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T.BENZAKEN SERVICE DE RADIOLOGIE HÔPITAL L’ARCHET CHU NICE Imagerie du poignet en pathologie du sport Imagerie du poignet du sportif L’imagerie du poignet est actuellement incontournable dans la prise en charge des sportifs permettant de répondre à une exigence de récupération rapide et la plus complète possible. Les radiographies standard restent la première étape obligatoire et parfois suffisante au diagnostic. L’IRM est souvent le complément idéal avant d’envisager une imagerie avec opacification articulaire (étude ligamentaire). L’échographie étudie facilement les tendons et possède l’avantage, outre sa disponibilité, de l’étude dynamique. PLAN Rappels radio-anatomie du poignet Les techniques d’imagerie: indications / cas cliniques Radiographies standard Arthro-scanner / Arthro-IRM IRM Echographie Rappels anatomiques Poignet: radiographie standard Incidence de base: F / P Critère de réussite: alignement de l’axe radius-capitatum - 3 e métacarpien visibilité des interlignes: radio-ulnaire distal Luno-triquétral scapho-trapézoïdo- trapézien. * * * Les trois arc de Gilula corticale supérieure des 3 os de la rangée supérieure du carpe, la corticale inférieure des 3 os de la rangée supérieure du carpe le rebord supérieur du capitatum et de l’hamatum. Ces 3 lignes sont normalement régulières et continues Leur rupture signe une instabilité du carpe Poignet: radiographie standard

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Page 1: Imagerie du poignet du sportif Imagerie du poignet en ...rhumatologie-bichat.com/POLY NICE MAIN 2012/01 Benzaken.pdf · Arthroscanner Permet une étude précise Ligaments intrinsèques

T.BENZAKEN

SERVICE DE RADIOLOGIE

HÔPITAL L’ARCHET

CHU NICE

Imagerie du poigneten pathologie du sport

Imagerie du poignet du sportif

� L’imagerie du poignet est actuellement incontournable dans la prise en charge des sportifs permettant de répondre à une exigence de récupération rapide et la plus complète possible.

� Les radiographies standard restent la première étape obligatoire et parfois suffisante au diagnostic.

� L’IRM est souvent le complément idéal avant d’envisager une imagerie avec opacification articulaire (étude ligamentaire).

� L’échographie étudie facilement les tendons et possède l’avantage, outre sa disponibilité, de l’étude dynamique.

PLAN

� Rappels radio-anatomie du poignet

� Les techniques d’imagerie: indications / cas cliniques� Radiographies standard

� Arthro-scanner / Arthro-IRM

� IRM

� Echographie

Rappels anatomiques

Poignet: radiographie standard

� Incidence de base: F / P� Critère de réussite:

�alignement de l’axe radius-capitatum -3e métacarpien

�visibilité des interlignes:

� radio-ulnaire distal

�Luno-triquétral

�scapho-trapézoïdo-trapézien.

**

*

� Les trois arc de Gilula� corticale supérieure des 3 os de la

rangée supérieure du carpe,

� la corticale inférieure des 3 os de la rangée supérieure du carpe

� le rebord supérieur du capitatum et de l’hamatum.

� Ces 3 lignes sont normalement régulières et continues

� Leur rupture signe une instabilité du carpe

Poignet: radiographie standard

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� Les interlignes carpiens doivent apparaître d’épaisseur superposable, ne dépassant pas 2 mm.

� Un interligne scapholunaire supérieur à2 mm traduit ainsi une dissociation scapho-lunaire

Poignet: radiographie standard

� Principaux index:� L’index radio-ulnaire

inférieur est normalement très légèrement négatif (–0,84 ± 1,23 mm):le radius descendant légèrement plus bas que l’ulna

� La pente radiale : angle de 16 à 28°.

� La hauteur radiale (HR) mesure entre 8 et 10 mm.

Poignet: radiographie standard

IRU

HR

� Profil: critères de réussite:� Superpositions des extrémités

inférieures du radius et de l’ulna

� Alignement radius, capitatum, et 3ème métacarpien.

