ii. bidang pelayanan perijinan i a. jenis pelayanan ... · 29 ii. bidang pelayanan perijinan i a....

29

II. BIDANG PELAYANAN PERIJINAN I

a. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Lingkungan

No. Komponen Uraian 1.

Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup. 2. Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan. 3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 8 tahun 2013 tentangTata

Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup serta Penerbitan Izin Lingkungan

4. Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 4 Tahun 2011 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

5. Peraturan Bupati No 12 Tahun 2010 tentang Jenis Usaha dan atau Kegiatan yang Wajib Menyusun Dokumen UKL UPL

6. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2.

Persyaratan Pelayanan

Mengisi formulir permohonan izin yang bermeterai Rp.6.000,- dilengkapi dengan : 1. Foto Copy KTP pemohon 2. Dokumen RKL-RPL/UKL-UPL/AMDAL) 3. Rekomendasi Badan Lingkungan Hidup Kab. 4. Dokumen Amdal dan Surat Persetujuan Kelayakan Lingkungan

3.

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

Prosedur Pelayanan Izin

Dikirim ke pemohon

tidak memenuhi syarat

Memenuhi syarat

1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaran

oleh FO

4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

3.Validasi Berkas oleh BO (bid. Pelayanan perijinan I)

5. Selesai Finish

30

Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan

administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi

sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry

data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office untuk dilakukan pemrosesan.

4. Jika Persyaratan administrasi perizinan tidak lengkap, dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi.

5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang Pelayanan untuk dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin, maka Keputusan Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid dan Kabag TU, setelah diparaf diteruskan ke Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu untuk ditandatangani;

6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pendaftaran

4. Jangka Waktu Penyelesaian

7 (tujuh) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Rp 0,-

6. Produk Pelayanan

Izin Lingkungan

7. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas

1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. Televisi 8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor.

8. Kompetensi pelaksana

a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I e. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan f. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I g. Pengadministrasi umum TU h. Caraka

9. Pengawasan internal

1. Kepala BPPT Kab.Grobogan 2. Inspektorat KabGrobogan

10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan

Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, dan melalui petugas loket pengaduan.

31

11. Jumlah pelaksana

Jumlah pelaksana Izin Lingkungan sebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.

12. Jaminan pelayanan

Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan.

13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan

1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin

keasliannya.

14. Evaluasi kinerja pelaksana

Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal.

32

b. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Gangguan (Hinder Ordonantie /HO)

No.

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 3 Tahun 2011

tentang Izin Gangguan; 2. Peraturan DaerahKabupaten Grobogan Nomor 4 Tahun 2012

tentang Retribusi Perizinan Tertentu. 3. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Pelayanan/Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan

2.


A. Pendaftaran baru/Pindah lokasiIzin Gangguan

Mengisi formulir permohonan izin yang bermeterai Rp.6.000,- dilengkapi dengan persyaratan

1. Foto copy KTP/ identitas Penanggung Jawab ; 2. Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/

Letter C Desa / Perjanjian Sewa) ; 3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan

Hukum beserta pengesahannya; 4. Foto Copy izin Lokasi/Prinsip (bila diwajibkan) 5. Foto Copy Izin Membuat dan Membongkar Bangunan (IMB) 6. Foto copy dokumen UKL-UPL dan atau Surat Pernyataan

Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)/ izin lingkungan.

7. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar ; 8. Berita Acara sosialisasi yang diketahui oleh RT/RW, Kepala

Desa/Lurah dan Camat bagi usaha-usaha yang mempunyai dampak potensial bagi lingkungan

9. Surat Pernyataan jaminan atas keabsahan dokumen yang diajukan;

10. Persyaratan dimasukan dalam Stop map warna Hijau. B. Daftar Ulang, Perpanjangan dan Perubahan Izin Gangguan dengan

persyaratan : 1. Mengisi Formulir permohonanbermeterai Rp.6.000,- 2. Surat Izin Gangguan (HO)asli; 3. Foto copy KTP/ identitas diri; 4. Foto copy pembayaran retribusi terakhir ; 5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar ; 6. Foto copy IMB. 7. Foto Copy dokumen-dokumen yang mendukung perubahan

33

3.



Dikirim ke pemohon


Memenuhi syarat Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan

administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi

sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry

data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office .

4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh bidang Pelayanan Perizinan I serta pengecekan lapangan bersama Tim Teknis guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan.

5. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan Tim Teknis Pelayanan Perizinan memberikan rekomendasi untuk menyetujui atau menolak permohonan izin yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan kepada Kepala BPPT

6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan teknis, maka permohonan dikembalikanke pemohon dengan diterbitkansurat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan.

7. Draf keputusan diparaf Kabid dan Kabag TU, selanjutnya ditandangani Kepala Badan.

8. Untuk permohonan izin yang telah disetujui oleh Tim Teknis Pelayanan Perizinan, petugas melakukan penghitungan pembiayaan retribusi. Hasil penghitungan biaya diserahkan kepada bendahara penerima yang selanjutnya dibuatkan slip setoran kepada pemohon, pemohon melakukan pembayaran di loket pembayaran dengan menyerahkan slip setoran untuk kemudian diberikan SKRD;

1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan,tanda terima

pendaftaran oleh FO

4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

3.Validasi Berkas oleh BO ( bid. Pelayanan I ) dan pemeriksaan lapangan oleh tim teknis

6. Selesai Finish

5. Pembayaran Restribusi

34

9. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran SK, selanjutnya diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan bukti pembayaran.


10 (sepuluh hari) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif Besarnya Retribusi Dihitung Berdasarkan Perda Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu. Besarnya tarif retribusi Izin Gangguan dihitung dengan rumus sebagai berikut : RETRIBUSI = 5 x ((A x Nilai Retribusi ) + ( B x CxD x E)) x FC/2 Keterangan : A = Indeks luas tempat usaha B = Indeks lokasi tempat usaha C = Indeks gangguan berdasarkan jenis usaha, tingkat dampak

lingkungan dan penggunaan mesin. F = Faktor koreksi (nilai FC untuk kegiatan selain yang disebut

dibawah ini adalah 1 ) FC untuk pemboran minyak adalah 25 % FC untuk rice mill dan rumah sakit adalah 50 % FC untuk hotel dan pupuk organik adalah 1,5 FC untuk tower BTS untuk ketinggian <25 m adalah 2 FC untuk tower BTS untuk ketinggian 25 < 50 m adalah 4 FC untuk tower BTS untuk ketinggian > 50 m adalah 6

Luas tempat usaha (A) a. 0 m2 < 25 m2 Nilai retribusi : Rp. 750,’/m2 b. 25 m2 < 50 m2 Nilai retribusi : Rp. 700,’/m2 c. 50 m2 < 100 m2 Nilai retribusi : Rp. 650,’/m2 d. 100 m2 < 200 m2 Nilai retribusi : Rp. 600,’/m2 e. 200 m2 < 500 m2 Nilai retribusi : Rp. 550,’/m2 f. Luas < 500 m2 Nilai retribusi : Rp. 500,’/m2

Indeks lokasi tempat usaha (B) a. Indeks 5 : Kawasan pabrik b. Indeks 10 : Kawasan Perdagangan c. Indeks 15 : Kawasan Campuran Wilayah Perdesaan d. Indeks 20 : Kawasan Campuran Wilayah Perkotaan e. Indeks 25 : Kawasan Pemukiman Wilayah Perdesaan f. Indeks 30 : Kawasan Pemukiman Wilayah Perkotaan

Indeks Jenis Usaha (C) a. Indeks 5 : Non Industri b. Indeks 10 : Industri

Nilai tingkatan dampak (D) a. Indeks 10 : Gangguan kecil (cukup SPPL) b. Indeks 25 : Gangguan sedang (diwajibkan UKL-UPL) c. Indeks 50 : Gangguan besar (Tidak Wajib Amdal tetapi besaran

usaha/kegiatan baik dari segi luas maupun investasi lebih dari atau sama dengan 90% memenuhi kriteria wajib amdal)

Nilai Penggunaan Mesin berdasarkan Kapasitas (E) a. Indeks 10 : Tanpa Mesin b. Indeks 20 : 0 – 20 PK c. Indeks 40 : 21 – 40 PK d. Indeks 60 : 41 – 60 PK e. Indeks 70 : 61 – 80 PK f. Indeks 80 : 81 – 100 PK g. Indeks 100 : > 100 PK

35

6. Produk Pelayanan

Izin Gangguan (HO)




a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Tim Teknis Pelayanan Perijinan e. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I f. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan g. Bendahara Penerimaan h. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I i. Pengadministrasi umum TU j. Caraka






Jumlah pelaksana Izin Gangguan sebanyak 10 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.





keasliannya.



