ICTERICIA NO HEMOLITICA DEL RECIENNACIDO DE TERMINODr. Patricio Ventura-Junc T.l. IMPORTANCIA.Alrededor de un 40 a 60% de los recin nacidos a trmino (RNT) presenta ictericia (*)en los primeros das de vida. En el recin nacido aparece ictericia cuando la bilirrubina sricasobrepasa los 6 a 7 mg/dl. Se trata del signo clnico ms frecuente en la vida del hombre. En elperodo neonatal precoz, la mayor parte de las veces, es un hecho fisiolgico, pero en cualquierotra edad es siempre un signo patolgico y as ser percibido por los padres si no reciben unaexplicacin. En el recin nacido, el problema ha sido motivo de preocupacin dado que cifrasaltas de bilirrubinemia se han asociado a dao grave del sistema nervioso central. En la granmayora de estos casos hay una causa patolgica de hiperbilirrubinemia. La principal causa es lahemlisis y la primera conocida fue la Enfermedad Hemoltica por isoinmunizacin Rh quedcadas atrs fue una de las principales causas de mortalidad y de dao cerebral en el recinnacido. Tambin se ha descrito, aunque como un hecho muy raro, dao neurolgico en RNTaparentemente normales que llegaron a niveles sricos de bilirrubinemia excepcionalmente alto.Los objetivos de este Captulo sern:1. explicar por qu se produce ictericia en forma fisiolgica en el perodo neonatal;2. definir cuando sospechar que una ictericia puede tener una causa patolgica que requerirde una intervencin apropiada y oportuna;3. definir como manejar la hiperbilirrubinemia de RNT aparentemente normales.II. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA E ICTERICIA FISIOLOGICA.Durante la etapa fetal, la mayor parte de la bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada porel hgado materno. En el momento del nacimiento este proceso se corta bruscamente y al igualque lo que ocurre con otros procesos fisiolgicos, debe ser asumida por los rganos y sistemasdel recin nacido los cuales deben adaptarse y madurar para asumir el proceso en formaeficiente. La Figura 7.1 muestra las distintas etapas del metabolismo de la bilirrubina. Ellas nospermitirn comprender las causas que llevan a la elevacin de la bilirrubina srica en losprimeros das de vida.Produccin de la bilirrubina: En el perodo neonatal, la produccin de bilirrubina estaumentada debido a la alta masa eritrocitaria del neonato (hematocritos de 61% 7,4) y a que lavida media del glbulo rojo es ms corta, alrededor de 90 das comparada con 120 das en eladulto.Transporte de la bilirrubina: La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida ala albmina. Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoenceflica. Puedeaparecer BNC libre (no unida a la albmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubinaManual de Pediatra Pgina 1 de 9http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNIctericia.html 22/08/2002supera la capacidad de unin de la albmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas debilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de substancias y factores que desplazan o debilitan launin de la bilirrubina con la albmina. La presencia de BNC libre es siempre anormal y resultaen paso de esta al SNC y eventual dao del cerebroCaptacin, conjugacin y excrecin hepticas: La bilirrubina es captada por receptoresespecficos del polo sinusoidal del hepatocito y luego transportada por protenas especficas alretculo endoplasma. Aqu es conjugada con cido glucurnico por accin de la enzimaglucuronil transferasa. Se obtiene as la llamada bilirrubina conjugada (BC) que se caracterizapor ser soluble en agua y no difundir a travs de las membranas celulares. La actividad de laglucuronil transferasa es mas baja en los primeros das de vida El principal estmulo paraaumentar su actividad son los niveles sricos de bilirrubina. Tambin puede ser estimulada confenobarbital.La excrecin de la BC es un proceso de transporte activo a travs de la membrana del hepatocitohacia los canalculos biliares. Luego es transportada como un componente de la bilis al intestino.Circulacin enteroheptica de la bilirrubina: La BC que llega al duodeno es en parteeliminada por las deposiciones, previa transformacin en urobilingeno y similares, por laaccin de las bacterias y en parte reabsorbida pasando nuevamente a la circulacin, luego dehaber sido desconjugada del cido glucurnico en el intestino por accin de la enzimabetaglucuronidasa. En el recin nacido hay varios factores que favorecen la reabsorcinintestinal de la bilirrubina, especialmente en los primeros das de vida:ausencia de bacterias.menor movilidad especialmente si hay ayuno.niveles altos de betaglucuronidasa, enzima que hidroliza la BC en BNC, la cual puede serreabsorbida.En resumen los principales factores que explican la ictericia fisiolgica del recin nacido son:Aumento de la produccin de la bilirrubinaLimitaciones en la captacin y conjugacin de la bilirrubinaAumento de la reabsorcin intestinal de la BNCIII. TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA.La bilirrubina normalmente no pasa al sistema nervioso central. Esto ocurre en dos situaciones:Cuando aparece BNC libre en el plasma, no unida a la albmina.Cuando hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica permitiendo elpaso del complejo BNC-albmina. Esto puede ocurrir por efectos de administracin desoluciones hipertnicas, infecciones, asfixia e hipercapnia.El paso de BNC al cerebro, especialmente en el caso de la Bilirrubina libre, producedegeneracin celular y necrosis. Su mecanismo de accin no es an bien comprendido. Losestudios de autopsia demuestran que la bilirrubina impregna especialmente los ganglios basales,hipocampo, y algunos ncleos en el tronco cerebral. El cuadro antomo patolgico fuedenominado Kernicterus por Shmorl en 1905. El cuadro clnico correspondiente se ha llamadoEncefalopata bilirrubnica. En la prctica se habla de Kernicterus tambin para referirse alManual de Pediatra Pgina 2 de 9http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNIctericia.html 22/08/2002cuadro clnico.Los primeros trabajos que mostraron una correlacin entre niveles altos de bilirrubina yencefalopata bilirrubnica fueron hechos en recin nacidos con enfermedad hemoltica porisoinmunizacin Rh tambin denominada Eritroblastosis. stos mostraron que si la bilirrubina semantena bajo 20 mg/dl no haba dao neurolgico o era muy bajo. Estos trabajos tuvieronproblemas de diseo pero fueron de gran importancia en la prevencin del Kernicterus en losrecin nacidos con Eritroblastosis fetal. Este fue una importante causa de mortalidad y daocerebral permanente. El tratamiento con exanguneo transfusin (recambio de la sangre del RNcon sangre compatible) permita remover la bilirrubina y los anticuerpos evitando que estaascendiera a cifras cercanas a 20 mg. La cifra de 20 mg qued as acuada como la cifrapeligrosa sobre la cual haba riesgo de dao neurolgico. Por razones ticas no se pueden hacerestudios controlados prospectivos para precisar mejor los niveles peligrosos de bilirrubina parael recin nacido. Por eso, la cifra de 20mg sigue vigente como indicacin deexanguineotransfusin para los nios con enfermedad hemoltica u hemlisis por otras causaspatolgicas.Lamentablemente este concepto se extrapol sin fundamento hacia los RNT normales, lo quellev a tratamientos agresivos e innecesarios con fototerapia en recin nacidos aparentementenormales que llegaban a cifras de bilirrubina sobre 12mg/dl. Y a realizar unaexanguineotransfusin si la bilirrubina llegaba a 20mg/dl. Este era causa de gran ansiedad en lospadres, alteracin de la relacin madre-hijo y de la lactancia materna. Una extensa revisin de laliteratura realizada por Newman y Maisels y un grupo de estudio de la Academia Americana dePediatra demostr que en RNT aparentemente normales no hay ninguna evidencia de que cifrasbajo 25 mg produzcan dao neurolgico permanente. Este fue el inicio para que serecomendarn nuevas pautas en el manejo de la hiperbilirrubinemia del RNT normal.IV. LECHE MATERNA, BAJA DE PESO E ICTERICIA.Se trata de dos situaciones clnicas que se han asociado con niveles altos de bilirrubina y que elmdico debe enfrentar con mucha frecuencia.Numerosos trabajos muestran que epidemiolgicamente, los nios alimentados al pecho, tienencifras promedio ms altas de bilirrubinemia y ms prolongadas que los recin nacidosalimentados con frmula. La explicacin de esto no est totalmente dilucidada. Inicialmente seidentific un metabolito de la progesterona que inhibe la conjugacin de la bilirrubina en elhgado. Sin embargo este hallazgo no ha sido confirmado en estudios posteriores. La leche devaca de las frmulas lcteas peditricas tiene un efecto inhibitorio para la