ictus acuto fase di stato - fisiokinesiterapia – portale ... · dosaggio cumulativo di 300 mg....

Ictus acuto: Monitoraggio

e Complicanze nella Fase di Stato

Ictus acuto: Ictus acuto: Monitoraggio Monitoraggio

e Complicanze nella e Complicanze nella Fase di StatoFase di Stato

Ictus Cerebrale:Ictus Cerebrale:Linee Guida Italiane di Prevenzione e Linee Guida Italiane di Prevenzione e

TrattamentoTrattamento

• Nelle prime 48 h dall'esordio di un ictus è indicato il monitoraggio delle funzioni vitali e dello stato neurologico.

• Questo va proseguito in caso di instabilità clinica.

• Laddove sia disponibile, il monitoraggio ECG continuo è indicatonelle prime 48 h dall'esordio di ictus nei pazienti con una delle seguenti condi-zioni: cardiopatie preesistenti, storia di aritmie, pressione arteriosa instabile, elementi clinici sug-gestivi di insufficienza cardiaca, alterazioni del-l'ECG di base, e nei casi in cui siano coinvolti i ter-ritori profondi dell'arteria cerebrale media e in par-ticolare la corteccia insulare. In caso di instabilità clinica il monitoraggio va proseguito oltre le 48 ore.

• Qualora non sia disponibile la strumentazione per il monitoraggio continuo sono indicati controlli ECG ripetuti nelle prime 24 h.

• Il monitoraggio, continuo o discontinuo, dello stato di ossigenazione ematica èindicato almeno nelle prime 24 ore dall'esordio di un ictus medio-grave.

• In caso di anomalie va proseguito fino alla stabilizzazione del quadro respiratorio.

• Nella fase di stato la somministrazione routinariadi ossigeno non è indicata nei pazienti con ictus acuto.• La somministrazione di ossigeno è

indicata nei pazienti in stato di ipossiemia (SaO2 <92%).

• In caso di ipossiemia moderata, in assenza di alterazioni del respiro, è indicatala somministrazione di ossigeno a 2-4 L/min, avviando la somministrazione con elevate concentrazioni di ossigeno d id i t i b i

• Per il trattamento d'emergenza dell'ipertensione nei pazienti con ictus acuto è indicato il seguente algoritmo (da: Stroke CodingGuide of the American Academy of Neurology, http://www.stroke-site.org; febbraio 2003, modificato):

1.1. Lo sfigmomanometro automatico dovrebbe essere verificato contro Lo sfigmomanometro automatico dovrebbe essere verificato contro uno uno di tipo manuale.di tipo manuale.

2.2. Se i valori di pressione diastolica, in due misurazioni successiSe i valori di pressione diastolica, in due misurazioni successive a ve a distanza di 5 minuti, superano i 140 mmdistanza di 5 minuti, superano i 140 mm Hg, iniziare l'infusione continua Hg, iniziare l'infusione continua e.v. di un agente e.v. di un agente antipertensivoantipertensivo come la nitroglicerina o il come la nitroglicerina o il nitroprussiatonitroprussiatodi sodio (0,5di sodio (0,5--1,0 mg/kg/1,0 mg/kg/minmin), di cui però va attentamente ), di cui però va attentamente monitorizzatomonitorizzato il il rischio di edema cerebrale, particolarmente nei grandi infarti, rischio di edema cerebrale, particolarmente nei grandi infarti, data la loro data la loro capacitcapacitàà di aumentare la pressione intracranica. Pazienti con tali riliedi aumentare la pressione intracranica. Pazienti con tali rilievi vi non sono candidati al trattamento trombolitico con tnon sono candidati al trattamento trombolitico con t--PA.PA.