36

c. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)


Dasar Hukum

1. Perda Kabupaten Grobogan Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu

2. PerdaKab. Grobogan Nomor 4 Tahun 2013 tentang Bangunan Gedung 3. Perda Kabupaten Grobogan Nomor 14 Tahun 2013 tentang Izin Pemanfaatan

Ruang 4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian

Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan

2.


1. Mengisi form permohonan izin mendirikan bangunan bermeterai Rp. 6.000,- 2. Surat Pengantar dari Kecamatan 3. Foto copy KTP / identitas pemohon 4. Foto copy surat bukti kepemilikan/penguasaan tanah dan atau bangunan yang sah

secara hukum 5. Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa 6. Foto copy surat pemberitahuan pajak hutang bumi dan bangunan (SPPT-PBB)

tahun terakhir. 7. Foto copy izin lokasi/izin/ prinsip bagi usaha yang diwajibkan untuk izin lokasi

sesuai dengan Peraturan Bupati 8. Dokumen Analis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL), UKL-UPL dan atau

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)

9. Foto copy izin penggunaan Pemanfaatan Tanah bagi yang terkena kewajiban 10. Foto Copy Perubahan Penggunaan Tanah yang dikeluarkan oleh Kantor

Pertanahan 11. Gambar rencana/arsitektur bangunan 12. Gambar sistem struktur dan utilitas bagi bangunan gedung dengan jumlah total

luas lantai lebih dari 500 (lima ratus) meter persegi 13. Perhitungan struktur bangunan disertai hasil penyelidikan tanah bagi menara atau

tower dengan ketinggian lebih dari 40 (empat puluh) meter dan bagi bangunan gedung 3 (tiga) lantai atau lebih

14. Data penyedia jasa perencanaan, bagi yang menggunakan jasa konsultasi perencanaan.

3.



Dikirim ke pemohon tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat

1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaran oleh FO

4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

3.Validasi Berkas oleh BO (bid. Pelayanan I dan pemeriksaan lapangan oleh tim teknis)

6. Selesai Finish

5. pembayaran restribusi

37

Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi

yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan

izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry

data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office.





8. Untuk permohonan izin yang telah disetujui oleh Tim Teknis Pelayanan Perizinan, petugas melakukan penghitungan pembiayaan retribusi. Hasil penghitungan biaya diserahkan kepada bendahara penerima yang selanjutnya dibuatkan slip setoran kepada pemohon, pemohon melakukan pembayaran di loket pembayaran dengan menyerahkan slip setoran untuk kemudian diberikan SKRD;

9. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran SK, selanjutnya diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan bukti pembayaran.

4. Jangka

Waktu Penyelesaian

10 (sepuluh hari ) kerja sejak berkas permohonan diterima dengan lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Besarnya retribusi dihitung berdasarkan Perda Nomor 4 Tahun 2012. Retribusi penggunaan jasa IMB dihitung dengan rumus sebagai berikut : a. Retribusi pembangunan baru : L x lt x 1,00 x HSbg b. Retribusi rehabilitasi/renovasi bangunan : L x lt x Tk x HSbg c. Retribusi prasarana bangunan gedung : V x 1 x 1,00 x HSpbg d. Retribusi rehabilitasi prasarana bangunan : V x 1 Tk x HSpbg L : Luas lantai bangunan gedung V : Volume / besaran (dalam satuan m2, m’, Unit) l : Indeks lt : Indeks terintegrasi Tk : Tingkat Kerusakan 0,45 untuk tingkat kerusakan sedang 0, 65 untuk tingkat kerusakan berat HSbg : Harga satuan retribusi bangunan gedung HSpbg : Harga satuan retribusi prasarana bangunan gedung 1,00 : Indeks Pembangunan baru

Penetapan Indeks Terintegrasi Penghitungan Besarnya Retribusi IMB untuk Bangunan Gedung : FUNGSI WAKTU PENGGUNAAN Parameter Indeks Parameter Bobot Parameter indeks Paremeter Indeks

1 2 3 4 5 6 7 8 1.Hunian 2.Keagamaan 3.Usaha 4.Sosial & budaya 5.Khusus 6.Ganda/ Campuran

0.05/0.5 *) 0.00 3.00

0.00/1.00**)

2.00 4.00

1.Kompleksitas

2.Permanen

3.Resiko Kebakaran

0.25 0.20 0.15

a.Sederhana b.Tidak sederhana c.Khusus a.Darurat b.Semi permanen c.Permanen a.Rendah b.Sedang c.Tinggi

0.40 0.70 1.00 0.40 0.70 1.00 0.40 0.70 1.00

38

4.Zonasi Gempa

5.Lokasi (kepadatan bangunan gedung) 6.Ketinggian bangunan gedung 7.Kepemilikan

0.15 0.10 0.10 0.05

a.Zona I/minor b.Zona II/minor c.Zona III/sedang d.Zona IV/sedang e.Zona V/kuat f.Zona VI/kuat a.Renggang b.Sedang c.Padat a.Rendah b.Sedang a.Negara/yayasan b.perorangan c.Badan usaha swssta

0.10 0.20 0.40 0.50 0.70 1.00 0.40 0.70 1.00 0.40 0.70 0.40 0.70 1.00

CATATAN 1. *) Indeks 0.05 untuk rumah tinggal tunggal meliputi rumah inti tumbuh, rumah sederhana sehat dan rumah deret sederhana

2. **) Indeks 0.00 untuk bangunan gedung kantor milik Negara, kecuali bangunan gedung milik Negara untuk pelayanan jasa umum, dan jasa usaha 3. Bangunan gedung, atau bagian bangunan gedung di bawah permukaan tanah (basement), diatas /bawah permukaan air, prasarana, dan sarana umum diberi indeks pengali tambahan

PENETAPAN INDEKS PENGHITUNGANBESARNYA RETRIBUSIIMB UNTUK PRASARANA BANGUNAN GEDUNG

JENIS PRASARANA BANGUNAN PEMBANGUNAN

BARU RUSAK BERAT

RUSAK SEDANG

*)

Indeks Indeks Indeks Indeks 1 2 3 4 5 6

1.Konstruksi pembatas/ penahan/ pengaman 2.Konstruksi penanda masuk lokasi 3.Kontruksi perkerasan 4.Konstruksi penghubung 5.Konstruksi kolam/ reservoir bawah tanah 6.Konstruksi menara 7.Konstruksi monumen 8.Konstruksi instalasi/ gardu 9.Konstruksi reklame/ papan nama

a. Pagar b. Tanggul/

retaining wall c. Turap batas

kavling/ persil

a.Gapura b.Gerbang a.Jalan b.Lapangan Upacara d. Lapangan olah

raga terbuka a.Jembatan b.Box culvert a.Kolam renang b.Kolam

pengolahan air c.Reservoir di bawah tanah a.Menara Antena b.Menara

Reservoir c.Cerobong a.Tugu b.Patung a.Instalasi listrik b.Instalasi telepon

/ komunikasi c.Instalasi

pengolahan a.Billboard b.Papan iklan c.Papan nama

(berdiri sendiri atau berupa tembok pagar)

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

1.00

0.65

0.65

0.65

0.65

0.65

0.65

0.65

0.65

0.65

0.45

0.45

0.45

0.45

0.45

0.45

0.45

0.45

0.45

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

CATATAN : 1. *) Indeks 0.00 untuk prasarana bangunan gedung keagamaan, rumah tinggal tunggal, bangunan gedung kantor milik Negara, kecuali bangunan gedung milik negara untuk pelayanan jasa umum, dan jasa usaha.

2. RB = Rusak Berat 3. RS = Rusak Sedang 4. Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana gedung perkantoran.

39

TABEL KOMPONEN RETRIBUSI UNTUK PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI IMB

NO. JENIS RETRIBUSI PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI 1. Retribusi pembinaan penyelenggaraan bangunan

gedung

a. Bangunan Gedung

1) Pembangunan bangunan gedung

baru 2) Rehabiilitasi /

renovasi bangunan gedung, meliputi :

perbaikan/perawatan, perubahan, perluasan / pengurangan.

