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Il rasoio di Occam e la diagnosi nellanziano

Giuseppe Bellelli

Venerd 3 aprile 2009

Paziente (XX) di anni 88, giunta alla nostra osservazione indata 8/05/2008 proveniente dal domicilio.

Anamnesi fisiologica e familiare

Vedova da molti anni

Scolarit: elementare

Attivit lavorativa: casalinga

2 figli (1 m e 1 F)

Vive con il figlio e una badante (da poche settimane)

Non beve, non fuma

Anamnesi patologica remota

Anamnesi raccolta con lausilio di due vicine di casa e in assenza della figlia

(recente frattura femore) e del figlio (a lavoro).

Ipertensione arteriosa da molti aa

Pregresso intervento di asportazione adenoma villoso con displasia moderata e localmente severa (2002)

Fibrillazione atriale cronica

Recente (12/2007) ictus ischemico frontale dx con esiti di monoparesi superiore sx

Il 16/3/2008, a seguito di perdita di coscienza transitoria, disartria, emiplegia sx, ricovero presso divisione di medicina ospedaliera, dove esegue 2 TC encefalo (non lesioni acute), eco-addome (ndr) ed EEG (anomalie elettrogenetiche lento-irritative parieto-fronto-temporali dx di possibile significato epilettogeno focale da interpretarsi nel contesto clinico). Dimessa con diagnosi di crisi comiziale generalizzata, recente ictus cerebrale ischemico, encefalopatia vascolare, ipopotassiemia grave, IVU, fibrillazione atriale cronica. Inizia terapia con fenobarbital.

Dopo lictus cerebrale del dicembre 07 la paziente aveva discretamente recuperato le funzioni motorie (deambulazione con discreta sicurezza) fino al marzo 08, epoca in cui stata ricoverata presso la divisione di xxx dellospedale. Da allora peggioramento funzionale, con necessit di stretta supervisione sia nei passaggi posturali che nella deambulazione e di maggior aiuto nelle attivit di vita quotidiana.

ricoverata in data odierna per effettuare ciclo di FKT a fronte della comparsa di sindrome ipocinetica

Anamnesi patologica prossima

Terapia domiciliare

Principio attivo Posologia Orario

K-CL 600 1 cp x 2 Ore 8-20

Fenobarbital 100 1 cp Ore 21

Amlodipina 5 1 cp Ore 20

Enoxaparina sodica 4000 1 fl sc Ore 16

ASA 100 1 cp A pranzo

Ramipril 5 1 cp Ore 8

Cute-mucose: cute normotrofica e normoelastica, edemi perimalleolari.Capo e collo: collo mobile, non dolente, lingua normoprotrusa, umida. Apparato linfoghiandolare: n d r. Cuore: toni cardiaci ritmici, soffio 2/6 sistolico aortico. Torace: rumori secchi inspiratori basali a sx, MV ridotto alla base di sx. Mammella: n.d.r. Addome: n.d.r. Apparato urogenitale: n.d.r. EON: pz vigile, collaborante, parzialmente disorientata nel tempo. Ipertono plastico muscolare lieve ai 4 arti. Mingazzini positivo allarto superiore sx. Babinski dubbio a sx. Riflesso palmomentoniero a sx, ROT deboli bilateralmente.

Pz lievemente disorientata nel tempo (sbaglia giorno del mese).Necessita di aiuto nei passaggi posturali, stretta supervisione nella deambulazione, che avviene a piccoli passi, a tratti con atteggiamento atassico, in modo insicuro (soprattutto nei cambi di direzione).

Esame obiettivo allingresso

ECG: RS. FC 70 b/min. BBDX.

PA 180/100 mmHg

Elementi di fragilit pre-esistenti

Incontinenza urinaria (stadio Ouslander 3)

Premorboso Ingresso

C.A.M. Stato confusionale 0/4

MMSE Stato cognitivo 23/30

Geriatric Depression Scale Tono dellumore 5/15

Mini Nutritional Assessment Stato nutrizionale 7+10/30

IADL (n funzioni perse): Stato funzionale 8/8

BARTHEL INDEX Stato funzionale 78/100 50/100

TINETTI: Stato funzionale 13/28

FIM: Stato funzionale 66/126

Valutazione multidimensionale

Pz di 88 aa, proveniente dal domicilio. Vedova, 2 figli (1 M e 1 F), vive con il figlio euna badante (da poche settimane), assistita dagli stessi, dalla figlia e dal Servizio diAssistenza Domiciliare.

Storia clinica caratterizzata da:

Monoparesi arto superiore sx e disturbo dellequilibrio e della deambulazione in esiti di recente (12/2007) ictus ischemico cerebrale dx Recente (03/2008) episodio comiziale generalizzatoRecente (03/2008) ipopotassiemia a verosimile genesi iatrogena (furosemide)Ipertensione arteriosa grado da definire, rischio cardiovascolare aggiuntivo elevatoFibrillazione atriale persistente (03/2008) Pregresso intervento di asportazione adenoma villoso con displasia moderata e localmente severa (2002)

Epicrisi

Obiettivi clinici Rivalutazione diagnostico-terapeutica recente crisi comiziale,

ipopotassiemia e ritmo cardiaco

Obiettivi di Nursing Supervisione/autonomia nelligiene personale

Obiettivi fisioterapici Ripristino autonomia nei trasferimenti e nel cammino con ausilio

