III. Hemodiálisis y terapias continuas

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<ul><li><p>Reyes-Marn</p><p>517Gac Md Mx Vol. 144 No. 6, 2008</p><p>(www.anmm.org.mx)</p><p>III. Hemodilisis y terapias continuas</p><p>Fernando Arturo Reyes-Marn</p><p>Medico Adscrito al Servicio de Nefrologa del Hospital Jurez de Mxico. Mxico D. F., Mxico</p><p>*Correspondencia y solicitud de sobretiros: Fernando Arturo Reyes-Marn. Hospital Jurez de Mxico, Av. Instituto Politcnico Nacional 5160,Col. Magdalena de las Salinas, 07760 Mxico D.F., Mxico. Correo Electrnico: atrebe@salud.gob.mx</p><p>a terapia continua de reemplazo renal tiene sus orge-nes en la dcada de los setenta, cuando los intensivis-</p><p>tas y nefrlogos valoraban pacientes en la unidad decuidados intensivos con insuficiencia renal aguda y veancon frustracin que no podan tratarlos con hemodilisispor la presencia de inestabilidad hemodinmica e hipoten-sin arterial; ante esta situacin empezaron a planear cmopodran dializarlos sin riesgo adicional de incrementar lamorbimortalidad. En este contexto, Peter Kramern, en1977,1 inici la terapia continua, la cual consista en tener unacceso vascular a la arteria y vena femoral, con lneasarterial y venosa conectadas a un filtro y una lnea acceso-ria para la ultrafiltracin. La presin de la arteria permitaque la sangre se desplazara al filtro y no se necesitaba una</p><p>bomba externa; con el tiempo este sistema desapareciporque el acceso vascular a la arteria era difcil y noprctico. Se valoraron otros accesos como el venoso, quepodra ser la vena yugular interna, la subclavia o la femoral,para dar inicio a la hemofiltracin venovenosa continua.2</p><p>Aos ms tarde aparecieron las primeras mquinas, lascuales tenan accesorios similares a las de hemodilisisconvencional, destacando la presencia de una bombaexterna que poda regular presiones de flujo sanguneo de50 a 100 ml/minuto; el procedimiento recibi el nombre dehemodiafiltracin venovenosa continua.3 Con el tiempoaparecieron ms mquinas de hemodiafiltracin con msaccesorios como de control volumtrico, ultrafiltracin,anticoagulacin, etctera.</p><p>L</p><p>Recibido en su versin modificada: de 2007 Aceptado: de 2008</p><p>RESUMEN</p><p>La hemodilisis y terapia continua representan formas de terapiade reemplazo renal, las cuales han apoyado a los pacientes conenfermedad renal: tanto aguda, como crnica y permiten disminuirla morbimortalidad, as como mejorar la calidad de vida de lospacientes que la padecen. En los ltimos 20 aos se han registradonotables avances tecnolgicos en la investigacin en la hemodi-lisis y terapia continua: hemodiafiltracin venovenosa continua, sehan mejorado las mquinas de hemodilisis y hemodiafiltracin,los hemofiltros, los accesorios que requieren las mquinas y se handescritos filtros especiales, revestidos de clulas de tbulo proxi-mal procedentes de riones humanos, que permiten ofrecer mejordilisis: ms remocin de solutos, toxinas y mediadores qumicos.No obstante, de estos adelantos en la tecnologa de la terapia deremplazo renal, los estudios clnicos indican que la mortalidad enlos pacientes con IRA es del 50-60% y cuando se han comparado laterapia continua con la hemodilisis estndar en ensayos clnicosaleatorizados: el tiempo de recuperacin es ms rpido y hay mejorcontrol de variables como volumen, sepsis con terapia continua quecon hemodilisis estndar, sin embargo, la mortalidad es la mismacon ambas modalidades de terapia dialtica.