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SEPTEMBRE 2015 30

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Mme N 56 ans consulte pour obésité sévère avec désir de chirurgie bariatrique.Dans ses antécédents, on note un diabète de type 1 lent, une HTA, un SAS appareillé, une dyslipidémie et une thyroïdite d’Hashimoto.

Elle vous montre le compte-rendu d’une hospitalisation ré-cente en cardiologie pour palpitations, céphalées et douleur thoracique sans facteur déclenchant. L’ECG montrait un sus-décalage ST en D1-AVL et un discret sous décalage en infé-rieur. Troponine positive et D-dimères négatifs. La coronaro-graphie retrouvait des artères coronaires normales mais une dyskinésie antéro-septo-apicale du VG avec FEVG mesurée à 34%. L’ETT de contrôle à J3 montrait une nette amélioration de la cinétique avec une hypokinésie limitée à l’apex et une FEVG à 46%.

Les symptômes ont par ailleurs régressé. Vous réalisez une ETT de contrôle à un mois montrant un VG non dilaté, une FEVG à 69% et une cinétique segmentaire homogène. Vous évoquez un syndrome de Tako-Tsubo sans facteur déclenchant claire-ment identifié (stress, traumatisme non retrouvés à l’interro-gatoire). Au terme de la consultation, vous concluez que la chirurgie peut être envisagée chez cette patiente.

Après avis de la réunion de concertation pluri-disciplinaire de nutrition et de chirurgie bariatrique, la patiente est opérée d’un by-pass gastrique Roux en Y deux mois plus tard.

La patiente est extubée en post opératoire immédiat mais une désaturation est constatée par l’anesthésiste dès l'extubation. A l'arrivée en salle de réveil : SpO2 : 87% sous 15 l/min d’O2 au masque à haute concentration avec FR 21/min. De plus, elle présente une hypertension artérielle entre 190-210 mmHg de systolique et 90-100mmHg de diastolique. Elle reçoit du loxen® en IV ainsi que 40 mg de lasilix®. Devant la désaturation persistante, elle est mise sous VNI durant 1h30 en salle de réveil sans amélioration. Elle est donc transférée en réanimation pour la suite de la prise en charge.

La radiographie de thorax est la suivante (Figure 1).

Un ECG est réalisé (Figure 2).

Figure 1

Un panier de poulpes peut en cacher un autre Jean-Baptiste JULLA, Endocrinologie, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt, jb_julla@hotmail.fr jb_julla@hotmail.fr

LA RADIOGRAPHIE DE THORAX

ECG

Figure 2

SEPTEMBRE 2015 31 CORDIAM

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E F

L’ETT montre une dysfonction myocardique sévère avec hypokinésie antérieure et apicale. La veine cave inférieure est visualisée pendant cette ETT (Figure 3).

L’évaluation des pressions de remplissage est réalisée (Figure 4).

. Quel est votre diagnostic ? Oedème aigu pulmonaire cardiogénique

La patiente récupère progressivement grâce à vos bons soins. L’ETT de contrôle à J7 montre une récupération quasi totale de la dysfonction VG. Une IRM cardiaque est réalisée et montre une hypertrophie ventriculaire

gauche concentrique, homogène, avec accélération sous aortique et médioventriculaire sans SAM, une FEVG à 65%, aucun signe d’oedème myocardique ou de rehaussement tardif et l’absence d’infarctus. Vous concluez à une récidive de Tako-Tsubo.

Son mari vous apporte le dossier médical de son épouse et vous êtes interpellés par les résultats du scanner abdominal (Figure 5).

. Que suspectez vous ?Phéochromocytome surrénalien gauche.

. Quels sont les éléments de caractérisation du nodule à redemander au radiologueSur les coupes non injectées : taille et densité spontanée du nodule

Sur les coupes injectées : wash-out

. Quel examen complémentaire faites-vous en urgence ?Dosage des dérivés méthoxylés sur les urines de 24h avec la créatininurie pour valider le bon recueil sur 24H

Dosage des métanéphrines libres plasmatiques si dispo-nibles dans votre hôpital

La patiente est stabilisée et votre diagnostic se confirme.

ÉCHOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE

PROFIL DOPPLER MITRAL

SCANNER ABDOMINAL

Figure 3

Figure 4

Figure 5

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SEPTEMBRE 2015 32

SCINTIGRAPHIE AU MIBG

. Quelle est la prise en charge ?1. Alpha bloquant

2. Scintigraphie au MIBG pour recherche de localisations multiples et recherche de métastases

3. Consultation de génétique et recherche de pathologie associée : maladie de von Hippel-Lindau, neuro- fibromatose, néoplasie endocrinienne multiple type 2

4. Recherche d’argument pour une atteinte chez les apparentés.

5. Chirurgie d’exérèse une fois la localisation unique confirmée

6. Surveillance à vie des marqueurs hormonaux et de l’imagerie (IRM et scintigraphie au MIBG)

Vous avez fait réaliser la scintigraphie au MIBG qui montre une fixation en regard de la masse surrénale gauche sans autre fixation pathologique (Figure 6).

Son époux très inquiet vous demande s’il s’agit d’un cancer.

. Quel est le pourcentage de forme maligne ? 10%

Figure 2

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