3) Pelestarian / pemugran

b. Prasarana Bangunan Gedung 1) Pembangunan baru 2) Rehabilitasi

2. Retribusi administrasi IMB

a) Rusak Sedang b) Rusak Berat a) Pratama b) Madya c) Utama a) Rusak Sedang b) Rusak Berat

Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 1.00 x HS retribusi Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 0.45 x HS retribusi Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 0.65 x HS retribusi Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 0.65 x HS retribusi Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 0.45 x HS retribusi Luas BG x Indeks Terintegrasi *) x 0.30 x HS retribusi Volume x Indeks x 1.00 x HS retribusi Volume x Indeks x 0.45 x HS retribusi Volume x Indeks x 0.65 x HS retribusi Ditetapkan sesuai dengan kebutuhan proses

3. Retribusi penyediaan formulis PIMB termasuk pendaftaran bangunan gedung

Ditetapkan sesuai dengan jumlah biaya pengadaan / pencetakan formulir per - set

CATATAN : Indeks Terintegrasi : hasil perkalian dari indeks-indeks parameter

HS : harga satuan retribusi, atau tarif retribusi dalam rupia per-m2 dan/ atau rupian per satuan volume

Besaran harga retribusi bangunan gedung dan prasarana bangunan gedung diteapkan sebagai berikut :

No Jenis Bangunan Satuan Harga Satuan Retribusi (Rp)

1. Bangunan Gedung m2 10.000,00 2. Prasarana Bangunan Gedung

a. Konstruksi Pembatas/ Penahan / Pengaman - Pagar - Turap

b. Konstruksi Penanda Masuk - Gerbang/Gapura

c. Konstruki Perkerasan - Jalan - Lapangan Parkir/Upacara - Lapangan Olah Raga

Terbuka - Lantai Jemur

d. Konstruksi Penghubung - Jembatan - Box culvert - Gorong-gorong

e. Konstruksi Kolam / Reservoir Bawah Tanah - Kolam Renang - Kolam

Pengolahan/Lainnya - Reservoir Bawah Tanah

f. Konstruksi Menara - Menara Antena (tinggi < 5

m)

m1

m1

Unit

m2

m2

m2 m2

m2 m2 m2

m2

m2

m2

Unit

1.000,00 1.500,00

50.000,00

1.000,00 500,00

750,00 300,00

6.000,00 5.000,00 4.000,00

5.000,00 2.000,00

1.500,00

50.000,00

40

- Kelebihan tinggi - Menara Reservoir (volume

< 2 m3) - Kelebihan Volume - Cerobon (tinggi < 5 m) - Kelebihan tinggi

g. Konstruksi Monumen - Tugu/Patung (luas dasar <

25 m2) - Kelebihan luasan

h. Konstruksi Instalasi - Instalasi gardu

listrik/genset luas < 10 m2 - Kelebihan luasan - Instalasi komunikasi /

telepon luas < 10 m2 - Kelebihan luasan - Kabel tanam

i. Konstruksi Reklame/Papan Nama - Billboard / Papan Iklan

(luas bidang < 6 m2) - Kelebihan luasan - Papan Nama (luas bidang <

6 m2) - Kelebihan luasan - Neon Box (luas bidang < 6

m2 - Kelebihan luasan - Videotron (luas bidang < 6

m2) - Kelebihan luasan

m2

Unit

m2 Unit m2

Unit

m2

Unit

m2

Unit

m2 m1

Unit

m2

Unit

m2 Unit

m2

Unit

m2

5.000,00 75.000,00

10.000,00 60.000,00 7.500,00

150.000,00

10.000,00

100.000,00

5.000,00 100.000,00

5.000,00 150,00

300.000,00

50.000,00 100.000,00

15.000,00

400.000,00

75.000,00 500.000,00

100.000,00

3. Menara Telekomunikasi Seluler

a. Tinggi < 50 m b. Tinggi > 50 m

m2 m2

100.000,00 125.000,00

4. Menara Jaringan Listrik a. Tinggi < 75 m b. Tinggi > 75 m

m2 m2

50.000,00 60.000,00

5. Konstruksi di luar lahan pekarangan / kapling a. Gapura/ Gerbang Masuk b. Tugu / Patung

m2 m2

20.000,00 25.000,00

Besaran biaya penerbitan salinan IMB karena rusak / hilang dan balik nama dikenakan tarif sebesar 10 % (sepuluh perseratus) dari tarif penerbitan baru.

6.

Produk Pelayanan

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)


1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. Televisi

41

8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor.

8. Kompetensi

pelaksana

a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Tim Teknis Pelayanan Perijinan e. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I f. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan g. Bendahara Penerimaan h. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I i. Pengadministrasi umum TU j. Caraka






Jumlah pelaksana Izin Mendirikan Bangunan sebanyak 10 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.




1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin keasliannya.



42

d. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Optik


Dasar Hukum

1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan 2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 544/MENKES/SK/V/2002 tentang

Regristrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisien; 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1424/MENKES/SK/XI/2002

tentang Pedoman Penyelenggaraan Optikal; 4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan

Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2.


Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Optik bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau nama

penanggung jawab 1. Pengantar dari Kecamatan 2. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku 3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila pengurusan

diwakilkan 4. Foto copy NPWP pemohon 5. Foto copy akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang berbadan

hukum 6. Foto copy Izin Gangguan (HO); 7. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna.

B. Pembaharuan izin Penyelenggaraan Optik sama permohonan baru dengan penambahan persyaratan :

1. Surat izin Penyelenggaraan Optik yang lama; 2. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); 3. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

3.



Dikirim ke pemohon tidak memenuhi syarat

Memenuhi syarat \

1.Pemohon Start


4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

3. Validasi Berkas oleh BO (bid. Pelayanan I dan pemeriksaan

lapangan oleh tim teknis)

5. Selesai Finish

43

Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi formulir permohonan dengan dilengkapi persyaratan

administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan administrasi sesuai

dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput / entry data

oleh petugas,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan I/ back office untuk dilakukan pemrosesan.





8. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran SK, selanjutnya diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan bukti pengambilan SK.


10 (sepuluh ) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Rp. 0

6. Produk Pelayanan

Izin Penyelenggaraan Optik


1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. TV antrian. 8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor.



44




Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.


Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Optik sebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.





keasliannya.



45

e. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Apotik

No. Komponen

Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi, Izin, Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1332/MENKES/SK/X /2002 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 922/MENKES/ PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik.

5. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan

2.


Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Apotik bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :

A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau nama penanggung jawab 1. Surat Pengantar dari Kecamatan 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP), APA dan PSA 3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila

pengurusan diwakilkan 4. Foto Copy NPWP 5. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 6. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna

B. Pembaharuan. 1. Surat Pengantar dari Kecamatan 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP), APA dan PSA 3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila

pengurusan diwakilkan 4. Foto Copy NPWP 5. Surat izin penyelenggaran apotik yang lama; 6. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 7. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); 8. Foto Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 9. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna

46

3.




Memenuhi syarat Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi formulir permohonan dengan dilengkapi

persyaratan administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan administrasi

sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput / entry

data oleh petugas,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan I/ back office untuk dilakukan pemrosesan.







10 (sepuluh ) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar

1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan , ,tanda terima pendaftaran oleh FO

4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

3.Validasi Berkas oleh BO (bid. Pelayanan perijinan I dan Pemeriksaan lapangan)

)bersama Tim Teknis

5. Selesai Finish

47

5. Biaya / Tarif

Rp. 0,-

6. Produk Pelayanan

Izin Penyelenggaraan Apotik







10. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan



Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Apotik sebanyak2.orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.





keasliannya.



48

f. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Klinik No.

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 028/Menkes/PER/2011 Tentang

Klinik. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik. 4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 19 Tahun 2012 tentang Prosedur

Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten Grobogan. 5. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemprosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2.


Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Klinik bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau nama

penanggung jawab 1. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku 2. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa, apabila

pengurusannya diwakilkan 3. Foto Copy NPWP 4. Foto copy akte pendirian badan usaha beserta perubahannya(bila

berbentuk badan usaha)perusahaan yang bergerak bidang kesehatan

5. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 6. Izin Lingkungan 7. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna 8. Surat keterangan domisili dari lurah yang disahkan camat. 9. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan

B. Perpanjangan Izin

1. Surat izin Penyelenggaraan Kliniklama 2. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku 3. Surat kuasa dan foto copi KTP penerima kuasa, apabila

pengurusannya diwakilkan 4. Foto Copy NPWP 5. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna; 6. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan;

49

3.


PROSEDUR PELAYANAN IZIN

Dikirim ke pemohon

Tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat Memenuhi syarat Keterangan bagan :

1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan sesuai dengan izin yang dimohon berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Petugas Pendaftaran perizinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon.

3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan/ back office untuk dilakukan pemrosesan.



6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pendaftaran.


