Icter mecanicDefinitie: icterul este sindromul manifestat prin colorarea in galben a tegumentelor, mucoaselor, plasmei si umorilor, determinata de cresterea bilirubinei peste 2,5mg/dl si a pigmentilor biliari in sange.Icter subclinic: suferinta latenta, cu valoarea bilirubinei sub 2,5mg/dl;Icterul mecanic este icterul generat de orice obstructie a fluxului biliar prin procese patologice afectand caile biliare intrahepatice sau extrahepatice.

Metabolismul bilirubineiSursele de BR sunt reprezentate:hemoglobina eritrocitelor senescente, hemoglobina din eritropoieza ineficienta, mioglobina, enzimele heminice (citocromi,catalaze);turnover-ul hemului si porfirinelor.Transportul in sange se face legat de albumine, iar captarea hepatica se face prin preluarea BR legata de albumine de catre proteinele citoplasmatice cu afinitate pentru anioni din hepatocit, proces reversibil.Conjugarea hepatica: glucoronoconjugarea transforma BR nepolara, hiposolubila, intr-o molecula hidrosolubila polara, ce poate fi excretata in bila.Secretia hepatica este un proces activ, bazat pe un sistem transportor transmembranar, cu capacitate limitata, cu consum de energie, etapa ce limiteaza rata metabolizarii hepatice a BR.In alterarile acestui mecanism activ de secretie, in paralel cu scaderea excretiei BR in arborele biliar se constata refluarea BR conjugate prin polul vascular, in sange.BR neconjugata normala nu poate trece in bila.BR conjugata nu poate fi reabsorbita in intestin; se poate elimina in scaun sau este oxidata de flora bacteriana in urobilinogen, ce intra partial in circuitul extrahepatic.

Clasificarea icterelorClasificarea anatomica propusa de Ducci:ictere prehepatice (hemolitice);ictere hepatice (hepato-celulare);ictere posthepatice (obstructive=mecanice)Dupa momentul aparitiei icterului:congenital (hemoglobinopati, defecte enzimatice hepatocitare, malformatii de cai biliare);dobandit (hemolize nehemoglobinopatice, alterari hepato-celulare, obstructii non-malformative).

Patogenia icterelor mecaniceMecanismul patogenic este intotdeauna o obstructie in calea fluxului biliar, sediul acesteia fiind, in raport cu peretele caii biliare:intraluminalparietalextraparietalIn functie de nivelul la care procesul este localizat, obstructia biliara poate fi:intrahepaticahilarapediculara (hepatic comun, coledoc)retroduodenpancreaticaoddianaAstfel creste presiunea intraluminala, afectand secretia bilei si avand ca rezultat refluarea bilirubinei conjugate la polul vascular al hepatocitului.

Patogenia icterelor mecanice

Etiologia icterului mecanicCongenitale (rare):agenezia cailor biliare;atrezia de cai biliare (intra sau extrahepatice);malformatii de cai biliare:intrahepatice (boala Caroli);extrahepatice (diverticuli sau chsturi de canal hepatocoledoc, la care se asociaza frecvent si litiaza secundara);colestaza benigna recurenta.

Etiologia icterului mecanicDobandite:traumatisme toracice cu obstructia endoluminala sau extrinseca;litiaza cailor biliare, cauza cea mai frecventa de icter mecanic, ce poate fi migrata, restanta sau autohtona, cu calculi mici sau multipli, ficsi sau flotanti;parazitare, de tipul:chistl hidatic hepatic compresie extrinseca, obstructie biliara prin material hidatic (hidatidocolie);fascioloza hepatica;ascaridioza;scleroza de cai biliare:colangite sclerozante (intra/extrahepatice);ciroza biliara primitiva;stenoze posttraumatice;stenoze dupa inflamatii de vecinatate (ulcere caloase penetrante in pediculul hepatic);stenoze oddiene functionale, inflamatorii sau cicatriceale;colestaza inrahepatica idioapatica (infectii, intoxicatii, sarcica) sau secundara proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza);compresii extrinseci inflamatorii (adenite pediculare, pancreatite) sau tumorale;tumori benigne: papilomatoza cailor biliare intra/extrahepatice, cholangioame;tumori maligne intrahepatice sau extrahepatice.