</p><p>Palabras clave:Hemodilisis estndar, terapia contnua, hemodiafiltracin</p><p>SUMMARY</p><p>Continuous therapy and hemodialysis are specials kinds of renalreplacement therapies, they have supported patients with chronicand acute renal diseases, and have allowed decreasedmorbimortality and improved quality of life in these population ofpatients.In the last 20 years have been described technological advances inthis field, we have new hemodialysis machines and devices: filters,lines and have been showed new filters with human proximaltubular cells, from deceased donor kidneys not suitable fortransplantation because of excessive fibrosis, they allow betterultrafiltration rates and improve clearance of toxins, cytokines andelectrolytes. In spite of the fact, technological advances, clinicalresearch indicates that the mortality is high in patients with acuterenal failure and continuous therapy and when two modalities ofdialytic treatment: hemodialysis and hemodiafiltration werecompared in randomized studies, the mortality was similar in bothgroups and only recovery time in days, volume control and improvedin clearance of cytokines were better in hemodiafiltration.</p><p>Key words:Hemodialysis, continuous therapy and hemodiafiltration</p><p>Artemisamedigraphic en lnea</p><p>http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/medi-artemisa</p></li><li><p>Progresos en la teraputica nefrolgica</p><p>518 Gac Md Mx Vol. 144 No. 6, 2008</p><p>Las principales diferencias entre las tres modalidades deterapia dialtica (hemodilisis continua, hemofiltracin conti-nua y hemodiafiltracin continua) son las siguientes:</p><p>1. En la hemodilisis continua, la solucin de dilisis esimpulsada a travs del compartimiento de la solucin dedilisis (dializado) del filtro a una velocidad lenta ycontinua. El mecanismo principal de eliminacin de solu-tos es la difusin. La cantidad de solucin ultrafiltrada porla membrana es baja (3-6 l/da).</p><p>2. En la hemofiltracin continua no se usa solucin dedilisis. En su lugar, se infunde un gran volumen (25 a50 l/da) de lquido de reposicin, ya sea en la lnea deentrada o en la de salida de sangre (tcnica predilucino posdilucin, respectivamente). Con la hemofiltracincontinua el volumen de lquido que necesita ultrafiltrarsea travs de la membrana (30-55 l/da) es mucho mayorque con la hemodilisis continua, en la que el volumen dela solucin ultrafiltrada es de 3-6 l/da.</p><p>3. La hemodiafiltracin continua es una combinacin dehemodilisis continua y hemofiltracin continua. Se usasolucin de dilisis y tambin se infunde lquido dereposicin, ya sea en la lnea de entrada o en la de salidade sangre. El volumen diario de solucin ultrafiltrada porla membrana es elevado, pero no tanto como en lahemofiltracin continua, ya que la cantidad de solucinde reposicin usada en la hemodiafiltracin continua esmenor que la de la hemofiltracin continua.</p><p>Por otra parte, en la ultrafiltracin lenta continua no se usasolucin de reposicin ni de dilisis. El volumen de la solucindiaria ultrafiltrado por la membrana es bajo (3-6 l/da), similaral de hemodilisis continua.4</p><p>Las ventajas de la terapia continua en pacientes coninsuficiencia renal aguda es para pacientes con inestabilidadhemodinmica, quienes por tener episodios de hipotensinarterial severa no pueden ser conectados a una mquina dehemodilisis intermitente convencional y no es posible ultra-filtrar grandes cantidades de volumen (10-15 l) en 24 horas.5</p><p>Las principales indicaciones de la terapia dialtica conti-nua son insuficiencia renal aguda con falla orgnica mltiple,edema agudo pulmonar, edema cerebral, posoperatorio detrasplante heptico, cardiaco y renal, en donde se requierengrandes cantidades de ultrafiltracin, choque sptico, insu-ficiencia cardiaca congestiva severa y estado catablicosevero.6</p><p>Las ventajas que representa la terapia continua en contras-te a la hemodilisis intermitente es que el desplazamiento quehace el volumen (agua) del espacio intracelular al intersticio, deste al vascular y del vascular al hemofiltro es progresivo,transitorio y secuencial; de esta forma se evitan los episodiosde hipotensin arterial comunes con la hemodilisis convencio-nal.7 Por otra parte, la concentracin de