5 (lima) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Rp. 0,-

1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaranoleh

FO

4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin

dan Penetapan SK

3.Validasi Berkas oleh BO (Bid Pelayanan Perizinan I

5. Selesai Finish

50

6. Produk Pelayanan

Izin Penyelenggaraan Klinik




a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Tim Teknis Pelayanan Perizinan e. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I f. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan g. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I h. Pengadministrasi umum TU i. Caraka




saran dan masukan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.


Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Klinik sebanyak 9 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.





keasliannya.



51

g. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Mendirikan Rumah Sakit

No.

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Ruma Sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010

Tentang Perizinan Rumah Sakit. 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/ MENKES/ PER/ III/

2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit. 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 Tentang

Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. 6. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemprosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2.


Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Rumah Sakit bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau

nama penanggung jawab: 1. Surat Pengantar dari Kecamatan 2. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku 3. Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa, apabila

pengurusannya diwakilkan 4. Foto Copy NPWP 5. Surat pernyataan telah menyelesaikan pembangunan rumah sakit; 6. Foto copy akte pendirian badan usaha beserta perubahannya(bila

berbentuk badan ) yang bergerak di bidang kesehatan 7. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 8. Izin Lingkungan 7. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna 8. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan

B. Surat izin lama (bagi permohonan perpanjangan izin);

1. Surat Pengantar dari Kecamatan 2. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku 3. Surat kuasa dan foto copi KTP penerima kuasa, apabila

pengurusannya diwakilkan 4. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 5. Izin Lingkungan 6. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna 7. Surat keterangan domisili dari lurah yang disahkan camat 8. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan

52

3.



Dikirim ke pemohon


Memenuhi syarat


administrasi yang ditetapkan sesuai dengan izin yang dimohon berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.








1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaran

oleh FO

4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

3.Validasi Berkas oleh BO (bid.Pelayanan Perizinan I

5. Selesai Finish

53

5. Biaya / Tarif

Rp. 0,-

6. Produk Pelayanan

Izin Mendirikan Rumah Sakit


1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir. 3. Toilet. 4. Touch screen informasi. 5. Touch screen antrian. 6. Tombol kepuasan masyarakat. 7. Loket pelayanan. 8. Ruang sekretariat tim teknis. 9. Aplikasi SPIPISE. 10. TV antrian. 11. Website. 12. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 13. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 14. Ruang arsip. 15. Lemari dokument. 16. Komputer. 17. Printer. 18. Telepon / facsimile. 19. Alat tulis kantor.






saran dan masukan Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.


Jumlah pelaksana Izin Mendirikan Rumah Sakit sebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.

12. Jaminan pelayanan Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan.



keasliannya.



54

i. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Operasional Rumah Sakit Sementara dan Tetap (Kelas C dan Kelas D)

No.

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 147/ Menkes/ PER/ I/ 2010 tentang Perizinan Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/MENKES/PER/III/ 2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 th 2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.

6. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemprosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2.


Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 6000,- , dengan dilampiri persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Pengantar dari Kecamatan.

2. Foto Copy Akte Pendirian /Perubahan Badan Usaha dan khusus PT dilengkapi dengan Akte Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM.

3. Surat kuasa bermeterai untuk pengurusan tidak dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan

4. Fotokopi KTP pemilik dan/atau penanggung jawab usaha.

5. Fotokopi Sertifikat Tanah atau Surat Penunjukan Penggunaanlokasi atas nama Pemohondari Akte Notaris untuk bangunanRumahSakit.

6. Izin Prinsip/Lokasi Rumah Sakit

7. Fotocopy IMB

8. Fotocopy Izin Gangguan/ HO.

9. Fotocopy Izin lingkungan (rekomendasi dokumen UKL-UPL/AMDAL) atau SPPL.

10. Penamaan

11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.

55

3.



Dikirim kepemohon

Tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat memenuhi syarat









14 (empat belas) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif Rp. 0

6. Produk Pelayanan Surat Izin Operasional Rumah Sakit Sementara dan Tetap (Kelas C dan Kelas D)

1.Pemohon Start


4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

3.Validasi Berkas oleh BO (Bid Pelayanan Perizinan I

5. Selesai Finish

56








saran dan masukan

Melalui kotak sarandan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.


Jumlah pelaksana Izin Operasional Rumah Sakit Sementara dan Tetap (Kelas C dan Kelas D) sebanyak 9 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.


Sesuai dengan Surat SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, janji layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan.



keasliannya.


Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal. .

57

j. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Laboratorium Klinik No.

Komponen Uraian

1. Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 2. Permenkes No. 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium

Klinik. 3. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2.


Mengisi formulir permohonan izin Laboratorium Klinik bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : A. Baru/ Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau

nama penanggung jawab 1. Pengantar dari Kecamatan 2. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku 3. Surat kuasa dan Foto Copy KTP penerima kuasa apabila

pengurusan diwakilkan 4. foto copy SIP / SIK penanggungjawab 5. foto copy sertifikat pelatihan/pendidikan dan atau surat

keterangan pengalaman teknis laboratorium bagi penanggungjawab

6. foto copy akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang berbadan hukum

7. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 8. Izin Lingkungan 9. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna 10. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan

B. Perpanjangan Izin

1. Surat Pengantar dari Kecamatan. 2. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku 3. Surat izin Laboratorium Klinikyang lama ; 4. Foto Copy Izin Gangguan (HO); 5. Izin Lingkungan 6. Pas Foto Pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berwarna 7. Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan

58

3.



Dikirim ke pemohon


Memenuhi syarat

Keterangan Bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi

persyaratan administrasi yang ditetapkan sesuai dengan izin yang dimohon berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.







7 (tujuh) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar.

1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan , tanda terima pendaftaran

oleh FO

4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin

dan Penetapan SK

3.Validasi Berkas oleh BO (bid.Pelayanan Perizinan I)

5. Selesai Finish

59

5. Biaya / Tarif

Rp. 0,-

6. Produk Pelayanan

Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik








saran dan masukan

Melalui kotak sarandan pengaduan, Surat,SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.


Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik sebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.




1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga

dijamin keasliannya.



60

k. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Puskesmas


Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 36 th 2009 Tentang Kesehatan 2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/ SK/II/

2004 Tentang Puskesmas. 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang

Puskesmas. 4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang


2.


Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Puskesmas bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut: A.Baru :

1. Surat Pengajuan dari Kepala Dinas Kesehatan 2. Foto copy KTP Kepala Dinas Kesehatan. 3. Foto berwarna 4x6 sebanya 3 lembar. 4. Izin IMB 5. Izin Gangguan (HO) 6. Izin Lingkungan 7. Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan.

B. Perpanjangan Izin : 1. Surat Pengajuan dari Kepala Dinas Kesehatan 2. Foto copy KTP Kepala Dinas Kesehatan. 3. Foto berwarna 4x6 sebanya 3 lembar. 4. Izin IMB 5. Izin Gangguan (HO) 6. Izin Lingkungan 7. Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan. 8. Foto Copy Surat Izin Operasional Puskesmas yang lama

3.




Memenuhi syarat

1.Pemohon Start


4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK


5. Selesai Finish

61







6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pembayaran ;


7 (tujuh) .hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Rp. 0

6. Produk Pelayanan

Izin Penyelenggaraan Puskesmas







62




Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Puskesmas sebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.





keasliannya.



63

l. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyelenggaraan Klinik Estetika

No. Komponen

Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 36 th 2009 Tentang Kesehatan. 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 028/ Menkes/Per/2011

Tentang Klinik. 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 Tahun 2014 Tentang

Klinik. 4. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2012 Tentang Prosedur

Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten Grobogan. 5. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang


6. Pedoman Penyelenggaraan Klinik Estetika Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar Departemen Kesehatan RI Tahun 2007.

2.


Mengisi formulir permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika bermeterai Rp.6.000,- dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut: A.Baru :

1. Foto Copy KTP Pemohon 2. Surat Keterangan domisili dari lurah yang disahkan camat 3. Akte pendirian klinik kecantikan estetika yang berbadan hukum 4. Foto copy NPWP 5. Rekomendasi kesesuaian lokasi 6. Pertimbangan teknis Pertanahan 7. Izin perubahan penggunaan tanah 8. Persetujuan penggunaan tanah atau bangunan 9. Izin Lokasi (bila dipersyaratkan) 10. Izin Lingkungan 11. Izin IMB 12. Izin gangguan (HO)

B. Perpanjangan Izin : 1. Mengisi formulir. 2. Foto Copy KTP Pemohon 3. Surat Keterangan domisili dari lurah yang disahkan camat 4. Akte pendirian klinik kecantikan estetika yang berbadan hukum 5. Foto copy NPWP 6. Izin Lingkungan 7. Izin IMB 8. Izin gangguan (HO) 9. Surat Izin Operasional Klinik Kecantikan Estetika yang lama.

