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Dott. A. Rispo

Il Monitoraggio

Emodinamico

Corso di Formazione per

Infermieri di Area Critica

Corso di Formazione

Per Infermieri di Area CriticaAORN Monaldi Maggio – Settembre 2009

Monitoraggio emodinamico

(ME)

• Scopi– Rilevare, valutare ed elaborare

• dati relativi ai parametri della funzione cardiocircolatoria

– Unitamente all'utilizzo di altre metodiche diagnostiche

• consente inoltre di ottenere informazioni necessarie a definire la funzionalità cardiovascolare del paziente

Il monitoraggio emodinamico

Indicazioni

• Sorveglianza continua dei parametri

emodinamici in pazienti con problemi di natura

cardiocircolatoria in fase critica

• Verifica continua dell'efficacia dei provvedimenti

terapeutici in corso (farmaci, apparecchiature di

sostegno della funzione cardiocircolatoria, ecc.)

• Rilevazione precoce dei fenomeni che indicano il

deteriorarsi della funzione cardiocircolatoria (ad es.

la bassa gittata cardiaca)

• Controllo dell'efficacia delle manovre

rianimatorie, come il MCE

• Diagnosi differenziale di patologie a carico

dell'apparato cardiovascolare

Rilevazione dei parametri

emodinamici

1. Non invasivo (incruento)

– Vantaggi

• innocuità

• basso livello di disagio che il loro utilizzo

arreca al paziente

– Svantaggi

• incompletezza dei dati fruibili

• scarsa attendibilità dei dati in situazioni

critiche e/o di emergenza

2. Invasivo (cruento)


metodiche e tipologia

• Il monitoraggio emodinamico invasivo

richiede l'incannulazione di uno o più vasi

• Per il versante venoso si incannula di solito

la vena giugulare interna o la vena succlavia

• Per il versante arterioso si incannula

l'arteria radiale o, più raramente, l'arteria

brachiale e l'arteria femorale

Vantaggi

• Infondere notevoli quantità di liquidi in breve

tempo (ad es. in caso di shock);

• Somministrare farmaci che in vene

periferiche provocherebbero lesioni

dell'endotelio vasale e/o reazioni locali

(soluz. ipertoniche, adrenalina, KCl)

• Difficoltà di incannulare vene periferiche

durante lo shock

• Possibilità di misurare la PVC

• Possibilità di attuare una Nutrizione

Parenterale


1. Monitoraggio emodinamico di base– Elettrocardiogramma (ECG)

– Pressione Arteriosa cruenta (PA)

– Pressione Venosa Centrale (PVC)– Pressione Atriale Sinistra (PAS)

2. Monitoraggio emodinamico avanzato– Catetere di Swan Ganz in arteria polmonare

– Pulse-induced Contour Cardiac Output (PiCCO)

– Vigilance

– Litium Diluition Cardiac Output (LiDCO)

– Vigileo

ECG (3 elettrodi)

• Frequenza e ritmo cardiaco (FR – HR)

Si rileva attraverso l’utilizzo di 3 elettrodi (RA– LA – RL)

La Frequenza Cardiaca viene determinata dalla

lettura delle onde R

Il segnale acustico (beep)viene emesso dalla rilevazione del complesso

QRS

Mo

nito

raggio

em

od

ina

mic

o d

i b

ase

ECG (5 elettrodi)

• Frequenza e ritmo

cardiaco (FR – HR)

Si rileva attraverso

l’utilizzo di 4 elettrodi

uno su ogni arto (RA

– LA – LL – RL) e il

5 sul precardio (in

genere la V5)Mo

nito

raggio

em

od

ina

mic

o d

i b

ase

Elettrodi di buona qualità

Assicurarsi che i cavetti non esercitano trazione sugli elettrodi e non decubitano

Il cavo deve decorrere sopra il letto senza intralciare l’accesso al paziente o venga leso accidentalmente

Controllare gli allarmi acustici

Verificare la corrispondenza della FC letta e quella percepita al polso

Allestimento LineaECG

Preparazione Paziente ECG

Depilare la cute nei punti di applicazione degli elettrodi

(solo se necessario)

Pulire le aree prescelte con detergente

(evitare etere o alcool puro perché

seccano la pelle e aumentano le resistenze)

Asciugare con cura strofinando con energia

(aumenta l’irrorazione sanguigna a livello capillare

e vengono rimosse le cellule morte e i residui oleosi)

Applicare gli elettrodi (3 – 5) e connetterli al cavo paz.

