IMAGERIE DES TUMEURS GRAISSEUSES

G.AKPO, M.H.TOURE – Anciens Internes en Radiologie

Objectifs

Décrire les tumeurs graisseuses bénignes les plus fréquentes

Donner les différents aspects en imagerie, des liposarcomes

Faire le diagnostic différentiel entre lipome et liposarcome

Proposer une démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse

Plan du cours Introduction

Modalités d’exploration

Tumeurs bénignes

Tumeurs malignes

Critères d’orientation : lipome / liposarcome

Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse

Conclusion

Introduction

Tumeurs graisseuses = Tumeurs mésenchymateuses les + fréquentes

CDD : fortuite, perception d’une masse des parties molles

Rôle de l’imagerie :

Diagnostic

Recherche de signes de présomption en faveur de la malignité

Plan Introduction

MODALITÉS D’EXPLORATION

Tumeurs bénignes

Tumeurs malignes

Critères d’orientation : lipome / liposarcome

Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse

Conclusion

Modalités d’exploration

EchographieDiagnostic et suivi du lipome superficiel typique

TDMUtile pour apprécier les modifications osseuses de voisinage ou détecter des métaplasies osseuses.

Radiographie standard : peu spécifique, recherche de calcifications, d’érosion corticale ou une réaction périostée.

IRM Indispensable pour caractériser les autres lésions et préciser leurs rapports et leur extension.

Plan Introduction

Modalités d’exploration

TUMEURS BÉNIGNES

Tumeurs malignes

Critères d’orientation : lipome / liposarcome

Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse

Conclusion

Tumeurs bénignesClassification OMS 2002

1 LIPOME

2 Lipomatose

3 Lipomatose des nerfs

4 Lipoblastome

5 Angiolipome

6 Myolipome

7 Lipome chondroide

8 Lipome pléomorphe

9 Hibernome

1 LIPOME Composée de graisse mature

2 Variantes des lipomes Lésions présentant un aspect histologique ou clinique particulier : angiolipome, myolipome, lipome chondroide, lipoblastome …

3 Tumeurs lipomateuses Lésions hétérotopiques ou présentent un contingent non graisseux spécifique : lipome IM, lipomatose des nerfs, lipomedes gaines tendineuses etc…)

4 Lipome infiltrant Tumeurs souvent expansive et pouvant comprimer les structures adjacentes : lipomatose diffuse ; lipomatose symétrique multiple, maladie de Dercum, lipomatose de la ceinture scapulaire

5 Hibernome Composée de graisse brune

Classification radio-clinique

Tumeurs bénignes

4. HIBERNOME

2. VARIANTES LIPOMES

Fibrolipome

Mésenchymome bénin

Lipoblastome

Lipome pléomorphe

3. LIPOMES HÉTÉROTOPIQUES

Lipome intra musculaire

Lipome arborescent

Fibrolipome neural

Lipome para ostéal

1. LIPOME

1.Lipome

Tumeur la plus fréquente des parties molles

Constitué d'un tissu adipeux mature (= histologie graisse ).

Le + souvent unique et localisé dans tissus sous-cutanés superficiels +++

MS, ceinture scapulaire, cou et tronc

Petite taille (80% de moins de 5 cm) +++

Radiographie Standard

Peu spécifique

Masse des parties molles de nature graisseuse

Diagnostic dépend :

• taille

• localisation,

• paramètres techniques rxutilisés.

Lipome de l’épauleModification du galbe du moignon (flèches) de l'épaule par la masse des tissus mous de tonalité graisseuse.

EchographieMasses bien limitées, allongées dans le grand axe de la partie

du membre atteint.

Echogénicité variable, hyperéchogène ou hypoéchogène dans des proportions équivalentes

Avasculaires au Doppler

Lésions sont habituellement compressibles par la sonde.

Lipome de l’épauleLipome (têtes de flèches) apparaît de contours réguliers, homogène et dans ce cas relativement hyperéchogène par rapport au muscle deltoïde sous jacent (*)

Lipome des parties molles sous cutanées de l’avant bras d’écho structure hyper échogène par rapport au

tissu adipeux adjacent

Lipome sous cutané des parties molles de la cheville d’écho structure iso échogène et mal limité par rapport au tissu

adipeux adjacent

TDM

Lipomes (superficiels +++) parfois différenciation difficile / tissu graisseux sous cutané .

Classiquement, lipomes - 120 densité - 60 U.H

Lipome sous cutané de la paroi abdominale isodense à la graisse sous cutanée

IRM

Lipome = lésion homogène, hyper intense T1 et en T2

Séquences avec suppression du signal de graisse hypo intense.