reabsorcin de la BNCen la circulacin enteroheptica. Esto no ocurre con la leche humana que adems tiene altaactividad de B-glucuronidasa. En los RN alimentados al pecho se ha observado menorbilirrubina excretada en las deposiciones. Esto y la composicin lipdica de la leche humanasera la explicacin para este hecho. El inicio precoz de la lactancia y las mamadas frecuente enlos primeros das (mas de 8 en 24 hrs) han demostrado que disminuyen los niveles altos debilirrubina y deben ser considerados en las prcticas habituales de lactancia.Un descenso de peso de ms del 10% en el perodo neonatal se ha asociado con niveles ms debilirrubinemia. No es posible tener una informacin prospectiva controlada a este respecto, dadoque ticamente no es posible disear un trabajo de este tipo. Existe una experiencia clnicaconcordante por parte de quienes se han dedicado a este tema, de que una baja mayor del 10%del peso de nacimiento y lentitud para recuperar el peso de nacimiento, que con frecuencia esManual de Pediatra Pgina 3 de 9http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNIctericia.html 22/08/2002expresin de una hipogalactia materna, se asocia con cifras altas de bilirrubina. El mecanismoprobable es un aumento del crculo enteroheptico por disminucin de la motilidad intestinal, alo que se agrega un cierto grado de deshidratacin.V. APROXIMACION CLINICA AL NIO DE TERMINO CON ICTERICIA.El objetivo de las consideraciones siguientes esSaber cuando sospechar que una hiperbilirrubinemia puede tener una causa patolgica.Tener una orientacin sobre que hacer frente al RNT con ictericia que se ve clnicamentenormal:cuando evaluar la ictericia solo clnicamente.cuando tomar una bilirrubina.cuando mantener un control de la ictericia y bilirrubinemia posterior al alta ycuando intervenir con un determinado tratamiento.Frente a todo RNT con ictericia debe seguirse la siguiente pauta para descartar en primer lugaruna posible causa anormal de hiperbilirrubinemia:1. Evaluar antecedentes perinatalesAdems de los antecedentes habituales que se requiere en todo nio en los casos deictericia importante se debe preguntar en forma dirigida por:Nios anteriores con enfermedad hemoltica, por incompatibilidad RH, degrupo clsico o de subgrupo.Nios anteriores con hiperbilirrubinemia que requirieron tratamiento.Antecedentes tnicos y geogrficos que orienten a algunas causas genticas dehiperbilirrubinemia como la deficiencia de glucosa 6 fosfato dedehidrogenasa, sndrome de Crigler-Najjar, Talasemia, Esferocitosis familiarAntecedente de parto traumtico.2. Precisar el momento de aparicin de la ictericia y velocidad de ascenso de la bilirrubina:Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24 horas debe considerarsepatolgica hasta no probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms urgenteevaluar la ictericia y considerar una eventual intervencin, de acuerdo a su etiologa.Cuando la ictericia aparece en las primeras seis horas de vida, debe postularse unaenfermedad hemoltica por incompatibilidad Rh o de sub grupo en primer lugar. Losascensos rpidos de la bilirrubina en los primeros das de vida, de ms de 5 a 8 mgen 24 horas, deben considerar la posibilidad de una causa patolgica. Cuando esteascenso es de 0,5 mg / hora, debe descartarse inmediatamente alguna causa dehemlisis.3. Evaluacin orientada del examen FsicoEl examen fsico nos orientar si se trata de un RN normal. Se har nfasis en:Buscar orientadamente detenidamente, presencia de hematomas, equmosis yde hepato o esplenomegalia.Manual de Pediatra Pgina 4 de 9http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNIctericia.html 22/08/2002Evaluar la intensidad de la ictericia de acuerdo a su progresin cfalo-caudal.Hay una correlacin de esta progresin con los niveles sricos de bilirrubinaaunque con bastante variabilidad segn el observador y las caractersticas dela piel del nio(Figura 7.2). Esto es til para evaluar la evolucin y paradecidir cuando tomar una bilirrubinemia. Se trata de una percepcin subjetivaque depende en parte de la experiencia del observador. En caso de duda espreferible tomar el examen.4. Exmenes de laboratorio. Comenzar con los ms tiles para detectar causa patolgica ytomar decisionesGrupo RH y Coombs directo, son los exmenes de mayor rendimiento para pesquisar unaenfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh o sub grupo. El Coombs directo tienemenor sensibilidad y valor predictivo para el caso de la enfermedad hemoltica porincompatibilidad de grupo clsico.Bilirrubinemia Total. La decisin de tomar un examen de bilirrubina depende delmomento de aparicin y de la evolucin de esta. Siempre debe hacerse si la ictericiaaparece en la primeras 24 hrs. La intensidad se apreciar por el progreso cfalocaudal desta. En general, en toda ictericia que alcance a muslos y piernas se debe efectuar unabilirrubina total. La experiencia clnica es muy importante en estos casos. Ante la duda esmejor pedir el examen.La bilirrubinemia total es, junto al grupo Rh y Coombs el examen mas til para laevaluacin de una ictericia. Nos informa sobre el nivel, la evolucin, y es indispensablepara decidir la necesidad de tratamiento. No es necesario, en los primeros das de vida,tomar una bilirrubina directa, en nios que se ven clnicamente sanos. La determinacin debilirrubina total tiene problemas en su precisin. Se han comprobado importantesvariaciones en un mismo laboratorio y entre distintos laboratorios. Es fundamental estarrealizando controles de calidad y las calibraciones recomendadas para el mtodo que seuse. Es necesario repetirlo en casos que haya discordancia con la clnica.Hemograma, Hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulocitos, caractersticas delfrotis y Coombs indirecto son exmenes que pueden ayudar. Todos tienen pocasensibilidad y especificidad para hacer el diagnstico de un sndrome hemoltico. No estil hacerlos de rutina en nios con hiperbilirrubinemia, sino que dejarlos como una ayudapara hiperbilirrubinemias importantes en que se sospecha hemlisis, que no son detectadaspor el Coombs directo. El caso mas frecuente, es el de la enfermedad hemoltica porincompatibilidad de grupo clsico para la cual no hay ningn examen con buenasensibilidad y especificidad para diagnosticarla. La presencia de anemia, la precocidad dela ictericia y la velocidad de ascenso de la bilirrubina es lo mas importante para eldiagnostico y la decisin de tratamiento. El coombs directo ayuda, pero es poco sensible ycon limitado valor predictivo. El valor del Coombs indirecto positivo se considera deescasa utilidad para la toma de decisiones.VI. ICTERICIA PROLONGADA E ICTERICIA DE APARICION TARDIA.Se trata de dos situaciones que plantean la posibilidad de una ictericia patolgica. De especialimportancia es descartar una ictericia colestsica. sta es siempre patolgica. Se diagnostica porel ascenso de la bilirrubina directa sobre 1,5mg/dl. Se requiere de una acuciosa investigacinetiolgica y tratamiento especfico. En el caso de la atresia de vas biliares, el resultado deltratamiento quirrgico depende de que este se efecte antes de las 8 semanas de vida.Manual de Pediatra Pgina 5 de 9http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNIctericia.html 22/08/2002Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pecho presentan ictericia al 10 da devida, por lo que este hecho no puede ser considerado anormal. Si en este momento o antes el RNpresenta coluria o acolia, se debe medir la bilirrubina directa. Igual conducta se debe tener si laictericia dura ms de 15 das.La aparicin de una ictericia despus de la primera semana de vida tambin debe llevar a pensaren una causa distinta a la que produce la ictericia de los primeros das. En este casoy debesiempre tomarse una Bilirrubinemia total y directa y evaluar las condiciones generales del nio,signos de infeccin, presencia de coluria y acolia.Los nios con ictericia colestsica no deben recibir fototerapia. En casos en que esto se ha hechose ha descrito el llamado Sndrome del Nio bronceado, cuya fisiopatologa es desconocida. Sepresentaba con hemlisis, shock y eventual fallecimiento.VII. OBSERVACION, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL NIO ICTERICOLa gran mayora de las veces la ictericia del RNT aparentemente normal es un hecho fisiolgicoque no requiere tratamiento. Incluso se investigan los posibles efectos positivos que puede tenerla bilirrubina como potente antioxidante en el perodo neonatal. Sin embargo, cuando esnecesario tratar una ictericia, es todava motivo de controversias. Las pautas que a continuacindamos se basan en las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra y en un estudioprospecto realizado en nuestra Unidad de Neonatologa.Con la evidencia existente, no es posible precisar sobre que cifras de bilirrubina una ictericiadebe considerarse patolgica. Las recomendaciones que presentamos tienen como objeto evitarque una hiperbilirrubinemia en un RNT aparentemente normal llegue a cifras que puedansignificar riesgo para su cerebro.Frente a todo nio con ictericia hay que considerar lo siguiente:1. Descartar hemlisis e investigar posibles causas patolgicas dehiperbilirrubinemia.2. Evaluacin clnica y eventualmente de Laboratorio de la evolucin de laictericia.3. Educacin de los padres y seguimiento precoz del recin nacidoA todos los padres se les debe ensear como evaluar la progresin de laictericia y de acudir a control si estas llega a las piernas y planta de los pies.En algunos de los pocos casos comunicados de Kernicterus en RNT sinhemlisis alimentados al pecho exclusivo se trat de RN que fueron dados dealta sin ictericia clnica importante y que llegaron a cifras muy altas: sobre 30y 40 mg/dl. varios das posteriores al nacimiento. En el estudio realizado pornosotros, detectamos que un 50% de los nios que sobrepasaron 20 mg/dl enel curso de los primeros 10 das de vida, en el momento del alta, no tenanictericia clnica como para indicar un control de bilirrubinemia, o si lotuvieron, el nivel de bilirrubina estaba bajo las cifras con que se habraindicado fototerapia con el criterio ms tradicional. De ah que el seguimientoprecoz del recin nacido es indispensable en todos los nios. Todo recinnacido debe ser evaluado entre los 7 y 10 das de vida por personal de salud.Este control debe ser mas precoz si la madre se va de alta antes de la 48 hrs..Aquellos nios que se van de alta con niveles de bilirrubina cercanos a laManual de Pediatra Pgina 6 de 9http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNIctericia.html 22/08/2002indicacin de fototerapia deben ser controlados a las 24 o 48 horas despusdel alta.4. Baja de Peso. Hay una clara asociacin entre hipoalimentacin con descensode mas del 10% del peso de nacimiento o dificultad para recuperarlo ehiperbilirrubinemia importante. Un porcentaje importante de los recinnacidos que reingresan con cifras cercanas a los 20mg/dl han tenidodificultades en la recuperacin del peso de nacimiento o presentan undescenso persistente bajo el 10% o mas. Es por lo tanto, un factor importantea considerar y a advertir a la madre.FototerapiaLas recomendaciones para el uso de fototerapia en el RNT que aparece normal y que no presentahemlisis estn en la Figura 7.3. En ella estn representadas 2 curvas. La superior es indicacinperentoria de fototerapia y corresponde a la utilizada en nuestro estudio y validada como seguraen nuestra poblacin de nios. La inferior considera cifras menores de bilirrubina en las cualesde acuerdo al juicio clnico del mdico se decidir iniciar fototerapia o hacer un seguimientoclnico del nio. En esta decisin debe considerarse adems de las condiciones clnicas del recinnacido, su situacin social, geogrfica y posibilidades de seguimiento. En el caso de existirfactores de riesgo bien definidos como: antecedente de nios anteriores con hiperbilirrubinemiaque requirieron tratamiento, incompatibilidad de grupo clsico con Coombs directo positivo (sinincompatibilidad Rh), presencia de equmosis importante, poliglobulia, estamos en situacionesque no se enmarcan en el objetivo de estas curvas. La indicacin de fototerapia o de seguimientoal alta con bilirrubinas la har el mdico de acuerdo a la prudente consideracin de estosfactores.La fototerapia consiste en el uso de luz con un espectro semejante al de la bilirrubina quedescompone a esta en productos no txicos. La mejor luz es la azul en cuanto a efectividad, perotiene el inconveniente de que altera el color de la piel del nio. La mayora de los aparatos defototerapia usan luz blanca. La eficacia de la fototerapia depende de la intensidad de la luz y dela cercana de esta al nio. Hay que tratar de colocarla lo mas cerca que se pueda sin que puedaponer en peligro la temperatura del nio. Se recomienda que la distancia sea de 15 a 20 cm. Paraesto se requiere equipos seguros que protejan al nio de un sobrecalentamiento.Se deben cubrirlos ojos para proteger la retina y estar atento a que no se produzca conjuntivitis. El nio debengirarse cada 4 a 6 hrs. de manera de ir actuando sobre toda la superficie corporal.La fototerapia provoca con frecuencia alteracin de las deposiciones que se hacen mas lquidas yverdosas y erupcin cutnea, las que no requieren tratamiento.Cuando se est en cifras cercanas a indicacin de exanguneo transfusin se debe usarfototerapia intensiva. Esto se puede lograr de varias maneras:Colocando equipos laterales de manera que cubran mas superficie corporal.Poniendo en la cuna elementos que reflejen la luz.Usando una mantilla fibrptica que permite envolver al nio y proveerle luz alrededor detodo el cuerpo.1. Suspensin de la lactancia materna. Es un tema controvertido. Se sabe que losnios alimentados al pecho tienen cifras de bilirrubina mas altas y prolongadas quelos alimentados con frmula. Tambin se ha comprobado que a recin nacido concifras sobre 17 de bilirrubina, la suspensin del pecho produce un descenso masrpido de la bilirrubina.Manual de Pediatra Pgina 7 de 9http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNIctericia.html 22/08/2002En base a esta evidencia, recomendamos considerar la suspensin transitoria de lalactancia cuando las cifras de bilirrubinemia sobrepasan los 20 mg/dl. El nmero denios que llegan a estas cifras es muy bajo, todos ellos ya estn en fototerapia yconsideramos que los riesgos negativos que puede tener la suspensin transitoria delpecho, son menores que los riesgos de que el nio llegue a cifras sobre 25 mg/dl yrequiera una exanguneo transfusin.Para dar de alta a un nio en fototerapia se requiere que tenga al menos un valor endescenso de ms de 1 mg/dl que este bajo la curva superior o inferior del grficosegn el caso. La decisin debe ser individual para cada nio, considerando los dasde vida y las cifras mximas de bilirrubina y la tendencia de los niveles de esta.Siempre se debe informar a la madre de la posibilidad de un rebote moderado yconsiderar un control clnico o con bilirrubinemia, das despus del alta.2. Exanguneo TransfusinLa recomendacin de exanguneo transfusin, para el recin nacido aparentementenormal con una ictericia no hemoltica, es realizarla en todo nio que a las 24 horastiene 20 mg/dl y que despus de las 48 horas tiene sobre 25 mg/dl. En los casos enque las cifras se encuentran entre 25 y 30mg/dl, algunos recomiendan hacer unaprueba con fototerapia intensiva y buena alimentacin e hidratacin previo a decidirla exanguineotransfusin. Hay datos que muestran que el dao de la bilirrubinadepende no solo de la cifra ms alta en un momento determinado, sino que deltiempo que esta se mantiene en cifras sobre los niveles considerados no riesgosos.Para comprobar esto, no hay posibilidad de hacer estudios controlados en humanos.El buen juicio clnico y el seguimiento adecuado del recin nacido en los primerosdas de vida no son reemplazables por ninguna pauta o recomendacin. En estaperspectiva debe considerarse el enfoque de este captulo. Hay una gran cantidad defactores determinan la decisin clnica y no todos pueden ser incluidos en unarecomendacin.* Ictericia e hiperbilirrubinemia son conceptos semejantes. Ictericia es el signoclnico, hiperbilirrubinemia se refiere al alza srica de la bilirrubina (examen delaboratorio).Bibliografa.1. AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics2001 Sep;108(3):763-5.2. American Academy of Pediatrics. Practice Parametres: Management of Hiperbilirubinemia in theHealthy Term Newborn. Pediatrics 1994; 94; 558-565.3. Bezerra JA, Balistreri WF. Cholestatic syndromes of infancy and childhood. Semin Gastrointest Dis2001 Apr;12(2):54-65.4. Harris MC, Bernbaum JC, Polin JR, Zimmerman R, Polin RA. Developmental follow-up of breastfedterm and near-term infants with marked hyperbilirubinemia, Pediatrics 2001 May;107(5):1075-805. Connolly AM y Volpe JJ: Clincal Features of Bilirubin Encephalopathy. Clin Perinatol 1990; 17: 371-3796. 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The impact of the maternal experience with a jaundicednewborn on the breastfeeding relationship.J Fam Pract 2002 May;51(5):465Manual de Pediatra Pgina 9 de 9http:/

Policitemia en el recin nacidoMiguel Alsina Casanovaa, malsinac@hsjdbcn.org;, Ana Martn-Ancela, amartina@hsjdbcn.org

aHospital Sant Joan de Du. Esplugues del Llobregat. Barcelona. Espaa.