Etiologia icterului mecanicO categorie aparte de cauze dobandite de obstructie biliara sunt iatrogeniile de tipul:corpilor straini intracoledocieni (fragmente de sonda, endoproteze, material de sutura migrat);stenozelor postoperatorii de CBP;angiocolitei de reflux digestivo-biliar.

Diagnosticul clinicAnamneza evidentiaza antecedentele heredocolaterale semnificative.Debutul si istoricul pot sugera etiopatogenia:brutal, cu dureri colicative, frisoane/febra, ulterior icter, urmat eventual de prurit icter litiazic;progresiv, cu prurit si scadere ponderala icter neoplazic;insidios, cu mici semne dispeptice icter prin colestaza intrahepatica secundara hepatopatiilor cronice;recurent, +/- dureri si prurit icter in ampulomul vaterian sau calcul flotant coledocian.Varsta ne poate orienta in ceea ce priveste etiologia:nou-nascuti sau copii: atrezii biliare, malformatii, ascarizi.20-40 ani: colestaza de diverse cauze, malformatii mai putin grave cu litiaza secundara, mai rar litiaza CBP, si mai rar neoplaziile.40-60 ani: litiaza, ciroa, procese inflamatorii de vecinatate.peste 60 ani: cancerele depasesc ca frecventa litiaza.Sexul poate orienta oarecum:barbati: neoplasme(pancreas,hepatic), ciroze, pancreatite, litiaze, parazitoze.femei: litiaza, neoplasme (colecist,CBP), parazitoze, oddite.

Diagnostic clinicSimptomatologia grupeaza elementele functionale ce alcatuiesc sindroame:Sdr. icteric: aparitia coloratiei galbene a sclerelor si tegumentelor, emisia de urina hipercroma si scaune decolorate.Sdr. hipercolalemic (dat de retentia sarurilor biliare) se manifesta prin prurit, initial palmoplantar, ulterior generalizat, manifestat predominant nocturn.Sdr. dispeptic: precede adesea icterele litiazice (gust amar matinal, greata, flatulenta postprandiala, constipatie).Sdr. de impregnare neoplazica: astenie, inapetenta, scadere ponderala semnificativa.Sdr. febril: triada Chrcot din angiocolita (febra+frison+icter) in litiaza coledociana si stenozele oddiene.

Diagnostic clinicExamenul obiectiv releva:sdr icteric, cu coloratie intensa cutaneo-mucoasa, mai accentuata la nivelul sclerelor si flancurilor abdominale, cu scaune acholice si urini hipercrome.hepatomegalia este frecventa: ficatul colestatic este marit si sensibil, cu margine rotunjita;ficatul neoplazic este marit, dur, neomogen, nodular;ficatul parazitat de echinococcus este marit de obicei asimetric, sensibil.splenomegalia orienteaza spre un icter hemolitic, dar poate fi prezenta si in formele cholestatice de ciroza si in limfoame; de regula exclude icterul mecanic.vezicula biliara: sensibila in colecistite cu migrare de calculi. palpabila, ferma in tumori veziculare. mult destinsa, bine delimitata si renitenta in cancerele cefalopancreatice (semn Courvoisier-Terier) sau in cele pediculare cu infiltrarea cisticului.

Diagnostic paraclinicProbele biologicebilirubina serica: creste BD, raportul acesteia fata de BT>0,4;urobilinogenul < 1mg/24 ore;prezenta pigmentilor biliari urinari;colesterolul seric creste peste 300 mg/dl prin refluarea bilei si scaderea esterificarii sale hepatice;fosfataza alcalina serica creste peste valorile normale (20-85 ui);enzimele hepatocitare pot creste moderat;hemoleucograma poate exclude hemoliza si arata leucocitoza in angiocolite si eozinofilie in icterele parazitare;markerii tumorali ( CEA, alfa-fetoproteina, CA-19.9, CA-50, elastaza) pot crescuti in cancerele hepatice sau pancreatice;markeri imunologici: chist hidatic hepatic-IDR Cassoni, reactia de fixare a complementului Weinberg-Parvu sau ELISA, Ac antimitocondriali si IgM crescute.

