Celiachia silente e problemi della gravidanza

Celiachia silente e problemi della gravidanza

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Istituto Superiore di Sanita, Laboratorio di Tossicologia Comparata ed Ecotossicologia, Roma. avelia@iss;it

In the past coeliac disease, or intolerance to gluten, has been considered a rare disease in infancy, whose most important signs were chronic diarrhea with malabsorption and reduced growth. However, besides this classical form, there are a number of other clinical and subclinical forms which may appear even in the adult life and without any overt intestinal sign. The alterations may affect, e.g., the liver, thyroid, skin and the female and male reproductive system. The overall prevalence of the different forms of coeliac disease in Western Europe is at least 1:300. The aim of the present paper is to describe and evaluate the effects of coeliac disease on female reproduction. Such effects include delayed menarche, amenorrhea, infertility and early menopause. Epidemiological studies show that besides reduced fertility, affected women are at higher risk of reproductive problems such as pregnancy loss, low birthweight of offspring and reduced duration of breastfeeding. There are no adequate studies to evidentiate a possible increase of birth defects; nevertheless, coeliac disease induces malabsorption, with deficiencies of nutritional factors essential to prenatal development such as iron, folic acid and vitamin K. The mechanisms underlying the reproductive alterations are still awaiting clarification; however, an interaction among specific nutritional deficiencies, endocrine imbalances and immune disturbances is suspected. As for the other effects associated to the coeliac disease, the possible prevention or treatment of the reproductive effects is only the lifelong maintenance of a gluten-free diet.

Sher KS, Mayberry JF., "Female fertility, obstetric and gynaecological history in coeliac disease. A case control study",

Digestion 1994;55(4):243-6

Gastroenterology Research Unit, Leicester General Hospital, UK.

The purpose of this study was to investigate the incidence of infertility, abortions and perinatal mortality, age at menarche and menopause in coeliac disease (CD). It was a case control study in which patients and controls matched for age and sex were sent questionnaires about their fertility profile and other obstetric and gynaecological problems. All 80 patients and 70 controls replied but only 68 groups could be matched for this study. The mean age of menarche in patients was significantly older at 13.6 years than in controls at 12.7 years. The mean age at menopause in patients and controls were 47.6 and 50.1 years respectively. The study showed the mean number of children born to patients with CD was significantly less at 1.9 (SD +/- 0.9) compared to 2.5 (SD +/- 1.2) in controls. Before diagnosis the mean number of children born to patients was 1.4 and 1.8 in controls. After diagnosis and treatment, patients had 0.5 children (SD +/- 0.9) compared to 0.7 in controls (SD +/- 1.2). It

seems likely that the overall difference in fertility is due to relative infertility prior to diagnosis and its correction by a gluten-free diet. Significantly more conceptions amongst women with CD (15%) ended in miscarriage prior to diagnosis than amongst controls (6%). After diagnosis and treatment the rate of miscarriage was similar at 7 and 12% respectively. There were 120 live babies and 7 stillbirths to patients compared with 161 live babies and 1 stillbirth to controls. In conclusion, this study shows that patients with CD are subfertile and have an increased incidence of stillbirths and perinatal deaths.

Zajadacz B, Kucko W, Juszkiewicz A.,[Menstruation disturbances in a 17-year-old girl with coeliac disease]

Wiad Lek 2000;53(7-8):466-8

ABSTRACT (Oddzialu Dzieciecego Wojewodzkiego Szpitala w Gorzowie Wielkopolskim)

The case of 17 year old girl with coeliac disease and menstruation disturbances was described. The patient began to menstruate regularly at the age of 15 during gluten-free diet. After the change to gluten diet bleedings occurred every 10 days. When she again went on free-gluten diet regular menstruations came back. These disturbances may be connected with introducing gluten to the diet.

Alopecia e allergia al glutine

Barbato M, Viola F, Grillo R, Franchin L, Lo Russo L, Lucarelli S, Frediani T, Mazzilli MC, Cardi E.,

"Alopecia and coeliac disease: report of two patients showing response to gluten-free diet", Clin Exp Dermatol. 1998 Sep;23(5):236-7. No abstract available.

Di Maita M, Amantia L, Morana G., [Association of uveitis, alopecia and celiac disease], Ophtalmologie. 1987 Jul-Sep;1(3):401.

Naveh Y, Rosenthal E, Ben-Arieh Y, Etzioni A., "Celiac disease-associated alopecia in childhood", J Pediatr 1999 Mar;134(3):362-4

We report the association of celiac disease and alopecia in 3 children. In one, the alopecia developed after 4 years' nonadherence to a gluten-free diet; the other 2 patients presented with alopecia. Administration of a gluten-free diet resulted in partial regrowth of hair in the first child and complete hair growth in the others.

ANEMIA e MALASSORBIMENTO

Indagini nei casi di grave anemia - L'anemia pu essere definita come valori di emoglobina minori di 7.4 mmol/l nelle donne e sotto 8.0 mmol/l negli uomini. Si parla di carenza di ferro se una delle seguenti condizioni presente:

a. livello di ferritina minore di 20 ng/l per gli uomini e minore di 10 ng/l per le donne,

b. ferro sierico inferiore a 45 ng/dl (8.1 nmol/l) con una saturazione di transferrina minore del 10% o

c. assenza di riserve di ferro in campioni di biopsie del midollo osseo

Sanguinamenti gastrointestinali sono una nota causa di anemia. La valutazione standard di un paziente con anemia include una indagine completa del tratto gastrointestinale per identificare eventuali fonti di sanguinamento, che possono essere ulcere e perforazioni o altre emorragie gastrointestinali, gastriti collagenose o tumori gastrointestinali.

Solo dopo aver effettuato esofagogastroduodenoscopia e colonoscopia, e se non si sono avuti riscontri di alcun tipo da queste valutazioni, sta diventando sempre pi indicato fare enteroscopie con prelievo di biopsia intestinale per valutare la possibilit di celiachia. La celiachia un'altra nota causa di gravi anemie.

Un'altra nota causa di carenza di ferro potrebbero essere gravi stati di malassorbimento intestinale, che non sfociano in celiachia evidente e rilevabile. Alterazioni morfologiche correlate con malassorbimento intestinale di ferro possono anche essere dovute a giardia, diverticolosi ed altre infestazioni intestinali.

Un esempio

Vediamo un caso clinico riportato da Schmitz (1994):

"Paziente 40enne con anemia cronica di origine ignota. Le valutazioni mediche si erano succedute per 2 anni senza riuscire a risalire alla causa. Gli esami endoscopici non avevano rivelato anomalie macroscopiche della mucosa gastrointestinale. L'uso di supplementi di ferro non aveva avuto alcun effetto sui livelli di ferro nel sangue e sull'anemia. Ripetiamo presso l'ospedale dell'universit di Bonn l'endoscopia, ma neanche questo nostro esame rivela anomalie macroscopiche. Le biopsie del tratto superiore gastrointestinale rivelano invece atrofia incompleta dei villi nel piccolo intestino. Una dieta senza glutine porta ad un aumento del ferro nel sangue, alla guarigione dell'anemia e della morfologia della mucosa".

L'anemia una caratteristica comune in pazienti con celiachia e, in molti di essi, pu essere il solo segnale clinico. Biopsie intestinali per individuare la celiachia, purtroppo, non sono usate di routine nei casi di anemia, segnala Ackerman nel 1996, che aggiunge: "Un consistente numero di pazienti israeliani adulti con anemia risultarono, avviata l'indagine specifica, avere anomalie della mucosa gastrointestinale compatibili con la diagnosi di celiachia. L'accertamento di esofagite, gastrite o duodenite mediante esofagogastroduodenoscopia, ed anche altre anomalie accertate con la colonsciopia non fanno escludere la coesistenza con la celiachia".

Vediamo un altro esempio. Un caso in cui l'anemia era il solo sintomo di celiachia (Solana-de Lope, 2000). L'endoscopia del tratto alto gastrointestinale, la colonscopia e le prove di contrasto con bario del piccolo intestino erano risultate normali. Persino gli anticorpi relativi alla celiachia, antiendomisio e antireticolina erano risultati negativi. Infine furono individuati anticorpi IgA alla gliadina e atrofia dei villi mediante enteroscopia. Dopo 4 mesi di trattamento con dieta senza glutine i livelli di emoglobina e ferro nel sangue si normalizzarono e lo stesso avvenne per la morfologia della mucosa.

Anemia da celiachia

I medici dovrebbero essere attenti e pronti alla possibilit di celiachia negli anziani, in particolare in pazienti con sintomi non specifici in presenza di inspiegabile anemia. Queste situazioni scompaiono con una dieta senza glutine e dunque inammissible trascurare la valutazione di tale opzione (Hankey 1994).

La celiachia induce un'alterazione della morfologia della mucosa intestinale e dunque malassorbimento, primi tra tutti di ferro, poi di acido folico e di vitamina K (Stazi 2000).

Rea (1996) documenta anomali bassi valori di emoglobina, ferro e zinco sierici al momento della diagnosi della celiachia in pi della met dei pazienti, ma tutti questi valori ritornava alla normalit, insieme alla morfologia dei villi intestinali, dopo un anno di dieta senza glutine. Lazzari (1994) documenta che su un campione di 212 pazienti con celiachia, 103 avevano anemia al momento della diagnosi.

L'assorbimento di Fe2+ risulta ridotta nella celiaci che continuano a consumare glutine, a causa dello stato alterato della mucosa intestinale. Questi sono risultati di test di assorbimento fatti gi nel 1977 da Anand su pazienti che continuavano a consumare glutine e su quelli che lo sospendevano. Sia lo stato della mucosa sia l'assorbimento di ferro miglioravano con una dieta senza glutine.