Lipome typique superficiel de la face externe du bras droit

* Lésion hyper intense en pondération T1 , homogène, s’effaçant après saturation de la graisse et ne se rehaussant après injection de Gado

Lipome typique peut présenter une capsule fine en hyposignal T1 et T2 et qui se rehausse faiblement après Gado +

2. Variantes des lipomes

Tumeurs rares

Aspect radiologique mérite d’être connu afin d’éviter un geste biopsique ou chirurgical superflu.

Fibrolipome

Mésenchymome bénin

Lipoblastome

Lipome pléomorphe

Fibrolipome

Fibrolipome = lipome contenant d’autres éléments mésenchymateux (tissu ou des cloisons fibreuses).

Eléments fibreux + denses que la graisse tumorale à la TDM et + facilement identifiés en IRM hypo intenses en T1 et en T2 et sans rehaussement notable après Gado +

Fibrolipome de la paroi thoraciqueTDM reconstructions coro. Visualisation des septa fibreux plus denses au sein de la graisse tumorale.

Fibrolipome

SAG T1SAG T1 FAT SAT Gado +

Axiales T1 FATSAT Gado +

Mésenchymome bénin

Lipome siège de calcifications dystrophiques post nécrotiques ou d’une ossification métaplasique.

Mise en évidence au sein de cette tumeur de nature graisseuse d’ossifications intra-lésionnelles (flèches).

Lipoblastome

Lésion graisseuse comportant des zones gélatineuses, constituée d’adipocytes matures et immatures.

Exclusivement chez le NRS ou l'enfant (avant 3 ans +++). Garçon ++++.

Lipome immature se développant surtout dans les tissus mous superficiels (cou, tronc et des extrémités) parfois dans le rétro-péritoine ou le médiastin.

Svt de grande taille.

Lipoblastome

Echographie

Echogénicité mixte, les zones fortement hyperéchogènesalternants avec des zones hypoéchogènes

Lipoblastome

IRM

Tumeur graisseuse un hypersignal en T1 et T2.

Aspect homogène (jeune enfant +++) tandis que chez NRS composante myxoïde peutprédominer aspect + hétérogène à la masse.

Zones myxoïdes rehaussementaprès injection PDC pouvant faire penser au liposarcome (tic d'élimination chez l'enfant).

Lipome pléomorphe

Homme de + de 45 ans

Sites de prédilection : tissus sous cutanés ( partie post. cou ou épaule)

En imagerie masses graisseuses inhomogènes .

La proportion du contingent non lipidique la densité en TDM et les temps de relaxation en T1 et en T2 ;

Rehaussement après injection PDC +++

Lipome pléomorphe

Lipome pléomorpheIRM en pondération T1 et T1 fat SAT gadolinium Aspect très hétérogène avec rehaussement important après injection de Gadolinium.

3. Lipomes hétérotopiques

Correspondent à des lipomes qui vont se développer en association avec des tissus autres que le tissu graisseux.

Lipome intra musculaire

Lipome arborescent

Fibrolipome neural

Lipome para ostéal

Lipomes intramusculaires

Considéré comme lipome infiltrant un muscle ou une loge musculaire avec parfois un développement intermusculaire.

Toute de même, lipome infiltrant = bénin.

Après 40 ans +++

Localisation la + fréquente = membre inférieur

En imagerie en coupes, caractéristiques lipome IM = autres lipomes mais caractère infiltratif d'un muscle +++.

Lipomes intramusculaires

IRM en pondération T1 et DP Fat SAT. Lésion de petite taille ayant un aspect caractéristique d’un lipome banal en hypersignal T1 et s’effaçant avec les techniques de suppression du signal de la graisse.

Lipome arborescent

D'origine inconnue, correspond à une prolifération lipomateuse des villosités de la membrane synoviale

Représente moins de 1 % de l'ensemble des lipomes.

Adulte de sexe masculin +++

Site de prédilection = genou (récessus supra patellaire ++).

IRM Hypertrophie des villosités synoviales (aspect frangé en « feuille d'arbre ») signal graisseux sur ensemble des séquences +/-associé à un épanchement articulaire.

IRM en séquence T1 (a), T2 (b) et T1 fat SAT Gado(c). Hypertrophie des villosités synoviales de signal graisseux sur toutes les séquences. Rehaussement +++villosités après injection (caractère«inflammatoire» actuel de la pathologie).

Fibrolipome neural

Fibrolipome neural (ou lipomatose nerveuse dans new classification OMS) intéresse nerfs périphériques et leurs branches.

