il r ischio cardio-vascolare - sardegnasalute.it · che cos ’È il rischio c ardio vascolare...

IlIl R Rischio ischio CCardio-ardio-VVascolareascolare

Anna Maria Marata

Oristano 23 febbraio 2008

Come sono nate le carte del rischioCome sono nate le carte del rischio

la carta del rischio italiana (progetto cuore) la carta del rischio italiana (progetto cuore)

altre carte e/o altri metodi per individuare i altre carte e/o altri metodi per individuare i

pazienti a rischiopazienti a rischio

I limiti delle carte del rischioI limiti delle carte del rischio

Come le carte del rischio hanno cambiato Come le carte del rischio hanno cambiato

(stanno cambiando) l’approccio alla (stanno cambiando) l’approccio alla

prevenzione cardio-vascolareprevenzione cardio-vascolare

Di cosa parleròDi cosa parlerò

Framingham StudyFramingham StudyIniziato negli anni ’50 su Iniziato negli anni ’50 su ~ ~ 5000 uomini e donne

durata oltre 40 anni

Colesterolo -LD

L

Col

este

rolo

HD

L

02468

1012141618

Colesterolemia totale, mmol/L (mg/dL)

Tas

so d

i mor

talit

à pe

r C

HD

pe

r 10

00 u

omin

i

3.62(140)

4.14(160)

4.65(180)

5.17(200)

5.69(220)

6.21(240)

6.72(260)

7.24(280)

7.75(300)

analisi della mortalità per malattia coronarica a 6 anni

studio MRFIT (Multiple Risk Factor Interventional Trial )

Iniziato nel 1973 su Iniziato nel 1973 su 361.662 uomini (fra 35 e 57 aa)

Martin MJ et al. Lancet 1986;ii:933–936 .

Come sono nate le Come sono nate le carte del rischiocarte del rischio

da NCEP – ATP III

Framingham StudyFramingham Study

Andamento del rischio di malattia coronarica in una Andamento del rischio di malattia coronarica in una popolazione di quarantenni osservati per popolazione di quarantenni osservati per 40 anni40 anni

Correlazione con età e sesso (dati USA)Correlazione con età e sesso (dati USA)

Colesterolo tot. < 200 mg/dl

Colesterolo tot. fra 200 e 239

Colesterolo tot. > 240







anni anni

uominiuomini donnedonne


Seven Countries studySeven Countries studyiniziato negli anni ‘70 su iniziato negli anni ‘70 su 12.467 uomini, (fra 40 e 59 anni)

JAMA 1995;274:131–136.


durata 25durata 25 annianni

Menotti A, et al. Rev Lat Cardiol 1986, 7: 329-34

SEVEN COUNTRIES STUDYrelazione fra i tassi di mortalità per

cardiopatia coronarica e il consumo di grassi saturi

Tas

si d

i mor

talit

à co

rona

rica

per

10.0

00

Consumo di calorie da grassi saturi in %

Correlazione fra aumento del Correlazione fra aumento del Colesterolo LDL e il rischio di Colesterolo LDL e il rischio di

malattia coronaricamalattia coronarica

da NCEP – ATP III

Come sono nate le carte del rischio

Primo evento CHD e cerebrovascolare maggioreRivascolarizzazioni, morte improvvisa

10Età, PAS, CT, Abitudine al fumo, DiabeteUomini

Donne

CUORE (2004)

Primo evento CHD e cerebrovascolare maggiore

10Età, PAS, CT, Abitudine al fumo, Diabete

Uomini

Donne

Risk ScoreCardioricerca

Morte, CHD, IMA, AP, morte improvvisa

10Età, PAS, CT, Diabete, Abitudine al fumoUominiServen Countries Studies (Italia)

Mortalità CV10PAS, CT or CT/HDL, Abitudine al fumo (età)

Uomini

DonneSCORE

IMA, morte improvvisa10Età, PAS, LDL, HDL, Trigliceridemia,

Abitudine al fumo, Diabete, Storia familiare di IMA, AP

UominiPROCAM

Morte CHD, IMA, AP, HF, Ictus, TIA, arteriopatia periferica

5Età, PA, CT/HDL, Abitudine al fumo, Diabete

Uomini

DonneNew Zealand

IMA, AP, HF, morte CHD, morte improvvisa

10Età, PA, CT, HDL Abitudine al fumo, Diabete, TI

Uomini

Donne

Framingham (1998)

End-pointsPredizione(anni)

Fattori di rischioGenereStudio

CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL MONDOCARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL MONDO