� L’angle scapho-lunaire est tracé et mesuré ici à60°(normale : 30-70°)

Poignet: radiographie standard

� En cas d’instabilité scapho-lunaire, le lunatum bascule en arrière alors que le scaphoïde est horizontalisé : augmentation de l’angle scapholunaire:� ISL > à 70° : dissociation SL en

DISI (instabilité dorsal segment intercalaire)

� En cas d’instabilité luno-triquétrale: � ISL < à 30°: instabilité du carpe

en VISI

Poignet: radiographie standard

� Face en inclinaison ulnaire.� Verticalise le scaphoïde

Poignet: radiographie standard

� Face en inclinaison radiale. � raccourcissement du

scaphoïde

� Incidence particulières:� Incidences à réaliser en cas de suspicion d’instabilité du carpe

� Incidence particulière:

� Schneck 1 et 2 :� Fracture du scaphoide:

� Face poing fermé: � Recherche d’une dissociation scapho-

lunaire

Poignet: radiographie standard

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Arthroscanner

� Permet une étude précise � Ligaments intrinsèques (LSL ++et LLT++)� Complexe triangulaire du carpe� Ostéo-chondrale

� Indication principale: bilan d’une instabilité scapho-lunaire (+ recherche d’arthrose)

� Technique:� Ponction sous scopie des 3 compartimentsne communiquant pas entre eux:

� Médio-carpien� Radio-ulnaire distale� Radio-carpien

palm

Arthroscanner

� Homme 24 ans. Douleur chronique post trauma en hyper-extension.

Arthroscanner

� Coupe axiale

� Rupture du LSL

� Face palmaire et face dorsale

� Moignon ligamentaire dorsale

Arthroscanner

� Risque évolutif d’une lésion du LSL:� Diastasis S-L� Subluxation rotatoire du scaphoïde� Bascule du lunatum en AR� Subluxation proximale du capitum� Dégradation chondrale� SLAC wrist (Scapho Lunate Advanced Collaps)

ArthroscannerSLAC 1

SLAC 2

SLAC 3

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� SLAC 2

Arthroscanner

� Lésions du complexe triangulaire fibro-cartilagineux du carpe (TFCC):� Sport de raquette ou utilisant un

manche (golf)

� TFCC est constitué de:� fibrocartilage triangulaire (2)

� Ligament radio-ulnaires dorsal et palmaire (1)

� Ménisque homologue (4)

� Ligaments ulno-carpiens (3)

� Gaine de l’extenseur ulnaire du carpe

Arthroscanner

TFCC

Palmer I D: Avulsion complète communicante du fibrocartilage au niveau de son insertion radiale

Palmer I B (arrachement insertion ulnaire)

IRM

� L’IRM du poignet est, comme l’arthro scanner, un examen de deuxième intention après l’exploration radiographique standard.

� Non invasif – pas d’IV nécessaire en première intention en pathologie sportive.

� Peut etre couplé à une opacification articulaire (arthro-IRM) mais moins bonne résolution spatiale que l’arthroscanner.

� Installation:� Décubitus� Antenne dédiée� Bras le long du corps� Prono-supination neutre

IRM

�Bilan traumatisme récent du poignet.

�Suspicion de fracture du scaphoide.

�Radiographie standard « normale »

�Radio contrôle à j10 + immobilisation ?

�TDM ?

�IRM ?

�Scinti os ?

�Echo ?

� Bilan d’un trauma du poignet: suspicion fracture scaphoide

� Radio Normale� Fracture: solution de continuité visible et

oedeme++

IRM

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IRM� Traumatisme du poignet.

� Suspicion fracture du scaphoide:TDM

� Contusions: � Pas de trait de fracture visible

� Atteinte trabéculaire pure

� L’IRM permet l’étude de l’os (corticale + spongieux)

IRM

� L’IRM permet l’étude des tendons

IRM

� Tennisman. � Douleur et gonflement

bord ulnaire.� Tenosynovite ECU

IRM

� Luxation de l’ECU en supination avec rupture du retinaculum

IRM

� Douleur chronique du poignet, post « entorse »:� Infiltration et épaississement du ligament scapho-triquetral

dorsal (lig extrinsèque):

Echographie

� Apparait comme le complément idéale de la radiographie en première intention.

� Permet l’étude:� Tendon ++� Ligament extrinsèque� Kyste� Nerfs� Os

� Doppler ++� Dynamique� Disponible� Geste écho-guidée

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Echographie

� Douleur du bord radial du poignet.

