Hygiene-Standards - Ablauf am Inselspital

Swiss Intensive Symposium, Notwill 11.3.14Dr.med. Alexia Cusini

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Inhalt• Ziel und Arbeitsbereiche der Spitalhygiene

• Hygienerichtlinien

• Standardmassnahmen

– Händehygiene, Handschuhe

• Isolationsmassnahmen

– Kontakt-, Tröpfchen- (Influenza) und Aerosol-Isolation

– Multiresistente Erreger (MRSA und ESBL)

• Ausland-Screening

• Nosokomiale Infektionen auf der Intensivstation

– Katheterinfektionen

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Primäres Ziel der Spitalhygiene:Verhütung nosokomialer Infekte

Arbeitsbereiche• Spitalhygienische Richtlinien erfassen• Früherkennung von resistenten Infektionserregern

(MRSA/ESBL) und entsprechende Isolation• Verbesserung der Händedesinfektion • Surveillance und Prävention postoperativer

Wundinfektionen (Swiss Noso)• Beratungen bei Fragen der Spitalhygiene

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• Ca. 10% aller hospitalisierten Patienten in grossen Spitälern erleiden eine nosokomiale Infektion.

• In der Schweiz pro Jahr:- 67`000 nosokomiale Infektionen- Zusatzkosten von CHF 230‘000‘000.-- Erhöhte Mortalität

Prävalenzstudien für nosokomiale Infektionen Sax H, et al. Swiss-NOSO Bulletin 2003; 11:1

Nosokomiale Infektionen

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• 1- Tages Prävalenz Überwachung ( 8.Mai 2007)• 13,796 erwachsene Patienten• 1,265 Intensivstationen• 75 Länder

51% aller Patienten hatten eine Infektion71% aller Patienten erhielten Antibiotika

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Infektionsprävalenz auf den Intensivstationen

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Infektionen erhöhen die Mortalität

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Übertragung von Infektionserregern innerhalb des Spitals verhindern, um nosokomialen Infektionen vorzubeugen.

� Schutz für Patienten, Personal und Besucher

Die Hygienerichtlinien des Inselspitals basieren auf den CDC-Richtlinien (Centers for Diseases Control and Prevention USA)

Hygienerichtlinien

Intranet � Kataloge/Handbücher � Kapitel 7.3 Richtlinien KIM

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Standardhygienemassnahmen

Tröpfchen-Isolation

Aerosol-Isolation

Kontakt-Isolation

Grundkonzept der CDC-Richtlinien

CDC-Guidelines 1996, 2007

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Standardmassnahmen

• Grundlage zur Prävention nosokomialer Infektionen• effektiv gegen Übertragung der meisten nosokomialen

Infektionen• wissenschaftlich fundiert und kosteneffektiv• Diagnose-unabhängig und leicht umsetzbar• wurde von vielen nationalen und internationalen (z.B.

WHO) Institutionen übernommen

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Standardhygienemassnahmen gemäss CDC 2007Massnahmen, die beim Umgang mit allen Patienten gelten:

• Händehygiene• Persönliche Schutzkleidung

• nicht routinemässig sondern bedarfsgerecht • bei möglichem Kontakt mit Körperflüssigkeiten und nicht intakter

Haut:• Handschuhe, Schutzschürze und Maske

• Umgang mit Nadeln und andere scharfe Instrumenten • «Do not recap used needels!»

• Reanimation: Gebrauch von Mundstück oder Beatmungsbeutel• Verhalten beim Husten, Niesen, Schnäuzen• Reinigung/Desinfektion der Patientenumgebung• Handhabung von kontaminierter Bettwäsche

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Standardhygienemassnahmen gemäss CDC 2007Massnahmen, die beim Umgang mit allen Patienten gelten:

• Händehygiene• Persönliche Schutzkleidung

• nicht routinemässig sondern bedarfsgerecht • bei möglichem Kontakt mit Körperflüssigkeiten und nicht intakter

Haut:• Handschuhe, Schutzschürze und Maske:

• Umgang mit Nadeln und andere scharfe Instrumenten • «Do not recap used needles!»

• Reanimation: Gebrauch von Mundstück oder Beatmungsbeutel• Verhalten beim Husten, Niesen, Schnäuzen• Reinigung/Desinfektion der Patientenumgebung• Handhabung von kontaminierter Bettwäsche

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Standardmassnahmen als Schutz Körperflüssigkeiten

HandschuheBei jedem potentiellen Kontakt mitKörperflüssigkeiten (z.B. Blut, Urin)

chirurgische Maske und Schutzbrillen wenn eine Exposition durchSpritzer oder Tröpfchen von Körperflüssigkeiten zuerwarten ist (z.B. Absaugen von respiratorischemSekret)

Spezialbehälter zur Entsorgung von spitzen/scharfen Gegenständen (Nadeln, Skalpell usw.)