Obiettivi socio-assistenziali Educazione care-giver

:- Esami ematici di routine- Rx-torace

Epicrisi

Terapia confermata allingresso

Principio attivo Posologia Orario

K-CL 600 1 cp x 2 Ore 8-20

Fenobarbital 100 1 cp Ore 21

Amlodipina 5 1 cp Ore 20

Enoxaparina sodica 4000 1 fl sc Ore 16

ASA 100 1 cp A pranzo

Ramipril 5 1 cp Ore 8

Esami

Ematochimici

Esame 09/05/2008 Valori normali

GB 3.47 10^3/ul 4.00-9.00

GR 3.92 10^6/ul 4.00-5.50

Ht 33.3 % 38.0-50.0

Hb 10.8 g/dl 11.5-14.5

MCV 84.9 Fl 80.0-95.0

PLT 272 10^3/ul 150-400

Neutrofili 52.9 % * 10^3/ul 40.0-75.0

Linfociti 32.9 % * 10^3/ul 20.0-40.0

Monociti 7.5 % * 10^3/ul 0.0-12.0

Eosinofili 5.5 % * 10^3/ul 0.0-2.5

Basofili 1.2 % * 10^3/ul 0.0-0.54

VES 47 mm/1 ora 0-20

PCR 6.5 mg/dl 0.0-1.0

Azotemia 17 mg/dl 10-50

Creatinina 0.72 mg/dl 0.5-1.2

Ac. Urico 6.35 mg/dl 1.5-7.0

Na 138 Mmol/L 136-146

K 2.9 Mmol/L 3.5-5.10

Cl 95 Mmol/L 98-108

Glicemia 67 mg/dl 60-110

Colesterolo tot 225 mg/dl 120-200

Trigliceridi 67 mg/dl 40-160

GOT 10 U/L 0-40

GPT 4 U/L 0-40

Fosfatasi alc 204 U/L 90-270

GT 85 UI/L 5-30

Bilirubina tot 0.33 mg/dl 0-1.2

PT (INR) 1.02 0.9-1.1

proteine tot 5.8 g/dl 6.2-8.2

Albumina 47.8/2.8 % 55.1-66.1

1 4.3 % 1.7-3.3

2 16 % 8.2-13-0

12.8 % 9.5-15-0

18.5 % 10.3-18.3

Sideremia 28 microg/dl 70-150

Transferrina 140 Mg/dl 200-350

Ferritina 88 ng/ml 15-400

Common causes of recent-onset seizures in elderly people

Frequency (%)

- Acute cerebral infarction 3-43

- Head injury 17

- Subarachnoid haemorrhage 8-24

- Intracranial haemorragia 8

- Subdural haemorragia 1

- Metabolic disturbances (electrolytes imbalance, uraemia, hepatic failure, hypoglycaemia)

6-21

- Alcohol withdrawal/drug related 10

Remote symptomatic

- Previous cerebral infarction 3-9

- Head injury 2-21

- Cerebral atrophy 5-13

- Tumor 8-45

- Cerebrovascular disease 49

- Non vascular dementia 9-17Lancet, 2000

Cause di ipokaliemia nellanziano

Potassio insufficiente nella dieta

Aumento delle perdite gastrointestinali

Vomito

Diarrea

Uso di lassativi

Polipi adenomatosi villosi del colon (polipi secretori)

Drenaggio con sondino

Fistole

Aumento delle perdite renali

Acidosi tubulare renale (prossimale e distale)

Uso di diuretici tiazidici

Uso di diuretici dellansa (furosemide, bumetanide, acido etacrinico)

Uso di antibiotici (gentamicina, penicilline, amfotericina B)

Iperaldosteronismo primitivo

Iperaldosteronismo secondario (scompenso cardiaco, cirrosi)

Aumento delle perdite renali

Sindrome di Cushing

Glucocorticoidi esogeni

Mineralcorticoidi esogeni

Ipertensione nefrovascolareiperreninemica

Diuresi postostruttiva

Ridistribuzione transcellulare

Alcalosi

Somministrazione di insulina b-agonisti

Ipomagnesiemia

Disordini ematologici

Leucemie mieloidi acute

Trattamento dellanemia megaloblastica con vitamina B12

Merck Manual

Ipokaliemia - Sintomi, segni e diagnosi

Lipokaliemia lieve raramente produce sintomi. Nellipokaliemia pi grave,

sintomi di comune riscontro sono lastenia, la confusione mentale e la

comparsa di ipostenia e crampi muscolari dovuti allalterazione della

funzione muscolare scheletrica. Lipokaliemia grave (< 2,5 mEq/l) pu

provocare una paralisi franca, come si verifica nella paralisi periodica.

Pu essere interessata anche la funzione della muscolatura liscia del

tratto GI, con conseguente ileo paralitico. Leventuale coinvolgimento del

muscolo cardiaco pu portare alla comparsa di battiti ectopici atriali e

ventricolari, tachicardia atriale e ventricolare, fibrillazione ventricolare e

morte improvvisa, particolarmente nei pazienti con cardiopatia

preesistente o in quelli che assumono composti digitalici. LECG mostra

spesso un sottoslivellamento del tratto ST, un appiattimento dellonda T e

unonda U prominente. In corso di ipokaliemia grave, possono comparire

disturbi della conduzione atrioventricolare.

Merck Manual

Si conferisce telefonicamente con il MMG, il quale riferisce che lipopo