Nel 50% dei pazienti celiaci pu essere evidenziato un sanguinamento gastrointestinale occulto, e ci dovrebbe essere aggiunto alla lista dei fattori che possono contribuire a carenze di ferro in tali pazienti, cio malassorbimento del ferro nella dieta o alla perdita di ferro dalla mucosa intestinale (Fine, 1996). Occulte perdite di sangue scomparivano nei pazienti celiaci che sospendevano il consumo di glutine (Shamir 2000).

Nella celiachia, quando la maggior parte o tutta la mucosa intestinale sar coinvolta, i sintomi saranno gravi e il malassorbimento generalizzato. In questi casi clinici ben definiti la possibilit di celiachia e dunque gli esami specifici saranno pi prontamente presi in considerazione. Nel caso invece di lesioni della mucosa limitate al duodeno, evidenti sintomi gastrointestinali e steatorrea saranno assenti. In questi pazienti le manifestazioni cliniche, quando ve ne sono, possono riflettere il malassorbimento di solo una o due sostanze, in particolare ferro e acido folico, che sono assorbiti in qualche modo selettivamente nella prima parte dell'intestino (Trier 1993)

Foller (1993) descrive 3 pazienti che presentavano isolate manifestazioni di malassorbimento ma senza i tipici sintomi di celiachia, come diarrea e steatorrea. Questi pazienti avevano un'anemia da ferro che non migliorava con l'uso di supplementi. Trovati gli anticorpi della celiachia e verificata l'atrofia dei villi intestinali da prelievi istologici, fu adottato un regime alimentare senza glutine che port alla scomparsa dei sintomi.

Uno studio pubblicato da Depla nel 1993 si intitola: "Anemia: presentazione di celiachia monosintomatica". Scrive Depla: "Descriviamo 3 casi di anemia senza altri sintomi nei quali la celiachia fu presa in considerazione e diagnosticata molti anni dopo la comparsa clinica dell'anemia". I pazienti con celiachia monosintomatica possono eludere la diagnosi per molto tempo. L'anemia uno dei pi comuni riscontri nella celiachia, per l'anemia come solo sintomo spesso non conduce ad un'immediata indagine sulla possibilit di celiachia.

Kaiser (1991) presenta il caso di una paziente 23enne che, senza altri sintomi e con peso normale, aveva avuto per almeno due anni una anemia da ferro. La radiografia del piccolo intestino aveva rivelato una modalit anomala con ruvida rugosit del duodeno. Biopsia duodenale ottenuta endoscopicamente aveva dimostrato atrofia dei villi. La presenza di anticorpi alla gliadina aveva confermato la diagnosi di celiachia monosintomatica, cio la cui unica manifestazione era l'anemia. La paziente guar completamente dall'anemia con un regime senza glutine.

Vivaldi (1995) presenta il caso di una donna affetta da anemia sideropenica per circa 30 anni, senza che regolari iniezioni endovenose di ferro potessero ripristinare il suo strato di carenza. Solo all'et di 30 anni apparve una sindrome di malassorbimento da cui si scopr e diagnostic la celiachia. Con la sospensione del glutine si ebbe la guarigione dall'anemia. L'anemia sideropenica c'era stata dall'inizio ed aveva continuata per anni ad essere il solo sintomo di malassorbimento. "Quando l'anemia sideropenica resistente al trattamento con iniezioni di ferro", conclude il ricercatore, "dovremmo sempre sospettare un malassorbimento dovuto a celiachia".

Sari (2000) descrive 2 casi di celiachia asintomatica che per 3 anni avevano presentato inspiegabile grave anemia da ferro. L'uso di supplementi di ferro non avevano corretto i loro livelli di ferro ed emoglobina nel sangue. Una dieta senza glutine port ad un aumento del ferro nel sangue, scomparsa di anemia e normalizzazione della morfologia della mucosa. Dunque, conclude Sari, "anche le pi gravi anemie da ferro, correlate con celiachia asintomatica, rispondono ad una dieta senza glutine".

Straub e collaboratori presentano 2 casi clinici di grave anemia sideropenica nei quali l'indagine specifica e dunque la diagnosi finale di celiachia fu effettuata solo dopo molti anni dalla diagnosi di anemia. A conferma di questa situazione ci fu una completa normalizzazione dei valori di emoglobina quando i pazienti adottarono una dieta senza glutine. Gli autori concludono: "L'obiettivo di questo studio stato di portare l'attenzione all'eventualit di malassorbimento selettivo di ferro e dunque anemia sideropenica come la sola manifestazione clinica del malassorbimento nella celiachia. Ci dovrebbe essere sospettato quando l'esame delle perdite di sangue risultano futili e quando la somministrazione di ferro non produce effetti".

Un paziente con anomalie dei valori ematologici fu trattato prima con supplementazione di vitamina B12 e acido folico, poi con supplementi di ferro ma senza successo. Infine fu valutata la possibilit di celiachia e, nonostante l'assenza delle classiche manifestazioni gastrointestinali quali steatorrea e diarrea, questa fu confermata dagli specifici esami (Cordum 1995). Cordum conclude che un'inspiegabile carenza di ferro dovrebbe allertare il medico della possibilit di celiachia.

Una donna 70enne fu ricoverata in ospedale dopo una storia clinica di 5 anni con perdita di peso, indebolimento, anemia, osteomalacia e dolori che ripsondevano solo ad analgesici narcotici (Monti 1996). Il test di assorbimento dello xilosio mostr uno stato di malassorbimento e dunque il test degli anticorpi antigliadina e antiendomisio evidenzi celiachia, confermata da accorciamento o assenza dei villi intestinali. Monti conclude che casi atipici di celiachia senza i classici sintomi gastrointestinali stanno aumentando sempre pi e un'anemia persistente nonostante supplementi di ferro o l'osteomalacia possono essere i soli sintomi osservabili.

Facendo uno screening di donatrici di sangue Unsworth (2000) scopre 32 casi con anticorpi della celiachia di cui 29 avevano anemia microcitica. "In nessuno di questi casi, prima del nostro intervento, la possibilit di celiachia era stata investigata". Cio la celiachia sotto diagnosticata e sotto investigata in pazienti anemiche.

Stahlberg (1991) segnala che in 54 bambini finlandesi al momento della diagnosi di celiachia c'era lieve anemia da ferro o comunque carenza di ferro. Sospendendo il glutine, anche senza l'uso di supplementi di ferro, spariva ogni evidenza di carenza di ferro e si normalizzavano completamente tutti i valori di laboratorio. Una susseguente reintroduzione del glutine portava ad una rapida ricomparsa di valori alterati di ferro e di ferritina ematica.

80 bambini celiaci furono divisi da Bonamico e collaboratori (1987) dell'universit La Sapienza di Roma a secondo che avessero attivo alterata meorfologia dei villi e se seguissero una dieta senza glutine. Il 51% dei pazienti con atrofia della mucosa e il 56% dei bambini che consumavano glutine avevano livelli di ferro nel sangue minori di 50 microgrammi/dl; il 35% dei pazienti di entrambi i gruppi avevano ferritina sierica minore di 12 microgrammi/L. Dall'altra parte, solo una piccolissima parte dei bambini con mucosa normale e con regime senza glutine mostrarono il quadro subclinico di carenza di ferro.

Bulfoni (1995) riporta il caso di una paziente 23enne per la quale una grave anemia da ferro era stata la sola manifestazione clinica della celiachia. Sospendendo il glutine l'anemia scompariva.

Una grave deficienza di ferro fu la manifestazione clinica in un paziente con celiachia che per molto tempo non fu sospettata e identificata nonostante le visite mediche (Brady 1994).

In una paziente 21enne per molti mesi l'anemia fu il solo sintomo di quella che poi verr diagnosticata celiachia mediante gli specifici esami (Jankovska 1993). La letteratura abbonda di rapporti di simili casi di celiachia monosintomatica (solo con anemia).

Un paziente con anemia, neutropenia e ipersegmentazione granulocitica viene trovato essere positivo all'esame sierologico e istologico per la celiachia. Le anomalie ematologiche si risolsero entro 3 settimane seguendo una dieta senza glutine (Pittschieler 1995).

Dickey (1996) spiega che la percezione generale di rarit di celiachia riflette il fenomeno della scarsa prontezza a diagnosticarla. L'anemia spesso la sola manifestazione clinica della celiachia. 17 casi sono presentati da Dickey (1996). L'autore descrive 14 pazienti in cui, nonostante numerosi esami e visite, la diagnosi di celiachia fu fatta con notevole ritardo, per 9 di questi pazienti dovettero passare pi di 6 anni di valutazioni.

Altri casi in cui la carenza di ferro era stato il primo sintomo della celiachia sono riportati da:

Zieleznik 1968, Kilpatrick 1969, McNeish 1969, Plochl 1969, Sutton 1970, Singh 1970, Socha 1970, Sutton 1971, Brown 1975, Harms 1976, Proctor 1976, Kastrup 1977, Cooper 1979, Kosnai 1979, Telesz 1981, Braide 1982, Bardella 1985, Rosenbach 1986, Bosch 1990, Bouguerra 1990, Korman 1990, Encinas Sotillos 1991, Harle 1991, Rashid 1991, Denman 1992, Andant 1993, Gostout 1993, Jankovska 1993, Hamrick 1994, Malave 1994, Sanderson 1994, van Bergeijkl 1994, Leber 1995, Santos 1996, Strauch 1996, Macdonald 1996, Barton 1997, Diaz Diaz 1997, Goddard 1997, Callejas Rubio 1998, Calvo Romero 1999, Fernandez Rodriguez 1999, Gutierrez Junquera 1999, Hermo 1999, Kariv 1999, Wallace 1999, Yenerel 1999, Pearce 2001.

L'evidenza clinica di carenza di ferro ed emoglobina sierica pu essere usato come punto di riferimento per arrivare alla diagnosi di celiachia. La celiachia, sottolinea Volpe (1997), pu causare un malassorbimento selettivo e dunque una presentazione clinica non immediatamente identificabile. Volpe presenta due casi di celiachia nei quali le indagini specifiche erano state spronate da inspiegabili anemie croniche.

