XXXV Congresso Nazionale S.I.M.F.E.R.

Ictus cerebrale: continuità terapeutico-assistenziale nella rete riabilitativa

Strutture per la gestione della cronicitàper la gestione della cronicità

diFranco Pesaresi

San Benedetto, 13 Ottobre 2007

Presidente Associazione nazionale operatori sociali e sociosanitari

Le fasi dell’assistenza

1. Fase dell’acuzie

2. Fase della post-acuzie (stabilizzazione clinica e

2

2. Fase della post-acuzie (stabilizzazione clinica e

del recupero funzionale)

3. Fase dell’assistenza estensiva (cronicità)

La fase dell’assistenza estensiva

Fase dell’assistenza estensiva

Obiettivi Setting Durata azioniPerfezionamento e mantenimento

RSA, residenze

Media durata (max 120

Utilizzo costante delle prestazioni acquisite.

3

e mantenimento delle prestazioni acquisite.

Addestramento ADL

Modifica dell’ambiente di residenza.

Controllo stabilità dei parametri clinici generali.

residenze protette.

Presidi e centri di riabilitazione

Ambulatorio specialistico.

Domicilio.

(max 120 giorni) o

lungoassistenza(indeterminata)

prestazioni acquisite.

Adattamento alle attività quotidiane.

Protezione dai rischi connessi alle disabilità.

Controlli periodici di carattere clinico.

Reinserimento sociale e professionale.

Integrazione OspedaleIntegrazione Ospedale--TerritorioTerritorio

Obiettivo

(Strumento)

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Assicurare al paziente un’offerta dei Assicurare al paziente un’offerta dei

servizi continua in base alle sue necessitàservizi continua in base alle sue necessità

Obiettivo

Continuità delle cure significa:

• Superare le successioni ed anche le separazioni relative

alle opzioni di tipo preventivo, diagnostico, terapeutico e

riabilitativo;

5

• Superare la gerarchia tra le strutture sanitarie;

• Indirizzare il paziente verso il tipo di servizio che

effettivamente risponde alle sue esigenze senza mai

interrompere l’assistenza;

• Non predefinire un percorso ma una serie di opzioni

assistenziali da percorrere in orizzontale e/o in verticale in

base alle necessità del paziente.

È indicato costituire un'organizzazione efficiente di operatori finalizzata all'assistenza del soggetto che ha soggetto che ha

subito un ictussubito un ictus, attraverso la formazione di un team interprofessionaleteam interprofessionale con esperienza specifica che condivida i diversi approcci assistenziali (Servizi dedicati ai soggetti colpiti da ictusServizi dedicati ai soggetti colpiti da ictus).Se le risorse disponibili lo consentono, è richiesta la

Continuità Assistenziale

Se le risorse disponibili lo consentono, è richiesta lapartecipazione sia di operatori non medici (dell'area riabilitativa,infermieristica, psicologica e sociale) sia di medici specialisti, coinvolti nella soluzione delle problematiche correlate alla patologia cerebrovascolare, e dei medici di medicina generale, con il supporto di rappresentanti delle associazioni laiche. Spread 2005

Per i pazienti colpiti da ictus è possibile offrire un piano di degenza prolungata nel tempodegenza prolungata nel tempo, in assenza di sostegno dopo la dimissione, oppure una degenza limitata nel tempo, ma seguita da interventi domiciliari

Spread 2005

Il trasferimento a strutture di rieducazione estensivastrutture di rieducazione estensivaoppure a RSARSA, è spesso condizionato dalla

gravità dell’ictus, dall’età e dalla presenza di presenza di caregivercaregivered è riservato alle situazioni con modesta aspettativa

di miglioramento dell’autonomia od impossibilità di riadattamento ambientale.

Nei soggetti di sesso femminile sesso femminile è descritto un più elevato rischio diistituzionalizzazione (frequenzadoppia) rispetto ai maschi coniugati, mal'esistenza di una correlazione causaletra questi due fattori non è supportatada alcuno studio controllato.

Circa il 50% degli anzianiche sopravvivono ad unictus sono gravemente

Spread 2005

ictus sono gravementedisabili e, in assenza disupporti assistenziali daparte della famiglia o deiservizi domiciliari, vengonoistituzionalizzati, mentresolo il 10% mantiene unacompleta autonomia

Nel paziente in età avanzata è indicata l'adozione di

protocolli riabilitativi flessibili e, se necessario, di durata maggiore

rispetto a quelli utilizzati nei soggetti più giovani.

Ad 1 anno circa dall’evento acutoAd 1 anno circa dall’evento acuto, un terzo circa dei soggetti un terzo circa dei soggetti sopravviventi ad un ictussopravviventi ad un ictus

-indipendentemente dal fatto che sia ischemico

Alcuni dati epidemiologici

-indipendentemente dal fatto che sia ischemico-o emorragico –

presenta un grado di disabilità elevato, presenta un grado di disabilità elevato, tanto da poterli definire totalmente dipendenti.tanto da poterli definire totalmente dipendenti.