PA=Pressione Arteriosa (sistolica e diastolica), CT=Colesterolemia Totale, HDL=HDL-Colesterolemia, TI=Trattamento per Ipertensione, CHD=Cardiopatia Coronarica, PAS=Pressione Arteriosa Sistolica, LDL=LDL-Colesterolemia, AP=Angina Pectoris, HF=Insufficienza Cardiaca, TIA=Attacco Ischemico Transitorio, MCV=Malattie Cardiovascolari

12 coorti costituite da12 coorti costituite da

più di 20.000 individuipiù di 20.000 individui 13.000 donne13.000 donne 7.500 uomini7.500 uomini

di età fra 35 e 69 aadi età fra 35 e 69 aa

con circa 1000 eventi analizzaticon circa 1000 eventi analizzati

Iniziato nel 1986Iniziato nel 1986

per oltre 10 anni ha seguitoper oltre 10 anni ha seguito

� i certificati di morte (ISTAT)

� le diagnosi di dimissione ospedaliera (SDO)

� le cartelle cliniche dei MMG (in una parte dei casi)

Metodologia applicata per definire gli eventiMetodologia applicata per definire gli eventi

La raccolta dati si realizza attraverso l’utilizzo di tre fonti di informazione:

Tutti gli eventi sono stati validati, attraverso l’applicazione Tutti gli eventi sono stati validati, attraverso l’applicazione delle procedure e criteri diagnostici del progetto MONICA delle procedure e criteri diagnostici del progetto MONICA ((MONIMONItoring of CACArdiovascular diseases del WHO) a cui l’Italia ha ) a cui l’Italia ha partecipato.partecipato.

� Infarto miocardico, morte coronarica,

� morte improvvisa,

� interventi di rivascolarizzazione

(coronarica, carotidea).

• emorragia subaracnoidea e

intracerebrale, trombosi cerebrale,

ictus.

Eventi monitoratiEventi monitorati

R R ISCHIO ISCHIO

C C ARDIOVASCOLARE ARDIOVASCOLARE

G G LOBALE LOBALE

A A SSOLUTOSSOLUTO

CHE COS’È IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE ASSOLUTO (RCVGA)?

Rischio CardioVascolare

la probabilità di comparsa di malat-tia cardiovascolare in 10 anni

Globale tiene conto dei principali fattori di rischio

Assoluto è espresso come numero di eventi attesi su 100 individui con caratteri-stiche simili a quelle del soggetto considerato

Infartoictus

ma non è la semplice somma

Questa modalità, considerando insieme i valori di più fattori di rischio, permette di stimare la probabilità di andare incontro ad un primo evento cardio - vascolare maggiore (infarto, ictus) nel corso dei successivi 10 anni

Stati Uniti

Europa MeridionaleRA 200 = 8.5%RA 240 = 10.1%

RA 200 = 11.5%RA 240 = 13.6%

RA = rischio assoluto


0

5

10

15

20

25

30

35

Tas

si d

i mor

talit

à pe

r C

HD

(%

)

2.60(100)

3.25(125)

3.90(150)

4.50(175)

5.15(200)

5.80(225)

6.45(250)

7.10(275)

7.75(300)

8.40(325)

9.05(350)

COLESTEROLO COME FATTORE DI RISCHIO PER LA COLESTEROLO COME FATTORE DI RISCHIO PER LA CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA

Stati Uniti

Europa MeridionaleRA 200 = 8.5%RA 240 = 10.1%RR = 1,18

RA 200 = 11.5%RA 240 = 13.6%RR = 1,18

RA = rischio assolutoRR = rischio relativo


0

5

10

15

20

25

30

35

Tas

si d

i mor

talit

à pe

r C

HD

(%

)

2.60(100)

3.25(125)

3.90(150)

4.50(175)

5.15(200)

5.80(225)

6.45(250)

7.10(275)

7.75(300)

8.40(325)

9.05(350)

COLESTEROLO COME FATTORE DI RISCHIO PER LA COLESTEROLO COME FATTORE DI RISCHIO PER LA CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA

Donne non diabetiche

donne diabetiche

Uomini non diabetici

Uomini diabetici

www.cuore.iss.it

LE CARTE ITALIANE DEL RISCHIO CVLE CARTE ITALIANE DEL RISCHIO CV

E IL CALCOLATOREE IL CALCOLATORE

Classi di rischio Classi di rischio individuateindividuate

LE CARTE ITALIANE DEL RISCHIO CVLE CARTE ITALIANE DEL RISCHIO CV

Pressione arteriosa sistolica (mmHg)

0

1

2

3

4

5

6

≤ 120 121-139 140-159 ≥ 160 o in trattamento

mmHg

Hazard

Ratio

JNC 7 - 2003

Uomini e Donne 35-69

Pressione arteriosa diastolica (mmHg)