3.3. Se i valori di pressione sistolica sono >220 mmSe i valori di pressione sistolica sono >220 mm Hg, o la pressione diastolica Hg, o la pressione diastolica èètra 121tra 121--140 mm140 mm Hg, o la pressione arteriosa media Hg, o la pressione arteriosa media èè >130 mm>130 mm Hg in due Hg in due misurazioni successive a distanza di 20 minuti, somminimisurazioni successive a distanza di 20 minuti, sommini--strare un farmaco strare un farmaco antipertensivoantipertensivo facilmente dosabile come il facilmente dosabile come il labetalololabetalolo, 10 mg e.v. in 1, 10 mg e.v. in 1--2 minuti. 2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10--20 minuti fino ad un 20 minuti fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg. Successivadosaggio cumulativo di 300 mg. Successiva--mente a tale approccio iniziale, il mente a tale approccio iniziale, il labetalololabetalolo può essere somministrato ogni 6può essere somministrato ogni 6--8 ore se necessario. Il 8 ore se necessario. Il labetalololabetalolo èèsconsigliato nei pazienti con asma, scompenso cardiaco o gravi tsconsigliato nei pazienti con asma, scompenso cardiaco o gravi turbe della urbe della conduzione. In questi casi può essere usato lconduzione. In questi casi può essere usato l’’urapidilurapidil (10(10--50 mg in bolo, ovvero 50 mg in bolo, ovvero infusione 0,15infusione 0,15--0,5 mg/0,5 mg/minmin). I pazienti che richiedono pi). I pazienti che richiedono piùù di due dosi di di due dosi di labetalololabetaloloo altri farmaci antipertensivi per ridurre la pressione arterioso altri farmaci antipertensivi per ridurre la pressione arteriosa sistolica <185 a sistolica <185 mmmm Hg o diastolica <110 mmHg o diastolica <110 mm Hg, non sono generalmente candidati alla terapia Hg, non sono generalmente candidati alla terapia trombolitica. trombolitica.


4.4. Se il valore di pressione sistolica Se il valore di pressione sistolica èè di 185di 185--220 mm220 mm Hg o diastolica di 105Hg o diastolica di 105--120 mm120 mm Hg, la terapia d'emergenza dovrebbe essere rimandata, se non Hg, la terapia d'emergenza dovrebbe essere rimandata, se non coesiste una insufficienza ventricolare sinistra, una dissecaziocoesiste una insufficienza ventricolare sinistra, una dissecazione aortica ne aortica o un infarto miocardico acuto. Pazienti candidati alla terapia co un infarto miocardico acuto. Pazienti candidati alla terapia con ton t--PA, PA, che presentino persistenti valori pressori elevati, che presentino persistenti valori pressori elevati, sistolicisistolici >185 mm>185 mm HgHgo o diastolicidiastolici >110 mm>110 mm Hg, possono essere trattati con piccole dosiHg, possono essere trattati con piccole dosidi di antipertensivoantipertensivo e.v. per mantenere i valori di PA giusto al di sotto di tali e.v. per mantenere i valori di PA giusto al di sotto di tali limiti. Tuttavia la somministrazione di pilimiti. Tuttavia la somministrazione di piùù di due dosi di di due dosi di antipertensivoantipertensivoper mantenere sotto controllo la PA rappresenta una controindicaper mantenere sotto controllo la PA rappresenta una controindicazione zione relativa alla terapia trombolitica.relativa alla terapia trombolitica.


5.5. Non Non èè indicato l'uso di calcioindicato l'uso di calcio--antagonisti per via antagonisti per via sublingualesublingualeper la rischiosa rapiditper la rischiosa rapiditàà d'azione di questo tipo di somministrazione.d'azione di questo tipo di somministrazione.

6.6. In caso di emorragia cerebrale In caso di emorragia cerebrale èè indicata la terapia indicata la terapia antiipertensivaantiipertensivaqualora i valori pressori siano: pressione sistolica >180 mmqualora i valori pressori siano: pressione sistolica >180 mm HgHgo pressione diastolica >105 mmo pressione diastolica >105 mm Hg.Hg.

