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IL RUOLO DELL’INFERMIERE NEL PERIOPERATORIO
Pasini RominaInfemiera Senior
CLINICAL PATHWAYS IN CHIRURGIA
I passi chiave dell’assistenza
GLI OBIETTIVI DEL CLINICAL PATHWAY
E DELLA FAST TRACK SURGERY• Centralità del paziente nel percorso di cura
• Efficace copertura analgesica
• Precoce mobilizzazione
• Precoce rimozione del sondino nasogastrico, del catetere vescicale, degli accessi venosi e dei drenaggi
• Precoce rialimentazione e canalizzazione
• Empowerment del paziente con interventi di tipo educativo
• Precoce trasferimento dalla terapia intensiva al reparto di degenza quando previsto il risveglio protetto del paziente
CLINICAL PATHWAY
MACROAREE• Diagnostica strumentale e di laboratorio
• Utilizzo della profilassi antibiotica e del tromboembolismo venoso
• Gestione dei drenaggi chirurgici
• Gestione dei monitoraggi (sondino nasogastrico, catetere vescicale) e delle linee di infusione centrali e periferiche
• Gestione del dolore
• Ripresa dell’alimentazione per os
• Mobilizzazione e igiene personale
• Educazione e pianificazione della dimissione
IL CLINICAL PATHWAY
INTERVENTO DIDUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA E
SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE
INCLINICAL PATHWAY PER INTERVENTO DI DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA. Chirurgia B, Policlinico G.B. Rossi, Verona
Preoperatorio POD 0 POD 1 POD 2 POD 3 POD 4 POD 5 POD 6-7-8
Day Hospital Reparto
Accoglimento
Mattina
dell’intervento
Post-operatorio
Diagnostica Strumentale e
di laboratorio
Routine Chirurgica
Routine Oncologica
Sierologia/Emogruppo
Ev. esami caso-specifici
(routine neuroendocrina)
Ricerca MDR
Apertura cartella
clinica
- accertamento,
infermieristico
Scheda di
<Barthel e di
Brass
posizionamento
BI
Prova crociata
/richiesta GRC
Emocromo
Coagulazione
Ionemia + creatinina
Funz. Epatica
Stick glicemici x3
Amilasi
Emocromo
Coagulazione
Ionemia+ creatinina
Funz. Epatica
stick glicemici x3
Amilasi
Emocromo
Ionemia+creatinina
Stick glicemici x3
Ev. esami a.b.
Emocromo
Ionemia + creatinina
Stick glicemici random
Ev. esami a.b.
Emocromo
Ionemia
Emocromo
Ionemia
Ev. esami al bisogno
Pre-dimissione:
Compilazione cartella
clinica
Revisione esami pre-
ricovero
Firma consensi informati
Visita anestesiologica
Colloquio con Psicologo
Presentazione studi clinici
Aggiornamento diario
clinico e
infermieristico
→ → → → → →
ECG
Rx torace
Ecografia con mdc
Ev. TC
Eventuali esami a.b. Eventuali esami a.b. Eventuali esami a.b. Eventuali esami a.b. Eventuali esami a.b. Eventuali esami a.b.
Gestione dei drenaggi
Rimozione SNG
Dosaggio Amilasi
drenaggi
<5000 U/L
Basso rischio fistola
pancr.
Stop drenaggi (se
amilasi <5000 U/L)
>5000 U/L
Alto rischio fistola
pancr.
Dosaggio Amilasi
drenaggi
<200 U/L Stop
drenaggio
>200 U/L
Fistola
Pancreatica
Mantenere drenaggi
Drop out dalla CP
Monitoraggio
Parametri vitali PA
FC
SpO2
Stato coscienza
Diuresi
Drenaggi
(Calcolo Early
Warning Score)
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
Ev.
→
→
→
→
→
Ev.
Stop
→
→
→
→
Stop
Ev.
Gestione accessi venosi,
CV e medicazioni
Posizionamento
CVP
Posizionamento Calze
a compressione
graduata
→
→
→
→
→
Gestione CVC
→
→
→
→
Stop CV
Raccolta Diuresi
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
Stop CVC
→
→
Stop CVP alla
dimissione
Controllo
del dolore
Analgesia e.v.
Valutazione del dolore
(VAS/NAS)
→
→
→
→
Stop analgesia in
continuo
→
Analgesia a.b.
→
→
→
→
→
Terapia
Profilassi EBPM
Domiciliare
Profilassi antibiotica
(pre-op. + richiamo intra-op.)