64

3.




Memenuhi syarat







6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pembayaran.


7 (tujuh) .hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Rp. 0

6. Produk Pelayanan

Izin Penyelenggaraan Klinik Estetika


1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir.

1.Pemohon Start


4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK


5. Selesai Finish

65

3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. TV antrian. 8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor.








Jumlah pelaksana Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Estetika sebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.





keasliannya.



66

m. Jenis Pelayanan Administrasi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) No.

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum

a. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan.

b. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 36/M-DAG/PER/12/2022 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan.

c. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 77/M-DAG/PER/12/2013 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan dan Tanda Daftar Perusahaan secara Simultan bagi Perusahaan Perdagangan.

d. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2.


Mengisi formulir permohonan izinUsaha Perdagangan bermeterai Rp. 6.000,-secara lengkap dan benar, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :

A. Persyaratan Pengajuan SIUP Baru/Pembaharuan/Perubahan: a. Perusahaan yang berbadan Hukum Perseroan Terbatas (PT):

1. Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan; 2. Foto copy Akte Perubahan Perusahaan (apabila ada) 3. Foto copy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari

Menteri Kehakiman dan HAM; 4. Foto copy KTP Pemilik atau Direktur Utama atau Penanggung

jawab Perusahaan; 5. Foto copy Izin Gangguan bagi kegiatan perdagangan sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku; 6. Neraca Awal Perusahaan; 7. Foto copy NPWP 8. Pas Photo Pemilik atau Direktur Utama atau Penanggung

jawab Perusahaan ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. 9. SIUP Asli (sebelum perubahan) bagi pemohon pembaharuan

dan perubahan 10. Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan, diketahui

kecamatan.

b. Perusahaan Perseroan Terbuka (Tbk) 1. Foto copy SIUP sebelum menjadi Perseroan Terbuka; 2. Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Surat

Persetujuan Status Perseroan Tertutup menjadi Perseroan Terbuka dari Departeman Hukum dan HAM;

3. Surat Keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa Perusahaan yang bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan terbuka;

4. Foto copy KTP Penanggung Jawab / Direktur Utama / Pemilik Perusahaan;

5. Foto copy Surat Tanda Penerimaan Laporan Keuangan Tahunan Perusahaan (STP-LKTP) tahun buku terakhir;

6. Photo Penanggung jawab / Direktur Utama / Pemilik Perusahaan ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.

7. SIUP Asli (sebelum perubahan) bagi pemohon pembaharuan dan perubahan

8. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usaha Perusahaan diketahui dari kelurahan, diketahui kecamatan

67

c. Perusahaan berbadan Hukum Koperasi 1. Foto copy Akta Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan

pengesahan dari instansi yang berwenang; 2. Foto copy KTP Pengurus / Pimpinan / Penanggung jawab

Koperasi; 3. Foto copy Izin Gangguan bagi kegiatan perdagangan sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku; 4. Neraca Awal Koperasi; 5. Foto copy NPWP 6. Pas Photo Pengurus/Pimpinan/Penanggung jawab Koperasi

ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. 7. SIUP Asli (sebelum perubahan) bagi pemohon pembaharuan

dan perubahan 8. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usaha

Perusahaan diketahui dari kelurahan, diketahui kecamatan.

d. Perusahaan yang berbentuk CV dan Firma : 1. Foto copy Surat Akta Pendirian Perusahaan / Akta Notaris

yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri; 2. Foto copy KTP Direktur Utama atau Pemilik atau Penanggung

jawab Perusahaan; 3. Foto copy Izin Gangguan bagi kegiatan perdagangan sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku; 4. Neraca Awal Perusahaan; 5. Foto copy NPWP 6. Pas Photo Direktur Utama atau Pemilik atau Penanggung

jawab Perusahaan ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. 7. SIUP Asli (sebelum perubahan) bagi pemohon pembaharuan


Perusahaan diketahui dari kelurahan, diketahui kecamatan

e. Perusahaan Perseorangan 1. Foto copy Akte Notaris Pendirian Perusahaan (apabila ada) 2. Foto copy KTP Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan; 3. Foto copy Izin Gangguan bagi kegiatan perdagangan sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku; 4. Pas Photo ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. 5. SIUP Asli (sebelum perubahan) bagi pemohon pembaharuan


Perusahaan diketahui dari kelurahan, diketahui kecamatan

B. Permohonan Pendaftaran Ulang 1. Foto copy Akte Notaris Pendirian Perusahaan (apabila ada) 2. Foto copy KTP Pemilik atau Penanggung jawab Perusahaan; 3. Foto copy Izin Gangguan bagi kegiatan perdagangan sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku; 4. Neraca Perusahaan (tahun Terakhir khusus untuk perseroan

terbatas. 5. Pas Photo ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. 6. SIUP Asli (sebelum perubahan) bagi pemohon pembaharuan dan

perubahan 7. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usaha Perusahaan

diketahui dari kelurahan, diketahui kecamatan

C. Permohonan Pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan: 1. Foto Copy Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisir oleh

Pejabat Pejabat Penerbit SIUP. 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Surat Penunjukan

sebagai Penanggungjawab Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.

3. Foto Copy Dokumen Pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.

68

4. Foto copy Izin Gangguan bagi kegiatan perdagangan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

5. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi Usaha Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.

D. Dalam hal SIUP hilang, rusak atau tidak terbaca, Perusahaan yang bersangkutan harus mengajukan permohonan penggantian SIUP kepada Kepala Kantor Pelayanan Terpadu dan Perizinan untuk memperoleh SIUP Pengganti dengan dilengkapi : 1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian setempat; atau 2. SIUP asli yang rusak atau tidak terbaca.

3.




Memenuhi syarat

Keterangan Bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan






6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti Pedaftaran.

1.Pemohon Start


4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK


5. Selesai Finish

69


5 ( lima ) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Rp. 0,-

6. Produk Pelayanan

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)








saran dan masukan



Jumlah pelaksana Izin Surat Izin Usaha Perdagangansebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.





keasliannya.


1. Evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali dalam rapat internal.

70

n. Jenis Pelayanan Administrasi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

No

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Undang- undang Nomor 3 tahun 1982 Tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara RI Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3214).

2. Undang-undang Nomor 25 tahun 1992 Tentang Perkoperasian (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3502)

3. Undang-undang Nomor 9 tahun 1995 Tentang Usaha Kecil (Lembaran Negara RI Tahun 1995 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3611).

4. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2007 Tentang Perseroan Terbatas. 5. Undang-undangNomor 28 tahun 2009TentangPajak DaerahDan

Retribusi Daerah. 6. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 37/M-DAG/PER/9/2007

Tentang Penyelengaraan Pendaftaran Perusahaan. 7. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang


2.



1. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Baru

Pendaftaran perusahaan dilakukan dengan cara mengisi formulir pendaftaran perusahaan dengan melampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut : a. Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT)

1. Foto copy akta pendirian perseroan yang disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM;

2. Foto copy akte perubahan pendirian perseroan (apabila ada); 3. Asli dan foto copy keputusan pengesahan sebagai badan hukum

dan persetujuan perubahan bagi PT yang telah berbadan hukum sebelum diberlakukannya Undang-undang Perseroan Terbatas;

4. Foto copy KTP atau Paspor Direktur Utama atau penanggung jawab;

5. Foto copy SIUP atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.

b. Perusahaan berbentuk Koperasi : 1. Foto copy akta pendirian koperasi; 2. Foto copy KTP pengurus; 3. Foto copy surat pengesahan sebagai badan hukum dari pejabat

yang berwenang; 4. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan

dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang. c. Perusahaan berbentuk CV :

1. Foto copy akta pendirian perusahaan; 2. Foto copy KTP atau paspor penanggung jawab / pengurus; 3. Foto copy SIUP atau surat keterangan yang dipersamakan

dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang. d. Perusahaan berbentuk Firma (Fa) :

1. Foto copy akta pendirian perusahaan; 2. Foto copy KTP atau paspor penanggung jawab / pengurus; 3. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan

dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.