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Händehygiene im 19.Jahrhundert

Ignaz Philipp Semmelweis 1815-65

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Unsere Hände als Vektoren für Mikroorganismen

Pittet et al. Lancet Infectious Diseases 2006

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• Ca. 10% aller hospitalisierten Patienten in grossen Spitälern erleiden eine nosokomiale (= im Spital erworbene) Infektion.

• In der Schweiz pro Jahr:- 67`000 nosokomiale Infektionen- Zusatzkosten von CHF 230‘000‘000.-- Erhöhte Mortalität

Prävalenzstudien für nosokomiale Infektionen Sax H, et al. Swiss-NOSO Bulletin 2003; 11:1

Nosokomiale Infektionen Prävention

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Mit einer guten Compliance der Händehygiene kann die nosokomiale Infektionsrate gesenkt werden

Pittet et al., 200048% 54% 62% 66%Compliance in Händehygiene

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Studien zur Händehygiene-Compliance

Pittet, The Lancet Infectious Diseases 2001

Händehygiene in Studien meist unter

50%

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Gründe für ungenügende Händehygiene• Beobachtungen:

• Hohe Arbeitsbelastung• Arbeit auf der Intensivstation• Tragen von Handschuhen• Ärzte zeigen eine schlechtere Compliance als Pflegefach-personen

• Männer zeigen eine schlechtere Compliance als Frauen

• Antworten bei Interviews:• Angst vor Haut-Irritationen• Wenig Zeit• Bedürfnisse des Patienten gehen vor• Mangelndes Wissen

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Die 5 Indikationen zur Händedesinfektion

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• saubere, trockene Hände

• Hohlhand mit Hände-desinfektionsmittel füllen, gut verteilen

• Hände nach dem Waschen nicht zusätzlich desinfizieren (Doppelbelastung für die Haut)

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Händehygiene am InselspitalGesamtspital Intensivstation

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Händehygiene nach Indikationen auf der Intensivstation

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Korrekter Umgang mit Handschuhe

Indikationen: Unabhängig vom Infektionsstatus

• Potentieller Kontakt mit:• Schleimhaut• nicht intakter Haut• Blut u.a. Körperflüssigkeiten

Häufige Fehler: • Nach Gebrauch werden die Handschuhe nicht sofort ausgezogen• Nach dem Ausziehen wird keine Händedesinfektion durchgeführt

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Studie zur Händehygiene bei isolierten Patienten

Vor 2009:Handschuhe obligatorisch bei allen

Interaktionen mit Patienten in Kontaktisolation

Händehygiene Beobachtung 2009: Händehygiene bei 50 isolierten Patienten

schlechter als im Gesamtspital

Änderung der Richtlinien 2011:Handschuhe Gebrauch nur noch gemäss

Standardmassnahmen

Kontinuierliche W

eiterbildung inH

ändehygiene

Studie 2012:Vergleich Händehygiene vor und nach

Änderung der Richtlinien

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Hand hygiene compliance in patients on contact precautions, 2009 versus 2012

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Zusammenfassung

Obligatorische Handschuhe können Händehygiene verschlechtern

Richtlinienänderung verbesserte die Händehygiene

Händehygiene verbesserte sich vor allem vor invasiven Tätigkeiten und vor Patientenkontakt

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Standardhygienemassnahmen

Tröpfchen-Isolation

Aerosol-Isolation

Kontakt-Isolation

Isoltionsrichtlinien

CDC-Guidelines 1996, 2007

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Grundsätzliches zur Isolation auf der Intensivstation

• Isolation am Patientenbett mit entsprechender Markierung(Gelbes Klebeband am Boden, Paravent, Isolationschild)

• Ausnahme: Aerosolisolation in Zimmer mit Unterdruck und Schleuse

• Unterschiedliche Pflegefachperson für den isolierten Patienten und einen immunsupprimierten Patienten

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Kontaktisolation

Händedesinfektionkonsequente Einhaltung ist die wichtigste Massnahme umeine Keimübertragung auf weitere Patienten zu verhindern.

Handschuhe gemäss Standardmassnahmen tragen, (bei potentiellem)Kontakt mit Körperflüssigkeiten.

Überschürzen•Multiresistente bei engem physischem Bakterien Patientenkontakt•Infektiöser Durchfall bei möglichem Kontakt mit Stuhl.•Respiratorische Viren bei möglichem Kontakt mit respiratorischem Sekret.