Consegnata in SO
Terapia domiciliare solo se indicata
dall?anestesita
→
→
Riduzione liquidi e.v.
Altre terapie a.b.
→ripresa terapia domiciliare
→
→
Stop liquidi e. v.
Altre terapie a.b
→
→
→
Altre terapie a.b
→
→
Altre terapie a.b
→
→
Altre terapie a.b
→
→
Altre terapie a.b
→
Alimentazione Digiuno per i
solidi dalla
mezzanotte
Digiuno → Dieta idrica The e fette e minestrina Dieta leggera Dieta libera Dieta
(libera)
→
Eliminazione Eventuali
perette/clistere
evacuativo a.b.
→ →
Igiene della persona
Pulizia cavo orale
Preparazione della
cute, ev.
tricotomia (se non
eseguita a
domicilio)
Pulizia cavo orale
Preparazione letto op.
Pulizia della cute
Sostituzione biancheria
Comfort per la notte
Igiene parziale al letto Igiene della persona in
bagno con supporto
→ Autonomia → →
Mobilizzazione
Prima mobilizzazione graduale in sedia
(1 volta la mattina e 1 al pomeriggio)
Mobilizzazione con
supporto
(più di due volte/dì)
→ Mobilizzazione in
autonomia
→ →
Educazione e
pianificazione della
dimissione
Tecniche facilitanti la mobilizzazione dal letto
alla sedia
FKT respiratoria al letto- sedia più di 4 volte al
giorno
→
FKT respiratoria in
sedia più di 4 volte al
giorno
→
→
Ev. modalità di
assunzione enzimi
pancreatici
Ev. autogestione
insulina e misurazione
glicemia con
glucometro
→
→
→
→
→
→
→
→
→
Ev. valutazione
diabetologia
pre-dimissione
PREOPERATORIODay Hospital Reparto
Accoglimento
Diagnostica Strumentale e di
laboratorio
Routine Chirurgica
Routine Oncologica
Sierologia/Emogruppo
Ev. esami caso-specifici (routine
neuroendocrina)
Ricerca MDR
Compilazione cartella clinica
Revisione esami pre-ricovero
Firma consensi informati
Visita anestesiologica
Colloquio con psicologo
Presentazione studi clinici
Identificazione del paziente,
apertura cartella clinica,
posizionamento BI, accertamento,
infermieristico, compilazione
scale di valutazione (Barthel,
Brass, Conley, Braden)
ECG
RX torace
Ecografia con MDC
Ev. TC
Monitoraggio Parametri vitali
Controllo del dolore Valutazione con scala VAS/NRS
Gestione accessi venosi, CV e
medicazioni
Posizionamento CVP
Terapia Profilassi EBPM
Domiciliare
Alimentazione Digiuno per i solidi dalla
mezzanotte
Igiene della persona Pulizia cavo orale
Preparazione della cute
GIORNO DELL’INTERVENTOMattina dell’intervento Post-operatorio
Diagnostica Strumentale e
di laboratorio
Prova crociata /richiesta GRC Emocromo
Coagulazione
Ionemia + creatinina
Funz. Epatica
Stick glicemici x3
Amilasi
Gestione dei drenaggi Rimozione SNG
Monitoraggio
PA
FC
SpO2
Stato coscienza
Diuresi
Drenaggi
(Calcolo Early Warning Score)
Gestione accessi venosi,
CV e medicazioni
Posizionamento Calze a
compressione graduata
→
→
→
→
Controllo
del dolore
Analgesia e.v.
Valutazione del dolore (VAS/NRS)
Terapia
Profilassi antibiotica
(pre-op. + richiamo intra-op.)
Consegnata in SO
Terapia domiciliare solo se indicata dall’anestesista
Alimentazione Digiuno →
Igiene della persona
Pulizia cavo orale
Preparazione letto op.
Pulizia della cute
Sostituzione biancheria, comfort per la notte
1° GIORNATA POSTOPERATORIA
Diagnostica Strumentale e di
laboratorio
Emocromo
Coagulazione
Ionemia+ creatinina
Funz. Epatica
stick glicemici x3
Amilasi
Gestione dei drenaggi
Dosaggio amilasi
e qualità dei
drenaggi
<5000 U/L
Basso rischio fistola pancreatica
>5000 U/L
Alto rischio fistola pancreatica
Monitoraggio Calcolo Early Warning Score
Gestione accessi venosi, CV e
medicazioni
Gestione CVC
Controllo
del dolore
→
Terapia
Riduzione liquidi e.v.