(rispettare i codici colore delle derivazioni)

ECG

Affidabilità del Monitoraggio

Accuratezza statica– capacità del sistema di fornire un valore di misura

stabile quando viene applicata una pressione

costante; si verifica con l'operazione di taratura

Accuratezza dinamica– capacità del sistema di riprodurre fedelmente

onde pressorie di morfologia complessa come

quelle di una pressione endovascolare

Reattanza fisiologica– prerogativa per la quale le caratteristiche degli

eventi fisiologici monitorizzati non vengono

alterate

Mo

nito

raggio

em

od

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mic

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i b

ase

Pressione Venosa Centrale - PVC

• Manometro ad acqua

– è possibile eseguire solamente

misurazioni ad intermittenza. Di fatto è

stato abbandonato

• Trasduttore di pressione

– è invece possibile ottenere il monitoraggio

continuo, nonché la visione della curva

pressoria. A questi vantaggi si

aggiungono, inoltre, praticità e rapidità di

installazione

Mo

nito

raggio

em

od

ina

mic

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i b

ase

Punto di riferimento dello zero

• Asse flebostatico

– definito come il punto d'incrocio tra la linea

immaginaria che parte dal 4 spazio

intercostale sulla marginosternale e sì

prolunga fino all'ascella, e la linea intermedia

fra superficie anteriore e posteriore del torace

• Livello flebostatico

– definito dalla linea immaginaria orizzontale

che attraversa l'asse flebostatico.

Quest'ultimo cambia ovviamente con il mutare

della posizione del paziente.

Mo

nito

raggio

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mic

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ase

Linea Flebostatica

Asse Flebostatico

La rilevazione della PVC

• Riflette la pressione di riempimento e quindi, indirettamente, al concetto di volemia

• Esprime anche l'efficacia della eiezione del ventricolo destro

• Il valore della PVC risente per altro anche dell'influenza delle pressioni intratoraciche

• Di norma viene rilevata alla fine della fase espiratoria (pressioni pleurico-pericardiche sono simili a quella atmosferica sia in corso di ventilazione spontanea che meccanica) ed i valori variano da:– 5-12 cm H2O

– 4-10 mmHg

Mo

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mic

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i b

ase

Pressione Media (v.n. 0-8 mmHg)

Onda della PVC • Tre picchi (a, c, v)

• Due depressioni (x, y)

contrazione

atriale

contrazione

isovolumetrica del v.dx(chiusura valvola tricuspide)

riempimento venoso

dell’atrio dx

l'atrio si rilascia

ulteriormente riempimento del V. dx

Monitoraggio invasivo della PA

• Test di Allen– si comprime manualmente le due arterie del polso (radiale e

ulnare) con la mano del paziente chiusa e possibilmente in

posizione rialzata o comunque oltre l'altezza del cuore, a questo

punto si apre la mano, il suo palmo apparirà bianco perché non

irrorato, si rilascia quindi la sola arteria ulnare e si valuta la

ripresa di circolo

– Test di Allen Positivo• se la mano diventa rosea in un tempo compreso tra i 6-7

secondi (circolo collaterale ulnare efficace)

• se la mano riprende il colorito roseo in un tempo compreso

tra gli 8 e i 14 secondi siamo in presenza di un risultato

dubbio, il consiglio è di verificare l'altro arto

– Test di Allen Negativo• se la mano riprende colorito in un tempo di 14 secondi il

circolo collaterale ulnare è assolutamente inefficace e mette

a rischio il paziente di complicazioni sopra accennate

Mo

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raggio

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mic

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ase

Test di Allen

< 7 secondi (circolo normale)

8-14 secondi (circolo rallentato)

> 14 secondi (circolo inadeguato)

Test di Allen


• Catetere arterioso

• Tubi di connessione

• Trasduttore, di tipo monouso

• Sistema di lavaggio

– Manicotto a pressione

– Sacca con NaCl 0,9% eparinata

– Dispositivo di lavaggio continuo (posto tra

il trasduttore e il rubinetto distale) 1-2 ml

al minutoMo

nito

raggio

em

od

ina

mic

o d

i b

ase


• Catetere arterioso

– Corti e di buon diametro

• Radiale, Ulnare, Brachiale: 20 G

• Ascellare: 18-20 G, lungo 15 cm

• Femorale: 20 G – lung. 7,5 -15 cm

Mo

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ase

PA INTRAVASCOLARE:

DIFFERENTI SEDI DI REGISTRAZIONE

Mo

nito

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mic

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i b

ase


• Tubi di connessione

– Elevata qualità

– Ampio diametro

– Ridotta lunghezza

– Bassa distensibilità

• Trasduzione tanto più fedele quanto minore è lo spostamento di volume liquido lungo la via

– Ridurre al minimo gli elementi di interruzione

– Rimuovere eventuali bolle d’aria

Mo

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i b

ase


• Trasduttore, di tipo monouso

Mo

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• Sistema di lavaggio

– Manicotto a pressione

– Sacca con NaCl 0,9% eparinata• prolunga il tempo di permanenza del catetere e riduce

il rischio di formazione di coaguli*

– Dispositivo di lavaggio continuo (posto tra

il trasduttore e il rubinetto distale) 1-2 ml

al minuto

* Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA et al. Benefit of heparin in peripheral venous and arterial catheters:

systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Medical Journal

1998;316:969–75.

Mo

nito

raggio

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mic

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ase


• Taratura del sistema

– Punto riferimento fisso per una

corretta rilevazione e comparazione

– Attendibile, ossia che non subisca

influenza dalla pressione idrostatica

Mo

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ase


Ogni cm. verso l’alto la PA

– < 0.8 mmHg

Ogni cm. verso il basso la PA

– > 0.8 mmHg

Mo

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ase


• Taratura dello 0 (zeroing)

• Test dell’onda quadra

– Permette di verificare la qualità della

risposta del sistema

Mo

nito

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em

od

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mic

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ase


• Test dell’onda quadra (1)

Lavaggio

Mo

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ase

Coefficiente di damping = tendenza del sistema

ad attenuare il segnale (resistenza)



Fenomeno del sovrattenuamento, overdamping

sottostima la sistolica e sovrastima la diastolica

Mo

nito

raggio

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od

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mic

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i b

ase

CAUSEbolle d'aria, angolazioni del catetere vascolare o della linea di

monitoraggio, oppure da materiale ematico presente nella linea



Fenomeno del sottattenuamento o under damping

sovrastima la sistolica e sottostima la diastolica.

Mo

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i b

ase

CAUSETUBI DI RACCORDO TROPPO ELASTICI

Mo

nito

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em

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mic

o a

va

nza

to

Monitoraggio Portata Cardiaca

Swan - Ganz

• Attraverso una via venosa, con la

tecnica di Seldinger:

– Succlavia

– Giugulare interna

– Basilica

– Femorale

• Viene fatto passare attraverso la vena

cava superiore o inferiore – l’atrio

destro – ventricolo destro – arteria

polmonare

PVC = atriale dx

Pwedge = atriale sx

Vena cava

1-6 mmHg

Valvola tricuspide

PS:15-30 mmHg

Arteria Polmonare

PS:15-30 mmHg

PD: 6-12 mmHg

Pressione

Incuneamento

PCP:6-15 mmHG

Modifiche della morfologia delle curve

all’avanzamento del catetere di Swan-Ganz

Mo

nito

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em

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mic

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va

nza

to

Il catetere di Swan-Ganz

1. Via distale (arteria polmonare)

2. Via prossimale (atrio destro)

3. Via per il termistore

4. Via del palloncino

5. Quinta via• un fascio di fibre ottiche per mezzo del quale è

possibile il monitoraggio continuo della

saturazione di ossigeno dell'emoglobina nel

sangue venoso dell'a. polmonare (SVO2) – 70%-

80%

• determinando il consumo di ossigeno periferico

RilevazioneM

on

ito

raggio

em

od

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mic

o a

va

nza

to • Paziente in posizione supina o semiseduto (in questa posizione il valore della GC è leggermente inferiore a quella supina)

• Calibrare la temperatura della sostanza da iniettare, (oltre 8 C inferiore a quella ematica), con il computer

• Iniettare il liquido velocemente (<4 sec)

• Controllare il valore dal computer e ripetere almeno 3-4 misurazioni in rapida successione, la loro media sarà il valore della GC

• Valutare periodicamente il corretto posizionamento del catetere

• La via prossimale (piccolo calibro) non va usata per soluzioni ipertoniche, lipidiche, NPT e sangue