71

e. Perusahaan Perseorangan : 1. Foto copy akta pendirian perusahaan (apabila ada); 2. Foto copy KTP pengurus; 3. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan

dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang. f. Perusahaan berbentuk badan usaha lain :

1. Foto copy akta pendirian perusahaan; 2. Foto copy KTP atau paspor penanggung jawab / pengurus; 3. Foto copy izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan

dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang; g. Kantor Cabang, Kantor Pembantu dan Perwakilan Perusahaan:

1. Foto copy akta pendirian perusahaan atau surat penunjukan atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu sebagai Kantor Cabang, Kantor Pembantu dan Perwakilan Perusahaan;

2. Foto copy KTP atau paspor penanggung jawab perusahaan; 3. Foto copyizinusaha atau surat keterangan yang dipersamakan

dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang atau Kantor Pusat yang bersangkutan.

h.Pendaftaran perusahaan bagi agen atau anak perusahaan berlaku ketentuan sebagaimana dimaksud angka 1 diatas sesuai dengan bentuk perusahaannya. 1. Formulir pendaftaran PT sebagaimana dimaksud huruf a

diatasditandatangani oleh Direktur Utama atau Penanggungjawab.

2. Formulir pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud angka 1 huruf b sampai dengan angka g ditandatangani oleh Pengurus / Penanggungjawab / Pemilik.

2.Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Penggantian Perusahaan yang melakukan perubahan terhadap data yang didaftarkan dengan mengisi formulir perubahan yang sudah ditentukan dan melampirkan dokumen-dokumen yang diperlukan sebagai berikut : a. Perseroan Terbatas (PT) :

1. Perubahan anggaran dasar yang memerlukan pengesahan Menteri Hukum dan HAM melampirkan : - Foto copy akta perubahan anggaran dasar; - Asli dan foto copy pengesahan perubahan anggaran dasar; - TDP asli.

2. Perubahan anggaran dasar yang merupakan laporan kepada Menteri Hukum dan HAM melampirkan : - Foto copy akta perubahan anggaran dasar; - Asli dan foto copy laporan akta perubahan anggaran dasar

perseroan yang telah diketahui dan diterima oleh Departemen Hukum dan HAM;

- TDP asli. 3. Perubahan pengurus perusahaan yang harus diberitahukan

kepada Departemen Hukum dan HAM, melampirkan : - Asli dan foto copy risalah/berita acara Rapat Umum

Pemegang Saham (RUPS) tentang perubahan pengurus atau akta bermeterai risalah/berita acara RUPS yang dibuat oleh Notaris;

- Asli dan foto copy bukti penerimaan pemberitahuan terjadinya perubahan dari Departemen Hukum dan HAM atau copy bukti/resi pengiriman pos;

- TDP asli. b. Koperasi, CV, Fa, Perorangan dan perusahaan lain, melampirkan :

1. Asli dan copy risalah/berita acara/keterangan sejenis tentang perubahan terhadap data yang didaftarkan dalam Daftar Perusahaan;

2. TDP asli.

72

c. Perusahaan yang TDP-nya hilang wajib mengajukan penggantian secara tertulis dengan melampirkan surat keterangan kehilangan dari kepolisian.

3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Pembaharuan

a. Pembaharuan TDP dilakukan tanpa melampirkan persyaratan yang telah disampaikan pada waktu pendaftaran sebelumnya;

b. Pembaharuan TDP diajukan dengan menyertakan TDP asli dan mengisi Formulir pendaftaran perusahaan yang sudah ditentukan;

c. Perusahaan yang wajib Laporan Keuangan Tahunan Perusahaan (LKTP) yang melakukan pembaharuan TDP wajib melampirkan copy SPT-LKTP tahun buku terakhir.

3.




Memenuhi syarat







1.Pemohon Start


4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK


6. Selesai Finish

73

6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran

SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti pengambilan;


5 (lima) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Rp. 0,-

6. Produk Pelayanan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)








saran dan masukan

Melalui kotak saran dan pengaduan, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.


Jumlah pelaksana Izin Tanda Daftar Perusahaan sebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.




1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat izin dijamin kemanannya karena di cetak dengan menggunakan

kertas khusus.



74

o. Jenis Pelayanan Administrasi Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)

No.

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 53/M – DAG/ PER/8 / 2012 tentang Penyelenggaraan Waralaba.

2. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2.



1. Permohonan Baru Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW) Pemberi Waralaba

a. Fotokopi Prospektus Penawaran Waralaba; b. Fotokopi Perjanjian Waralaba; c. Fotokopi Izin Usaha; d. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) e. Foto copi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) f. Fotokopi Tanda Bukti Pendaftaran HKI; g. Fotokopi KTP Pemilik/Penanggung jawab Perusahaan; h. Komposisi Penggunaan tenaga kerja; i. Komposisi barang/bahan baku yang diwaralabakan. j. Foto copy akte pendirian dan/atau akte perubahan badan hukum

yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang

2. Permohonan Baru Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW) Pemberi Waralaba Lanjutan. a. Fotokopi Izin Usaha; b. Fotokopi Prospektus Penawaran Waralaba; c. Fotocopy STPW sebagai Penerima Waralaba; d. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan

yang mendapat Pengesahan dari Instansi Berwenang; e. Fotokopi Tanda Bukti Pendaftaran HKI; dan f. Fotokopi KTP Pemilik / Penanggungjawab Perusahaan; g. Komposisi penggunaan tenaga kerja; h. Komposisi barang/bahan baku yang diwaralabakan.

3. Permohonan Baru Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW) Penerima Waralaba Lanjutan a. Fotokopi Izin Usaha; b. Fotokopi Prospektus Penawaran Waralaba dari Pemberi Waralaba

Lanjutan; c. Fotokopi Perjanjian Waralaba; d. Fotocopy STPW sebagai Pemberi Waralaba Lanjutan; e. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Akta Perubahan

yang mendapat Pengesahan dari Instansi Berwenang; f. Fotokopi Tanda Bukti Pendaftaran HKI; dan g. Fotokopi KTP Pemilik / Penanggungjawab Perusahaan; h. Komposisi penggunaan tenaga kerja; i. Komposisi barang/bahan baku yang diwaralabakan.

5. Permohonan Perpanjangan Surat Tanda Pendaftaran Waralaba

(STPW) a. Asli Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW); dan b. Dokumen-dokumen lainnya apabila mangalami perubahan data

dari dokumen yang disampaikan 5 tahun sebelumnya. c. Laporan penggunaan produk dalam negeri.

75

3.



Dikirim ke pemohon


Memenuhi syarat







6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti pengambilan;



5. Biaya / Tarif

Rp. 0

6. Produk Pelayanan

Surat Tanda Pendaftaran Waralaba


1. Ruang tunggu yang memadai. 2. Lapangan parkir.

1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaran, FO

4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK


5. Selesai Finish

76

3. Toilet. 4. Loket pelayanan. 5. Ruang sekretariat tim teknis. 6. Aplikasi SPIPISE. 7. Televisi 8. Website. 9. Kendaraan dinas roda 2 (dua) sebanyak 5 (lima) unit. 10. Kendaraan dinas roda 4 (empat) sebanyak 4 (empat) unit. 11. Ruang arsip. 12. Lemari dokument. 13. Komputer. 14. Printer. 15. Telepon / facsimile. 16. Alat tulis kantor.






saran dan masukan

Melalui kotak sarandan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.


Jumlah pelaksana Izin Tanda Pendaftaran Waralaba sebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.





keasliannya.



77

p. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Usaha Toko Modern (IUTM) No.

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum 1. Perda Nomor 14 tahun 2012 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional , Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern


2.


Mengisi formulir permohonan izinUsaha Perdagangan bermeterai Rp. 6.000,-secara lengkap dan benar, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : A. Baru :

1. Fotokopi KTP penanggung jawab yang masih berlaku 2. Surat kuasa bermaterai jika pengajuan permohonan

diwakilkan ; 3. Foto Copy Surat lzin Prinsip ; 4. Foto Copy Surat lzin Lokasi dari Badan Pertanahan Nasional

(BPN); 5. Foto Copy Surat lzin Gangguan (HO); 6. Foto Copy Surat lzin Mendirikan Bangunan (lMB); 7. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan dan pengesahannya; 8. Minimarket ditambah persyaratan :

o Rencana kemitraan dengan usaha mikro, kecil, dan menengah ;

o Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku;

o Surat pernyataan Minimarket tidak berjejaring/waralaba atau Minimarket berjejaring/waralaba;

o Rekomendasi Dinas Teknis

9. Supermarket, Department Store, Hypermarket, Dan Grosir/Perkulakan ditambah persyaratan : o Rekomendasi Kepala Disperindagtamben Kab.Grobogan

dengan dilampiri Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dan keberadaan pasar tradisional dan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, (untuk luas usaha lebih dari 400 m2, sedangkan untuk luas usaha kurang dari 400 m2 cukup dengan rekomendasi Dinas Teknis);

o Foto copy Sertifikasi Badan Usaha (SBU) jasa konsultansi Badan/Lembaga Independen penyusun analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat ;

o Surat pernyataan kemitraan dengan usaha mikro, kecil, dan menengah;

o Surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku, mengenai jam buka dan penggunaan tenaga kerja lokal;

o Surat pernyataan Supermarket tidak berjejaring/waralaba atau Supermarket berjejaring/waralaba;

o Proposal rencana kegiatan yang memuat profil perusahaan, jarak dari pasar traditional dan rencana kegiatan dan rencana kemitraan ;

78

B. Perpanjangan dan Perubahan :

1. Mengisi formulir permohonan; 2. Foto copy KTP Penanggungjawab yang masih berlaku; 3. Surat Izin Usaha Toko Modern (IUTM) asli (untuk

perubahan dan atau perpanjangan ); 4. Data Pendukung perubahan (untuk perubahan); 5. Foto copy Izin Gangguan yang sesuai dengan

perubahannya (untuk perubahan );

3.