7.7. La correzione della pressione arteriosa tramite agenti antiperteLa correzione della pressione arteriosa tramite agenti antipertensivinsivinella fase acuta dell'ictus dovrebbe essere associata ad un attenella fase acuta dell'ictus dovrebbe essere associata ad un attento nto monitoraggio dello stato neurologico per rilevare prontamentemonitoraggio dello stato neurologico per rilevare prontamentela comparsa di deterioramento.la comparsa di deterioramento.


8.8. Nei pazienti con ictus ischemico acuto e pressione sistolica <18Nei pazienti con ictus ischemico acuto e pressione sistolica <185 mm5 mm Hg Hg o diastolica <105 mmo diastolica <105 mm Hg, la terapia antipertensiva non Hg, la terapia antipertensiva non èè usualmente usualmente indicata.indicata.

9.9. Sebbene non vi siano dati per definire una soglia per il trattamSebbene non vi siano dati per definire una soglia per il trattamento delento del--l'ipotensione arteriosa nei pazienti con ictus acuto, questo viel'ipotensione arteriosa nei pazienti con ictus acuto, questo viene raccone racco--mandato in caso di segni di disidratazione e/o di valori pressormandato in caso di segni di disidratazione e/o di valori pressori significai significa--tivamente inferiori a quelli usuali per il dato paziente. Le opztivamente inferiori a quelli usuali per il dato paziente. Le opzioni terapeuioni terapeu--tiche prevedono la somministrazione di fluidi e.v., il trattametiche prevedono la somministrazione di fluidi e.v., il trattamento dello nto dello scompenso cardiaco scompenso cardiaco congestiziocongestizio e della bradicardia, ed eventualmente e della bradicardia, ed eventualmente agenti agenti vasopressorivasopressori quali la quali la dopaminadopamina. .

• Nei pazienti con ictus acuto èindicatoil mantenimento di una adeguata volemia, calcolando la quantità di fluidi da somministrare sulla base di un accurato bilancio idrico.

• Nei pazienti con ictus acuto la somministrazione di soluzioni ipotoniche (NaCl 0,45 %, glucosio 5%) non è indicata per il rischio di incremento dell'edema cerebrale.

• Le soluzioni contenenti glucosio non sono indicate dati gli effetti sfavorevoli dell'iperglicemia sull‘esito neurologico.

• Nei pazienti con ictus acuto la soluzione fisiologica è indicata quale cristalloide di scelta per fluidoterapia.

• Dati sia sperimentali che clinici indicano che l’ipertermia è dannosa a livello della lesione ischemica ed è associatasia ad un peggioramento clinicoche ad un peggior esito funzionale.

LL’’ipotermia ha un effetto ipotermia ha un effetto neuroprotettivoneuroprotettivo..Circa il 50% dei pazienti con ictus cerebrale Circa il 50% dei pazienti con ictus cerebrale presenta ipertermia nellpresenta ipertermia nell’’arco delle 48 ore arco delle 48 ore dalldall’’insorgenza dellinsorgenza dell’’evento.evento.

• Nei pazienti con ictus acuto èindicata la correzione farmacologica dell'ipertermia, preferibilmente con paracetamolo, mantenendo la temperatura al di sotto di 37°C.

• In presenza di febbre in pazienti con ictus acuto è indicata l'immediata ricerca della sede e della natura di una eventuale infezione finalizzata ad un trattamento antibiotico adeguato.

• In pazienti immunocompetenti non èindicata l'attuazione di profilassi antibiotica.

• L’infezione delle vie urinarie è la più comune complicanza infettiva nel paziente con ictus acuto, ed il rischio dipende sostanzialmente dalla durata della cateterizzazione.

La terapia iniziale La terapia iniziale èè empirica e basata sulla prescrizioneempirica e basata sulla prescrizionedi una penicillina semisintetica protetta o, in pazienti di una penicillina semisintetica protetta o, in pazienti allergici, di un allergici, di un fluorochinolonefluorochinolone (tenendo conto del rischio (tenendo conto del rischio convulsivo associato); nei casi gravi si potrconvulsivo associato); nei casi gravi si potràà associareassociareun un aminoglicosideaminoglicoside oppure somministrareoppure somministrareun un carbapenemicocarbapenemico in in monoterapiamonoterapia..Il trattamento antibiotico potrIl trattamento antibiotico potràà essere modificato sulla base essere modificato sulla base dei risultati delldei risultati dell’’urinocolturaurinocoltura e relativo e relativo antibiogrammaantibiogramma..