nitrgeno de urea(BUN) es depurada en mayor cantidad, ya que con la hemodi-lisis convencional las concentraciones de BUN presentanelevaciones antes de la dilisis y durante los das en los que nose ha realizado, y descensos cuando se lleva a cabo, situacinque no ocurre con la terapia continua, ya que con sta seefecta de manera continua, bien sean 6, 12, 18 o 24 horas.7</p><p>De manera similar, las concentraciones de bicarbonatose mantienen en niveles constantes y no experimentan losdescensos que presenta la hemodilisis convencional cuan-do el paciente no est en hemodilisis. En cuanto a ladepuracin de sustancias derivadas de la inflamacin inter-currente, como interleucinas 1, 6 y 10 y factor de necrosistumoral, se ha demostrado que es superior al compararlacon la obtenida por hemodilisis convencional; depuracio-nes de 30.7 y 36.1 l/da han sido informadas con terapiacontinua y mejora clnica en pacientes con insuficienciarenal aguda y sepsis.8</p><p>No obstante de estar precedida de fundamentos fisiol-gicos, tcnicos y mdicos muy slidos, al comparar terapiacontinua con hemodilisis intermitente (terapia convencio-nal) en ensayos clnicos aleatorizados, los resultados no sontan favorables; en la mayora no les va tan bien a lospacientes. La mayora de ensayos clnicos (nivel de eviden-cia 1) que han comparado ambas modalidades de tratamien-to tiene como objetivo primario valorar la mortalidad; parasorpresa de muchos investigadores, la mortalidad es igualen ambas modalidades de terapia dialtica y en algunosincluso es mayor en la terapia continua.9</p><p>De seis ensayos clnicos aleatorizados que incluyeron a760 pacientes,9 al comparar la terapia continua con hemo-dilisis intermitente se demostr que la mortalidad fue de 64y 63%, respectivamente; no hubo diferencia estadsticasignificativa (IC 95%=0.93, 0.70-1.30). En el estudio deVinsonneau y colaboradores,10 que es el ensayo clnicoaleatorizado con ms pacientes incluidos (359 pacientes),se compar hemodilisis intermitente contra terapia continua:la mortalidad fue de 68 y 67%, respectivamente, sin significan-cia estadstica significativa (IC 95%=1.05, 0.60-1.70).</p><p>Kerry C. Cho y colaboradores11 demostraron en unensayo clnico aleatorizado que incluy a 206 pacientes conterapia continua y a 192 pacientes con terapia en hemodi-lisis intermitente, que el riesgo relativo fue de 1.85, es decir,los pacientes en terapia continua tuvieron 1.8 ms riesgo demorir que aquellos en hemodilisis intermitente (p</p></li><li><p>Reyes-Marn</p><p>519Gac Md Mx Vol. 144 No. 6, 2008</p><p>cido-base, hormonales, activacin de vitamina D, elimina-cin de productos inflamatorios (citocinas, FNT, etctera).Estudios in vitro y animales han mostrado resultados prome-tedores y buena tolerancia. En humanos se han realizadoestudios de fase clnica I y II con ocho y 10 pacientes coninsuficiencia renal aguda y la tolerancia fue buena, as comouna reduccin en la mortalidad de 20%.14</p><p>Otra innovacin en la hemodilisis en la enfermedad renalcrnica es el uso de un accesorio nuevo, que consiste en uncinturn con todos los accesorios que tiene una mquina dehemodilisis: filtro, lnea arterial y venosa, minibombas, rege-neradores de solucin, etctera. El cinturn tiene un peso de5 a 6 kg, el paciente lo puede usar diariamente en su hogar yse lo pone como un cinturn adherido a la cintura; se puederealizar una sesin de hemodilisis diaria de seis horas, conadecuada tasa de depuracin de solutos y ultrafiltracin. Unestudio piloto realizado en el Reino Unido con la participacinde connotados investigadores, que incluy a ocho pacientescon enfermedad renal crnica en hemodilisis, demostr quela tolerancia fue adecuada, con buena eficacia en cuanto adepuracin de solutos.15</p><p>Finalmente, en un estudio que compar hemodilisisnocturna diaria contra hemodilisis convencional en pacien-tes en programa crnico de hemodilisis,16 el objetivo fuecomparar la reduccin en masa muscular miocrdica, con-trol de presin arterial y calidad de vida. Demostr que conla hemodilisis nocturna la reduccin en la masa muscularventricular izquierda fue mayor que con la hemodilisisconvencional, 13 g (p0.05) entre ambas modalidades dialticas.