� Epaississement du retinaculum� Hypervascularisation doppler� Tenosynovite de De Quervain� Tir à l’arc++

CE1

Echographie

� Kyste arthro-synovial développé à la face palmaire de l’interligne radio-scaphoidien

� Kyste arthro-synovial scapho-trapézien

Conclusion

� Le bilan imagerie du poignet en pathologie du sport repose en 1er lieu sur les radiographies (+/-écho)

� Le scanner (arthro) et l’IRM seront effectués en 2ème intention, guidées par le bilan initial, mais sont souvent indispensable à un diagnostic précis guidant la prise en charge et évaluant le délai de reprise d’activité.

T.BENZAKEN

SERVICE DE RADIOLOGIE

HÔPITAL L’ARCHET

CHU NICE

IMAGERIE DE LA MAIN DU SPORTIF

IMAGERIE DE LA MAIN

� L’exploration de la main en pathologie sportive repose essentiellement sur le couple radio-écho

� Le bilan imagerie permet de préciser:� Lésions osseuse

� Lésions tendineuses

� Echographie:� Disponibilité

� Accessibilité ++: structure superficiel

� Sonde très haute fréquence (12 à 15 MHZ)

� Dynamique +

� Doppler

Echographie Doigts

Flech supFlech prof

Flech sup

Flech prof

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� Kyste tendon flechisseur doigt

Echographie Tendon

� Rugbyman� Traumatisme en hyperextension du 4ème rayon.� Impotence de l’IPD

� Rugby (ou jersey) finger� L'avulsion distale du tendon fléchisseur profond (P3) d’un

doigt (4ème ++) � Le niveau de rétraction tendineuse et l'association d'une

lésion osseuse guide la prise en charge chirurgciale qui doit etre la plus précoce possible

Pathologie tendineuse doigt

� Rugby finger. Flechisseur profond

IPP

Pathologie tendineuse doigt

� Traumatisme du doigt par choc direct avec défaut d’extension de P3

� Désinsertion complète du tendon extenseur (normalement base de P3)

Pathologie tendineuse doigt

Pathologie tendineuse doigt

� Escalade. Douleur brutal à la face palmaire P1 et P2 + craquement

� Écart anormal entre le tendon fléchisseur et la phalange: tendon prenant la corde

� Rupture complète des poulies A2, A3, A4

Conclusion

� Le bilan imagerie de la main en pathologie du sport repose en 1er lieu sur les radiographies et l’échographie ++.

� Ces deux examens sont complémentaires et suffisent souvent à un diagnostic précis orientant aux mieux la prise en charge.

� L’IRM des doigts reste un examen de 2ème intention, aux indications limités.

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MERCI POUR VOTRE ATTENTION

T.BENZAKEN

SERVICE DE RADIOLOGIE

HÔPITAL L’ARCHET

CHU NICE

Imagerie du coudeen pathologie du sport

Introduction

� Le coude est le siège fréquent de douleur chez les sportifs.

� Il est impliqué dans des sports variés avec grip, des sport de lancer, et sport de contact/d’impact.

� L’exploration imagerie repose toujours en première intention sur les radiographies standards.

� L’échographie est souvent réalisés en complément (partie molles ++)

� L’IRM et le scanner sont des examens de 2ème intention mais souvent indispensable à un diagnostic précis.

PLAN

� Rappels radio-anatomie

� Les techniques d’imagerie: indications / cas cliniques� Radiographies standard

� Scanner / Arthro-scanner

� IRM

� Echographie

Radiographie Face

� Patient assis � Membre supérieur en

extension, main en supination.

� L'épaule, le coude et le poignet doivent être dans le même plan horizontal

� Exploration:� Tête radiale � l'interligne huméro-radial � l'épitrochlée (interne) � l'épicondyle (externe)

Radiographie Profil

� Patient assis, coude fléchi à 90°, bord interne sur la cassette, main verticale, pouce au zénith.

� L'épaule, le coude et le poignet doivent être dans le même plan

� Olécrane, coronoide, tete radiale

� Epanchement intra art ++

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Radiographie

� Incidence de profil de la tête radiale � Incidence rétro-olécranienne:� Visualisation des interlignes radio-huméral et huméro-cubital.

� Visualisation de l'épitrochlée et de l'épicondyle

Radiographies

Radiographies

� Ces incidences sont parfois difficiles à réaliser:� douleurs et/ou perte de mobilité limitant l’extension.