• La polmonite, che include la polmonite da aspirazione,è la seconda più frequente complicanza infettivanel paziente con ictus acuto.

• La terapia sarà almeno inizialmente empirica utilizzando una monoterapia con un carbapenemico o conuna cefalosporina ad amplissimo spettro o una penicillina semisintetica ad ampio spettro in associazioneal metronidazolo.

• Considerato il possibile ruolo eziologico di S. aureuse la sua frequente meticillino resistenza può

• Il trattamento dovrà essere protratto per 7-10 giorninelle infezioni da S. aureus meticillino-sensibile o da patogeni respiratori classici; per 10-14 giorni in quelli dovuti a S aureusmeticillino-resistente e bacilli aerobi gram-negativi; per 14-21 giorni in caso di coinvolgimento multilobare, cavitazioni, gravi condizioni di fondo.• Il trattamento antibiotico potrà essere modificato

sulla base dei risultati delle colture e relativi antibiogrammi.

• Poiché il principale fattore di rischio di batteriemiaè rappresentato dalla presenza di cateteri vascolari,è indicata un’adeguata gestione di tali presidi medico-chirurgici.

• La terapia iniziale è empirica e basata sull’associazionedi una beta-lattamina anti-Pseudomonas(piperacillina/tazobactam, ticarcillina/clavulanato, ceftazidime) e di un aminoglicoside (oppure di cefepimeo meropenem da soli), insieme con un glicopeptide.

• Il trattamento antibiotico potrà essere

• Le piaghe da decubito rappresentano una grave complicanza dell’ictus acuto associata ad una aumentata mortalità e ad un peggiore andamento clinico e funzionale.

Il rischio di piaghe da decubito Il rischio di piaghe da decubito èè pipiùù altoaltonei pazienti obesi, nei diabetici e nei pazienti nei pazienti obesi, nei diabetici e nei pazienti iponutriti.iponutriti.La terapia La terapia antibioticaantibiotica èè indicata solo in presenza indicata solo in presenza di undi un’’estesa cellulite, di segni e sintomi di sepsiestesa cellulite, di segni e sintomi di sepsio di positivito di positivitàà delle delle emocoltureemocolture..

• Nei pazienti con ictus acuto èindicatala prevenzione delle piaghe da decubito basata sul cambiamento di posizione del paziente, con intervallo variabile da 1 a 4 ore a seconda dei fattori di rischio per lesioni da decubito, su una minuziosa igiene e sull’uso di un materasso ad aria o ad acqua.

• La malnutrizione proteico-energetica nel paziente affetto da ictus acuto è un evento frequente.

• La valutazione dello stato nutrizionaleè fondamentale per evidenziare precocemente situazioni di malnutrizione per eccessoo per difetto e per mantenere o ripristinareuno stato nutrizionale adeguato.

• Una nutrizione adeguata è importante per evitare la comparsa di complicanze, per ridurre i tempidi ospedalizzazione, per migliorare la qualità

• La valutazione dello stato di nutrizionee l’intervento nutrizionale sono indicaticome componente essenziale dei protocolli diagnostici-terapeutici dell’ictus, sia in fase acuta che durante il periodo di riabilitazione.

• È indicato che figure professionali esperte(medico nutrizionista, dietista) facciano partedel gruppo multidisciplinare che gestisceil lavoro della stroke unit.

• È indicato includere le procedure di valutazionedel rischio nutrizionale fra gli standardper l’accreditamento delle strutture sanitarie.