</p><p>Se puede concluir que:</p><p> La hemodiafiltracin A-V o V-V continua es una opcinprctica y til de terapia dialtica en el manejo de lainsuficiencia renal aguda.</p><p> La HAVV es la modalidad ideal en el manejo de lospacientes con inestabilidad hemodinmica o severamen-te comprometidos con el manejo de volumen y estadocatablico severo (unidad de cuidados intensivos).</p><p> No hay diferencia estadstica ni clnica en cuanto a lamortalidad; es la misma en ambas modalidades detratamiento dialtico.</p><p> Desafortunadamente es una modalidad costosa para lamayora de hospitales e inaccesible en muchos pases.</p><p> Nuevas modalidades de tratamiento dialtico podrnestar disponibles a corto plazo y ser tiles.</p><p>Referencias</p><p>1. Kramer P, Wigger W, Rieger J. Arteriovenous hemofiltration: A new andsimple method for treatment of overhydrated patients resistant to diuretics.Klin Wochenschr 1977;55:1121-1129.</p><p>2. Lauer A, Saccggi A, Ronco C. Continuous arteriovenous hemofiltration in thecritically ill patients. Ann Intern Med 1983;99:455-500.</p><p>3. Ronco C, Brendolan A, Bragantini L. Continuous arteriovenous hemofiltra-tion. Contrib Nephrol 1985;48:70-78.</p><p>4. Geronemus R, Schneider N. Continuous arteriovenous hemodialysis: A newmodality for treatment of acute renal failure. Trans Am Soc Artif Intern Organs1984;30:610-615.</p><p>5. Bellomo R, Parkin G, Love J. Management of acute renal failure in the criticallyill with continuous hemovenous hemodiafiltration. Ren Fail 1992;14:183-186.</p><p>6. Ronco C. Continuous renal replacement therapies for the treatment of acuterenal failure in intensive care patients. Clin Nephrol 1993;40:187-198.</p><p>7. Grootendorst AF, Van Boomel AF, Van Der Hoven B. High volume ultrafil-tration improves right ventricular function in endotoxin-induced shock in thepig. Intensive Care Med 1992;18:235-240.</p><p>8. Bellomo R, Tipping P, Boyce N. Continuous venovenous hemofiltration withdialysis remove cytokines from the circulation of septic patients. Crit Care Med1993;21:522-526.</p><p>9. Palevsky PM, Murray PT. Acute kidney injury and critical care nephrology.NephSAP 2007;6:325-330.</p><p>10. Vinsonneau C, Camus C, Combes A. Continuous venovenous hemodiafiltra-tion versus intermittent hemodialysis for acute renal failure in patients withmultiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomized trial. Lancet2006;368:379-385.</p><p>11. Cho KC, Himmelfarb J, Paganini E. Survival by dialysis modality in criticallyill patients with acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2006;17:3132-3138.</p><p>12. Tonelli M, Manns B, Feller Kopman D. Acute renal failure in the intensive careunit: a systematic review of the impact of dialytic modality on mortality andrenal recovery. Am J Kidney Dis 2002;40:875-885.</p><p>13. Humes HD, Weitzel WF, Bartlett RH. Initial clinical results of the bioartificialkidney containing human cells in ICU patients with acute renal failure. KidneyInt 2004;66:1578-1588.</p><p>14. Humes HD, Weitzel WF, Bartlett RH. Renal cell therapy is associated withdynamic and individualized responses in patients with acute renal failure.Blood Purif 2003;21:64-71.</p><p>15. Davenport A, Gura V, Ronco C. A wearable haemodialysis device for patientswith end stage renal failure: A pilot study. Lancet 2007;370:2005-2010.</p><p>16. Culleton BF, Walsh M, Klarenbach S. Effect of frequent nocturnal hemodialy-sis vs. conventional hemodialysis on left ventricular mass and quality of life.JAMA 2008;298:1291-1300.</p></li></ul>