0

1

2

3

4

≤ 80 81-89 90-99 ≥100 o in trattamento

mmHg

Hazard Ra

tio

JNC 7 - 2003


Necessità di trattamento per ipertensione

0

1

2

3

4

No Si

Hazard Ratio


Colesterolemia Totale (mg/dl)

0

1

2

3

< 200 200-239 ≥ 240

mg/dl

Hazard Ratio

ATP III


Colesterolemia HDL (mg/dl)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

< 40 40-59 ≥ 60

mg/dl

Hazard Ratio

ATP III


Diabete

0

1

2

3

No Si

Hazard Ratio


Abitudine al fumo

0

1

2

3

4

5

6

M ai/ex <10 10-19 ≥ 20

Categorie fumatori

Hazard Ratio


VALUTAZIONE DEL RISCHIO: il colesterolo VALUTAZIONE DEL RISCHIO: il colesterolo non è l’unico elemento da considerarenon è l’unico elemento da considerare

Individuo BIndividuo A

UomoUomoSesso

Rischio MCV, % in 10 anni

Trattamento antipertensivo

Diabete

Pressione arteriosa sistolica (mmHg)

HDL-colesterolo (mg/dl)

Colesterolo totale (mg/dl)

Fumo

Età

6,13,6

NoNo

NoNo

130110

3840

220260

SìNo

50 anni50 anni

Perché è importante Perché è importante

avere una carta del avere una carta del

rischio italiana?rischio italiana?

Confronto con la carta di rischio Confronto con la carta di rischio derivata da Framinghamderivata da Framingham

Altre carte attualmente in usoAltre carte attualmente in uso

European j Cardiovascular Prevention

and Reabilitation 2007 14 (suppl 2)

Carte del rischioCarte del rischio

Punti di forzaPunti di forza

� facili da usare per il medico

� semplici da capire per il paziente

� forniscono un’idea d’insieme

� esprimono intervalli di rischio (sono più vicine alla realtà)

� consentono di mostrare al paziente le varie strategie possibili

� consentono di estrapolare il rischio alla decade superiore

CriticitàCriticità

� utilizzabili solo: - fra i 40 e 69 aa - con colesterolemia tot.

tra 130 e 320 mg/dL, - con PAS tra 90 e 200 mmHg.

� non considerano col.HDL

� non considerano l’esistenza di un trattamento antipertensivo, ma solo il valore di PA misurato

Calcolatore del rischio individualeCalcolatore del rischio individuale

Punti di forzaPunti di forza

� fornisce una valutazione accurata e puntuale

� considera il col.HDL

� considera l’esistenza di un trattamento antiipertensivo

� consente una valutazione dai 35 anni

CriticitàCriticità

� Meno immediato da utilizzare (occorre computer)

� Più difficile da capire per il paziente

� Non fornisce un’idea d’insieme

� Non consente di mostrare al paziente le varie strategie possibili

� Non consente di estrapolare il rischio alla decade superiore

Il calcolo del RCVGA non risolve tutti i problemi!

• Come utilizzare ulteriori informazioni cliniche dis ponibili– Famigliarità per MCV– Sindrome metabolica– Sedentarietà– Obesità– Alterazioni ECG

• Pazienti di età uguale o superiore a 70 anni

• Proiezione oltre i 10 anni per i più giovani

• ………………….

• Cosa fare per il rischio “intermedio”

Eventi cardiovascolari maggiori (barre) in relazione all'incidenza in 10 anni

(curva tratteggiata) per decile di rischio MCV; UOMINI 35-69 anni

112

153

94

76

46

3327

18 20 17

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

I (3433) II (1659) III (800) IV (439) V (253) VI (161) VII (115) VIII (79) IX (62) X (55)

Decili di rischio cardiovascolare in 10 anni (popolazione )

Eventi MCV

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Incidenza %

in 10 anni

Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S

2020

Il paradosso della prevenzione


(curva tratteggiata) per decile di rischio MCV; UOMINI 35-69 anni

112

153

94

76

46

3327

18 20 17

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180



Eventi MCV

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Incidenza %

in 10 anni

25% degli eventi

75% degli eventi

20

5

7

4

3

2

1 1 1 1 1

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

num

ero

di e

vent

i CVM

I(146)

IV(19)

V(11)

III(34)

II(71)

VI(7)

VII(5)

VIII(3)

IX(3)

X(2)

decili di rischio cardiovascolare in 10 anni (nella parentesi il numero di pazienti in ogni decile)

Eventi cardiovascolari maggiori in relazione all’incide nza in 10 anni per decile di rischio CV.