In una valutazione di pazienti con anemia ferropenica, Garrido (1997) riporta tra i pazienti con anemia una certa prevalenza di celiachia non diagnosticata la cui unica presentazione era stata una forte carenza di ferro. Garrido invita dunque ad usare sempre lo strumento dello screening della celiachia nei casi in cui non ci siano evidenti lesioni all'esame endoscopico.

Valutando 25 pazienti con anemia sideropenica che non rispondeva a trattamenti con ferro, in 5 fu riscontrata atrofia dei villi intestinali (Carroccio 1998).

Durante uno screening di pazienti con anemia ipocromica, Ciacci (1999) scopre in 10 pazienti una celiachia che nessuno prima di allora aveva mai sospettato. Lazzari aveva avuto gli stessi risultati nel 1994: "Il nostro studio dimostra che una certa percentuale di pazienti affetti da anemia ipocromica di eziologia ignota possono essere affetti da celiachia".

Uno studio pubblicato da Dickey nel 1997 si intitola: "Biopsie gastriche e duodenali possono rivelarsi utili nella valutazione dell'anemia". In 8 casi su 40 di anemia, senza specifici sintomi gastrointestinali, fu rilevata atrofia dei villi intestinali. "I nostri risultati", scrive Dickey nel 1997, "confermano l'importanza di ricercare la celiachia in pazienti con anemia. In particolare le biopsie duodenali dovrebbero essere prese in considerazione anche in assenza di ancticorpi sierici della celiachia".

16 casi di celiachia precedentemente con diagnosticata vengono riportati da Corazza (1995) nel suo studio tra pazienti anemici che risultarono avere gli anticorpi antigliadina.

Concludendo, ricorrenti inspiegabili anemie sono un'indicazione per la ricerca di celiachia mediante biopsie intestinali (Mainguet 1992).

Alterazioni mucosa intestinale e carenza di ferro nella celiachia

Annibale (2001) ha sottoposto a screening della celiachia 190 pazienti con anemia senza altri sintomi. Dopo aver riscontrato 26 casi di atrofia dei villi intestinali (celiachia), in questi pazienti veniva adottata una dieta senza glutine. Il recupero delle donne con celiachia fu seguito da vicino: dopo 6 mesi di dieta senza glutine il 77.8% si erano riprese dall'anemia (emoglobina sierica), ma solo il 27.8% avevano risolto la carenza di ferro; dopo 12 mesi il 94.4% avevano recuperato dall'anemia e il 50% dalla carenza di ferro. Le conclusioni di Annibale e collaboratori sono queste: "Una valutazione sistematica della celiachia dovrebbe essere condotta in pazienti adulti con anemia. La guarigione dall'anemia avviene tra i 6 e i 12 mesi di dieta senza glutine, come conseguenza della normalizzazione delle alterazioni della mucosa intestinale".

Souroujon (1982) ci d delle indicazioni interessanti. Egli ci dice che pazienti celiaci che non abbiano escluso il glutine dalla dieta spesso hanno bassissimi livelli di ferritina che aumentano ad una velocit media di 1 microgrammo/1 al mese quando si adotta una dieta senza glutine. Quando il paziente torna ad una dieta con glutine, per, i livelli di ferritina diminuiscono rapidamente ad una velocit di circa 4 microgrammi/1 al mese. "C' sicuramente una correlazione tra anomali alterazioni intestinali e bassi livelli di ferritina nei celiaci con un miglioramento di entrambi quando il paziente passa ad un regime senza glutine", conclude Souroujon (1982).

Nel caso di 20 bambini celiaci Hjelt (1990) monitor la concentrazione di ferro in periodi di sospensione di glutine e in periodi di consumo di glutine. La concentrazione di ferro nel sangue cresceva, andando verso la normalizzazione, nel momento in cui si sospendeva il glutine.

Pare e collaboratori (1988) segnalano che nella celiachia attiva risultano quasi sempre alterati i livelli delle riserve di ferro (88%) e di folato nei globuli rossi (82%), o entrambi (74%), e dunque questi esami, presi in serie, insieme con i rilievi radiografici che rivelano anomalie del piccolo intestino (83%), potrebbero essere addirittura usati in alternativa alla invasiva enteroscopia con biopsia, per monitorare la regressione della malattia dopo la sospensione del glutine.

Anemie ricorrenti inspiegabili possono preannunciare una mucosa pre-celiaca?

Egan-Mitchell (1991) presenta un caso molto significativo nel quale la mucosa duodenale normale, normale sono i linfociti inter-epiteliali, la fosfatasi alcalina e la sucrasi, nomale il test con lattosio e xilosio. Si tratta di una bambina con ritardo nella crescita e con carenza di ferro da 2 anni. L'attivit delle lattasi della mucosa era bassa. Solo 14 mesi dopo questi primi esami, furono evidenziate alterazioni della mucosa consistenti con la celiachia.

Egan-Mitchell trae le seguenti conclusioni da questo studio: "E' probabile che in alcuni bambini le lesioni della mucosa relative alla celiachia avvengano molto gradualmente, cos che ci sia uno stadio iniziale con morfologia normale e solo poche anomalie, come la soppressione dell'attivit della lattasi e possibilmente interferenza con l'assorbimento di ferro.

Dorst (1998) presenta la storia clinica di una 67enne cui nel corso di 20 anni con numerosi ricoveri in ospedale era stata fatta la diagnosi di anemia da ferro, disfunzione dell'assorbimento di ferro, osteoporosi e iperparatiroidismo. Appunto, solo dopo 20 anni, fu scoperto che aveva celiachia. Inizi una dieta senza glutine che le port uno straordinario miglioramento.

Una donna 38enne fu diagnosticata con una grave anemia nel 1983. 8 anni dopo essa svilupp i classici sintomi di celiachia, cio diarrea, perdita di peso ed appetito diminuito. Questo caso viene presentato in un articolo di Glikberg (1995).

Se vero che in alcuni pazienti adulti c' una fase di transizione verso la celiachia, tra gli stati di subclinico malassorbimento quello predominante, e dunque da tenere ben presente, la carenza di ferro ed emoglobina sierica.

Volendo sorvolare sui casi clinici di piena celiachia (infatti la celiachia negli adulti rimane senza diagnosi per anni anche in presenza di sintomi e valori ematici evidenti e inspiegabili in altro modo), vediamo che il peregrinaggio di pazienti con celiachia in via di progressione pu durare in media 20 anni e pi (Hankey 1994). 38 di questi pazienti celiaci, dopo un peregrinaggio ventennale, adottarono una dieta senza glutine con risoluzione dei sintomi, cio dopo un anno di sospensione del glutine si registr un notevole miglioramento in peso, nei valori di emoglobina, albumina, calcio e fosfatasi alcalina.

Malassorbimento ed anemia

Abbiamo detto che un'altra nota causa di carenza di ferro potrebbero essere gravi stati di malassorbimento intestinale, che non sfociano in celiachia evidente e rilevabile.

Ercan (1991) evidenzia, attraverso esame istologico su biopsie intestinali, che in 11 bambini con anemia da ferro c'erano diversi gradi di anomalie morfologiche della mucosa, dal danno ai villi a scendere fino ad un'aumentata attivit criptica, un'aumentata infiltrazione linfoplasmocitica e alterazioni della superficie epiteliale. Evidenziabile poi dalle biopsie a livello ultrastrutturale, erano lesioni dei microvilli, alterazioni mitocondriali ed un aumento nei lisozomi. I test di carico con ferro e xilosio evidenziavano un certo grado di malassorbimento in alcuni pazienti, che fu possibile correlare con le alterazioni strutturali.

In uno studio su 50 anziani il malassorbimento intestinale emerse come una significativa causa di bassi livelli di ferro sierico, di emoglobina e calcio (Montgomery 1978). Il test di carico dello xilosio era stato usato come utile procedura di screening per valutare il malassorbimento intestinale. Anche nei bambini evidenziabile la correlazione tra malassorbimento e anemia (Vetrella, 1974).

L'anemia, il malassorbimento e la steatorrea sono le manifestazioni cliniche pi comuni di una malattia chiamata sindrome di Anderson, caratterizzata da anomalie nel trasporto di grassi attraverso la mucosa intestinale. Alterazioni della morfologia della mucosa intestinale sono evidenziabili, ma senza la atrofia peculiare nella celiachia (Lacaille 1989).

Un malassorbimento di ferro che andava da lieve a moderato segnalato in pazienti con dermatite erpetiforme, sindrome che qualche volta coincide con la celiachia, ma non sempre (Kastrup 1977).

De Vizia 1992 riporta che la carenza di ferro era comune in 199 bambini affetti da stati di malassorbimento, in particolare con intolleranza al glutine (84%) o intolleranza al latte (76%),

Anomalie dei villi intestinali possono sfociare in tetania, una forma subclinica di celiachia con grave malassorbimento. Cano Ruiz (1996) riporta alcuni casi clinici di inspiegabile anemia cronica e conclude che in casi di isolata tetania o inspiegabile resistente anemia bisogna andare a valutare l'intolleranza al glutine che potrebbe essere alla base dello stato di malassorbimento.

Infestazioni intestinali

De Vizia (1985) presenta 10 bambini con infestazione da Giardia, 8 dei quali avevano carenza di ferro, e tra questi 3 presentavano l'anemia come il principale problema. Il malassorbimento intestinale di ferro fu confermato da appositi test di carico. In contrasto, nei 2 pazienti con normali livello di ferro il test di carico con il ferro evidenziava un normale assorbimento. Il test di carico con lo xilosio evidenziava un malassorbimento in 5 degli 8 pazienti con carenza di ferro. Dopo aver trattato farmacologicamente ed eliminato la Giardia svaniva anche lo stato di malassorbimento. Paralleli studi morfologici con biopsia intestinale rivelarono moderati cambiamenti della mucosa intestinale in 2 pazienti.

