291Dermatología Rev Mex  Volumen 54, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010

Caso clínico

Dermatología Rev Mex 2010;54(5):291-294

Ocronosis: experiencia en el uso de luz pulsada intensa en dos pacientesJuan R Castro Ayarza,* Catalina Restrepo,* Héctor J Castellanos,* Elkin O Peñaranda*

* Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

Correspondencia: Dr. Juan R Castro Ayarza. Correo electrónico: juanraulcastro@yahoo.comRecibido: febrero, 2010. Aceptado: julio, 2010.

Este artículo debe citarse como: Castro-Ayarza JR, Restrepo C, Castellanos HJ, Peñaranda EO. Ocronosis: experiencia en el uso de luz pulsada intensa en dos pacientes. Dermatol Rev Mex 2010;54(5):291-294.

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REsuMEN

La ocronosis exógena es un problema poco común en la piel, que se manifiesta como el cambio anormal de color, generalmente gris, marrón o negro. La hidroquinona se ha asociado como el principal agente causal de esta afección, que es diferente de la enfermedad sistémica, la alcaptonuria. Comunicamos el caso de dos pacientes que se aplicaron hidroquinona en la cara durante mucho tiempo y manifestaron máculas de color gris en el área de aplicación. A las dos pacientes se les tomó una biopsia que corroboró los hallazgos histopatológicos de ocronosis. La terapia consistió en luz pulsada intensa con la que se obtuvieron buenos resultados estéticos.Palabras clave: ocronosis, tratamiento, hidroquinona, luz pulsada.

ABsTRACT

The exogenous ochronosis is a not common disease in the skin, characterized by an abnormal change of color, usually gray, also brown or black. Hydroquinone had been the main associated cause of this entity, different of the systemic disease, alcaptonuria. We report the case of two patients who had applied hydroquinone for long time on their face, presenting gray macules in the application area. A biopsy was taken from each patient, which corroborated histopathology of ochronosis. The treatment for the patients was intense pulsed-light, with aesthetic good results.Key words: ochronosis, treatment, hydroquinone, pulsed-light.

La ocronosis exógena en un problema cosmético en el que la pigmentación normal de la piel cambia a negro, gris y azul. Desde el punto de vista clínico, en la primera etapa se observa

como una hiperpigmentación leve que progresa a una fase “caviar-like”1,2 con pápulas y ocasionalmente formas anulares,3,4 hasta que finalmente se establece en una forma granulomatosa.5 A diferencia de la ocronosis endógena, no muestra alteraciones renales ni en el sistema nervioso central, pues no se altera la enzima ácido homogentísico oxidasa endógena.6

Por lo general, la ocronosis es secundaria a la aplica-ción durante seis meses o más de medicamentos tópicos –principalmente la hidroquinona–, aunque se han descrito casos con aparición en menos tiempo.7 También se han reportado casos por el uso de derivados de la quinina, del fenol, derivados del fenol y del mercurio.2,8 La hidroqui-nona es un fenol dihídrico, que actúa inhibiendo la acción enzimática de la 3,4-dihidroxifenilalanina tirosina.9,10 Apa-rentemente, existe un mecanismo inhibidor de la enzima ácido homogentísico oxidasa en la piel, que produce una acumulación de ácido homogentísico en la dermis9-11 que, a su vez, genera alteraciones en la estructura del colágeno con anormalidades en las fibras elásticas; sin embargo, este mecanismo no está comprendido del todo.1,12

Desde el punto de vista histológico, se describe como depósitos marrón-amarillo en coloración de hematoxilina-eosina en la dermis, con inclusión del pigmento en las fibras colágenas y ensanchamiento de éstas,12,13 con lo que adquieren una configuración en forma de banana.3,6,13 En algunos casos granulomatosos se ha visto eliminación transepidérmica.1,3

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Castro Ayarza JR y col.

Se ha documentado el uso de luz pulsada intensa para el manejo de lesiones pigmentarias y vasculares en la epidermis, pero no para el de la ocronosis.14-17 La longitud de onda utilizada para tratar esta alteración, comparada con otros láseres, podría indicar el nivel de la dermis donde se encuentran los depósitos que se afectarán por la termodestrucción, lo que generará el efecto terapéutico en estos pacientes.15,18-21

COMuNICACIóN DE lOs CAsOs

Caso 1 Mujer de 48 años con cuadro clínico de un año y medio de evolución que consistía en hiperpigmentación de los pómu-los y el dorso nasal con progreso en extensión e intensidad del color. Se había aplicado diariamente una crema a base de hidroquinona al 4% desde hacía dos años. La paciente tenía hipertensión arterial en tratamiento con verapamilo a dosis de 120 mg/día. Al examen dermatológico se observó una mácula gris oscuro, de aproximadamente 5 cm2, de aspecto reticulado en su interior, que se extendía en la región malar infraorbitaria bilateral y una mácula en el dorso nasal de 2 cm2, aproximadamente (Figura 1A).