ArtculoPuntos claveLa policitemia neonatal se define como un hematocrito > 65%, obtenido de una vena perifrica.El mecanismo fisiopatolgico principal de la policitemia es el incremento de la viscosidad sangunea, que aumenta exponencialmente a partir de un hematocrito > 65%.El retraso del clampaje de cordn umbilical en el neonato a trmino, por encima de los 2 min de vida, se relaciona con una disminucin de la incidencia de dficit frrico y anemia hasta los 6 meses de vida y con un aumento moderado de las tasas de policitemia e hiperviscosidad, sin evidencia de daos significativos.La indicacin de exanguinotransfusin parcial est aceptada cuando la policitemia se acompaa de sntomas mayores.No hay evidencia de que la exanguinotransfusin en pacientes asintomticos aporte beneficios clnicamente significativos a largo plazo.El uso de exanguinotransfusin parcial en pacientes policitmicos comporta un riesgo aumentado de enterocolitis necrosante.

Lectura rpidaLa policitemia en el perodo neonatal presenta una incidencia del 1-2% de los nacidos a trmino al nivel del mar, alcanzando hasta el 5% en otras latitudes. El aumento del hematocrito condiciona un aumento en la viscosidad sangunea que explica la mayora de sus efectos deletreos.El aumento del hematocrito responde bsicamente a 3 mecanismos, en primer lugar, de forma pasiva, a una transfusin de hemates desde otros lechos vasculares, en segundo lugar, mediante un mecanismo activo de produccin intrnseca de hemates y, por ltimo, mediante hemoconcentracin a consecuencia de una deplecin de volumen.El clampaje tardo asocia un aumento moderado en las tasas de policitemia y de hiperviscosidad sangunea, sin embargo, no existe evidencia de perjuicio clnico significativo. Ms an, en el neonato a trmino se observa una disminucin del riesgo de anemia y deficiencia en los depsitos frricos tanto a corto como a medio plazo y, en el pretrmino, una disminucin de la necesidad de transfusiones por anemia o hipotensin y de incidencia de hemorragia intraventricular.El abanico de sntomas y signos relacionados con la policitemia en el neonato es amplio. Los sntomas ms frecuentemente descritos en diferentes series de casos son la pltora facial y la letargia. Por otra parte, dado que las manifestaciones clnicas no son especficas de esta entidad, en muchos casos es difcil distinguir si se derivan de la policitemia per se o de otros factores asociados.Algunos estudios han evaluado las secuelas neurolgicas a largo plazo en neonatos con policitemia e hiperviscosidad, pero la mayora presentan problemas metodolgicos importantes que dificultan la interpretacin de los resultados.La aplicacin de exanguinotransfusin parcial constituye el principal factor de riesgo de presentacin de enterocolitis necrosante en neonatos policitmicos. El riesgo relativo global de enterocolitis necrosante en pacientes policitmicos tratados mediante exanguinotransfusin parcial es del 11,18 (IC 95%, 1,49 a 83,64).Para evaluar el riesgo de repercusin orgnica en un neonato con policitemia, resulta ms precisa la medicin de la viscosidad sangunea mediante un viscmetro. Sin embargo, este parmetro resulta poco accesible en la prctica clnica y por ello se utiliza la medicin del hematocrito en vena perifrica como mtodo de aproximacin.El diagnstico de policitemia requiere de la extraccin de una muestra venosa, pudiendo servir el mtodo capilar como un cribado, pero nunca como base para una decisin teraputica. Dado que se ha demostrado que es poco fiable y muy sujeto a variaciones del flujo sanguneo y del lugar del que se extrae la muestra.El tratamiento establecido para paliar los efectos de la policitemia en el perodo neonatal es la exanguinotransfusin parcial. Esta tcnica tiene como objetivo la hemodilucin a travs del recambio isovolumtrico de sangre por otros lquidos. El mtodo ms comn consiste en la extraccin de sangre mediante un catter umbilical y la reposicin a travs de la misma vena o una vena perifrica.El tratamiento del neonato policitmico se basa en 3 pilares, en primer lugar requiere descartar la presencia de signos de prdida de volumen, en segundo lugar determinar la presencia de manifestaciones clnicas en relacin con el aumento de la viscosidad sangunea. En ausencia de estos 2 factores, el dato determinante es el valor absoluto del hematocrito venoso. No hay evidencia de beneficios clnicamente significativos a largo plazo, sobre todo en el campo neurolgico, derivados de la exanguinotransfusin parcial en el neonato policitmico. Los datos en relacin con su influencia en el desarrollo neurolgico a largo plazo son extremadamente imprecisos debido al amplio nmero de pacientes supervivientes que no han podido ser seguidos en los diversos estudios realizados. Aun as, existe la posibilidad de un efecto beneficioso de la exanguinotransfusin parcial en los casos de policitemia sintomtica.El uso de cristaloides, como suero salino, son preferibles al uso de coloides, ya que son ms econmicos, son igualmente efectivos y evitan el riesgo de anafilaxia y de los problemas asociados a la administracin de hemoderivados

IntroduccinLa policitemia en el perodo neonatal presenta una incidencia del 1-5% de los neonatos a trmino1-4. La hiperviscosidad sangunea se ha relacionado con complicaciones potencialmente graves como la enterocolitis necrosante5,6y la posibilidad de secuelas neurolgicas a largo plazo5-9.En los ltimos 5 aos, se han publicado trabajos que aportan evidencias sobre aspectos que afectan directamente a la prctica clnica. As, se han medido los beneficios y riesgos del retraso del clampaje de cordn umbilical10-12. Tambin se han aportado datos sobre la idoneidad de la exanguinotransfusin parcial (ETP) en neonatos asintomticos con policitemia, cuantificando los riesgos y beneficios que se derivan de su uso5,6.El objetivo que persigue esta actualizacin es el de aportar una visin global sobre esta materia, incluida la evidencia cientfica que se extrae de los ltimos estudios.Policitemia e hiperviscosidadEn funcin de la repercusin clnica, se ha consensuado como definicin de policitemia neonatal la presencia de un hematocrito superior al 65%, obtenido del flujo libre de una vena perifrica1,2. El aumento del hematocrito condiciona un aumento en la viscosidad sangunea, que explica la mayora de sus efectos deletreos. La viscosidad sangunea aumenta de forma lineal hasta valores inferiores al 60-65%, siguiendo a partir de entonces una relacin exponencial1.Policitemia no es sinnimo de hiperviscosidad sangunea. El hematocrito constituye el principal factor determinante de la viscosidad sangunea, pero no el nico. As, el pH sanguneo tiene un papel determinante, de manera que si es inferior a 7, se altera la deformabilidad del hemate, incrementando su efecto sobre el aumento de la viscosidad sangunea.Otros componentes sanguneos, como las protenas plasmticas, el fibringeno o el resto de elementos celulares, no desempean habitualmente un papel determinante en el aumento de la viscosidad sangunea de un neonato, fuera de entidades poco usuales como la leucemia congnita o estados de hiperproteinemia plasmtica2,3.Por otra parte, para un determinado hematocrito, la viscosidad aumenta de forma inversamente proporcional al tamao del vaso, as el aumento del hematocrito tiene mayor efecto sobre el aumento de la viscosidad en las arteriolas que en las grandes arterias2,13. Sin embargo, en los pequeos capilares las leyes fsicas sufren un cambio, segn demuestran Fahraeus y Lindqvist, de manera que, cuanto ms pequeo es el capilar, menor es la viscosidad sangunea, manifestando una gran eficiencia circulatoria2,14.EtiologaEl aumento del hematocrito responde bsicamente a 3 mecanismos:a)pasivo, secundario a transfusin de hemates desde otros lechos vasculares;b)activo, debido a produccin intrnseca de hemates, yc)sin incremento de la masa celular, sino por hemoconcentracin a consecuencia de una deplecin de volumen (tabla 1).