Memenuhi syarat

Keterangan Bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi






6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti pengambilan;

1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan, tanda terima pendaftaran, FO

4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK


5. Selesai Finish

79


7 (tujuh) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Rp 0

6. Produk Pelayanan

Surat Izin Usaha Toko Modern



8. Kompetensi





saran dan masukan Melalui kotak saran kritik dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.


Jumlah pelaksana Izin Usaha Toko Modern sebanyak 9 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.








80

q. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUPPT) No.

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Perda Nomor 14 tahun 2012 tentang Pedoman Penataan dan

Pembinaan Pasar Tradisional , Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern.


2.


Mengisi form permohonan izin Usaha Pusat Perbelanjaan bermeterai Rp. 6.000 beserta lampirannya 1. Foto Copy Surat Izin Pemanfaatan Tanah 2. Foto copy Surat lzin Prinsip ; 3. Hasil Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat serta

rekomendasi dari dinas instansi yang berwewenang 4. Foto copy Surat lzin Lokasi 5. Foto copy Surat lzin Undang-Undang Gangguan (HO), 6. Foto copy Surat lzin Mendirikan Bangunan (lMB); 7. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan pengesahannya; dan 8. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi

ketentuan yang berlaku. 9. Rekomendasi dari Dinas Teknis

3.



Dikirim kepemohon

Tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat Memenuhi syarat

1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan dan tanda terima

pendaftaran oleh FO

4a. Surat Penolaka

n

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

5. Selesai Finish

3. Validasi Berkas oleh BO (Bid Pelayanan Perizinan I dan

Penelitian Lapangan oleh Tim Teknis)

81

Keterangan bagan :

1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan.

2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon.

3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput / entry data oleh petugas,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan I/ back office untuk dilakukan pemrosesan.








5. Biaya / Tarif

Rp. 0,-

6. Produk Pelayanan

Surat Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional




a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Tim Teknis Pelayanan Perizinan e. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I f. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan

82

g. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I h. Pengadministrasi umum TU i. Caraka




saran dan masukan Melalui kotak saran dan pengaduan, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.


Jumlah pelaksana Izin sebanyak 9 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.








83

r. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)

No.

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Perda Nomor 14 tahun 2012 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional , Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern

2. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2.


Mengisi form permohonan izin Usaha Pusat Perbelanjaan bermeterai Rp. 6.000 beserta lampirannya :

1. Fotokopi KTP Pemohon/Penanggung Jawab 2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar 3. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Usaha 4. Foto copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahanya (CV, PT,

Koperasi) perorangan tidakperlu 5. Fotokopi SertifikatKepemilikan Tempat Usaha/Akte Jual Beli/Surat

sewa/Bukti Kerjasama/PL mencakup peruntukan atau perubahanperuntukan sesuai dengan bidangusaha

6. Foto copy Surat Izin Prinsip 7. Analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah mendapatkan

rekomendasi dari DinasPerindustrian dan Perdagangan. 8. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 9. Fotokopi NPWP Perusahaan 10. Fotocopi izin lokasi 11. Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Kecil 12. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 13. Fotokopi dokumen UKL/UPL 14. Fotocopi Izin Gangguan (HO) 15. Rekomendasi Ketenagakerjaan 16. Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil 17. Fotokopi Advis Planning bagi pemohon baru yang akan membangun 18. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan

yang berlaku

3.



Dikirim kepemohon Tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat

1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan dan tanda terima pendaftaran oleh FO

4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

5. Selesai / Finish

3. Validasi Berkas oleh BO ( Bidang Pelayanan I dan

Penelitian Tim Teknis ) Lapangan oleh Tim Teknis

84


administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan administrasi sesuai

dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput / entry data

oleh petugas,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan II/ back office untuk dilakukan pemrosesan.

4. Validasi berkas/dokumen permohonan kelengkapan dan kebenaran oleh bidang Pelayanan Perizinan II serta pengecekan lapangan bersama Tim Teknis guna memeriksa kesesuaian dokumen dengan fakta di lapangan.


6. Jika berkas/dokumen permohonan tidak memenuhi syarat administrasi dan teknis, maka permohonan dikembalikan ke pemohon dengan diterbitkan surat penolakan, jika persyaratan telah lengkap dan benar kemudian diproses, dan selanjutnya dibuatkan draf keputusan.




7 (tujuh) Hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Rp. 0

6. Produk Pelayanan

Surat Izin Usaha Pusat Perbelanjaan





85



10. Penanganan

pengaduan, saran dan masukan

Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat,SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.







keasliannya.



86

s. Jenis Pelayanan Administrasi Tanda Daftar Gudang (TDG) No.

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Peraturan menteri Perdagangan RI No. 16/M-DAG

/PER/3/2006 Tentang Penataan dan Pembinaan Pergudangan; 2. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang


2.


Mengisi formulir permohonan izin TDG bermeterai Rp.6.000,- yang dilampiri persyaratan sebagai berikut : 1. Fotokopi KTP Pemilik/Penanggung jawab. 2. Surat kuasa dan foto copi KTP penerima kuasa, apabila

pengurusannya diwakilkan 3. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP). 4. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 5. Fotokopi NPWP Perusahaan (bagi yang berbadan hukum). 6. Fotokopi IMB Pendirian Gudang. 7. Foto Copy Izin Gangguan. 8. Fotokopi Perjanjian Pemakaian/Penguasaan Gudang bagi

Penyewa Gudang.

3.



Dikirim kepemohon

Tidak memenuhi syarat

Memenuhi syarat

Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi

persyaratan administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan

administrasi sesuai dengan izin yang dimohon.

1.Pemohon Start


4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

5. Selesai / Finish

3. Validasi Berkas oleh BO ( Bidang Pelayanan I dan Penelitian Tim Teknis )

Lapangan oleh Tim Teknis

87








5 (lima) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Rp. 0

6. Produk Pelayanan

- Surat Tanda Daftar Gudang - Surat Keterangan Penyimpanan Barang (SKPB)







88




Jumlah pelaksana Izinsebanyak 8 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.








89

t. Jenis Pelayanan Administrasi Tanda Daftar Industri (TDI)


Dasar Hukum

1. Undang – Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan

Pengaturan, Pembinaan Dan Pengembangan Industri. 3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/m-IND/PER/6/2008

tentang Ketentuan dan tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Usaha Perluasan dan Tanda Daftar Industri.

4. Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 3 Tahun 2005 tentang Izin Industri


2.


Mengisi Permohonan Izin yang bermentarai Rp. 6.000,- dilampiri persyaratan sebagai berikut:

1. Fotokopi KTP Pemohon/Penanggung jawab. 2. Surat kuasa dan fc KTP penerima kuasa apabila pengurusan

diwakilkan 3. Fotokopi NPWP. 4. Foto copy Izin Gangguan 5. Foto copy Izin Lokasi 6. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya(bagi

Perusahaan yang berbadan hukum) yang telah disahkan oleh instansi yang berwewenang.

7. Fotokopi Surat Keterangan Kelurahan tentang keberadaan usaha yang dilaksanakan.

8. SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan). 9. Pasfoto 4x6 warna dua lembar.

10. Fotocopy Surat Izin Usaha atau yang dipersamakan.

3.