Su 40 pazienti con infestazione intestinale con giardia o con crescite parassitiche, Gheorghescu e collaboratori (1976) riscontrano 15 casi di lesioni morfologiche della mucosa intestinale e carenza di ferro. Dopo 6 mesi di trattamenti farmacologici per la giardia, l'aspetto morfologico della mucosa intestinale miglior significativamente, anche i valori serologici di ferro, indicando il ruolo patogeno dei parassiti intestinali nello sviluppo del malassorbimento selettivo.

Diverticolosi del piccolo intestino in 3 pazienti con anemia da ferro viene segnalata da Pras (1984). Sulla base di questi casi clinici e della letteratura medica disponibile, l'autore conclude che la diverticolosi del piccolo intestino pu portare ad anemia da ferro mediante cronica perdita di sangue.

Secondo Savino (1982), diverticoli di Meckel con associata stagnazione e proliferazione batterica possono portare ad alterazione metaboliche di alcuni elementi e persino lesioni gravi della mucosa ileale.

atassia_g

Finelli PF, McEntee WJ, Ambler M, Kestenbaum D

Adult celiac disease presenting as cerebellar syndrome.

Neurology 1980 Mar;30(3):245-9

A progressive pancerebellar syndrome in a 57-year-old man heralded

what was subsequently diagnosed by malabsorption studies and jejunal

biopsy as adult celiac disease. Postmortem examination demonstrated

characteristic gastrointestinal and cerebral abnormalities associated with

this enteropathy. The neuropathology underlying the ataxia, as well as the

clinical features of palatal myoclonus and marked speech impairment,

included marked cerebellar cortical atrophy with cell loss in dentate and

olivary nuclei. Intestinal-absorption studies are indicated to evaluate

patients with any neurologic illness that may be related to malabsorption.

Ciacci

Pellecchia MT, Scala R, Perretti A, De Michele G, Santoro L, Filla A, Ciacci C, Barone P., "Cerebellar ataxia associated with subclinical celiac disease responding to gluten-free diet", Neurology 1999 Oct 22;53(7):1606-8

Pellecchia MT, Scala R, Filla A, De Michele G, Ciacci C, Barone P., "Idiopathic cerebellar ataxia associated with celiac disease: lack of distinctive neurological features", J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 Jan;66(1):32-5

Dipartimento di Scienze Neurologiche, Sistematica-Universita di Napoli Federico II, Italy.

OBJECTIVES: To determine the occurrence of celiac disease in a population

of ataxic patients without definite diagnosis and to characterise distinctive

features which may help to differentiate cerebellar ataxia with and without

celiac disease. METHODS: Twenty four ataxic patients without definite

diagnosis (group A) and 23 ataxic patients with definite diagnosis (group B)

were screened for antigliadin (AGAs) and antiendomysium antibodies

(EMAs). Patients with a positive AGA or EMA test underwent endoscopic

biopsy of the duodenal mucosa. RESULTS: There was an increased

prevalence of celiac disease in group A (3/24) compared with group B (0/23).

None of the celiac patients presented gastrointestinal symptoms or

malabsorption signs. None of the ataxic patients with celiac disease had early

onset ataxia. CONCLUSIONS: Celiac disease is associated with ataxic

syndromes without definite diagnosis, suggesting that it plays a part in the

pathogenesis of some ataxic syndromes. The absence of distinctive

neurological features in ataxic patients with celiac disease suggests that a

search should be made for celiac disease markers in all ataxic patients without definite diagnosis.

Finelli PF., McEntee WJ., Ambler M., Kestenbaum D., "Adult celiac disease presenting as cerebellar syndrome", Neurology, Vol 30, Issue 3 245-249

A progressive pancerebellar syndrome in a 57-year-old man heralded what was subsequently

diagnosed by malabsorption studies and jejunal biopsy as adult celiac disease. Postmortem

examination demonstrated characteristic gastrointestinal and cerebral abnormalities associated with

this enteropathy. The neuropathology underlying the ataxia, as well as the clinical features of palatal

myoclonus and marked speech impairment, included marked cerebellar cortical atrophy with cell loss

in dentate and olivary nuclei. Intestinal-absorption studies are indicated to evaluate patients with any

neurologic illness that may be related to malabsorption.

This article has been cited by other articles:

Tijssen, M. A. J., Thom, M., Ellison, D. W., Wilkins, P., Barnes, D., Thompson, P. D.,

Brown, P. (2000). Cortical myoclonus and cerebellar pathology. Neurology 54: 1350-1356

[Abstract] [Full Text]

Kaplan JG:, Pack D., Horoupian D., DeSouza T, M Brin, Schaumburg H, "Distal axonopathy associated with chronic gluten enteropathy: a treatable disorder", Neurology, Vol 38, Issue 4 642-645

ABSTRACT (Department of Neurology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY 10461)

Our experience with one patient and literature review reveals that patients with chronic gluten

enteropathy and severe steatorrhea may develop a generalized peripheral neuropathy of the distal

axonopathy type. Vitamin levels are usually normal, and the neuropathy appears to respond to gluten

restriction.

Kepes JJ., Chou SM., Price LW. Jr, "Progressive multifocal leukoencephalopathy with 10-year survival in a patient with nontropical sprue. Report of a case with unusual light and electron microscopic features", Neurology, Vol 25, Issue 11 1006-1012

A 46-year-old man with nontropical sprue had anemia and hypoproteinemia for several years, until

his condition was diagnosed and treated with dietary measures. Within a year after the diagnosis,

progressive multifocal leukoencephalopathy developed, and the patient had a slightly fluctuating

chronic downhill course until he died 10 years later. It is postulated that this patient's immune

deficiency was related to his malabsorption syndrome and hypoglobulinemia, and the course became

unusually protracted (longest reported course in the American literature) because of restoration of

plasma protein levels. Autopsy showed the classic findings of progressive multifocal

leukoencephalopathy, with much tissue loss of subcortical white matter and active perivascular

inflammatory foci with numerous eosinophilic granulocytes. On electron microscopy, oligodendrocyte

nuclei and cytoplasm were crowded with virions, but many myelin sheaths invested by severely

infected oligodendrocytic processes were remarkably well preserved. This fact would argue against

a direct cause-and-effect relationship between infection of oligodendrocytes and myelin breakdown

in progressive multifocal leukoencephalopathy. The likelihood of an autoimmune mechanism at work

in this disease is suggested, and the role of eosinophils and other cells in such process is considered.

This article has been cited by other articles:

Hadjivassiliou, M, Chattopadhyay, A K, Davies-Jones, G A B, Gibson, A, Grnewald, R A,

Lobo, A J (1997). Neuromuscular disorder as a presenting feature of coeliac disease. J.

Neurol. Neurosurg. Psychiatry 63: 770-775 [Abstract] [Full Text]

Ward ME., Murphy JT., Greenberg GR., "Celiac disease and spinocerebellar degeneration with normal vitamin E status",

Neurology, Vol 35, Issue 8 1199-1201

We studied a 47-year-old man with spinocerebellar degeneration and malabsorption due to celiac

enteropathy; the serum vitamin E level was normal. The neurologic disorder initially deteriorated

despite improvement of small bowel histology on a gluten-free diet and vitamin E therapy, but later

stabilized. The etiology of the neurologic disorder in adult celiac disease has not been identified and

does not appear to be vitamin E deficiency.

This article has been cited by other articles:

Pellecchia, M. T., Scala, R., Perretti, A., De Michele, G., Santoro, L., Filla, A., Ciacci, C.,

Barone, P. (1999). Cerebellar ataxia associated with subclinical celiac disease responding to

gluten-free diet. Neurology 53: 1606-1606 [Full Text]

Perkin, G D, Murray-Lyon, I (1998). Neurology and the gastrointestinal system. J. Neurol.

Neurosurg. Psychiatry 65: 291-300 [Full Text]

Mauro A, Orsi L, Mortara P, Costa P, Schiffer D

Cerebellar syndrome in adult celiac disease with vitamin E deficiency.

Acta Neurol Scand 1991 Aug;84(2):167-70

Neurological Clinic II, University of Turin, Italy.

We studied a woman with adult onset celiac disease complicated by a

cerebellar syndrome that progressed despite the resolution of the

malabsorption symptoms with a gluten free diet. The patient presented vitamin

E deficiency and the cerebellar symptoms improved with vitamin E therapy.

This case supports the possible role of this deficiency in the development of

the neurological complications of celiac disease.

Bhatia KP, Brown P, Gregory R, Lennox GG, Manji G., Thompson PD., Ellison PD., Marsden CD.,

"Progressive myoclonic ataxia associated with coeliac disease. The myoclonus is of

cortical origin, but the pathology is in the cerebellum", Brain, Vol 118, Issue 5 1087-1093

ABSTRACT (University Department of Clinical Neurology, Institute of Neurology, London, UK).

We report four patients with a progressive myoclonic ataxic syndrome and associated coeliac

disease. The onset of the neurological syndrome followed the gastrointestinal and other

manifestations of coeliac disease while on a gluten-free diet, in the absence of overt features of

malabsorption or nutritional deficiency. The condition progressed despite strict adherence to diet.

The neurological syndrome was dominated by action and stimulus sensitive myoclonus of cortical

origin with mild ataxia and infrequent seizures. Plasmapharesis and immunosuppressive treatment

were tried in two patients but were not beneficial. Post-mortem examination of the brain in one case

showed selective symmetrical atrophy of the cerebellar hemispheres with Purkinje cell loss and

Bergmann astrocytosis, and with preservation of the cerebral hemispheres and brainstem. Coeliac

disease should be considered in the differential diagnosis of all patients presenting with a progressive

myoclonic ataxic syndrome.