Diagnostic paraclinicRadiografia ofera informatii prin:Rx de hipocondru dr-calcificarea perichistului, calculi radioopaci, pareza sau ascensionarea hemidiafragmului;Tranzitul baritat gastroduodenal;Cholangiografiile orale sunt inoperante in icter, iar cele intravenoase in perfuzie pot oferi date doar sub 2,5 mg/dl bilirubinemie.

Diagnosticul paraclinicExplorarile imagistice:Echografia, una dintre cele mai des folosite, destul de fiabila si ieftina: chisturi, tumori hepatice, litiaza, tumori pancreatice.Duodenoscopie: ulcere postbulbare, ampuloame vateriene;Tomografia computerizata cu substanta de contrast poate furniza date suplimentare in cazurile litigioase;RMNExplorari radioizotopice:Hepatoscintigrama cu Tc99.Colecistigrama ci HIDA sau PIPIDA cu I131 injectate iv, ce vizualizeaza caile biliare chiar si in icter.

Diagnosticul intraoperatorInterventia chirurgicala se impune ca urgenta amanata, chiar cand etiologia precisa nu este elucidata.Explorarea vizuala si palparorie poate orienta diagnosticul:ficatul este de regula marit, omogen, cu lobulatie bine conturata si culoare brun-verzuie( ficat de colestaza);el poate prezenta insa chisturi, tumori unice sau multiple, noduli de regenerare, fibroza sau steatoza, ce pot reprezenta cauza icterului.pancreasul poate fi sediul unei inflamatii acute sau cronice nodulare, a unor chisturi sau pseudochisturi sau tumori, care, dezvoltate in regiunea cefalica pot obstructiona fluxul biliar, generand icterul.duodenul poate prezenta ulcere penetrante in pediculul hepatic, ampuloame vateriene.colecistul mult destins (semn Courvoisier-Terier) sau scleroatrofic poate sugera diagnosticul.coledocul=elementul central al explorarii.

Diagnosticul intraoperatorColangiografia intraoperatorie poate aborda arborele biliar pe multiple cai:punctie veziculara(colecistocolangiografie)canularea cisticului inainte sau dupa colecistectomiecateterizarea papileipunctie hepatica trans- sau extraperitonealapunctie directa a CBPpe sonda de drenaj extern, imediat dupa montarea acesteia, in cazul dubiului asupra vacuitatii CBPTehnica presupune injectare fractionata si clisee repetate, radioscopie in timp real sau radiocinematografic.Coledocoscopia vizualizeaza direct lumenul CBP.

Diagnosticul etiologiclitiazic: icter precedat/insotit de colica +/- febra, rapid instalat;neoplazic: icter precedat de prurit, nedureros, lent progresiv, afebril.parazitar: icter cu fenomene alergice +/- febra, cu hepatomegalie asimetrica, nedureros

Diagnosticul diferentialSe face cu afectiuni ce determina manifestari simuland tabloul sindromului icteric:Coloratia galbena tegumentara:carotenodermiehemocromatozaingestie de picrati sau atebrinaScaune decolorate:steatoreeeliminare de bariuUrina hipercroma:deshidratarehemo/mioglobinuriemelanuriehematurie inaltaingestie de aminofenazona, sulfasalazina, nitrifurantoin, sfecla rosie.Diferentierea trebuie facuta intre icterele obstructive si cele:hemolitice: anemie cu splenomegalie, scaune si urini hipercrome, BI si urobilinogen crescute, probe functionale hepatice normale.hepatocelulare: scaune normale si urini hipercrome, hepatomegalie usoara, predomina BI, testele de hepatocitoliza sunt pozitive, sideremia si gamaglobulinele sunt crescute, scade colinesteraza, indicele de protrombina este prabusit.