Dikirim kepemohon

Ti tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat

1.Pemohon Start


4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

5. Selesai / Finish

3. Validasi Berkas oleh BO ( Bidang Pelayanan I danPenelitian Tim Teknis ) Lapangan oleh Tim Teknis

90


administrasi yang ditetapkan. 2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan administrasi

sesuai dengan izin yang dimohon. 3. Jika Persyaratan administrasi perijinan lengkap, data diinput / entry

data oleh petugas,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan I/ back office untuk dilakukan pemrosesan.








5. Biaya / Tarif

Rp. 0,-

6. Produk Pelayanan

Tanda Daftar Industri (TDI)




a. Kepala Badan b. Kabag TU c. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I d. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I e. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan f. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I

91

g. Pengadministrasi umum TU h. Caraka




saran dan masukan

Melalui kotak saran kritik dan pengaduan, Surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.







keasliannya.



92

u. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Usaha Industri ( IUI ) No. Komponen Uraian 1.

Dasar Hukum

1. Undang – Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan

Pengaturan, Pembinaan Dan Pengembangan Industri. 3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/m-IND/PER/6/2008

tentang Ketentuan dan tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Usaha Perluasan dan Tanda Daftar Industri.

4. Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 3 Tahun 2005 tentang Izin Industri


2.


Mengisi Formulir Permohonan Izin yang bermenterai Rp.6.000 yang dilengkapi persyaratan sebagai berikut :

1. Fotokopi KTP Pemohon/Penanggung jawab. 2. Surat kuasa dan fc KTP penerima kuasa apabila pengurusan

diwakilkan 3. Fotokopi NPWP. 4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya(bagi

Perusahaan yang berbadan hukum). 5. Foto copy IMB 6. Foto copy Izin Gangguaan 7. Fotocopy Surat Izin Lokasi 8. Fotokopi UKL (Upaya Kelola Lingkungan) atau UPL (Upaya

Pemantauan Lingkungan atau SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan).

9. fotocopy surat persetujuan prinsip (untuk IUI diluar kawasan industri) 10. Pasfoto 4x6 warna dua lembar. 11. Surat Keterangan telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi

3.



Dikirim kepemohon Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat

1.Pemohon Start


4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

5. Selesai / Finish

3. Validasi Berkas oleh BO ( Bidang Pelayanan I dan Penelitian

Tim Teknis ) Lapangan oleh Tim Teknis

93

Keterangan bagan :

1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan.

2. Petugas Pendaftaran perijinan meneliti persyaratan administrasi sesuai dengan izin yang dimohon.






8. Sebelum SK diserahkan ke pemohon dilakukan penomoran SK, selanjutnya diserahkan ke pemohon dengan menunjukkan bukti pengambilan SK



5. Biaya / Tarif

Rp. 0

6. Produk Pelayanan

Izin Usaha Industri (IUI)





94



10. Penanganan

pengaduan, saran dan masukan








keasliannya.



95

J. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Pembuangan Limbah Cair


Dasar Hukum

1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

2. Peraturan Pemerintah No. 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air

3. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2.


1. Surat permohonan dari pemilik usaha kepada Bupati cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. Grobogan;

2. Mengisi formulir informasi air limbah dan melampirkan seluruh dokumen yang tertulis;

3. Surat kuasa bermeterai Rp. 6.000,- jika menguasakan pengurusan izin kepada pihak lain;

4. Foto IPAL, khususnya saluran inlet dan outlet limbah; 5. Fotocopy dokumen persetujuan Amdal atau dokumen UKL-UPL

atau dokumen lingkungan lainnya; 6. Rekomendasi dari Badan Lingkungan Hidup. 7. Hasil pemantauan pengelolaan lingkungan pada bulan terakhir; 8. Fotocopy Surat Izin Usaha atau yang dipersamakan; 9. Fotocopy TDP

3.




Memenuhi syarat

Keterangan bagan : 1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi


1.Pemohon Start


4a. Surat Penolakan

4b.Proses Izin dan

Penetapan SK

3.Validasi Berkas oleh BO (bid. Pelayanan Perizinan I)

5. Selesai Finish

96


3. Jika Persyaratan administrasi perizinan lengkap, data diinput / entry data,memberikan tanda terima permohonan, validasi berkas permohonan dan paraf oleh kabid informasi, kemudian berkasdiserahkan ke Bidang Pelayanan Perijinan I/ back office untuk dilakukan pemrosesan dan berkoordinasi dengan Badan Lingkungan Kabupaten.


5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang Pelayanan untuk dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin, maka Keputusan Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid dan Kabag TU serta Kepala Badan, setelah diparaf diteruskan ke Bupati Grobogan untuk ditandatangani.

6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti.

4. Jangka Waktu

Penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima berkas permohonan secara lengkap dan benar

5. Biaya / Tarif

Rp. 0,-

6. Produk Pelayanan

Surat Izin Pembuangan Limbah Cair




a. Bupati b. Kepala Badan c. Kabag TU d. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I e. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I f. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan g. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I h. Pengadministrasi umum TU i. Caraka


Melalui kotak saran dan pengaduan, Surat, SMS,Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.



97


Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, dan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan.


1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat ijin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin

keasliannya.



98

K. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3

No.

Komponen Uraian

1.

Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun jo. Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 1999.

3. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Pemprosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Grobogan.

2.


1. Surat permohonan dari pemilik usaha kepada Bupati cq. Kepala

Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. Grobogan; 2. Mengisi formulir informasi izin dan melampirkan seluruh dokumen

yang tertulis; 3. Surat kuasa bermeterai Rp. 6.000,- jika menguasakan pengurusan

izin kepada pihak lain; 4. Fotokopi KTP Pemohon/Penanggung jawab 5. Foto copy bukti kepemilikan tanah/ penguasaan tanah (Sertifikat/

Letter C Desa / Perjanjian Sewa); 6. Fotocopy IMB; 7. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya(bagi

Perusahaan yang berbadan hukum); 8. Fotokopi Tata Cara Pengolahan serta Denah Saluran 9. PembuanganLimbah yang telah terealisasi atau

direncanakan/IPAL dandiagram alirproses. 10. Izin Lingkungan /Dokumen kajian lingkungan Amdal / UKL / UPL. 11. Rekomendasi teknis Badan Lingkungan Hidup 12. Pasfoto 4x6 berwarna dua lembar. 13. Fotocopy Surat Izin Usaha atau yang dipersamakan. 14. Fotocopy TDP.

3.




Memenuhi syarat

1.Pemohon Start

2.Pendaftaran, pemeriksaan oleh FO, tanda terima pendaftaran

4a. Surat Penolakan

4b. Proses Izin dan

Penetapan SK

3.Validasi Berkas oleh bid.Pelayanan Perizinan I

5. Selesai Finish

99

Keterangan bagan :

1. Pemohon mengisi form permohonan dengan dilengkapi persyaratan administrasi yang ditetapkan sesuai dengan izin yang dimohon berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.




5. Permohonan izin lengkap, diserahkan kepada Bidang Pelayanan untuk dilakukan pemprosesan dan penerbitan izin, maka Keputusan Izin dicetak/diterbitkan, kemudian diparaf oleh Kabid dan Kabag TU serta Kepala Badan, setelah diparaf diteruskan ke Bupati Grobogan untuk ditandatangani.

6. Keputusan izin yang telah ditandatangani dilakukan penomoran SK,diteruskan ke Loket Pengambilan SK, selanjutnya diserahkan kepada Pemohon dengan menunjukkan bukti.



5. Biaya / Tarif

Rp. 0,-

6. Produk Pelayanan

Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3




a. Bupati b. Kepala Badan c. Kabag TU d. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan I e. Penatalaksana pelayanan perizinan bidang pelayanan I f. Penatalaksana pengaduan, informasi dan pengembangan g. Pengadministrasi umum bidang pelayanan I h. Pengadministrasi umum TU i. Caraka


Melalui kotak saran kritik dan pengaduan,surat, SMS, Telepon, Website, melalui petugas loket pengaduan.

100

11. Jumlah pelaksana Jumlah pelaksana Izin sebanyak 9 orang. Keterangan : setiap personil tersebut di atas, juga melaksanakan tugas pelayanan untuk jenis izin yang lainnya.


Sesuai dengan SOP, motto, visi misi, kode etik pegawai, layanan dengan petugas yang memiliki kemampuan bekerja di bidang pelayanan.


1. Ruang pelayanan yang bersih, sejuk dan nyaman. 2. Petugas pelayanan yang ramah, terampil dan responsive. 3. Surat ijin dibubuhi tanda tangan serta cap basah sehingga dijamin

keasliannya.



ii. bidang pelayanan perijinan i a. jenis pelayanan ... · 29 ii. bidang pelayanan perijinan i a....

Documents