This article has been cited by other articles:

Brk, K., Bsch, S., Mller, C. A., Melms, A., Zhlke, C., Stern, M., Besenthal, I., Skalej,

M., Ruck, P., Ferber, S., Klockgether, T., Dichgans, J. (2001). Sporadic cerebellar ataxia

associated with gluten sensitivity. Brain 124: 1013-1019 [Abstract] [Full Text]

SMITH, G D P, SALDANHA, G, BRITTON, T C, BROWN, P (1997). Neurological

manifestations of coeliac disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 63: 550-551

[Full Text]

P Collin, T Pirttila, T Nurmikko, H Somer, T Erila and O Keyrilainen, "Celiac disease, brain atrophy, and dementia", Neurology, Vol 41, Issue 3 372-375

ABSTRACT (Department of Internal Medicine, Tampere University Central Hospital, Finland.

We report 5 patients who developed dementia before age 60 and were subsequently found to have

celiac disease (CD). Intellectual deterioration ranged from moderate to severe, and diffuse cerebral

or cerebellar atrophy was found on brain CT. Diagnosis of CD was confirmed by findings of subtotal

villous atrophy in jejunal biopsy specimens and positive serum reticulin and gliadin antibodies.

Conspicuously, gastrointestinal symptoms were mild. The gluten-free diet failed to improve the

neurologic disability except in 1 patient. CD is a multisystem disorder and may play a role in some

cases of presenile dementia. Although the pathogenetic mechanisms are obscure, immunologic

mechanisms are implicated.

This article has been cited by other articles:

Hadjivassiliou, M, Chattopadhyay, A K, Davies-Jones, G A B, Gibson, A, Grnewald, R A,

Lobo, A J (1997). Neuromuscular disorder as a presenting feature of coeliac disease. J.

Neurol. Neurosurg. Psychiatry 63: 770-775 [Abstract] [Full Text]

"Sporadic cerebellar ataxia associated with gluten sensitivity", Brain, Vol. 124, No. 5, 1013-1019, May 2001

K. Brk1, S. Bsch1, C. A. Mller2, A. Melms1,

C. Zhlke3, M. Stern4, I. Besenthal5, M. Skalej6, P. Ruck7,

S. Ferber1, T. Klockgether8 and J. Dichgans1

Department of Neurology, University of Tbingen,

A total of 104 patients with sporadic cerebellar ataxia were tested for antigliadin and

antiendomysium antibodies. Twelve individuals (11.5%) with gluten sensitivity underwent duodenal

biopsy and extensive clinical, electrophysiological, neuropsychological, radiological and laboratory

investigations including human leucocyte antigen (HLA) typing. Two patients showed typical changes

of gluten-sensitive enteropathy with crypt hyperplasia and mucosal flattening. In five patients, the

intraepithelial lymphocyte count was elevated. Sporadic ataxia with gluten sensitivity was found to be

tightly linked to the HLA DQB1*0201 haplotype (70%). Neurological symptoms were not related

to hypovitaminosis or inflammatory CSF changes. The clinical syndrome was dominated by

progressive cerebellar ataxia with ataxia of stance and gait (100%), dysarthria (100%) and limb

ataxia (97%). Oculomotor abnormalities were gaze-evoked nystagmus (66.7%), spontaneous

nystagmus (33.3%), saccade slowing (25%) and upward gaze palsy (16.7%). Extracerebellar

features also included deep sensory loss (58.3%), bladder dysfunction (33.3%) and reduced ankle

reflexes (33.3%). In accordance with clinical findings, electrophysiological investigations revealed

prominent axonal neuropathy with reduced amplitudes (50%) and abnormal evoked potentials

(58.3%). On neuropsychological testing, patients presented with moderate verbal memory and

executive dysfunction. All patients had evidence of cerebellar atrophy on MRI. We conclude that

sporadic ataxia may be associated with positive antibodies against gliadin. Nevertheless, mucosal

pathology does not represent an obligatory condition of ataxia with gluten sensitivity. The fact that the

disease is strongly associated with the same HLA haplotypes found in coeliac disease not only

demonstrates coeliac disease and ataxia with gluten sensitivity to be part of the same disease entity

but supports the hypothesis of an immunological pathogenesis of cerebellar degeneration.

RA Hermaszewski, S Rigby and AG Dalgleish, "Coeliac disease presenting with cerebellar degeneration", Postgraduate Medical Journal, 1991, Vol 67, 1023-1024

ABSTRACT (Northwick Park Hospital and Clinical Research Centre, Harrow, UK)

A case of rapidly progressive cerebellar degeneration with bilateral sixth nerve palsies is described in

whom investigation revealed the presence of unsuspected coeliac disease. In spite of treatment with a

gluten free diet, rapid fatal deterioration occurred. Coeliac disease should be considered in patients

with encephalopathy of obscure origin.

"Headache and CNS white matter abnormalities associated with gluten sensitivity", Neurology 2001;56:385-388

M. Hadjivassiliou, MD;, R.A. Grnewald, DPhil;,

M. Lawden, MD;, G.A.B. DaviesJones, MD;, T. Powell, FRCP; and C.M.L. Smith, FRCPath

From the Departments of Clinical Neurology (Drs. Hadjivassiliou, Grnewald, and DaviesJones) and

Neuroradiology and Neuropathology (Drs. Powell and Smith), The Royal Hallamshire Hospital, Sheffield; and

Department of Clinical Neurology (Dr. Lawden), Leicester Royal Infirmary, Leicester, UK.

Address correspondence and reprint requests to Dr. M. Hadjivassiliou, Consultant Neurologist, Department of

Clinical Neurology, The Royal Hallamshire Hospital, Glossop Road, Sheffield S10 2JF UK; e-mail:

m.hadjivassiliou@sheffield.ac.uk

The authors describe 10 patients with gluten sensitivity and abnormal MRI. All experienced episodic

headache, six had unsteadiness, and four had gait ataxia. MRI abnormalities varied from confluent

areas of high signal throughout the white matter to foci of high signal scattered in both hemispheres.

Symptomatic response to gluten-free diet was seen in nine patients.

Chinnery PF., Reading PJ., Milne D., Gardner-Medwin D., Turnbull DM., "CSF antigliadin antibodies and the Ramsay Hunt syndrome", Neurology, Vol 49, Issue 4 1131-1133

ABSTRACT (Department of Neurology, The Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, U.K.)

Although the association between celiac disease and progressive myoclonic ataxia is well recognized,

in each of the reported cases the neurologic features began in middle adult life and usually in patients

who had clinical or laboratory evidence of malabsorption. We report a case of progressive

myoclonic ataxia and epilepsy (Ramsay Hunt syndrome) that began in childhood. In this patient there

were no features suggestive of gluten intolerance. The presence of antigliadin antibodies in the serum

and CSF suggested celiac disease was the cause of the patient's neurologic syndrome. Duodenal

morphologic abnormalities reversed with treatment but no major changes were noted in the patient.

Celiac disease should be considered in the differential diagnosis of myoclonic ataxia at any age, even

in the absence of clinical evidence of gluten-sensitive enteropathy.

Tijssen MA, Ellison DW, Barnes D., Thompson PD., Brown P., "Cortical myoclonus and cerebellar pathology", Neurology 2000;54:1350-1356

Department of Neurology, University of Amsterdam, PO Box 22660, 1100 DD Amsterdam, The Netherlands.

OBJECTIVE: To study the electrophysiologic and pathologic findings in three patients with cortical

myoclonus. In two patients the myoclonic ataxic syndrome was associated with proven celiac

disease.

BACKGROUND: The pathologic findings in conditions associated with cortical myoclonus

commonly involve the cerebellar system, but there has only been one report of cerebellar pathology

in a patient in whom cortical myoclonus was physiologically characterized antemortem.

METHODS: Cortical somatosensory evoked potentials (SEPs) were recorded and EEG activity

was averaged preceding myoclonic electromyographic activity. In one patient cortico-cortical

inhibition was tested using two paired ipsilateral magnetic stimuli over the motor strip.

Neuropathologic examination was carried out, including linear Purkinje cell densities/millimeter

calculations for different regions of the cerebellum.

RESULTS: The electrophysiology showed evidence of dysfunction of the sensorimotor cortex with

enlarged SEPs and a time-locked cortical potential preceding the action myoclonus. In addition,

motor cortical inhibition was abnormal in one case. Pathology showed unremarkable primary

sensory, motor, and premotor cerebral cortices, except for unilateral gliosis of the motor cortex in

one case. The cerebellum showed patchy atrophy and ongoing degeneration. A striking feature was

the greater severity of Purkinje cell loss and Bergmann gliosis in the outer aspects than in the depths

of the folia.

CONCLUSIONS: Pathologic abnormalities are paradoxically mainly located in the cerebellum in

some patients with cortical myoclonus, despite clear electrophysiologic evidence of cortical

dysfunction. This observation suggests that enhanced excitability of the sensorimotor cortex may arise

as a distant effect of cerebellar pathology.

Harding AE, Muller DP, Thomas PK, Willison HJ., "Spinocerebellar degeneration secondary to chronic intestinal malabsorption: a vitamin E deficiency syndrome", Ann Neurol 1982 Nov;12(5):419-24

Two adults are described who developed a progressive neurological

disorder more than 20 years after the onset of chronic fat

malabsorption. The clinical features included dysarthria, cerebellar

ataxia, and prominent proprioceptive loss with depressed or absent

tendon reflexes. Serum vitamin E was undetectable in both cases. One

patient improved clinically and electrophysiologically after oral therapy

with vitamin E. The findings in these patients were similar to those in

others recently reported with vitamin E deficiency associated with

biliary atresia. Electrophysiological observations suggested that the

human deficiency state parallels that found neuropathologically in vitamin E-deficient animals.