Spread 2005

Le strutture residenziali più

indicate Tipologia Finalità utenti

10

Presidi di riabilitazione

Intensivi o

estensivi

Recupero degli esiti derivanti da episodi acuti o di funzioni lese o menomate

Soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche o sensoriali

Residenze sanitarie assistenziali

Assistenza sanitaria e riabilitazione di mantenimento

Soggetti non autosufficienti, soprattutto anziani, con esiti stabilizzati di patologie …

MandatoMandato

Modalità di accessoModalità di accesso

Appropriatezza di accesso alle strutture territoriali di riabilitazione estensiva

Requisiti assistenzialiRequisiti assistenziali

Requisiti organizzativiRequisiti organizzativi

Partecipazione alla spesa Partecipazione alla spesa

Accesso stabilito dall’UVG (o UVD)

con la VMD.

Modalità di accesso

Presidio Residenziale Presidio Residenziale di riabilitazione (RSR)di riabilitazione (RSR)

Residenza Sanitaria Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)Assistenziale (RSA)

L’accesso dei pazienti

coinvolge l’equipe inteprofessionale

guidata dal medico specialista in

Min. sanità; DPR 14/1/97

MARCHE: Formalizzazione scritta dei criteri e delle

procedure di accesso e trasferimento dei pazienti che

coinvolge i seguenti soggetti: Distretto; UVD; Medici

di Medicina generale; Strutture di ricovero per acuti;

Altre strutture residenziali.

DGR 1889/2001

guidata dal medico specialista in

Medicina Riabilitativa

Linee guida 7/5/1998

Garantisce la valutazione Multidimensinale

attraverso appositi strumenti validati dei

problemi/bisogni sanitari, cognitivi,

psicologici e sociali dell’ospite al momento

dell’ammissione e periodicamente

Presidio Residenziale Presidio Residenziale di riabilitazione (RSR)di riabilitazione (RSR)

Residenza Sanitaria Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)Assistenziale (RSA)

Per ogni singolo paziente è redatto un

Progetto Riabilitativo Individuale

dall’équipe multiprofessionale,comprendente uno o più programmi

terapeutici con monitoraggio dell’evoluzione e

delle modificazioni delle disabilità

Intervento riabilitativo

Inferiore all’ora

Prevalenza del Progetto Riabilitativo di

struttura

RSA DISABILI

Terapia riab. > 30 min/paz/die

delle modificazioni delle disabilità

Terapia Riab > 180 minuti paz/die intensiva

Terapia Riab > 60 minuti paz/die Estensiva

DGR 2200/2000

Linee guida 7/5/1998

Ministero della saluteAggiornamento LEA - 2007

Ministero della saluteAggiornamento LEA - 2007

Ministero della saluteAgg,. LEA 2007

Un direttore medico responsabile per le funzioni per le funzionicliniche ed igienico-organizzative, un operatore professionaledirigente di area riabilitativa con compiti di coordinamentofunzionale del servizio riabilitativo

Figura responsabile dell’assistenza sanitaria Figura responsabile dell’assistenza sanitaria

Modalità organizzative

Presidio Residenziale di riabilitazione (RSR)Presidio Residenziale di riabilitazione (RSR)

Presenza medicaPresenza medica

funzionale del servizio riabilitativo

DPR 14/1/1997

Secondo le necessità assistenziali Linee guida n.2/1994

Assistenza medica: 180 minuti /die x nucleo(standard qualificante*) Ministero della salute

Aggiornamento LEA - 2007

Per ogni ospite viene identificato un case-manager responsabile del piano individuale di assistenza

Figura responsabile dell’assistenza sanitaria Figura responsabile dell’assistenza sanitaria

DGR 1889/2001

Modalità organizzative

Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)

Si individua nel personale dirigente dei servizi infermieristici, la figura professionale residente, cui affidare la conduzione gestionale della struttura. P.O. Anziani 1992

Presenza medicaPresenza medica

Medici di medicina generale, quando previsto, garantiscono la presenza coordinata all’interno della struttura con le modalità previste dall’Accordo integrativo regionale.Viene garantito l’accesso alle prestazioni specialistiche all’interno della struttura e sono previste vie preferenziali per l’accesso a prestazioni/esami non eseguibili nella struttura

DGR 1889/2001

Assistenza medica: 80 minuti /die x nucleo (R3)=RSA disabili(standard qualificante*)

Ministero della saluteAggiornamento LEA - 2007

Standard assistenziali RSA

Regione Infermieri Addetti assistenza/OTA

Lazio 1/5 – 1/10 1/15 – 1/20

E. Romagna 1/6 – 1/12 1/ 2,2 – 1/ 3,5

Sardegna 1/6 1/ 1,8 – 1/ 2,2

16

Umbria 1/ 6,7 1/ 2,5

…………….