1.La transfusin de hemates de forma pasiva por transfusin placentofetal que se puede asociar al retraso del clampaje de cordn umbilical. El metaanlisis publicado en el 2007 por Hutton et al. demuestra un aumento del hematocrito medio en aquellos nacimientos a trmino en los que se produce el clampaje del cordn umbilical por encima de los 2 min de vida respecto a aquellos en los que se produce un clampaje por debajo de 10 s. Sin embargo, aunque el clampaje tardo asocia un aumento moderado en las tasas de policitemia y de hiperviscosidad sangunea, no existe evidencia de perjuicio clnico significativo (medido por la necesidad de fototerapia o de ingreso en la unidad de cuidados intensivos). Ms an, en el neonato a trmino se observa una disminucin del riesgo de anemia y deficiencia en los depsitos frricos tanto a corto como a medio plazo y en el pretrmino una disminucin de la necesidad de transfusiones por anemia o hipotensin y de incidencia de hemorragia intraventricular10-12. Los riesgos de un retraso del clampaje podran agravarse, sin embargo, en aquellos casos en los que se posiciona al recin nacido por debajo de la altura del introito vaginal durante el perodo previo al clampaje, aunque no existen estudios comparativos15.En relacin tambin con el traspaso fetoplacentario, Phil et al. demostraron que el volumen placentario disminuye en situaciones de hipoxia aguda16. La explicacin de este fenmeno se basa en un mecanismo de vasoconstriccin del lecho vascular placentario, de esta forma se producira un traspaso del volumen sanguneo contenido en los vasos de la placenta hacia el torrente fetal16,17. Sin embargo, es excepcional que exista policitemia en pacientes con asfixia perinatal.En segundo lugar, la transfusin fetofetal puede ocurrir en gemelos monocoriales, en los que a travs de comunicaciones arteriovenosas u arterioarteriales se producira un traspaso de volumen sanguneo a favor de uno de los gemelos y en detrimento del otro18.2.El aumento de la eritropoyesis es el mecanismo activo de aumento del hematocrito. De forma fisiolgica esta es ms intensa en el perodo fetal como respuesta a una menor presin parcial de oxgeno. Sin embargo, todas las enfermedades que condicionan una insuficiencia uteroplacentaria y en consecuencia una restriccin del crecimiento intrauterino, afectan de forma mantenida la oxigenacin fetal, estimulando la produccin de eritropoyetina en el feto. Otro factor relacionado con la hipoxia es el tabaquismo materno durante la gestacin. En estos casos, la hipoxemia tisular se produce por un aumento del contenido de monxido de carbono que compite con el oxgeno en su unin con la hemoglobina. La diabetes gestacional de forma multifactorial se ha asociado tambin con un aumento en la incidencia de policitemia, que se sita entre el 10 y el 15%19.3.Por ltimo, la disminucin del volumen plasmtico en relacin principalmente con un bajo aporte de alimento, aumenta el hematocrito por hemoconcentracin. Este tercer mecanismo acta ms all del perodo neonatal inmediato, a diferencia de los anteriores.Manifestaciones clnicas y fisiopatologaEl abanico de sntomas y signos relacionados con la policitemia en el neonato es amplio. Los sntomas ms frecuentemente descritos en diferentes series de casos son la pltora facial y la letargia1,3.Por otra parte, dado que los sntomas asociados a policitemia no son especficos de esta entidad, en muchos casos es difcil distinguir si la sintomatologa observada se deriva de la policitemia per se o de otros factores asociados, como la restriccin del crecimiento intrauterino o el tratamiento con sulfato de magnesio en la preeclampsia. Ramamurthy pone de manifiesto cmo la exclusin de aquellos pacientes con factores confusionales aumenta la especificidad de las manifestaciones clnicas en cuanto a la presentacin de hiperviscosidad sangunea1.Por otra parte, la ausencia de sintomatologa no excluye la presencia de policitemia ni hiperviscosidad. As, en el ya citado estudio, de 18 pacientes con policitemia e hiperviscosidad sangunea, un paciente no present sntomas; por otro lado, ninguno de los pacientes sintomticos sufri complicaciones de riesgo vital. Aun as, la presencia de dos o ms sntomas demostr un aumento significativo del valor predictivo positivo en cuanto a la presentacin de hiperviscosidad sangunea en un neonato policitmico1.Manifestaciones neurolgicasLos primeros estudios sobre la repercusin neurolgica de la policitemia neonatal mostraron una disminucin del flujo sanguneo cerebral, lo que llev a pensar que la hipoxia tisular constitua el mecanismo de lesin neuronal. Sin embargo, estudios llevados a cabo en corderos por Rosenkrantz et al.20en 1984 demostraron que el aumento del hematocrito implica una elevacin en la concentracin de oxgeno arterial cerebral, fruto del aumento de la oxihemoglobina, y que la reduccin del flujo sanguneo es una respuesta autorreguladora a este fenmeno, invirtiendo el orden causal respecto a las hiptesis previas. As, el aporte de oxgeno no se ve afectado en estos pacientes.Por otra parte, el mismo Rosenkratz demostr en 1988 que el aumento del hematocrito se relaciona con una disminucin en el aporte y captacin de glucosa en el tejido neuronal, incluso en estados de normoglucemia. Este fenmeno se explica porque la glucosa se encuentra en el componente plasmtico de la sangre y en una proporcin importante de los neonatos con policitemia, ste se halla reducido, afectando al aporte de glucosa, aun cuando su concentracin es normal. En la actualidad, el efecto neuroglucopnico de la policitemia constituye la explicacin ms plausible y aceptada del dao neurolgico a largo plazo21.En la prctica clnica, la policitemia neonatal se relaciona con la aparicin de sntomas neurolgicos a corto plazo en aproximadamente el 60% de los pacientes. El hallazgo ms frecuente son los temblores, aunque excepcionalmente puede encontrarse letargia, irritabilidad o convulsiones1,22.Algunos estudios han evaluado las secuelas neurolgicas a largo plazo en neonatos con policitemia e hiperviscosidad, pero la mayora presentan problemas metodolgicos importantes que dificultan la interpretacin de los resultados. Tambin son imprecisos los datos referentes a la influencia del tratamiento con ETP sobre la evolucin neurolgica.Destaca un ensayo clnico aleatorizado que estudi 93 pacientes con policitemia e hiperviscosidad, los cuales fueron aleatorizados a recibir ETP u observacin clnica, y con un grupo control pareado para peso y edad gestacional de 90 pacientes sin policitemia. Fueron evaluados al segundo ao de vida utilizando elBayley Scales of Infant Development.Sin embargo, el seguimiento de estos pacientes hasta los 2 aos fue del 51% en el grupo control, del 65% en el grupo de pacientes tratados mediante ETP y del 58% en el grupo observado. Los pacientes policitmicos (que reciben ETP y no tratados) presentaron un retraso en la motricidad fina y grosera y en el lenguaje significativamente mayores que el grupo control (43 frente a 13%), pero no se hallaron diferencias significativas en la incidencia de retraso mental. Por otro lado, entre los nios con hiperviscosidad que fueron seguidos hasta los 2 aos, aquellos que no recibieron tratamiento con ETP presentaron mayor incidencia de alteraciones motoras finas que los nios tratados (55 frente a 28%)7.Ochenta y nueve de los 183 recin nacidos (49 nios con policitemia e hiperviscosidad neonatal y 40 nios del grupo control) fueron seguidos hasta los 7 aos de vida. Se