Dickey W., "Epilepsy, cerebral calcifications, and coeliac disease", Lancet 1994 Dec 10;344(8937):1585-6

atopics

Zauli D, Grassi A, Granito A, Foderaro S, De Franceschi L, Ballardini G, Bianchi FB, Volta U., "Prevalence of silent coeliac disease in atopics", Dig Liver Dis 2000 Dec;32(9):775-9

Department of Internal Medicine, Cardioangiology, Hepatology, University of Bologna, Italy. dzauli@almadns.unibo.it

BACKGROUND: Coeliac disease sometimes runs a subclinical/silent

course and is often associated with immunologic and non-immunologic

diseases. Although atopy is described as one of the most frequently

associated conditions, the prevalence of coeliac disease in atopics has not

yet been established. AIM: To evaluate the frequency of coeliac disease in

an Italian series of atopics. PATIENTS AND METHODS: Sera from

401 consecutive atopics with no clinical evidence of malabsorption were

tested for IgA antiendomysial antibodies by indirect immunofluorescence

on human umbilical cord and IgA anti tissue transglutaminase by

enzyme-linked immunosorbent assay Results. Four patients (1%) were

found to be positive for both autoantibodies. Intestinal biopsy confirmed

the diagnosis of active coeliac disease. One of the 4 coeliacs was also

affected by Down's syndrome, autoimmune thyroiditis and coeliac

hepatitis. In another case, a previously unknown severe iron deficiency

was detected. CONCLUSIONS: The present study shows, for the first

time, that the prevalence of coeliac disease in atopics is 1%, which is

significantly higher than that in the general Italian population. Therefore,

atopy should be considered a condition at risk and atopic patients

routinely screened by means of specific autoantibody testing.

Evitare glutine e caseina nellautismo: i riscontri scientifici

OBanion nel 1978 aveva monitorato il comportamento e lalimentazione di un bambino autistico di otto anni. Ne risult che il frumento e derivati, lo zucchero, il latte e i latticini causavano nel bambino dei disturbi comportamentali. In particolare, lintolleranza a glutine e caseina acuiva i comportamenti anomali dei bambini autistici, fra cui "liperattivit, il riso forzato, nonch le azioni compulsive e incontrollate".

O'Banion D, Armstrong B, Cummings RA, Stange J, "Disruptive behavior: a dietary approach", J. Autism 8 (1978), p325-307

Nel 1981 Reichelt scopr per la prima volta, dalle analisi delle urine, elevati livelli di alcuni peptidi opioidi (derivanti dal malassorbimento di glutine e caseina) nel 70-80% degli autistici. Nel 1988 Gillberg mostr che questi peptidi opioidi erano presenti nel fluido cerebrospinale dei bambini autistici. Tra il 1986 e il 1991 Reichelt riport casi di guarigione o di forti miglioramenti tra i bambini autistici trattati con diete senza glutine e senza caseina.

Reichelt K, The Journal of Applied Nutrition, volume 42, no. 1, 1990

ABSTRACT: Sulla base dei complessi profili urinari di peptidi da glicoproteine, 19 bambini con sindromi autistiche sono stati trattati con regimi alimentari completamente senza glutine e caseina oppure parzialmente. Prima di tale intervento 5 dei 15 pazienti soggetti a completa valutazione avevano elevati livelli di anticorpi al glutine o alla caseina. Abbiamo dimostrato una diminuzione dei livelli di peptidi urinari a seguito di tale regime alimentare. Fu riscontrato un miglioramento nei comportamenti e lattivit epilettica diminu.

Reichelt LL, Lind G, Nodland M, "Probable Etiology and Possible Treatment of Childhood Autism", Brain Dysfunction, 4 (6) 308-319 (1991)

Gillberg C. (1988) "The role of endogenous opioids in autism and possible relationships to clinical features" in Wing, L. (ed.) Aspects of Autism: Biological Research. Gaskell:London, pp. 31-37.

Gillberg C, Endogenous opioids and opiate antagonists in autism: brief review of empirical findings and implications for clinicians, Dev Med Child Neurol. 1995 Mar;37(3):239-45.

Frammenti di proteine derivanti da cibo malassorbito hanno come effetto quello di scatenare le manifestazioni tipiche dellautismo in animali di laboratorio [Panksepp, 1979; Gillman, 1986] ed stato mostrato che hanno unazione opioide [Ozonoff, 1994].

Panksepp, J. (1979) "A neurochemical theory of autism." Trends in Neuroscience, 2: 174-177

Sahley TL, Panksepp J, Brain opioids and autism: an updated analysis of possible linkages, J Autism Dev Disord 1987 Jun; 17(2):201-16.

Una rassegna della letteratura sullautismo mostra che questo deriva, almeno in parte da interferenze opioidi nel cervello. Ci confermato anche da studi su animali. Tali sostanze opioidi modulano i processi socio-emotivi, e la possibilit di bloccare lattivit opioide nel cervello pu essere terapeutica per lautismo infantile.

Sandyk R, Gillman MA, Infantile autism: a dysfunction of the opioids?, Med Hypotheses 1986 Jan; 19(1):41-5

Postuliamo che lautismo infantile pu essere causato da una disfunzione del sistema endogeno opioide. Discutiamo le evidneze che correlano le caratteristche di questa condizione con la disfunzione opiatergica.

Shattock (1998) ha esaminato in 10 anni i profili urinari di circa 1500 autistici. La concentrazione e il tipo di peptidi esogeni riscontrati nelle loro urine variavano in maniera prevedibile a secondo del tipo e gravit della sintomatologia. Persone sane facevano da riferimento di controllo ed erano caratterizzate dall'assenza nelle urine di questi peptidi opioidi. L'attivit opioide causata da concentrazioni anomale di peptidi andrebbero a disturbare a vari livelli una serie di funzioni del sistema nervoso centrale: percezione, apprendimento, emozioni, stati d'animo e comportamento.

Shattock P, Kennedy A, Rowell F, Berney T, "Role of Neuropeptides in Autism and their relationship with Classical Neurotransmitters", (1990) Brain Dysfunction 3: 328-345

Williams K, Shattock P, Berney T, "Proteins, Peptides and Autism: Part 1. Urinary Protein Patterns in Autism as revealed by Sodium Dodecyl Sulphate-Polyacrylamide Gel Electrophoresis and Silver Staining", (1991) Brain Dysfunction 4:320-322

Shattock P, Lowdon G, "Proteins, Peptides and Autism: Part 2. Implications for the Education and Care of People with Autism", (1991) Brain Dysfunction 4:323-334

Mills MJ, Savery D, Shattock P, "Rapid Analysis of low levels of indolyl-3-acryloylglycine in human urine by high-performance liquid chromatography" (1998) Journal of Chromatography B 712:51-58

Shattock P, Savery D, Whiteley P, "Autism as a metabolic disorder / Guidelines for the implementation of a gluten and/or casein free diet with people with autism or associated spectrum disorders", Autism Research Unit, 1998

Whiteley P, Rodgers J, Shattock P, "Clinical features associated with autism: Observations of symptoms outside the diagnostic boundaries of autistic spectrum disorders" (1998) Autism 2: 415-422

Knivsberg, Cade e Risebro aggiungono il loro lavoro a quello di Reichell, Freeidman e Shattock, e confermano che bambini autistici migliorano enormemente se si interviene con un regime alimentare dal quale vengano rimossi caseina e glutine.

Knivsberg A-M et al. (1990) "Dietary intervention in autistic syndromes," Brain Dysfunction, 3:315- 27.

Cade R, "Autismo e schizofrenia: disfunzioni intestinali", Nutritional Neuroscience, in press 1999

Abstract: "Una dieta senza glutine e caseina ha portato ad un miglioramento entro 3 mesi nell'81% dei bambini autistici. I nostri dati supportano la teoria secondo la quale schizofrenia ed autismo sono dovuti all'assorbimento di esorfine formate nell'intestino dalla digestione di glutine e caseina".

Risebro B, Gluten-free diet in infantile autism, Tidsskr Nor Laegeforen 1991 Jun 10;111(15):1885-6

Lensing mostr che usando il farmaco antagonista dellattivit opioide, naltrexone, si ottenevano miglioramenti nel comportamento e capacit di 2 bambini autistici. Le conclusioni da trarsi da questo trial clinico sono che lavversione al contatto visivo e lisolamento nei bambini autistici pu essere causato da eccessiva attivit opioide che interferisce con i processi cortico-talamocorticali, particolarmente rilevanti per gli stimoli visivi.

Lensing P, Schimke H, Klimesch W, Pap V, Szemes G, Klingler D, Panksepp J, Clinical case report: opiate antagonist and event-related desynchronization in 2 autistic boys, Neuropsychobiology 1995;31(1):16-23

A supporto della teoria opioide, Alan Friedman, ricercatore della Johnson & Johnson, nei primi anni 90 ha trovato un composto molto tossico nelle urine di bambini autistici, la demorfina, un peptide ad attivit opioide (10 milioni di volte pi potente e tossica della morfina). La demorfina stata trovata solo un'altra volta in natura e cio nel veleno della rana freccia ("dart frog") dell'Amazzonia! Ulteriori ricerche confermarono che tale opioide compare sempre in bambini autistici che ingeriscono anche minuscole quantit di caseina o glutine.

Pedersen, a sua volta, nel 1999 trov elevati livelli di un tripeptide complesso nelle urine del 60% dei pazienti autistici. Questo peptide stimolava siti opioidi attivati dalla serotonina. Tale peptide era assente nelle urine di pazienti di controllo sani.

Pedersen OS, Liu Y, Serotonin uptake stimulating peptide found in plasma of normal individuals and in some autistic urines, J Pept Res 1999 Jun;53(6):641-6

ABSTRACT: Abbiamo isolato nel plasma e nelle urine di pazienti autistici un tripeptide che stimola lutilizzo di serotonina (5-HT) nelle piastrine. Questo peptide stato purificato mediante HPLC e caratterizzato da sequenzializzazione e spettroscopia di massa. Circa il 60% dei bambini autistici (diagnosi effettuata sulla base del DSM III-R) avevano un consistente picco cromatografico HPLC derivante dalla presenza di questo peptide nelle urine, mentre lo stesso non era presente nei bambini di controllo.

Lucarelli (1995), delluniversit La Sapienza di Roma, trov elevati livelli di anticorpi IgA e IgG alla caseina in pazienti autistici. A seguito di un periodo di 8 settimane in cui venivano rimossi i cibi allergenici fu registrato un notevole miglioramento nei sintomi comportamentali.