Toscana 1/10 1/2

Piemonte 1/10 1/ 2,5

Bolzano 1/10 1/ 2,5

Lombardia 1/18 (nat) 1/3

Puglia 1/30 1/20-1/30

….Nella realtà italiana, il rapporto fisioterapisti/ospiti spesso non consente la conduzione nelle RSA

di un progetto riabilitativo individuale , e non sempre il progetto riabilitativo di

struttura appare sufficiente, struttura appare sufficiente, specie in termini di motivazione al

recupero

Spread 2005

Durata della degenza

Durata del ciclo riabilitativo:

di norma non superiore ai

120 giorni per il

La durata dei trattamenti,

in relazione allo stato

Presidi di riabilitazione (RSR) R.S.A.

18

120 giorni per il

trattamento “intensivo”;

240 giorni per il

trattamento “estensivo”

(Linee guida 7 Maggio 1998)

in relazione allo stato

psicofisico degli ospiti,

può arrivare alla

“ospitalità permanente”

(Linee guida 7 Maggio 1998)

Costo medio di un posto letto –2001 Italia – 2003 Marche

Tipologia di presidio

Costo medio mensile

Costo medio annuo

Residenza assistenziale

1.123 Italia

1.182

13.479 Italia

14.185

19

assistenziale 1.182 Marche 14.185 Marche

Residenza sociosanitaria

1.870 Italia

1.560 Marche 2002

22.440 Italia

18.720 Marche 2002

RSA 2.314 Italia

3.126 Marche

27.769 Italia

37.513 Marche

Chi paga per l’assistenza

residenziale? - 2001

Tipologia di presidio

Famiglie ASL Comune altri

Residenza assistenziale

78,3% Italia

64,0% Marche

5,5% Italia

14% Marche

8,7% Italia

9,0% Marche

7,6% Italia

12% Marche

20

64,0% Marche14% Marche

9,0% Marche 12% Marche

Residenza socio sanitaria

61,9%

66,0% Marche

24,7%

16,9% Marche

8,2%

9,3% Marche

5,1%

7,9% Marche

RSA 46,4% Italia 41,2% Italia

79% Marche

5,2% Italia 7,2% Italia

Servizi territoriali di riabilitazione estensiva nei pz con esiti di ictus cerebrale

Sia per contenere i costi che per favorire il reinserimento dei pazienti nel loro ambiente di vita, i servizi territoriali e

domiciliari, che vedono il coinvolgimento del Medico di medicina generale e del Distretto socio-sanitario, sono da preferire alle

soluzioni assistenziali di tipo ospedaliero o residenziale, che devono essere attivate soltanto in

casi selezionati e per il minor tempo possibile.casi selezionati e per il minor tempo possibile.

Centro Ambulatoriale di Riabilitazione A.D.I.

Per i soggetti con ictus lieve (disabilità limitata) sia nella fase post-acuta che della cronicità

Per i soggetti con danno medio-gravesia nella fase post-acuta (per l’impossibilità di sostenere la riabilitazione intensiva) che della cronicità (per limitare il degrado del livello di

autonomia raggiunto)

Spread 2005

Nel 2005, gli assistiti sono stati 396.757

di cui 334.069 anziani (2,9% degli anziani)

ADIADI

Chi assiste?

(2,9% degli anziani)

?

Quale assistenza? Mediamente per ogni utente:23 ore annue di assistenza

Di cui 16 erogate dagli infermieri professionali E 4 dai terapisti della riabilitazione

Una volta raggiunti gli obiettivi riabilitativi è consigliabile interrompere i programmi riabilitativi interrompere i programmi riabilitativi

monitorando nel tempo il paziente allo scopo di individuare le variazioni delle condizioni cliniche e valutare se ci sono

margini per riprendere un programma riabilitativo.

Intervento riabilitativo “a lungo termine”Intervento riabilitativo “a lungo termine”

Per quanto tempo?

margini per riprendere un programma riabilitativo. La valutazione deve essere effettuata dal

gruppo interdisciplinare territoriale

?

Vi sono evidenze che gli interventi, effettuati ad oltre un anno dall’ictus, possano modificare positivamente la

menomazione e la disabilità, su vari tipi diesito ma in genere l’effetto dura per un periodo limitato.

Spread 2005

Intervento riabilitativo “a lungo termine”Intervento riabilitativo “a lungo termine”

Gli interventi necessari durante tutta la durata della sopravvivenza di un’ individuo che ha subito un ictus

sono di tipo sanitariosanitario e sociale sociale

Dopo la sospensione della riabilitazione, va favorita la partecipazione socialepartecipazione sociale

per mantenere attiva la persona con ictus.

?Spread 2005

La cronicità impone un approccio diverso La cronicità impone un approccio diverso da quello tradizionale: secondo l’da quello tradizionale: secondo l’O.M.SO.M.S..“si definiscono “si definiscono condizioni cronichecondizioni croniche

quei quei problemi di saluteproblemi di salute che richiedonoche richiedonouna presa in carico per una presa in carico per

lunghi periodi di anni o decenni…lunghi periodi di anni o decenni…lunghi periodi di anni o decenni…lunghi periodi di anni o decenni…ed investonoed investono le dimensioni socialele dimensioni sociale, ,

psicologica psicologica eded economicaeconomica della vita della persona”della vita della persona”

GRAZIE E GRAZIE E

BUON PROSEGUIMENTOBUON PROSEGUIMENTO