Ripresa terapia domiciliare
Alimentazione Dieta idrica
Igiene della persona Igiene della persona a letto nel rispetto delle capacità
residue
Mobilizzazione Prima mobilizzazione graduale in sedia
(1 volta alla mattina e 1 al pomeriggio)
Educazione e
pianificazione della dimissione
Tecniche facilitanti la mobilizzazione dal letto alla
sedia
FKT respiratoria al letto - sedia più di 4 volte al
giorno
2° GIORNATA POSTOPERATORIADiagnostica Strumentale e di laboratorio Emocromo
Ionemia+creatinina
Stick glicemici x3
Ev. esami a.b.
Gestione accessi venosi, CV e medicazioni Rimozione CV
Raccolta Diuresi
Controllo
del dolore →
Terapia Sospensione liquidi e. v.
Alimentazione The, fette biscottate e minestra
Igiene della persona Igiene della persona in bagno con supporto
Mobilizzazione Mobilizzazione con supporto
(più di 2 volte al giorno)
Educazione e
pianificazione della dimissione
FKT respiratoria in sedia più di 4 volte al giorno
3° GIORNATA POSTOPERATORIA
Diagnostica Strumentale e di laboratorio Emocromo
Ionemia + creatinina
Stick glicemici random
Ev. esami a.b.
Gestione dei drenaggi Rimozione drenaggi (se amilasi <5000 U/L)
Monitoraggio →
Controllo
del dolore
Sospensione analgesia in continuo
Terapia Prosecuzione della terapia in prescrizione medica
Alimentazione Dieta leggera
Eliminazione Stimolazione dell’alvo
Igiene della persona →
Mobilizzazione →
Educazione e
pianificazione della dimissione
Ev. modalità di assunzione enzimi pancreatici
Ev. autogestione insulina e misurazione glicemia con
glucometro
4° GIORNATA POSTOPERATORIA
Diagnostica Strumentale e di
laboratorio
Emocromo
Ionemia
Monitoraggio →
Gestione accessi venosi, CV e
medicazioni
→
→
→
Controllo
del dolore
Analgesia a.b.
→
Terapia Prosecuzione della terapia in prescrizione medica
Alimentazione Dieta libera
Eliminazione →
Igiene della persona Autonomia
Mobilizzazione Mobilizzazione in autonomia
Educazione e
pianificazione della dimissione
→
→
→
5° GIORNATA POSTOPERATORIADiagnostica Strumentale e di laboratorio Emocromo
Ionemia
Ev. esami al bisogno
Gestione dei drenaggi
Dosaggio Amilasi
e qualità dei
drenaggi
<200 U/L
Rimozione drenaggio
>200 U/L
Fistola pancreatica
Monitoraggio →
Gestione accessi venosi, CV e medicazioni Posizionamento CVP e rimozione CVC
Controllo
del dolore
→
→
Terapia Prosecuzione della terapia in prescrizione medica
Alimentazione Dieta (libera)
Eliminazione →
Igiene della persona →
Mobilizzazione →
Educazione e
pianificazione della dimissione
Ev. valutazione diabetologia
pre-dimissione
6° - 7° - 8° GIORNATA POSTOPERATORIA
Diagnostica Strumentale e di laboratorio Pre-dimissione
Gestione dei drenaggi Mantenere drenaggi
Drop out dalla CP
Monitoraggio →
Gestione accessi venosi, CV e medicazioni Rimozione CVP alla dimissione
Controllo
del dolore
→
→
Terapia Prosecuzione della terapia in prescrizione medica
Alimentazione →
Eliminazione →
Igiene della persona →
Mobilizzazione →
Educazione e
pianificazione della dimissione
→
PRINCIPALI CAUSE DI DEVIAZIONE
DEL CLINICAL PATHWAY
Dipendenti dal decorso del paziente
•Fistola pancreatica•Sanguinamento
•Ritardato svuotamento gastrico•Sepsi
•Inefficace controllo del dolore
Dipendenti dallo staff•Decisione medica
•Decisione infermieristica•Decisione ev. consulenti
medici
Dipendenti dal Sistema Aziendale•Ritardo refertazione
esami/consulenze•Cancellazione procedure
Dipendenti dal comunità
•Scarsa compliance della famiglia
•Mancanza posti letto•Indisponibilità servizi
sociali
DALLA CURA
AL PRENDERSI CURA