Simulazione : eventi attesi nell’ipotesi di considerare una popolazione di 1500 pazienti in carico ad un MMG di cui 300 maschi fra 35 e 69 anni (41,3% del totale di 726 maschi )


(curva tratteggiata) per decile di rischio MCV; DONNE 35-69 anni

80 83

50

38

159 7 7 3 6

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180



Eventi MCV

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Incidenza %

in 10 anni

Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S

20

Il paradosso della prevenzione

decili di rischio cardiovascolare in 10 anni (nella parentesi il numero di pazienti in ogni decile)

Eventi cardiovascolari maggiori in relazione all’incide nza in 10 anni per decile di rischio CV.

Simulazione: eventi attesi nell’ipotesi di considerare una popol azione di 1500 pazienti in carico ad un MMG di cui 320 fe mmine fra 35 e 69 anni (41,3% del totale di 774 femmine)

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

num

ero

di e

vent

i CV

M

I(237)

IV(9)

V(4)

III(17)

II(47)

VI(2)

VII(1)

VIII(1)

IX(1)

X(1)

2 2

11

L’importanza degli interventi L’importanza degli interventi sullo stile di vitasullo stile di vita

Curve del RCVGA al variare della colesterolemia totale in soggetti NON fumatori di 69 anni

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320

Colesterolo Totale mg/dL

RCVGA a 10 aa

69 normoteso 69 iperteso 69 normotesa 69 ipertesa

Soggetti NON fumatori di 69 aa

uomo iperteso

uomo NON iperteso

donna ipertesa

donna NON ipertesa

Concetto diConcetto di valori soglia di colesterolemia valori soglia di colesterolemia

sulla base di valori sogliavalori soglia, l’ipolipemizzante verrà somministrato a pazienti con RCVGA molto diversi

≥≥≥≥ 190

≥≥≥≥ 160

≥≥≥≥ 130

> 100

Livello di LDLLivello di LDL

(in mg/dL)(in mg/dL)

per iniziare il per iniziare il trattamentotrattamento

<1600-1 fattore di rischio

<130< 10%

< 13010%-20%

< 100> 20%

Inclusi gli equivalenti ischemici

2 o più fattori di rischio

Livello di Livello di LDLLDL

(in mg/dL)(in mg/dL)

targettarget

Rischio a 10 anni di CHDRischio a 10 anni di CHDClassi di Classi di rischiorischio

NCEP-ATP IIINCEP-ATP III

Livelli target di colesterolo LDL in Livelli target di colesterolo LDL in

prevenzione primariaprevenzione primaria

NCEP-ATP IIINCEP-ATP III

Concetto diConcetto di valore decisionale di colesterolo valore decisionale di colesterolo

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320

Colesterolo Totale mg/dL

RCVGA a 10 aa

69 normoteso 69 iperteso 69 normotesa 69 ipertesa

Soggetti NON fumatori di 69 aa uomo iperteso

donna ipertesa

donna NON ipertesa

uomo NON iperteso

sulla base dell’RCVGA , il farmaco verrà somministrato a pazienti con valori di colesterolo anche molto diversi valori decisionalivalori decisionali

perché la scelta di un cut-off del perché la scelta di un cut-off del RCVGA del 20% a 10 anni?RCVGA del 20% a 10 anni?

Statine in prevenzione primaria

le caratteristiche dei principali studi

Uomini non fumatori

Sta cambiando Sta cambiando l’approccio l’approccio

alla prevenzione alla prevenzione cardio - vascolarecardio - vascolare

Sta cambiando l’approccio Sta cambiando l’approccio alla prevenzione cardio - vascolarealla prevenzione cardio - vascolare

fattori di rischiofattori di rischioconsideraticonsideratieetrattatitrattatisingolarmentesingolarmente

Valutazione globale del Valutazione globale del

rischiorischio

Scelta della strategia Scelta della strategia

preventiva più opportuna preventiva più opportuna

per ogni singolo pazienteper ogni singolo paziente

Per quali esiti si valutano i farmaci

attivi sui fattori di rischio CV?

Studi preclinici � meccanismo d’azione

Studi clinici

� End-points/esiti surrogati:

- riduzione valori pressori- riduzione colesterolemia

� End-points/esiti clinicamente rilevanti:

- riduzione eventi CV maggiori - riduzione mortalità

ESITI SURROGATI

• Densità minerale ossea

• Pressione arteriosa

• Grado di stenosi carotidea

• Livelli ematici LDL-colesterolo

• Grado di stenosi all’angiografia coronarica

• Conta delle cellule CD4

Esiti Surrogati vs Principali esempi

ESITI CLINICAMENTE RILEVANTI

Fratture osteoporotiche

Ictus cerebrale

Ictus cerebrale

Infarto miocardico

Infarto miocardico

Mortalità da AIDS

Grazie

per la pazienza

donne diabetiche

Donne non diabetiche

Uomini non diabetici

Uomini diabetici

il r ischio cardio-vascolare - sardegnasalute.it · che cos ’È il rischio c ardio vascolare...

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