Dans + de 80 % des cas, se localise sur le membre supérieur (nerf médian +++).

Atteint généralement les adultes jeunes

Aspect caractéristique à la fois en TDM et en IRM

diagnostic sans recourir à la biopsie.

Fibrolipome neural

IRM en coupe axiale en pondération T1 du nerf médian. Augmentation de volume des fascicules nerveux infiltrés par du tissu adipeux.

IRM Fascicules nerveux souvent

de volume, en hyposignal T1 et T2, et entourés ou infiltrés par du tissu adipeux .

Contraste naturel entre graisse (hypersignal) et fibres nerveuses (hyposignal) aspect « cabliforme » en axiale.

Lipome para ostéal

• Tumeur très rare (0,3 % des lipomes) qui se développe à la surface de l'os mais sans infiltrer le périoste.

• Origine pas bien définie

• Âge de découverte entre 40 à 60 ans

• Sites d'atteintes de prédilection : diaphyses et métaphyses des os (cuisse, avant-bras, bras).

Lipome parostéal

IRM Lésion graisse sous-cutanée +/- amyotrophie ou rehaussement modéré des éventuelles zones fibreuses intra lésionnelles ou de la base d'implantation sur l'os.

Lipome para ostéalIRM en coupe axiale et pondération T1.Lésion présente un signal = celui de la graisse sous-cutanée et une base d’implantation sur l’os cortical.

4. Hibernome

Tumeur composée de graisse brune.

Type de graisse habituellement retrouvé chez nouveau-nés mais sa quantité après la 8ème semaine de vie.

Se développe dans certaines zones où persisteraient des îlots de graisse brune (ceinture scapulaire, le dos, le cou, les cuisses et le creux poplité…)

Légère prédominance féminine.

Hibernome

TDMMasse graisseuse hétérogène bien limitée, vascularisée de la racine de la cuisse

Hibernome

IRM Masse bien limitée, relativement homogène, en hypersignal

T1 et en T2.

02 éléments caractéristiques diagnostic :1. Hypersignal en T1 moins prononcé que celui de la graisse SC

2. Séquences STIR ou des séquences T2 Fat SAT ne permet pas de supprimer le signal de la graisse (composition particulière de la graisse)

Après injection de Gado, rehaussement inhomogène mais important (caractère vasculaire +++).

IRM en coupes axiales en séquences T1 (a) T2 fat SAT (b) et T1 fat SAT Gado (c). Hibernome en hypersignal T1 mais de façon - importante que la graisse SC ; en hypersignal T2 Fat SAT sans suppression complète du signal de la graisse. Après injection, rehaussement +++ mais inhomogène.

Plan Introduction

Modalités d’exploration

Tumeurs bénignes

TUMEURS MALIGNES

Critères d’orientation : lipome / liposarcome

Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse

Conclusion

LIPOSARCOMES

Tumeur maligne des tissus mous la plus fréquente.

Tumeur mésenchymateuse composée d’adipocytes matures et immatures ou lipoblastes.

Classification OMS 04 groupes• Bien différenciés

• Dédifférenciés

• Myxoïdes

• Pléomorphes

Liposarcomes

Radiographie standard : recherche de calcifications, d’érosion corticale ou une réaction périostée.

Echographie : échostructure, taille, vascularisation au doppler couleur ?

TDM : recherche de plages graisseuses, de calcifications, limites, extension et vascularisation de la tumeur.

IRM +++ = examen clé.

Identifie les différentes composantes de la tumeur

Ses rapports vasculaires et ses limites.

Suivi évolutif post thérapeutique

Liposarcome bien différencié ou Lipoma like

Composante graisseuse >70% de la tumeur

Bien limitée

Annulation complète du signal après saturation de la graisse.

Présence inconstante de septas fibreux linéaires épais ou nodulaires, avec +/- PDC

DIAGNOSTIC

Liposarcome bien différencié

Lipoma like du retro péritoine

TDM C - : grosse tumeur graisseuse du rétropéritoineavec présence de septas épais et de zones calcifiées.

Lipoma like cuisse gauche TDM C+ : Masse polylobée de densité graisseuse bien limitée contenant des septas linéaires épais rehaussés après injection

Lipoma like cuisse gauche

IRM : lésion bien limitée en hypersignal T2 cloisons épaisses rehaussées après injection de Gado

IRM :

Lésion bien limitée ,intra et inter musculaire de la loge antéro-externe de la cuisse, de signal majoritairement graisseux (hypersignal T1)

Cloisons épaisses et nodulaires en hyposignal T1 , rehaussés après Gado.