Lucarelli S, Frediani T, Zingoni AM, Ferruzzi F, Giardini O, Quintieri F, Barbato M, D'Eufemia P, Cardi E, Food allergy and infantile autism, Panminerva Med 1995 Sep;37(3):137-41

ABSTRACT (Dipartimento di Pediatria, Universit "La Sapienza", Roma):

La eziopatogenesi dell'autismo infantile ancora ignota. Recentemente alcuni autori hanno suggerito che peptidi di origine alimentare possono essere capaci di determinare effetti tossici a livello di sistema nervoso centrale interagendo con neurotrasmettitori. Infatti un peggioramento dei sintomi neurologici stato riportato in pazienti autistici a seguito del consumo di latte e grano. Scopo di questo studio stato di verificare l'efficacia di un'alimentazione senza latte di mucca (o altre sostanze negli alimenti che avevano dato una reazione positiva allergica al patch test) in 36 pazienti autistici. Abbiamo anche esaminato riscontri immunologici di allergie alimentari nei pazienti autistici che non avevano alcuna restrizione del cibo utilizzato. Abbiamo notato un notevole miglioramento nei sintomi comportamentali di pazienti dopo un periodo di 8 settimane che seguivano una dieta selezionata antiallergenica ed abbiamo riscontrato elevati livelli di anticorpi specifici IgA verso caseina, lattoalbumina e beta-lattoglobulina e IgG e IgM per la caseina. I livelli di questi anticorpi erano significativamente pi elevati di quelli di un gruppo di controllo che consisteva di 20 bambini sani. I nostri risultati ci portano ad ipotizzare una correlazione tra allergia al cibo ed autismo infantile come del resto gi stato suggerito in base ad altri disturbi del sistema nervoso centrale (teoria opioide).

Uhlig (1997) monitor lattivit elettrica cerebrale in bambini con sindrome di deficit attentivo ed iperattivit. Egli dimostr per la prima volta una correlazione tra attivit elettrica cerebrale ed assunzione di cibi glutine e caseina, la cui sospensione dalla dieta faceva scomparire anche i sintomi mentali e comportamentali.

Uhlig T, Merkenschlager A, Brandmaier R, Egger J, "Mappatura topografica dell'attivit elettrica cerebrale in bambini con sindrome di deficit attentivo ed iperattivit indotta da cibo", Eur J Pediatr, luglio 1997; 156(7):557-61

ABSTRACT (Institute for Child Health Research, Clinical Sciences Division, West Perth, Australia):

In 15 bambini colpiti da sindrome di deficit attentivo ed iperattivit stata effettuata la mappatura topografica EEG dell'attivit elettrica del cervello monitorando l'effetto che aveva il somministrare o l'evitare alcuni cibi in questione. Durante il consumo dei cibi sensibilizzanti ci fu un aumento notevole di attivit betale nelle aree frontotemporali del cervello. L'indagine la prima a dimostrare una correlazione tra attivit elettrica del cervello ed assunzione di cibi sensibilizzanti in bambini con sindrome di deficit attentivo indotto ed iperattivit indotto da cibo. CONCLUSIONI: Questi risultati sono consistenti con l'ipotesi che in sottogruppi di bambini con sindrome di deficit attentivo ed ipersensibilit alcuni cibi possono influenzare non solo i sintomi ma anche alterare l'attivit elettrica del cervello.

A conferma della teoria opioide, DEufemia e collaboratori trovarono una permeabilit intestinale alterata nel 43% di 21 bambini autistici, ma in nessuno dei bambini di controllo.

D'Eufemia P, Celli M, Finocchiaro R, Pacifico L, Viozzi L, Zaccagnini M, Cardi E, Giardini O, Abnormal intestinal permeability in children with autism, Acta Paediatr 1996 Sep; 85(9):1076-9

ABSTRACT (Institute of Pediatrics, La Sapienza University of Rome, Italy)

Abbiamo determinato lincidenza di danno alla mucosa intestinale usando il test di permeabilit intestinale in 21 bambini autistici che non avevano nessun riscontro clinico o di laboratorio relativamente a note patologie intestinali. stata accertata permeabilit instestinale alterata in 9 dei 21 (43%) pazienti autistici, ma in nessuno dei 40 bambini di controllo. Confrontati con il gruppo di controllo, questi nove pazienti mostravano un simile recupero medio da mannitolo, ma un recupero da lattulosio medio significativamente pi elevato (1.64% +/- 1.43 vs 0.38% +/- 0.14; P < 0.001). Speculiamo che unalterata permeabilit intestinale potrebbe rappresentare un possibile meccanismo per laumento del passaggio attraverso la mucosa intestinale di peptidi derivati da cibo con conseguenti anomalie conmportamentali.

Pelliccia e collaboratori esaminarono con elettroencefalografia 3 bambini con problemi comportamentali soggetti a crisi epilettiche. Invece di usare agenti anticonvulsivi il trattamento si bas sulla rimozione del latte e derivati dalla dieta. Un miglioramento fu osservato nel comportamento dei bambini e le anomalie elettroencefaliche relative allattivit epilettica scomparvero.

Pelliccia A, Lucarelli S, Frediani T, D'Ambrini G, Cerminara C, Barbato M, Vagnucci B, Cardi E, Partial cryptogenetic epilepsy and food allergy/intolerance. A causal or a chance relationship? Reflections on three clinical cases, Minerva Pediatr 1999 May; 51(5):153-7

ABSTRACT (Neurological and Psychiatric Sciences Department, University of Rome, La Sapienza)

La possibilit che alcuni cibi o allergeni possano indurre convulsioni stata gi riportata nella letteratura. Nessuno di questi studi ha, comunque, mostrato una correlazione tra allergia alimentare ed epilessia, essendo stata la maggior parte dei rapporti anedottali ed aperti a varie ipotesi eziologiche. Questo studio riguarda 3 bambini con epilessia criptogenetica parziale, diagnosticata per mezzo di elettroencefalografia, e con disturbi comportamentali (iperattivit, disturbi del sonno e problemi nello scrivere). In questi pazienti, invece di usare agenti anticonvulsivi, il trattamento si basato su un regime alimentare senza latte e derivati, lavorando sullipotesi che ci potesse essere una relazione casuale tra intolleranza a questo tipo di alimento e i sintomi epilettici. Fu osservato un miglioramento nel comportamento dei bambini e, inoltre, le anomalie elettro-encefalografiche scomparvero. In test a doppio cieco con controllo placebo, la provocazione con latte non provocava una reazione immediata ma solo dopo alcuni giorni. Iniziare di nuovo il regime controllato, in tutti i casi, portava alla scomparsa delle alterazioni dellelettroencefalogramma. In conclusione, sembra giustificato ipotizzare il ruolo di intolleranze alimentari nella comparsa di crisi epilettiche convulsive, almeno quelle nella forma criptogenetica parziale.

In conclusione necessario sottolineare la differenza tra allergia alimentare e intolleranza alimentare. Anche in assenza di anticorpi specifici per un cibo, cio unallergia, ci non esclude che lorganismo sia diventato intollerante al cibo, di solito dopo un prolungato periodo in cui non riesce pi a smantellarlo normalmente. I frammenti di cibo malassorbiti possono andare a sovraccaricare il sistema endocrino, neurologico o altri.

B12 deficiency in gluten catastrophe

Am J Gastroenterol 2001 Mar;96(3):745-50

Vitamin B12 deficiency in untreated celiac disease.

Dahele A, Ghosh S.

Department of Medical Sciences, University of Edinburgh, Western General Hospital, Scotland.

OBJECTIVES: Iron and folate malabsorption are common in untreated

celiac disease as the proximal small intestine is predominantly affected.

Vitamin B12 deficiency is thought to be uncommon, as the terminal ileum

is relatively spared. This study aims to investigate the prevalence of vitamin

B12, deficiency in patients with untreated celiac disease. METHODS:

Prospective study of 39 consecutive biopsy-proven celiac disease patients

(32 women, seven men; median age 48 yr, range 22-77 yr) between

September 1997 and February 1999. The full blood count, serum vitamin

B12, red blood cell folate, and celiac autoantibodies (IgA antigliadin and

IgA antiendomysium antibodies) were measured before and after a median

of 4 months (range 2-13 months) of treatment with a gluten-free diet. In

vitamin B12-deficient patients, intrinsic factor antibodies and a Schilling

test, part 1, were performed. RESULTS: A total of 16 (41%) patients

were vitamin B12 deficient (60% of amylase activity was consistent with the presence

of MA. Immunoglobulin G (IgG) and immunoglobulin A (IgA) circulating

autoantibodies to amylase were measured using recently developed

enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), using porcine amylase as

antigen. Results were expressed as arbitrary units (AUs). Statistical

analysis was performed by Student's t test for unpaired data. IgA and IgG

antibodies to exocrine pancreas tissue were detected by indirect

immunofluorescence on human pancreas cryosections. RESULTS: Serum

immunoprecipitation with either protein A Sepharose or polyethylene

glycol reduced amylase activity from 1698 to 89 U/L (94.8%) and to 75

U/L (95.6%), with only marginal reduction in control serum samples. The

ELISA for autoantibodies to amylase detected high values, both IgA

(3531 AU) and IgG (1855 AU), in the serum sample from the patient at

CD diagnosis. IgA autoantibodies (mean +/- standard deviation) were 3.4

+/- 2.5 AU in healthy controls, and 2.1 +/- 1.2 AU in celiac controls; IgG

autoantibodies were 10 +/- 4.8 AU in healthy controls and 8.5 +/- 3.2

AU, respectively. Autoantibodies to exocrine pancreas tissue were

documented in patient sera at the time of CD diagnosis, both IgA and IgG,

but not in control groups. Preincubation of patient's serum with excess of

alpha-amylase specifically inhibited antibody binding to coated amylase in

the ELISA, and partially inhibited immunoreactivity to exocrine pancreas.