Indikationen: multiresistente Bakterien, RSV, infektiöser Durchfall

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Kontaktisolation bei multiresistenten Bakterien• MRSA, VRE und Carbapenemasebildner:

– immer Kontaktisolation

• ESBL und andere multiresistente gram negative Keime:

– Kontaktisolation am Patientenplatz nur bei Risikofaktoren(Wunden, Hautläsionen, Drainagen, Intubation, Organtransplantation, Stuhl- und Urininkontinenz)

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MRSA am Inselspital 1991 – 30.11.2013

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Gram-negative multiresistente Keime, Inselspital

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Aerogene Übertragung von Infektionserregern

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TröpfchenisolationIndikationen: z.b. bei Influenza, Röteln*, Meningokokken-Infektionen

Händedesinfektion gemäss Standardhygiene

Handschuhegemäss Standardhygiene

chirurgische MaskeBei engem Kontakt (näher als 1-2 Meter) mit dem Patientenmuss eine chirurgische Maske* getragen werden.Transport: Patient trägt eine chirurgische Maske

* Bei Röteln müssen immune Personen keine chirurgische Maske tragen

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Influenza eine unterschätzte Infektion

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Influenza mit aussergewöhnlichen Folgen

38 jähriger Patient mit „systemic capillary leak syndrom“

• Zuweisung in Schockzustand mit Kompartmentsyndrom der Beine und Arme, Pleura- und Perikarderguss

– Bei Eintritt: Hämoglobin: 216 g/L, Leukozyten 37.5 G/L• CRP : 30

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Logenspaltung:Ober- und Unterschenkel, Unterame und Hände bilateral

Nasenrachen-Abstrich: H1N1 positiv

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Influenza-Isolationen 2012 / 2103:

9 nosokomiale Infektionen, 4 mögliche nosokomiale Infektionen

Diagnostik: Total 641 Tests, 137 positiv (21.3%)

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Strategie gegen nosokomiale Influenza

• Nasenrachen-Abstrich zur Diagnostik bei Verdacht auf Influenza

• Isolation aller Patienten mit Verdacht auf Influenza • Gabe einer Oseltamivir-Prophylaxe bei exponierten

Patienten• Auf Onkologie tragen alle nicht geimpften Mitarbeiter

während der Grippensaision eine Maske• Promotion der Influenza-Impfung

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Impfrate nach Berufsgruppen

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Aerosolisolation

• Auf der IPS in Zimmer mit Unterdruck und Schleuse

• vor Betreten des Zimmers Hochleistungsmaske (FFP2) anziehen

Varizellen / generalisierter Herpes Zoster / Masern:

• Nur immunes Personal hat Zutritt

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Hygieneordner Kapitel 4, Anhang 1

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Ausland Screening• Rationale:

– höhere Prävalenz von multiresistenten Mikroorganismen im Ausland sowie in einigen Schweizer Regionen

• Ziel: – Früherfassung von kolonisierten Patienten

• Vorgehen:– Am Eintrittstag Screening auf MRSA, ESBL und Carbapenemasebildner aller

Patienten, die in den letzten 6 Monaten im Ausland hospitalisiert wurden– Screening folgender Körperstellen: Nase, Leiste und Rektum – Allenfalls zusätzlich: Urin aus Dauerkatheter, Trachealsekret bei Intubation,

Drainageflüssigkeit aus liegender Drainage– Auf IPS: Vorsorgliche Isolation der Patienten bis zum Erhalt des MRSA-

Screening Resultates

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Ausland-Screening Dezember 2012 bis November 2013

Vorjahr Aktuelles Jahr

Patienten 249 209Patienten mit ESBL Nachweis 31 13% 35 17%

E. coli ESBL 29 24Enterobacter cloacae ESBL 1 0Klebsiella oxytoca ESBL 0 1Klebsiella pneumoniae ESBL 2 6Serratia ESBL 1 0Acinetobacter multi/pan-R 0 1Carbapenemasebildner 1 1

MRSA 4 2

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Repatriierung mit Problemkeim:Extensiv resistenter Acinetobacter baumannii

60-jährige Patientin mit Status nach wahrscheinlicher Pneumokokken-Sepsis, aus einem türkischen Spital

Führer U. et al. Swiss Medical Forum 2013

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Mikroorganismus in peripherer Blutkultur

und

entweder in einer Kultur der Katheterspitze

oder

in einer Blutkultur aus dem Katheter mit einem Unterschied der “time to positivity” (Blutkultur aus Katheter mind. 2h früher positiv als periphere Blutkultur)

Kathteterinfekt - Definition CDC

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Katheterinfekte

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Fortbildung als Intervention: • Händehygiene• Pflege der Kathetereinstichstelle• Gebrauch des Katheters

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Prävention von Kathterinfekten• Bei Einlage eines ZVK steriles Abdecken des Patienten

• Optimale Lokalisation des ZVKs (vermeide femorale ZVK)

• Hautdesinfektion mit Chlorhexidin vor ZVK-Einlage

• Desinfektion der Konnektionsstelle vor Manipulation

• Kontinuierliche Weiterbildung von Pflegepersonal und Aerzte

• ZVK-Kit mit allen Utensilien vorbereiten

• Checklisten bei der Einlage beachten

• Gegenseitige Kontrolle

• ZVK nur so lange wie nötig

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit !

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Überprüfen Sie Ihre Händedesinfektionstechnik