• I protocolli diagnostici essenziali per la valutazione dello stato nutrizionale e del rischio nutrizionale nel paziente affetto da ictus includono:

a.gli indici nutrizionali integrati, che vanno effettuati all’ingresso nell’ospedale o nella struttura riabilitativa;

b. le misure antropometriche, gli indici biochimici, la rilevazione dell’assunzione dietetica e delle condizioni mediche associate

• da ripetere nel corso del ricovero con periodicità differente, in relazione al rischio nutrizionale individuale.

• È indicato che, all’ingresso nell’ospedale e nella struttura riabilitativa, si proceda alla valutazione del rischio nutrizionale utilizzando il Nutritional RiskScreening (NRS) o il MalnutritionUniversal Screening Tool (MUST).

• È indicato procedere alla valutazione del rischio nutrizionale entro 24-48 h dal ricovero.

• Nel paziente in grado di mantenere la postura erettasono indicati misure e indici antropometrici essenziali quali circonferenza della vita, calcolo dell’Indice di Massa Corporea (IMC) e stima del decremento ponderale non intenzionale.• Nel paziente non deambulante

sono indicati le misurazioni antropometriche di: peso corporeo, se disponibili attrezzature speciali; semiampiezza delle braccia, in luogo dell’altezza, per il calcolo dell’IMCo, in alternativa, la circonferenza del braccio

• Nel protocollo di valutazione dello statodi nutrizione sono indicate la valutazione dell’assunzione dietetica e la valutazione clinica;il dosaggio dell’albumina e la conta dei linfociti sono indicati quali valutazioni biochimiche essenziali.

• Obiettivi del supporto nutrizionale in fase acuta sono la prevenzione o il trattamentodella malnutrizione proteico-energetica,di squilibri idro-elettrolitici o di carenze selettive (minerali, vitamine, antiossidanti, ecc.)..

• Il fabbisogno di energia si calcola applicandoil metodo fattoriale, e cioè misurando o stimando il metabolismo basale e correggendo tale valore per il livello di attività fisica (LAF) o per i fattoridi malattia, espressi in multipli del metabolismo basale: sono in genere indicati valori compresi tra 1,2 e 1,5 volte il metabolismo basale.

• Il fabbisogno minimo di proteine è di circa 1 g/kg di peso corporeo misurato (se normopeso)o desiderabile (in caso di obesità o magrezza)e fino 1,2~1,5 g/kg al giorno in presenzadi condizioni ipercataboliche o piagheda decubito.• Il timing e la scelta della modalità

di somministrazione della nutrizionesono condizionati innanzituttodalle condizioni cliniche del paziente.

• Nei pazienti in cui è possibile l’alimentazioneper os, non è indicata l’utilizzazione routinariadi integratori dietetici, in quanto non associataad un miglioramento della prognosi.

• L’utilizzazione di integratori dietetici deve essere guidata dai risultati della valutazione dello stato nutrizionale.

• Il programma nutrizionale del soggetto affettoda ictus in fase acuta prevede le seguenti opzioni:

– soggetti non disfagici normonutriti:alimentazione per osseguendo il profilo nutrizionale delle Linee Guidaper una Sana Alimentazione;

– soggetti non disfagici con malnutrizione proteico-energetica: alimentazione per os con l'aggiuntadi integratori dietetici per os;

– soggetti con disfagia: adattamento

• Nel soggetto affetto da ictus in fase acuta la terapia nutrizionale artificiale di scelta è rappresentata dalla nutrizione enterale.

• È indicato iniziare il trattamento di nutrizione enterale precocemente e comunque non oltre5-7 giorni nei pazienti normonutriti e non oltrele 24-72 ore nei pazienti malnutriti.

• La nutrizione parenterale è indicata esclusivamente laddove la via enterale non sia realizzabile o sia controindicata o quale supplementazione alla nutrizione enterale qualora quest’ultima non consenta di ottenere un’adeguata somministrazione di nutrienti.

• Nei pazienti che non deglutiscono, èindicato attendere uno o due giorni prima di posizionareil sondino, idratando il paziente per via parenterale.