Autoantibodies to alpha-amylase and to exocrine pancreas declined in CD

patients after institution of a gluten-free diet. CONCLUSIONS: Few

cases of MA have been described in children, and in all amylase

determination was part of the clinical investigation for abdominal pain or

trauma. (ABSTRACT TRUNCATED)

Collin P, Salmi J, Hallstrom O, Reunala T, Pasternack A., "Autoimmune thyroid disorders and coeliac disease",

Eur J Endocrinol 1994 Feb;130(2):137-40

Department of Clinical Sciences, University of Tampere, Finland.

Eighty-three patients with autoimmune thyroid disorders were screened for

coeliac disease. The screening was performed with IgA-class reticulin and

endomysium antibody, IgA- and IgG-class gliadin antibody tests, and various

biochemical tests for malabsorption. None of the tested subjects had selective

IgA deficiency, which excludes the possibility of not detecting positives by an

IgA-class test. Of the 83 patients, three asymptomatic coeliac patients were

found, and one patient with coeliac disease previously diagnosed, an overall

frequency of 4.8%. In addition, 25 patients with a solitary nodule of the

thyroid gland were examined and one of them (4%) was found to have coeliac

disease. By contrast, one (0.4%) out of 249 age- and sex-matched blood

donors was found to have coeliac disease. All newly detected coeliac patients

had IgA-class gliadin, reticulin and endomysium antibodies, but none of the

patients had any gastrointestinal symptoms or abnormal biochemical findings

suggesting coeliac disease. Treatment of thyroid disorders and coeliac disease

was successful in these patients. The present results confirm that the frequency

of subclinical coeliac disease is increased among patients with autoimmune

thyroid disorders. IgA-class reticulin, endomysium or gliadin antibody tests are

suitable screening methods for detecting these patients, as far as selective

IgA-deficiency is excluded.

Counsell CE, Ruddell WS., Association between coeliac disease and autoimmune thyroid disease, Gut. 1995 Mar;36(3):475-6.

Counsell, et al., "Coeliac disease and autoimmune thyroid disease", Gut, 1994, June, Vol 35, Pg. 844-6.

A well defined cohort of coeliac patients was studied prospectively to

assess the prevalence of coexisting thyroid disease and positive thyroid

autoantibodies. Comparison with epidemiological data on the prevalence of

coeliac disease in a neighboring area suggested that few adult coeliac

patients had been missed. Overall, 14% of the coeliac patients had thyroid

disease: 10.3% were hypothyroid and 3.7% hyperthyroid, both significantly

more than expected. There were significantly more coeliac disease patients

with thyroid autoantibodies than expected--11% had thyroglobulin antibodies

and 15% had thyroid microsomal antibodies. This association is clinically

important. Three patients are described in whom the coexistence of coeliac

disease and hypothyroidism led to diagnostic difficulties and delay of treatment.

A graduate student at Rutgers once looked up the Counsell article above.

This is her analysis:

From: Lynda Callicotte

Date: 16 Nov 95

Autoimmune hypothyroidism is more common in coeliac patients than Graves

disease is. Around 10% of coeliacs had hypothyroidism and there was a high

incidence of anti-thyroid antibodies. Anti-thyroid antibodies, unlike Graves

antibodies, target the thyroid hormone itself and cause it to be destroyed

or to be ineffective. The doctors didn't know why coeliacs should be

predisposed to hypothyroidism, but they speculated that maybe the excessive

gut permeability results in greater than normal exposure to foreign antigens

that resemble thyroid hormone and can trigger an immune response to it. Most

coeliacs who had hypothyroidism were elderly and probably had untreated

coeliac disease for a long time. The reason why hypothyroidism and coeliac

result in diagnosic complications is that some of the symptoms are the same.

When one of the two diseases is treated, but the symptoms don't all go away,

the doctors are confused. Hypothyroidism can also mask some symptoms of

coeliac disease. For instance, coeliacs often have diarrhea, but

hypothyroidism can cause constipation.

Cuoco L, Certo M, Jorizzo RA, De Vitis I, Tursi A, Papa A, De Marinis L, Fedeli P, Fedeli G, Gasbarrini G., Prevalence and early diagnosis of coeliac disease in autoimmune thyroid disorders, Ital J Gastroenterol Hepatol 1999 May;31(4):283-7

Department of Internal Medicine, Catholic University S.C., Rome, Italy.

BACKGROUND AND AIMS: Coeliac disease is associated with

several autoimmune disorders such as insulin-dependent diabetes,

Sjogren's syndrome, Addison's disease and thyroid diseases. The aim of

our study was to evaluate the prevalence of coeliac disease in patients

affected by autoimmune thyroid diseases by means of anti-gliadin and

anti-endomysial antibodies. PATIENTS: We studied 92 patients affected

by autoimmune thyroid diseases (47 chronic autoimmune thyroiditis, 22

Hashimoto's thyroiditis and 23 Graves' disease). Ninety patients with non

autoimmune thyroid disorders (51 multifollicular goitre, 28 solitary nodule

and 11 papillary carcinoma) and 236 blood donors also took part in the

study as control groups. METHODS: Total serum IgA were measured in

all subjects to exclude selective IgA deficiency; then we measured

anti-gliadin antibodies and anti-endomysial antibodies. In patients with

anti-gliadin/anti-endomysial antibody positivity and/or with haematinic and

laboratory signs of malabsorption we carried out gastrointestinal

endoscopy with duodenal histological examination. RESULTS: Among the

92 patients with autoimmune thyroid disease, 4 (4.3%) showed

anti-gliadin and anti-endomysial positivity and had coeliac disease; among

the 90 patients with non autoimmune thyroid diseases, 1 (1.1%) had

coeliac disease; finally, among the blood donors, 1 subject (0.4%) was

anti-gliadin-anti-endomysium antibody positive and had coeliac disease.

Those subjects presenting with only anti-gliadin antibody positivity did not

have coeliac disease. CONCLUSIONS: These results show that the

prevalence of coeliac disease in patients with autoimmune thyroid diseases

is significantly increased when compared with the general population (p =

0.009) but not with patients affected by non autoimmune thyroid disorders

(p = 0.18). We suggest a serological screening for coeliac disease in all

patients with autoimmune thyroid disease measuring anti-endomysial

antibodies, considering that early detection and treatment of coeliac

disease are effective in preventing its complications.

Freeman H, "Celiac-associated autoimmune thyroid disease: A study of 16 patients with overt hypothyroidism" 1995; July/Aug 1995, 9(5): 242-246.

In Freeman it says: "Greater small intestinal permeability in celiac disease patients may permit excessive amounts of antigen to enter the circulation and crossreact with other tissues, including the thyroid gland."

Scand J Gastroenterol 1988 Nov;23(9):1105-8

Selective vitamin B12 malabsorption in adult coeliac

disease. Report on three cases with associated autoimmune diseases.

Stene-Larsen G, Mosvold J, Ly B.

Medical Dept., Lovisenberg Hospital, Olso, Norway.

Three cases of adult coeliac disease with severe vitamin B12 deficiency

not accompanied by folate or iron depletion are presented. Two of the

patients had the extremely rare combination of coeliac disease and lack of

intrinsic factor and autoimmune thrombocytopenic purpura. A close

association between coeliac disease and autoimmunity is indicated by the

development of autoimmune thyroiditis in the third patient. Vitamin B12

malabsorption caused by coeliac disease is emphasized as a pathogenetic

mechanism of megaloblastic anaemia.

Sategna-Guidetti C, Volta U, Ciacci C, Usai P, Carlino A, De Franceschi L, Camera A, Pelli A, Brossa C.,

"Prevalence of thyroid disorders in untreated adult celiac disease patients and effect of gluten withdrawal: an Italian multicenter study", Am J Gastroenterol 2001 Mar;96(3):751-7

ABSTRACT (University of Torino, Italy)

OBJECTIVES: Many afflictions have been associated with celiac disease, but

chance associations may exists. The aim of this study was to establish, by

means of a multicenter prospective study, the prevalence of thyroid

impairment among adult patients with newly diagnosed celiac disease and to

evaluate the effect of a 1-yr gluten withdrawal on thyroid function.

METHODS: A total of 241 consecutive untreated patients and 212 controls

were enrolled. In 128 subjects a thorough assessment, including intestinal

biopsy, was repeated within 1 yr of dietary treatment. Thyroid function was

assayed by measuring the levels of TSH, free T3, free T4, thyroperoxidase,

and thyroid microsome antibodies. RESULTS: Thyroid disease was 3-fold

higher in patients than in controls (p < 0.0005). Hypothyroidism, diagnosed in

31 patients (12.9%) and nine controls (4.2%), was subclinical in 29 patients

and of nonautoimmune origin in 21. There was no difference regarding

hyperthyroidism, whereas autoimmune thyroid disease with euthyroidism was

present in 39 patients (16.2%) and eight controls (3.8%). In most patients

who strictly followed a 1-yr gluten withdrawal (as confirmed by intestinal

mucosa recovery), there was a normalization of subclinical hypothyroidism.

Twenty-five percent of patients with euthyroid autoimmune disease shifted

toward either a subclinical hyperthyroidism or subclinical hypothyroidism; in

these subjects, dietary compliance was poor. In addition, 5.5% of patients

whose thyroid function was normal while untreated developed some degree of

thyroid dysfunction 1 yr later. CONCLUSIONS: The greater frequency of

thyroid disease among celiac disease patients justifies a thyroid functional

assessment. In distinct cases, gluten withdrawal may single-handedly reverse the abnormality.

Sategna-Guidetti C, Bruno M, Mazza E, Carlino A, Predebon S, Tagliabue M, Brossa C.,

"Autoimmune thyroid diseases and coeliac disease", Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 Nov;10(11):927-31

Department of Internal Medicine, Cattedra di Gastroenterologia, Universita' di Torino, Italy.

BACKGROUND: Coeliac disease may be associated with a wide variety

of diseases of known or suspected immunological aetiology.

OBJECTIVE: To screen for both (a) t