Masse au contact de l’axe vasculaire fémoral.

Liposarcome dédifférencié

Rare, bimorphique associe composante tumorale liposarcomateuse bien différenciée de bas grade et une de haut grade

Masse contenant une composante graisseuse en hypersignal T1 et T2 (bien différencié) et des zones en hyposignal T1 hypersignal T2

se rehaussant après Gado + (portion de haut grade)

Liposarcome dédifférencié du bras.

IRM en coupe axiale pondérée T1 (a), en coupe sagittale en T2(b) et en coupe axiale en T1 fat SAT Gado (c). Aspect biphasique de la masse : contingent graisseux en faible quantité tandis que contingent tissulaire non lipomateux est prédominant.

☞ signal intermédiaire en T1 et le rehaussement marqué.

Liposarcome myxoïde

Comme pour les autres types de liposarcome, aspect en imagerie dépend essentiellement de la proportion de graisse contenue dans la tumeur.

D’autres éléments modifient son aspect (degré de cellularité, vascularisation et plages nécrotiques ?).

Echographie : Masse bien limitée hypoéchogène par rapport à la graisse sous cutanée

Liposarcome myxoïde

Liposarcome myxoïde de la cuisse.IRM en coupe axiale T1 et T2 : la tumeur apparaît hypo intense en T1, hyper intense en T2 définissant des zones pseudo kystiques.

Liposarcome pléomorphe

IRM peu spécifique montrant une tumeur mal limitée, hétérogène et hyper vascularisée.

C’est généralement dans ce type que le contingent graisseux n’est pas reconnu, diagnostic histologie

IRM en coupe axialepondérée DP Fat SAT et T1 fat sat gado Tumeur hétérogène en pondération de DP se rehausse fortement. Contingent graisseux non reconnu sur ce type d’imagerie.

Plan Introduction

Modalités d’exploration

Tumeurs bénignes

Tumeurs malignes

CRITERES D’ORIENTATION : LIPOME / LIPOSARCOME

Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse

Conclusion

Critères d’orientation : lipome / liposarcome

Certains critères peuvent +/- orienter vers tel ou tel diagnostic.

Beaucoup d’auteurs se basent

• d’une part sur la quantité de la composante graisseuse

• d’autre part sur la morphologie de la composante non graisseuse.

05 types de lésion.

Critères d’orientation : lipome / liposarcome

Type 1 ou 2 lipomes simples, type 4 ou 5 liposarcomes bien différenciés. type 3 se répartissent entre les 2catégories

Plan Introduction

Modalités d’exploration

Tumeurs bénignes

Tumeurs malignes

Critères d’orientation : lipome / liposarcome

Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse

Conclusion

Démarche diagnostique devant une tumeur graisseuse

lipome typique, infiltrant ou para ostéal

fibrolipome neural

hémangiome caverneux

Élastofibrome…

Pas de contrôle histologique systématique

Dans le cas contraire, un contrôle échographiqueet/ou IRM à 3 mois peut se justifier.

Si suspicion de liposarcome :Âge avancé, tumeur mal limitée, de grande taille, avec des cloisons +/-épaisses, un contingent non graisseux, une PDC

Biopsie chirurgicale et /ou exérèse

Conclusion

Les tumeurs graisseuses des PM sont fréquentes.

L’analyse en imagerie permet parfois d’affirmer le caractère bénin ou malin des lésions.

Toute suspicion de malignité doit conduire à la réalisation d’une biopsie chirurgicale ou en fonction des cas, à une exérèse tumorale.

Références

Diagnostic des lipomes des parties molles et des liposarcomes chez l’adulte

A. BLUM, P. HENROT, F. SIRVEAUX, M. RIOS, J.-L. VERHAEGHE, D. MOLÉ, J. STINES, J.-M. VIGNAUD, Service d’Imagerie Guilloz -CHU Nancy Centre Alexis Vautrin – Vandœuvre Clinique de Traumatologie et d’Orthopédie – Nancy Service d’anatomopathologie - CHU Nancy

Imagerie des tumeurs graisseuses des parties molles

N SANS, A PONSOT, H CHIAVASSA, F LAPEGUE, S SOUHIR, A BROUCHET, J VIAL, C BARCELO, G MOSKOVITCH, J GIRON, JJ RAILHAC, Hôpital Universitaire Purpan – Toulouse

Imagerie des tumeurs graisseuses des parties molles

M. Maarouf, A. Daghfous, R. Ben Khelifa, S. Felah, L. RezguiMarhoul, K. Gouia , Service d’Imagerie Médicale. Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés. Ben Arous - Tunis - Tunisie