ComplicatiiIcterul este el insusi o complicatie in cursul unor afectiuni foarte diverse ce pot conduce la aparitia si a altor complicatii, cum ar fi peritonitele biliare, pancreatitele, fistulele biliare.Complicatii infectioase:angiocolita, manifestata prin triada Charcot (febra + frison + icter), cu evolutie grava spre forma toxico-septica, cu insuficienta hepatorenala rapid progresiva.colecistita acuta declansata de obstructia brutala a CBP.Complicatii toxice:ciroza biliara secundaraintoxicatia nervos-centrala

Atitudinea terapeuticaTratametul chirurgical reprezinta terapia de baza in icterele mecanice, avand ca obiectiv:decomprimarea arborelui biliar (ideal prin suprimarea obstacolului)reintroducerea in circuitul digestiv a bilei.

Pregatirea preoperatorieObiectivele sale constau in corectarea constantelor biologice alterate prin tulburari functionale hepatice de icter si redresarea functiilor unor organe si sisteme deja afectate in momentul instalarii icterului:perfuziile coloido-cristaloidevitaminoterapia (mai ales K)antibioterapiaanabolizanteterapia asociata.

TratamentUrgenta decomprimarii biliare la persoane tarate, impune un abord minim, percutan, endoscopic sau laparoscopic, pentru realizarea decomprimarii biliare prin drenaj extern sau intern.Se pot efectua:drenaje biliare externe transperitoneale (punctie) sau extraperitoneale;extragerea obstacolului intraluminal cu sonde Dormia sau Fogarty endoscopic retrograd sau laparoscopic transcistic (eventual sub control coledocoscopic).litoliza chimica sau litotritia ultrasonica de contact, aplicata pe aceleasi cai.colangioplastia = dilatarea stenozei prin pasaje repetate de sonda Fogarty sau tutorizarea zonei stenozate cu endoproteza (stent) plasata endoscopic.

Tratament chirurgicalColedocotomia, cand diametrul >12mm, realizata longitudinal cu ablatia obstacolului intraluminal, indicata in litiaza, hidatidocholie, ascarizi, corpi straini.Rezectii segmentare de CBP, cu anastomoze T-T sau coledoco-duodeno (jejuno) anastomoze, indicate in obstacole parietale.Papilosfincterotomii +/- dezobstructii CBP in oddite scleroase.Duodenopancreatectomie cefalica Whipple in cazul neoplasmelorDerivatii biliare, utilizate cand situatia locala sau generala nu permite ridicarea obstacolului.colecisto-gastro (jejuno) anastomozecoledoco-duodeno (jejuno) anastomozehepato sau hepatocolangio- gastro (jejuno) anastomoze.Aceste tehnici se pot completa, in functie de etiopatogenie cu:colecistectomie, mai ales in litiaze, fistule.tratarea chistului hidaticlimfadenectomia pediculara, in adenopatiile pediculare compresive.simpatectomia periarteriala hepatica, in icterele prin cholestaza intrahepatica prelungita.

Operatia:colecistectomie directa subseroasa,coledocolitotomie, control colangioscopic al CBP, drenaj biliar extern cu tub Kehr

Colangiografie de control (la 10 zile postoperator) efectuata pe tubul Kehr opacifiere omogena a arborelui biliar Pasaj oddian facil

Cancer de cap de pancreas Clinic: icter sclerotegumentar intens (apiretic, indolor, bilirubinemia 15 mg%), inapetenta, scadere ponderala. Aspect intraoperator: colecist in tensiune, coledoc dilatat 2 cm.

Aspect intraoperator: dupa golirea vezicii biliare s-a practical colecistectomie, coledocoduodenoanastomoza latero-laterala

Tratament postoperatorAntibioterapia cu spectru largTerapia antiinflamatorieSpasmoliticeRadio/chimio/imunoterapieAntiparaziatreAntisecretorii/antiulceroase.