evaluaron el cociente intelectual, el rendimiento escolar, la funcin neuromotora y las habilidades motoras groseras y finas. La educacin y el cociente intelectual de la madre tambin se evaluaron para evitar posibles factores de confusin por las diferencias en el ambiente familiar. Los 49 nios con hiperviscosidad presentaban una puntuacin significativamente menor en los tests de ortografa, aritmtica y motricidad grosera mientras que las puntuaciones en lectura e integracin de la visin motora no diferan8.En conjunto, la evolucin neurolgica a largo plazo de los nios con policitemia e hiperviscosidad, tanto sintomticos como asintomticos, tratados con exanguinotransfusin parcial o no, sigue siendo controvertida. Por ello, aunque se ha descrito un aumento del riesgo de alteraciones neurolgicas menores que no parece evitarse con el tratamiento, es necesario disponer de estudios con metodologa ms robusta antes de obtener conclusiones fiables.Manifestaciones cardiorrespiratorias y vascularesSe ha observado un aumento de las resistencias pulmonares a consecuencia del aumento de la viscosidad sangunea, lo que se refleja en un aumento significativo del tiempo de eyeccin del ventrculo derecho. As mismo, se produce un descenso en el gasto cardaco en relacin con la disminucin del volumen de eyeccin y de la frecuencia cardaca, secundaria al aumento del contenido de oxgeno arterial. El aporte y consumo de oxgeno no se afecta segn los estudios realizados en animales y en seres humanos, tampoco la presin arterial sistmica sufre cambios significativos23,24.Por otra parte, el aumento de la concentracin de hemoglobina facilita la aparicin de cianosis perifrica, que se ha llegado a describir en hasta el 17% de los casos1,24.Los signos y sntomas derivados de estos cambios comprenden manifestaciones caractersticas como aspecto pletrico o ciantico, enlentecimiento del relleno capilar, taquipnea o auscultacin de crepitantes pulmonares. Se ha descrito, de forma muy ocasional, la instauracin de edema pulmonar, cardiomegalia e incluso signos de fallo cardaco derecho en situaciones extremas23,24. Sin embargo, no existe evidencia de repercusiones cardiorrespiratorias a largo plazo.Manifestaciones gastrointestinalesEstudios realizados en cerdos demuestran que el aporte de oxgeno al sistema digestivo tampoco se encuentra alterado. Sin embargo, a diferencia de otros rganos y sistemas, la extraccin y el consumo de oxgeno se encuentran reducidos por mecanismos por el momento desconocidos25.Las alteraciones bioqumicas observadas en neonatos policitmicos consisten en una elevacin de la concentracin de cidos biliares en sangre y una disminucin de la actividad de la lipasa y triptasa en el duodeno durante el primer da de vida26.Las manifestaciones clnicas ms frecuentemente descritas consisten en una intolerancia digestiva expresada en forma de rechazo de la ingesta o vmitos. La relacin entre stas y las alteraciones antes descritas no es todava clara1,26.Los primeros estudios en este campo sugirieron una asociacin entre policitemia y ECN. Dos ensayos aleatorizados constataron ms adelante una incidencia significativamente mayor de ECN en los pacientes tratados con ETP respecto a aquellos que no recibieron tratamiento. En el estudio de Van der Elst28nicamente uno de los pacientes tratados mediante ETP present ECN frente a ninguno en el grupo no tratado. El estudio de Black et al.27recogi 8 casos de ECN en los pacientes tratados mientras que en los pacientes no tratados no se encontr ningn caso. El riego relativo global de ECN en pacientes policitmicos tratados mediante ETP es del 11,18 (IC 95%, 1,49 a 83,64)6. Estos datos ponen de manifiesto cmo la aplicacin de ETP constituye el principal factor de riesgo de presentacin de ECN en neonatos policitmicos.Manifestaciones renales y genitourinariasEn los neonatos con policitemia y volumen normal de sangre se ha constatado una disminucin en el volumen urinario y la excrecin de sodio y potasio, lo cual no se produce en casos como el retraso del clampaje de cordn, en que el volumen de sangre se encuentra aumentado. Esta diferencia se ha explicado por el defecto, en los primeros, de volumen plasmtico, flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular29,30.El priapismo neonatal es una manifestacin raramente publicada en la literatura mdica. Desde 1876 hasta el 2011 se recogen 17 casos, de los cuales, la policitemia constituye la primera causa conocida (4 casos), siendo superada slo por la causa idioptica31.Manifestaciones endocrinometablicasLa presentacin de hipoglucemia, generalmente asintomtica, se ha sealado en hasta el 40% de los neonatos policitmicos. La hiptesis enunciada con ms frecuencia como mecanismo fisiopatolgico es el aumento del consumo de glucosa, asociado al incremento de la masa celular, aunque tambin se baraja la posibilidad de que exista un descenso en la neoglucognesis25.Se ha descrito una incidencia de hipocalcemia en el 40% de los neonatos policitmicos, que habitualmente es asintomtica. Este fenmeno puede deberse al efecto de la hiperviscosidad sobre el metabolismo fosfoclcico renal32.El aumento de la produccin de bilirrubina se explica por el aumento de la hemocateresis, a consecuencia de un mayor nmero de hemates. La incidencia de hiperbilirrubinemia patolgica se sita entre el 5 y el 25%1.DiagnsticoPara evaluar el riesgo de repercusin orgnica en un neonato con policitemia el mtodo ms preciso es la medicin de la viscosidad sangunea mediante un viscmetro1,2. Sin embargo, este parmetro resulta poco accesible en la prctica clnica y por ello se utiliza la medicin del hematocrito en vena perifrica como mtodo de aproximacin.En 1981, Ramamurthy realiz determinaciones del hematocrito en vena umbilical, vena perifrica y capilares, en 74 neonatos con policitemia, concluyendo que la medicin del hematocrito en la vena umbilical guarda una mayor relacin con la viscosidad sangunea y, a su vez, el hematocrito en vena umbilical > 63% se correlaciona moderadamente con un hematocrito obtenido del flujo libre de una vena perifrica larga > 65%, tal como la vena antecubital. Dado que esta fuente es ms accesible y su canalizacin menos cruenta, se ha adoptado como mtodo fiable para el diagnstico de policitemia en un neonato1,2.La medicin del hematocrito capilar, por el contrario, es poco fiable y est muy sujeta a variaciones del flujo sanguneo y del lugar del que se extrae la muestra. Se ha comprobado que las muestras capilares sobrestiman el valor de hematocrito (hasta un 10% ms) respecto al valor en las venas perifricas y que no existe una correlacin significativa entre ambas fuentes1-4. Por ello, el diagnstico de policitemia requiere la extraccin de una muestra venosa, pudiendo servir el mtodo capilar como un cribado, pero nunca como base para una decisin teraputica1-2.En la interpretacin del valor del hematocrito debe tenerse tambin en cuenta la edad posnatal en que se realiza la determinacin. Tras el nacimiento, el hematocrito presenta un pico a las 2-6 h de vida y desde entonces se produce un descenso progresivo hasta adquirir un valor cercano al momento del expulsivo a partir de las 18- 24 h de vida31. De esta manera un hematocrito del 65% en vena perifrica a las 2 h de vida ser probablemente menor a las 24 h de vida.La historia perinatal nos informa de determinados factores de riesgo para la presentacin de policitemia. Algunos expertos abogan por la determinacin sistemtica del hematocrito en estos pacientes. Esta opinin resulta cuestionable teniendo en cuenta que el tratamiento de los pacientes asintomticos es muy controvertido segn los resultados de los ltimos estudios5,6.TratamientoEl tratamiento establecido para paliar los efectos de la policitemia en el perodo neonatal es la ETP. Esta tcnica tiene como objetivo la hemodilucin a travs del recambio isovolumtrico de sangre por otros fluidos. El mtodo ms comn consiste en la extraccin de sangre mediante un catter umbilical y la reposicin a travs de la misma vena o una vena perifrica. De la siguiente frmula se obtiene el volumen a recambiar:

El volumen circulante en un neonato a trmino oscila entre el 80 y el 90 ml/kg de peso y el hematocrito deseado suele definirse entre el 50 y el 55%1,2.La realizacin de ETP ha sido objeto de controversia y estudio en las ltimas dcadas. Se ha demostrado que disminuye las resistencias pulmonares, mejora la funcin cardaca y aumenta el flujo cerebral y renal2,6. Sin embargo, la revisin sistemtica llevada a cabo por Dempsey y Barrington en 20065y el metanlisis publicado en 2010 por la Cochrane Library6concluyen que no hay evidencia de beneficios clnicamente significativos a largo plazo, fundamentalmente en el campo neurolgico, medidos mediante cambios en el ndice de desarrollo mental, la incidencia de retraso mental y de otros diagnsticos neurolgicos. Al mismo tiempo, ambas revisiones subrayan que los datos en relacin con el desarrollo a largo plazo son extremadamente imprecisos debido al amplio nmero de pacientes supervivientes que no han podido ser seguidos y dejan abierta la posibilidad de que exista un efecto beneficioso de la ETP en los casos de policitemia sintomtica. Por otro lado destacan la asociacin de la ETP con el aumento de ECN.El tipo de lquido a utilizar es otro de los puntos que se ha tratado de definir en los ltimos estudios. Las revisiones llevadas a cabo por De Waal et al.34y Dempsey y Barrington35concluyen que el uso de cristaloides, como suero salino, son preferibles al uso de coloides, ya que son ms econmicos, son igualmente efectivos y evitan el riesgo de anafilaxia y de los problemas asociados a la administracin de hemoderivados.A la luz de estos ltimos datos, se han tratado de definir una serie de puntos clave en el manejo del neonato policitmico. Este se basa en 3 pilares:a)descartar la presencia de signos de prdida de volumen;b)determinar la presencia de manifestaciones clnicas en relacin con el aumento de la viscosidad sangunea, yc)en ausencia de estos 2 factores, el dato determinante es el valor absoluto del hematocrito venoso36.En los casos en los que los que se puede constatar un prdida de peso en relacin con los datos antropomtricos del nacimiento o cuando el paciente presenta signos claros de deshidratacin se deber corregir inicialmente el aporte de lquidos por va enteral o parenteral y monitorizar posteriormente el hematocrito resultante a la correccin.Si se puede asumir un volumen de sangre normal, el siguiente paso se dirige a la bsqueda de sntomas o signos en relacin con la policitemia. La presencia de sntomas mayores, no explicados por otras causas, como dificultad respiratoria, irritabilidad, letargia o convulsiones, con un hematocrito venoso superior al 65% constituye la nica indicacin comnmente aceptada para la realizacin de una ETP2,5,6,36.Por ltimo, existe la posibilidad del hallazgo de un hematocrito elevado en ausencia de signos o sntomas y con un volumen sanguneo presumiblemente normal o elevado. En estos casos, aunque parte de los expertos realizara una ETP cuando el hematocrito sobrepasa el 70% en funcin del aumento notable de viscosidad a partir de dicho valor, los datos ms recientes cuestionan la conveniencia de este criterio, dado que la ETP aumenta el riesgo de ECN y no existe evidencia de un efecto beneficioso a largo plazo5,6,36,37.

Bibliografa recomendadaamamurthy RS, Brans YW.Neonatal polycythemia. I. Criteria for diagnosis and treatment. Pediatrics. 1981;68:168-74.Artculo que constituye la fuente de los criterios actuales de diagnstico de policitemia neonatal, citado en la gran mayora de los trabajos sobre esta materia.Rosenkrantz TS.Polycythemia and hyperviscosity in the newborn. Semin Thromb Hemost. 2003;29:515-27.Trabajo que recoge de forma detallada los cambios fisiopatlogicos por rganos y sistemas en relacin con la hiperviscosidad sangunea, en funcin de varios estudios, en muchas ocasiones realizados por el propio autor.Hutton EK, Hassan ES.Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. 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IntroduccinSe dene policitemia neonatal al aumento anormal de glbulos rojos traducido por un hematocrito venoso central mayor o igual a 65% durante los primeros das de vida. La elevacin del hematocrito se asocia en algunos casos con hiperviscosidad sangunea que produce alteraciones en el ujo sanguneo de varios rganos1-4.La incidencia de policitemia con o sin hiperviscosidad varian de 1% a 5% del total de la poblacin de neonatos y estan inuidos por la edad gestacional, peso de nacimiento y nacimientos en la altura; presentndose aproximadamente en el 2% a 4% de los recin nacidos a trmino apropiados para la edad gestacional, 10% a 15% en los pequeos para la edad gestacional y 6% a 8% en los grandes para la edad gestacional. La policitemia es rara en los recin nacidos prematuros menores a 34 semanas de edad gestacional3-4.EtiopatogeniaPara nes prcticos se clasica la policitemia neo-natal en dos grandes grupos segn el factor desencadenante; la policitemia debida a un exceso en la produccin de glbulos rojos condicionado por el incremento de la eritropoyetina fetal en respuesta a eventos hipxicos y la policitemia que ocurre por un incremento del volumen sanguneo fetal a consecuencia de una transfusin inadvertida previa o durante el parto (cuadro # 1)2-4.

El aumento en el nmero de eritrocitos se asocia con hiperviscosidad que es la causa de las manifestaciones clnicas en recin nacidos con policitemia sintomtica, pero no todos los recin nacidos con policitemia desarrollarn sntomas de hiperviscosidad5-7.El aumento de la viscosidad sangunea produce una disminucin del ujo y descenso de la perfusin tisular con aumento de la resistencia vascular; tanto en la circulacin perifrica como en la microcirculacin de los capilares y los vasos de pequeo calibre se obstruyen ocasionando trombosis e isquemia, especialmente en la circulacin del sistema nervioso central, heptico, renal y mesenterio5-7.El hematocrito juega un rol importante en el aumento de la viscosidad sangunea pero existen otros factores que tambin inuyen en la hiperviscosidad, como son el aumento de protenas plasmticas, la agregacin eritrocitaria, la deformabilidad de la membrana eritroctica y la interaccin de los elementos celulares con la pared de los vasos sanguneos5.Pacientes con un hematocrito entre 60% a 64% tiene un riesgo lineal de hiperviscosidad sangunea y en la medida que el hematocrito aumenta tienen un riesgo exponencial. El aumento de la viscosidad sangunea no es exclusivo de recin nacidos con policitemia, ya que neonatos con hematocrito normal pueden presentarla; por ello sera importante medir la viscosidad sangunea, mtodo que no est disponible en forma rutinaria en la mayora de los laboratorios clnicos6-8.Manifestaciones clnicasLa mayora de los recin nacidos con policitemia son asintomticos y las manifestaciones clnicas son usualmente secundarias a la hiperviscosidad sangunea (cuadro # 2)1-3.