• La nutrizione enterale tramite sondino naso-gastrico e con l'ausilio di pompe peristalticheè ritenuta più appropriata rispetto alla nutrizione parenterale per il supporto nutrizionale a breve termine in pazienti con grave disfagia da ictus; l’uso del sondino naso-gastrico può essere problematico, specie nei pazienti anziani.

• Il posizionamento del sondino in sede gastrica può non abolire il rischio di inalazione in caso di svuotamento gastrico ritardato, particolarmente nei pazienti con lesioni cerebrali più gravi.

In questi casi il rischio di inalazione si riduce In questi casi il rischio di inalazione si riduce se il bolo viene immesso lontano dal piloro, se il bolo viene immesso lontano dal piloro, oltre loltre l’’angolo di angolo di TreitzTreitz..

• Nei soggetti con disfagia persistente post ictuse se è ipotizzabile una durata superiore a due mesi, va preso in considerazione il ricorso alla PEG (gastrostomia percutaneaendoscopica), da praticarsi non prima di 4 settimane dall’evento.

• La disfagia è una conseguenza frequente dell’ictus con ricadute negative sull’esito clinico e funzionale, sulla mortalità e sui tempi di degenza.

• Oltre alla malnutrizione, possibili complicanze determinate dalla disfagia sono: l’aspirazione di materiale estraneo con conseguente bronco-pneumopatia ab ingestis; la disidratazione e l'emoconcentrazione con effetti secondari negativi sulla perfusione

b l

• Un monitoraggio standardizzato della funzione deglutitoria è indicato al fine di prevenirele complicanze secondarie alla disfagia.

• Una valutazione clinica standardizzata del rischio di disfagia (usando il BSA: Bedside SwallowingAssessment) e un test semplice, quale il testdella deglutizione di acqua, sono indicatiin tutti i pazienti con ictus acuto.

In centri specializzati possono essere utilizzati In centri specializzati possono essere utilizzati approcci piapprocci piùù sofisticati quali un esame condotto dal sofisticati quali un esame condotto dal logopedistalogopedista o dal foniatra o la o dal foniatra o la videofluoroscopiavideofluoroscopia..

• L’iperglicemia è associata ad una maggiore gravità della lesione ischemica cerebrale e ad una aumentata morbosità e mortalitàsia in condizioni sperimentali che nell’uomo.

Nel paziente diabetico lo scompenso Nel paziente diabetico lo scompenso del metabolismo glucidico rappresentadel metabolismo glucidico rappresentauna grave complicanza.una grave complicanza.LL’’ipoglicemia può essere un fattore aggravante ipoglicemia può essere un fattore aggravante del danno ischemico cerebrale.del danno ischemico cerebrale.

• In pazienti con ictus acuto e iperglicemia >200 mg/dl è indicata la correzione con terapia insulinica.

• In pazienti con ictus acuto e ipoglicemia è indicata la pronta correzione tramite infusione di destrosio in bolo e.v., associando tiamina 100 mg in caso di malnutrizione o di abuso di alcool.

• L’ictus cerebrale si accompagna frequentemente a disfunzioni vescicalila cui entità e natura sono correlate alla sede ed entità del danno cerebrale.

La presenza di unLa presenza di un’’incontinenza urinaria nella fase incontinenza urinaria nella fase acuta dellacuta dell’’ictus ictus èè un fattore prognostico un fattore prognostico indipendente di morte e disabilitindipendente di morte e disabilitàà residua grave.residua grave.La ritenzione e il residuo La ritenzione e il residuo postpost--minzionaleminzionalesi associano frequentemente a infezionisi associano frequentemente a infezionidel tratto urinario a loro volta causa di ulteriori del tratto urinario a loro volta causa di ulteriori complicazioni del quadro clinico.complicazioni del quadro clinico.

• Il posizionamento a dimora di un catetere vescicale è indicato solo nei pazienti con grave disfunzione vescicale.

• Nei pazienti senza apparenti disfunzioni vescicaliè indicato controllare periodicamente l’esistenza di residuo post-minzionale e qualora se ne verifichi la presenza praticare la cateterizzazione sterile intermittente.