� Analyse:� Structure osseuse et des rapport articulaire � Parties molles +++:

� épanchement articulaire (hémarthrose) refoule les lignes graisseuses antérieure et postérieure à distance de la corticale humérale

� Avulsion osseuse / corps étranger intra articulaire

� Bilan post traumatique� Hémarthrose sans fracture visible� TDM

Scanner / Arthro-scanner

� Permet une étude � Osseuse

� Corps étranger / ostéophytes

� Cartilagineuse ++ (arthro)

� Indications principales:� Bilan post traumatique

� Bilan d’une hémarthrose à radio normale

� Blocages ++ / raideur

� Technique Arthroscanner:� Un TDM sans opacification préalable est indispensable

(CE calcifié – ostéophyte)

� Ponction externe dans l'interligne radio-humérale.

� Patient à plat ventre, bras au-dessus de la tête, en flexion

Arthroscanner

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Scanner

� Rugbyman.

� Episodes de blocages à répétitions et limitations des amplitudes

� Sportif 40ans – tennis et golf

� Episode de blocages articulaires

Arthroscanner

� Corps étranger intra articulaire au niveau des recessus anterieur et posterieur

Arthroscanner IRM

� Permet une étude:� Tendon

� Ligament

� Os et cartilage

� Bourse et épanchement articulaire

� Technique� Antenne dédiée souple

� Avant bras le long du corps

� En supination

� Étude dans les 3 plans

IRM

� Ligament collatéral radial (profondeur)

� Tendon commun des extenseurs (épicondiliens latéraux):� Court extenseur radial du carpe� Extenseur commun des doigts � Brachio-radial � Extenseur du V, � ECU� Anconé

Epicondylite latérale

� Tennisman ++

� Pas que haut niveau

� Tendinopathie d’insertion du tendon commun

� Liée à l’hypersollicitation

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� Radiographie:� Souvent normale� Irrégularité corticale +/- calcification +/-

ostéophyte

� Echographie ++:� Épaississement du tendon commun des

extenseurs� Aspect hypo-échogène du tendon� Irrégularité corticale +/- calcification +/-

ostéophyte� Hypervascularisation doppler

Epicondylite latérale

IRM: Epicondyle médiale

� Insertion:� Ligament collatérale

ulnaire

� Tendon commun des fléchisseurs = épithrochléens:� muscles pronateurs-

fléchisseurs

� fléchisseur superficiels des doigts +++

Epicondyle médiale

� Golfeur, douleur face médiale du coude.

� Epicondylite médiale� - - fréquent� Sollicitations excessives

en flexion et valgus: swing répétés ou choc directs du club sur le sol

� Touche le coude droit chez les droitiers

� Rugbyman. Bilan d’une luxation du coude.

� Arrachement insertion proximale du ligament collaterale ulnaire et du tendon commun.

� Pas d’arrachement osseux

Epicondyle médiale IRM : Triceps Brachial

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TRICEPS BRACHIAL

� Traumatisme coude chez un rugbyman.

� Déficit extension et gonflement postérieur

� Desinsertion complète du triceps au niveau de l’olécrane

� Rétraction tendineuse

Bursite

� Meme contexte, rugbyman, trauma direct sur le coude: hygroma post traumatique (bursite retro-olécranienne)

Bursite

� Bursite post traumatique

Biceps Brachial

� Tendon biceps brachial: � S’insert à la face posterieur de la tubérosité radiale du radius:

double angulation à l’origine de difficulté en imagerie

� Il envoie une extension aponévrotique sur les muscles épicondyliens médiaux (lacertus fibrosus)

Biceps Brachial IRM

� Bilan imagerie: Echo et IRM ++� Rupture complète?

� Rupture partielle?

� Rétraction tendineuse?

� Hématome

Biceps Brachial

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Conclusion

� Les lésions du coude sont fréquentes en pathologie sportive:� Tendino-ligamentaire� Ostéo-chondrale� Partie molles (bourse et synovial)� Canalaire (nerfs)

� Bilan initiale repose sur les radiographies standards +/- échographie

� L’IRM et le scanner sont souvent indispensable àdiagnostic précis, pour guider au mieux la prise en charge thérapeutique

MERCI POUR VOTRE ATTENTION