Los neonatos policitmicos tienen un aspecto pletrico caracterstico, que es el dato de mayor valor para el diagnstico puesto que la mayora de las manifestaciones clnicas son inespeccas y similares a muchas otras patologas.Las alteraciones que con mayor frecuencia se presentan en los recin nacidos policitemicos sintomticos son: ictericia, trombocitopenia, hipoglucemia e hipocalcemia. Existe mayor riesgo de desarrollar una enterocolitis necrosante por la disminucin del ujo sanguneo a nivel mesentrico secundario a la hiperviscosidad sangunea. Tambin se ha documentado la disminucin de la circulacin heptica lo que ocasiona un retardo en la eliminacin de cidos biliares y disminucin de la actividad de tripsina y lipasa que explicara los trastornos de alimentacin que sufren estos nios. El ujo renal y la filtracin glomerular se encuentran disminudos ocasionando retencin de lquidos y sal con disminucin de la diuresis y de la eliminacin de sodio y potasio2-10.A largo plazo, se puede presentar un retardo en el desarrollo neurolgico con secuelas motoras, principalmente en aquellos nios con policitemia neo-natal sintomtica4.DiagnsticoEl diagnstico de policitemia con o sin hiperviscosidad se basa en la determinacin del hematocrito venoso central que deber realizarse a todo recin nacido con factores de riesgo consignados en elcuadro # 1y en todo neonato con sntomas sugerentes de policitemia neonatal.Es importante considerar para el diagnstico, que el hematocrito en las primeras dos horas de vida se encuentra elevado y se estabiliza a las doce horas de vida, por lo tanto se considera un hematocrito anormal cuando es mayor o igual a 65% despus de las doce horas de vida en un muestra de sangre tomada de una vena central, ya que en sangre capilar el hematocrito es 5% a 15% mayor1,2-4.El hematocrito tomado de la sangre del cordn umbilical al momento de nacer es aceptado como un buen mtodo de cribado para policitemia neonatal en recin nacidos con factores de riesgo. Valores mayores a 65% deben ser correlacionados con una muestra de sangre perifrica a partir de las doce horas de vida2,3.Otros datos asociados que se pueden encontrar son: trombocitopenia, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta, hipocalcemia, hiperkalemia, hipomagnesemia e hipoglucemia, que es la alteracin metablica que con mayor frecuencia se relaciona con policitemia y obliga a su determinacin seriada. En orina pueden haber eritrocitos fragmentados sugestivos de trombosis de vena renal.El diagnostico diferencial se debe plantear con patologas del sistema nervioso central, cardiaco, respiratorio, gastrointestinal, urinario, alteraciones metablicas y trastornos hematolgicos que pueden cursar con manifestaciones clnicas similares a las mencionadas en elcuadro # 2.TratamientoEn el manejo de la policitemia neonatal se incluyen las medidas generales y el tratamiento especfico.Las medidas generales estn destinadas a mantener un buen estado de hidratacin, corregir las alteraciones metablicas y electrolticas que se presenten y tratar las complicaciones asociadas8-12.El tratamiento especco de la policitemia con sndrome de hiperviscosidad es el recambio sanguneo parcial que est destinado a disminuir el hematocrito y la viscosidad sangunea, restituir el ujo sanguneo de los distintos rganos afectados y mejorar la sintomatologa clnica.Los dos criterios para el recambio sanguneo parcial son: recin nacido sintomtico con hematocrito venoso central entre 65% y 69% y todo neonato con hematocrito de 70% o ms, independiente de la presencia de sintomatologa clnica. Los neonatos asintomticos con hematocrito entre 65% y 69% requieren solamente observacin y se recomienda practicar en ellos determinaciones seriadas del hematocrito cada 6 horas (cuadro # 3)8-11.

El objetivo principal del recambio sanguneo parcial es reducir el hematocrito al 50% - 55% y para ello se recomienda usar solucin fisiolgica, Ringer lactato, plasma fresco congelado o albmina al 5%. Estudios randomizados, controlados y a doble ciego no mostraron diferencias en la utilizacin de estas soluciones en el tratamiento de la policitemia neonatal y actualmente se sugiere utilizar solucin siolgica que es la ms econmica y con la que menos complicaciones ocurren12-19.El clculo del volumen de recambio se efecta teniendo en cuenta el volumen sanguneo del recin nacido que vara de acuerdo al peso de nacimiento: menor a 2000 g (100 mL/kg), 2000 a 2500 g (95 ml/kg), 2500 a 3000 g (85 mL/kg) y mayor a 3500 g (80 mL/kg), excepto en recin nacidos hijos de madre diabtica en quienes se estima un volumen de 80 a 85 mL/kg y aplicando la frmula de Oski (cuadro # 4)3,8-10.

El procedimiento de reemplazo sanguneo consiste en cambios de pequeos volmenes, de 5 a 10 mL por vez, a travs de una va venosa perifrica o umbilical. Durante el procedimiento se recomienda monitorear la funcin cardio-respiratoria, temperatura, signos vitales y comprobar el hematocrito antes de terminar el procedimiento y al retirar el catter. Las posibles complicaciones del recambio sanguneo parcial son: sepsis, hematocrito final inapropiado, coagulopatias, trombocitopenia, alteraciones electrolticas, inestabilidad hemodinmica, problemas gastrointestinales e hipotermia12-15.PronsticoEl tratamiento oportuno y adecuado tiene resultados favorables e inmediatos y puede prevenir complicaciones que podran dejar secuelas irreversibles, sobre todo a nivel del sistema nervioso central.Actualmente existe controversias respecto al tratamiento con recambio sanguneo parcial de los recin nacidos asintomticos, ya que se ha visto que no existe benecio a largo plazo en relacin a las secuelas neurolgicas y trastornos mentales. Por el momento, se requieren de mayores estudios clnicos, controlados y randomizados para aclarar este tema13,19Referencias1. Armentrout DC, Husaby V. Neonatal polycythemia. J Pediatr Health Care 2002;16:40-2.[Links]2. Armentrout DC, Husaby V. Polycythemia in the newborn. Am J Maternal Child Nurs 2003;28:234-9.[Links]3. Pantoja M. Policitemia neonatal. En: Espinoza F, ed. La neonatologa en la atencin primaria de salud. La Paz: Grupo Impresor; 2005.p.461-6.[Links]4. Pappas A, Delaney-Black V. Differential diagnosis and management of polycythemia. Pediatr Clin N Am 2004;51:1063-86.[Links]5. Tejerina J, Mazzi E. Policitemia e hiperviscosidad. En: Mazzi E, Sandoval O, eds. Perinatologa. 2da ed. La Paz: Elite impresiones; 2002.p.478-81.[Links]6. Rosenkrantz T. Polycythemia and hyperviscosity in the newborn. Semin Thromb Hemost 2003;29:515-27.[Links]7. Werner E. Neonatal polycythemia and hiperviscosity. Clin Perinatol 1995;22:693-710.[Links]8. Goorin AM. Polycythemia. In: Cloherthy JP, Stark AR. eds. Manual of neonatal care. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.p.466-70.[Links]9. Gordon E. Polycythemia and hyperviscosity of the newborn. J Perinat Nurs 2003;17:209-19.[Links]10. Peevy KJ. Polycythemia and hyperviscosity. En: Gomella TL, ed. Neonatology. 4th ed. Stanford: Appleton and Lange;1999.p.322-5.[Links]11. American Academy of Pediatrics. Committee on fetus and newborn: routine evaluation of blood pressure, hematocrit and glucose in newborns. Pediatrics 1993;92:474-6.[Links]12. Rothemberg T. Partial plasma exchange transfusion in polycythemic neonates. Arch Dis Child 2002;86:60-2.[Links]13. Schimmel M, Bromiker R, Soll R. Neonatal polycythemia:is partial exchange transfusion justified? Clin Perinatol 2004;31:545-53.[Links]14. Sehlke P, Mnhlhausen M. Revisin de 451 casos de poliglobulia neonatal. Rev Chil Pediatr 2003;74:417-20.[Links]15. Waal K, Baerts W, Ottringa M. Systematic review of the optimal fluid for dilutional exchange transfusion in neonatal polycythemia. Arch Dis Child fetal Neonatal Ed 2006;91:F7-F10.[Links]16. Wong W, Fok TF, Lee CH, Ng PC So KW, Ou Y, Cheung KL. Randomised controlled trial: comparison of colloid or crystalloid for partial exchange transfusion for treatment of neonatal polycythaemia. Arch Dis Child 1997;77:F115-8.[Links]17. Awonusonu F, Pauly T, Hutchinson A. Maternal smoking and partial exchange transfusion for neonatal polycythemia. Am J Perinatol 2002;19:349-54.[Links]18. Dempsey E, Barrington K. Crystalloid or colloid for partial exchange transfusion in neonatal polycythemia: a systematic review and meta-analysis. Acta Pediatr 2005;94:1650-5.[Links]19. Dempsey E. Barrington K. Short and long term outcomes following partial exchange transfusion in the polycythemic newborn: a systematic review. Arch Dis Child fetal Neonatal Ed 2006;91:F2-F6.[Links] Sociedad Boliviana de Pediatr