• La via distale usata solo per il monitoraggio pressorio (lavaggio continuo) e per prelievi per EGA

Gestione

Il catetere di Swan-Ganz

Mo

nito

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em

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mic

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va

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to

PiCCOPulse-induced Contour Cardiac Output

• Sistema meno invasivo di monitoraggio

continuo della gittata cardiaca: l'analisi del

contorno del polso

• Il metodo PiCCO richiede l’utilizzo di un

CVC e di un catetere Arterioso

Sistema PiCCO Pulse-induced Contour Cardiac Output

• Attraverso il CVC si inietta in atrio dx un liquido di cui si conosce il volume e la temperatura (oltre12 C inf. a temp. sangue)

• Il liquido si mischia con il sangue e la variazione della temperatura sanguigna viene misurata con un termistore collocato sul catetere arterioso posto in un’arteria principale (femorale, ascellare, ecc.)

• La COO viene calcolata misurando i valori ad ogni battito, la media ottenuta in un intervallo di tempo (12 sec.) viene visualizzata sul monitor

Rilevazione

EBN E PRATICA CLINICA

GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION

CDC of Atlanta. August,2002

• Cat.1A: fortemente raccomandato per l’implementazione e fortemente supportato da studi ben disegnati sperimentali, clinici o epidemiologici.

• Cat.1B: fortemente raccomandato per l’implementazione e supportato da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici ed un forte razionale teorico.

• Cat.C: richiesto da regolamentazioni federali.

• Cat.II: suggerito per l’implementazione e supportato da studi clinici o epidemiologici suggestivi o da un forte razionale teorico.

• Problema irrisolto: non sufficienti evidenze


• Igiene delle mani (1A)

• Uso di tecniche asettiche durante l’inserzione (1A)

• Utilizzare gli arti superiori negli adulti (1A)

• Disinfezione del sito con Clorexidina al 2% - Iodofori – alcool70%

• Evitare applicazione routinaria di antibiotici topici (1A)

• Sostituire il CVP ed ogni 72-96 (1A)

• Infondere le soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore (1B)

• Completare le infusioni di sangue ed emoderivati entro 4 ore(1B)

CDC of Atlanta. August,2002

EBN E PRATICA CLINICA


• Porre i tappi a tutte le estremità dei rubinetti non utilizzate(1B)

• Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa (1B)

• Utilizzare fiale monodosi ove possibile (II)

• Lavare routinariamente il CVP con Soluz. Fisiologica o consoluz. contenente eparina (10 U.I./ml) nel caso in cui il CVP èstato usato per prelievo di sangue (1B)

• Mancano evidenze sull’uso topico routinario di vasodilatatori edantinfiammatori per ridurre il rischio di flebiti (problemairrisolto)

• Non utilizzare routinariamente filtri nelle linee di infusione alfine di prevenire il rischio infettivo (1A)

EBN E PRATICA CLINICACDC of Atlanta. August,2002

CONCLUSIONI

•L’alta tecnologia aiuta a lavorare meglio

• I monitor sono importanti (aiutano in alcune valutazioni cliniche) ma le loro informazioni non sono indiscutibili

• Il monitoraggio non può prescindere da un corretto Nursing (valutazione del paziente –verifica e gestione degli strumenti)

•L’infermiere è una componente insostituibile, i

mezzi tecnologici NO !

Appena saliti a bordo dell’aereo, alcuni passeggeri udirono una voce

metallica che diceva:

“Signore e signori benvenuti a bordo. Voi siete i primi passeggeri del

primo aeroplano interamente computerizzato e automatico. Su

questo aereo non vi è il capitano di volo a darvi il benvenuto. In

realtà non vi è neppure l’equipaggio e voi non avete alcun bisogno di

agganciarvi la cintura di sicurezza.

Infatti anche l’errore più insignificante, che naturalmente potrebbe

sfuggire a un qualsiasi osservatore umano, viene immediatamente

corretto da centinaia di controlli computerizzati completamente

oggettivi. Per queste ragioni qualsiasi tipo di giudizio soggettivo è

escluso, e niente può funzionare male… e niente può funzionare

male… e niente può funzionare male… e niente può funzionare

male… e niente può funzionare male… “

K. Popper, Convegno di Filosofia Politica Torino 1983

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