konsolidasi padat yang mencakup lobus kiri

bawah dan kavitas

30

Gambar 21. CT scan dada menunjukan adanya opasifikasi berbentuk

patch yang padat pada lobus medial kanan dan lobus bawah. Gambaran

ini merupakan gambaran paling sering pada kasus blastomycosis.

2.5.6. KRlPTOKOKOSIS (Torulosis)

Penyakit ini biasanya suatu infeksi jamur yang oportunistik dan bisa sub

akut ataupun kronis pada paru, kulit dan tulang, yang paling disukai ialah

otak, dan meningen. Kriptokokosis paru sering asimptomatik, ataupun

gejalanya ringan saja seperti mirip flu tapi bisa juga nyeri dada demam dan

batuk berdahak campur darah sehingga mirip Tb paru, Gambaran radiologik

bervariasi, bisa berupa infiltrat seperti Tb paru ataupun bayangan padat seperti

tumor paru.

Gambar 22. Infeksi Kriptococosis pada lobus kanan atas.

31

Gambar 23. (A) Foto thorax (B) CT scan menunjukkan massa soliter pada

area paru atas (C) FDG-PET scan menunjukkan akumulasi positif pada

massa soliter.

32

Gambar 24. CT scan dada dengan kontras axial pada pasien laki-laki berusia

61 tahun dengan kriptokokosis noduler paru, terlihat adanya lesi noduler

bilateral.

33

BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan

lnsidensi atau kejadian infeksi jamur paru belum diketahui secara pasti. Yang

jelas ialah bahwa kejadian infeksi jamur di paru semakin sering dengan makin

meningkatnya penggunaan jangka panjang berbagai antibiotika. kortikosteroid,

radiomimetik.

Sangat sulit untuk menentukan infeksi jamur di paru oleh karena sebagian

besar gejalanya mula-mula tidak mencolok dan sering sekali seperti gejala flu

biasa atau infeksi paru oleh sebab lain. Permasalahan lain dalam mendiagnosis

infeksi oleh jamur yaitu kita harus dapat menentukan apakah jamur tersebut hanya

bersifat koloni atau telah terjadi infeksi/patogenik.

Timbulnya infeksi skunder pada jamur paru disebabkan terdapatnya kelainan

paru seperti kavitas tuberkulosa, bronkiektasis, krasinomabronkus yang sering

menurunkan daya tahan tubuh. Pemeriksaan radiologis dapat digunakan sebagai

pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa kasus-kasus mikosis jamur

pada paru.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Mangunnegoro H., Suryatenggara W., infeksi nosokomial oleh jamur pada

paru. Dalam: Yunus F., Rasmin M., Hudoyo A. Mulawarman,

Swidarmoko B, pulmonologi klinik: Balai penerbit FK UI. Jakarta. 1992;

109-11

2. Edward JE. Invasive candida infection : evolution of a fungal pathogen. N

Eng J med 1991; 324-1060-2

3. Suprihatin SD. Kandida dan kandidiasis pada manusia. Jakarta: Balm

Penerbit FKUI, 1982; 3-22

4. Rolston KV, Rodriguez S, Dholakia N, Whimbey E, Raad I. Pulmonary

infections mimicking cancer: a retrospective, threeyear review. Support

Care Cancer 1997; 5:90-3. McAdams HP, Rosado de Christenson M,

Strollo DC, Patz EF.

5. Pulmonary mucormycosis: radiologic findings in 32 cases. Am J

Roentgenol 1997; 168:1541-8. 11. Jamadar DA, Kazerooni EA, Daly

6. Cheon JE, Im JG, Kim MY. Thoracic actinomycosis: CT findings.

Radiology 1998; 209:229-33.

7. Wilson LS, Reyes CM, Stolpman M, Speckman J, Allen K, Beney J. The

direct cost and incidence of systemic fungal infections. Value Health

2002;5:26–34.

8. Dasbach EJ, Davies GM, Teutsch SM. Burden of aspergillosis-related

hospitalizations in the United States. Clin Infect Dis 2000;31:1524–1528.

9. Davies SF. Fungal pneumonia. Med Clin North Am 1994; 78:1049–1065

10. Harvey RL, Myers JP. Nosocomial fungemia in a large community

teaching hospital. Arch Intern Med 1987; 147: 2117–2120

11. Andriole VT. Infection with Aspergillus species. Clin Infect Dis 1993;

17(suppl):481–486

12. Haron E, Vartivarian S, Anaissie E, et al. Primary candida pneumonia:

experience at a large cancer center and review of the literature. Medicine

1993; 72:137–142

35

13. Mohapatra LN, Pande JN. Pulmonary Mycotic Infections. In: Ahuja

MMS, Ed. Progress in Clinical Medicine in India, Heinemann A. New

Delhi 1978; 235-39.

14. Goldberg B. Radiological Appearances in Pulmonary Aspergillosis.

Clinical Radiology 1962; 13:106-114.

15. Pennington JE. Opportunistic Fungal Pneumonias. In: Pennington JE Ed.

Respiratory Infection Diagnosis and Management. New York Raven Press

1994;533-49. Henderson AH. Allergic Aspergillosis - Review of 32 cases.

Thorax 1968;32: 501-12.

16. Sahoo RC, Rao PVP, Shivananda PG, Kumar A, Mohanti LK. A Profile of

Aspergillus Lung Disease. J Assoc Phys Ind 1988;36: 711-12.

17. Singh P, Kumar P, Bhagi AP, Singh R. Pulmonary Aspergilloma-

Radiologic Observations. Indian J Chest Dis Allied Sci 1989; 31: 177-85.