A las pacientes se les tomó una biopsia de piel, con diagnóstico histopatológico de ocronosis (Figura 3). Se les trató con luz pulsada intensa, a 30 J, con 695 nm de longitud de onda y ancho de 8 mm X 25 mm, en dos sesiones con doble disparo para cubrir la zona afectada. Se programó un intervalo mensual entre cada una de las sesiones hasta realizar tres sesiones. Se realizó control fotográfico inicial y final (Figuras 1B y 2B).

Figura 1. Caso 1. Aspecto antes y después del tratamiento.

Figura 2. Caso 2. Aspecto antes y después del tratamiento.

Figura 3. Imagen histopatológica de ocronosis.Caso 2Mujer de 54 años con cuadro de 16 meses de evolución que consistía en hiperpigmentación en las comisuras labiales que se extendía hacia el mentón. La paciente se había aplicado una crema a base de hidroquinona al 2% tres veces a la semana. No tenía antecedentes de importancia. Al examen dermatológico se observó una mácula de color gris, de 2 cm2 aproximadamente, que iniciaba en el labio inferior en la comisura labial bilateral y se extendía hacia el mentón (Figura 2A).

DIsCusIóN

Se ha documentado ampliamente que la aplicación de hidroquinona causa ocronosis, Aunque los primeros ca-sos, descritos en 1912, se asociaron directamente con los fenoles,22 actualmente se piensa que la hidroquinona como hipopigmentante es el principal agente causal.1-4,12,18,22,23

Las pacientes tienen el antecedente de exposición a la hidroquinona, la cual, en concentraciones más altas, apa-

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Ocronosis

rentemente predispone a la fácil aparición de las máculas de ocronosis, pero esto no está claramente correlacionado, pues existen reportes de casos con concentraciones de 2% y aparición de las mismas lesiones. No se sabe si la respuesta al tratamiento tendrá alguna correlación con el tiempo de uso o con la concentración de la hidroquino-na,6,24 lo cual se deberá ampliar en el futuro con estudios diseñados para este fin.

En Colombia se reportó un caso, pero sin mencionar el tratamiento,25 y en Latinoamérica se encontraron otras cuatro descripciones de casos.13,18,26 Aunque la experiencia de los servicios de Dermatología en Colombia la mencio-nan como una afección relativamente más frecuente que en Estados Unidos, donde se han descrito en la bibliografía 28 casos, carecemos de datos debido a la falta de notificación en nuestro país.6

Por lo general, afecta a mujeres de edad media con nivel educativo bajo,4 lo cual consideramos que se debe a la automedicación sin control dermatológico de cremas blanqueadoras que contienen hidroquinona, como los casos presentados. En Colombia no existen políticas que prohíban la venta libre de sustancias como la hidroquinona, incluso existen grupos de debate en internet para formular cremas aclaradoras.

Hoy en día, el tratamiento de la ocronosis no se en-cuentra completamente establecido, y se han reportado varios casos que buscan obtener mejores resultados estéticos.7,20,22,23 Levyn y Maibach6 reunieron casos en los que documentan las formas de tratamiento utilizadas en Estados Unidos, de los cuales la dermoabrasión y dermoabrasión asociada con laser CO2 demuestran efec-tividad,19 pero con hiperpigmentación posinflamatoria como efecto adverso, que después requiere tratamien-to.26,27

El láser de rubí Q-Swichted ha mostrado disminución visual sustancial de la ocronosis; sin embargo, los resulta-dos estéticos no han sido los óptimos, pues queda un patrón reticulado estéticamente afectado.18 El láser de alejandrita Q-Swichted 755 nm también ha mostrado alivio parcial, con un patrón más homogéneo en la piel,20 más parecido al encontrado en nuestros resultados.

Entre mayor sea la longitud de onda permitirá una mejor penetración en la dermis reticular, destruyendo el pigmento con desvanecimiento progresivo.28

Parece que suspender la aplicación de la hidroquinona tiene beneficios. También se describe que las tetraciclinas,

en las formas con reacciones tipo sarcoidosis, producen mejoría.2,6

La luz pulsada intensa se ha usado para tratar padeci-mientos como acné, telangiectasias, rosácea, queratosis actínicas, melasma y otras lesiones pigmentarias, así como en procedimientos de depilación, eliminación de tatuajes y de rejuvenecimiento;14-17,21 sin embargo, hasta donde sabemos, no se había utilizado para el tratamiento de la ocronosis.

CONClusIóN

La luz pulsada intensa ofrece una mejoría estética en el manejo de la ocronosis. El tratamiento debe complemen-tarse para obtener resultados estéticos ideales, los cuales se dirigirán a la desaparición total del pigmento y dependerán de las características de cada paciente. Debe evaluarse si al aumentar el número de sesiones pueden mejorarse los resultados estéticos.

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