• È indicato evitare il cateterismovescicale quando non è necessario.

• La valutazione della probabilità clinicadi trombosi venosa profonda (TVP) secondo criteri standardizzati (vedi testp) può essere utilenella valutazione dei pazienti con ictus in cuisi sospetti una TVP, al fine di programmareil successivo iter diagnostico.

• Nel sospetto di TVP agli arti inferiori in un paziente con ictus è indicatal'ecografia venosa.

• La determinazione del D-dimero non èindicata nella diagnostica della TVP in pazienti con ictus cerebrale ospedalizzati, in quanto poco specifica.

• In pazienti con ictus acuto è indicatocontrollare attentamente i fattori in grado di aumentare la pressione intracranica, quali l’ipossia, l’ipercapnia, l’ipertermia e la posizione del capo, che andrebbe mantenuta elevata di 30° rispetto al piano del letto.

• In pazienti con ictus acuto il trattamento dell'edema cerebrale èindicato in caso di rapido deterioramento dello stato di coscienza, segni clinici di erniazione cerebrale o evidenze neuroradiologiche di edema con dislocazione delle strutture della linea mediana od obliterazione delle cisterne perimesencefaliche.

• Malgrado la potenziale efficacia dei corticosteroidi nel contrastare la componente vasogenica dell’edema cerebrale, attualmente il loro uso nell’ictus acuto non è indicato.

• La somministrazione parenterale di furosemide(40 mg e.v.)

• è indicata in emergenza in caso di rapido deterioramento clinico,

• ma non è indicata nel trattamento a lungo termine.

• Nel trattamento farmacologico prolungato dell'edema cerebrale sono indicati i diuretici osmotici quali il mannitolo o il glicerolo.

• L'uso continuativo dei barbiturici a breve durata d'azione non è indicatoper la mancanza di efficacia a fronte di effetti negativi a lungo termine.

• Nei casi di infarto esteso con grave effetto massa e mancata efficacia dei trattamenti antiedema, può essere considerata la chirurgia decompressiva, specialmente in pazienti giovani senza patologie associate e con lesione situata nell’emisfero non dominante.

• L’esame EEG ha poco valore diagnostico,e per la prognosi gli studi sono insufficienti.

ÈÈ invece utile per la diagnosi differenzialeinvece utile per la diagnosi differenzialetra eventi focali non vascolari ed eventi critici.tra eventi focali non vascolari ed eventi critici.

• La terapia antiepilettica a scopo profilattico non è indicata nei pazienti con ictus in assenza di crisi epilettiche.

• La terapia antiepilettica non èindicata in casodi crisi epilettiche isolate,

• mentre è indicata in caso di crisi ripetute,

• evitando il fenobarbital per un possibile effetto negativo sul recupero.

• Nello stato di male epilettico associato ad ictus cerebrale acuto non vi sono evidenze a favore di un trattamento specifico per cui èindicatoil trattamento standard, monitorandone attentamente gli effetti collaterali più probabili nello specifico contesto clinico.

• Nei pazienti con ictus è indicatointegrare fin dalla fase acuta l’attività di prevenzione della disabilità (mobilizzazione ed interventi riabilitativi precoci) con il programma diagnostico ed il trattamentodi emergenza.

• È indicata la mobilizzazione degli arti del paziente con ictus per almeno 3-4 volte al giorno.

• È indicato stimolare ed incoraggiare i pazienti con ictus alla partecipazione alle attività quotidiane.

• Nei pazienti con ictus è indicatoselezionarei farmaci utilizzati per evitare interferenze negative con il recupero.

• Nei pazienti con ictus è indicatopromuoverela verticalizzazione precoce attraverso l’acquisizione della posizione seduta entroil terzo giorno, se non sussistono controindicazioni al programma.

• Nei pazienti con ictus è indicatofavorirela comunicazione con il paziente ed i familiarianche al fine di indicare e far apprenderele modalità di partecipazioneal processo assistenziale.

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