Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2010) 96, 99—104

FAIT CLINIQUE

Hydatidose osseuse pelvienne : à propos d’un cas etrevue de la littérature�

Pelvic bone hydatidosis

F. Gdoura, M. Trigui ∗, W. Zribi, Z. Ellouze, R. Bouzidi, K. Ayedi, H. Keskes

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, faculté de médecine de Sfax, CHU Habib Bourguiba, route El-Aïn Km 0,5CP, 3029 Sfax, Tunisie

Acceptation définitive le : 8 avril 2009

MOTS CLÉSÉchinococcoseosseuse ;Bassin ;Résection osseuse ;Arthrodèse hanche

Résumé L’échinococcose osseuse est une pathologie rare, caractérisée par sa grande latenceclinique et l’absence de spécificité radiologique et par les difficultés de son traitement chirur-gical. Nous rapportons une observation d’une hydatidose osseuse pelvienne chez un patient de28 ans, qui s’est manifestée par des douleurs et une raideur de la hanche et par un pincementde l’interligne articulaire coxofémoral à la radiographie. Le traitement a consisté en une largehémipelvectomie avec arthrodèse fémoropubienne, associée à un traitement antiparasitaire.Le résultat fonctionnel était excellent malgré une rupture du matériel d’ostéosynthèse quia permis une certaine mobilité de l’extrémité supérieure du fémur. L’ostéopathie hydatiqueest infiltrante, diffuse, lente et progressive, ce qui rend le diagnostic tardif. La qualité de la

résection chirurgicale est déterminante vis-à-vis du risque de récidive. Les localisations pel-viennes sont de traitement particulièrement difficile. La reconstruction reste aléatoire et posebeaucoup de problèmes techniques.

rosp. Tou

Niveau de preuve. — IV : rét© 2009 Elsevier Masson SAS

Introduction

L’échinococcose, ou maladie hydatique, est une parasitosedue au développement chez l’homme, de la forme lar-

DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2009.04.020.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet

article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics&Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : dr moez trigui@yahoo.fr (M. Trigui).

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1877-0517/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rdoi:10.1016/j.rcot.2009.12.005

ectif ou série historique.s droits réservés.

aire de l’Echinococcus granulosus, qui vit à l’état adulteans l’intestin des chiens ou des autres carnivores (cha-al, renard). Communément observée au niveau du foiet des poumons, l’échinococcose osseuse est rare et neeprésente que de 0,9 à 2,5 % des localisations [1]. Sarande latence clinique et l’absence de spécificité radiolo-ique entraînent souvent un retard diagnostique contribuant

la diffusion et à l’extension de l’ostéite parasitaire2].

Malgré les progrès de la chirurgie osseuse reconstruc-rice et des médications antiparasitaires, le traitementeste difficile [3]. La gravité de son pronostic lui a valu

éservés.

100 F. Gdoura et al.

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igure 1 Aspect radiologique, pincement complet de l’interlia région périacétabulaire.

a dénomination de « cancer blanc » [4]. Nous rapportonsne observation d’une hydatidose osseuse pelvienne, ayantécessité une large résection chirurgicale et une reconstruc-ion par arthrodèse fémoropubienne et sacrée.

bservation

l s’agit d’un patient de 28 ans qui a consulté en juillet006 pour douleur et raideur de la hanche gauche. Cetteymptomatologie a été déclenchée par un traumatismeanal, survenu neuf mois auparavant. Dans ses antécédents,otre patient avait été opéré, à l’âge de six ans, d’un kyste

ydatique du foie.

À l’examen clinique, il n’y avait pas de syndrome infec-ieux, la hanche était raide et douloureuse à la mobilisation.u niveau inguinal et de la fosse iliaque gauche, il y avait uneuméfaction mal limitée, de 13 cm de grand axe, rénitente

etias

igure 2 Aspect tomodensitométrique montrant sur les images dee droite, les formations kystiques intrapelviennes (flèches blanche

articulaire, protrusion céphalique et aspect en nid d’abeille de

t peu sensible à la palpation. Le bilan biologique était sansarticularités, une leucocytose à 7100 GB/mm3, sans hyper-osinophilie, une vitesse de sédimentation à 15 à la premièreeure et une protéine C réactive (CRP) à 5,6 mg/l.

La radiographie standard (Fig. 1) montrait un pincementomplet de l’interligne articulaire de la hanche gauche, unspect moucheté, en nid d’abeille de la région périacétabu-aire de l’os iliaque et une légère protrusion céphalique auiveau de la région tectale.

Le diagnostic d’une hydatidose osseuse a été alors évo-ué. La sérologie hydatique par immunoélectrophorèse étaitositive. La tomodensitométrie (TDM) pelvienne (Fig. 2) abjectivé l’atteinte osseuse de la région périacétabulaire

t de l’aile iliaque ainsi que de multiples formations kys-iques intrapelviennes. Le bilan a été complété par unemagerie par résonance magnétique (IRM) (Fig. 3), celle-ci

permis d’éliminer une atteinte de la sacro-iliaque et duacrum et aussi de montrer l’extension des lésions kystiques

gauche l’atteinte osseuse périacétabulaire, et sur les clichéss).

Hydatidose osseuse pelvienne : à propos d’un cas et revue de la littérature 101

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tduéfical complémentaire n’a été réalisé. À 20 mois de recul, lepatient gardait un résultat fonctionnel stable (Fig. 5) et iln’avait pas de signes de récidive. Le résultat radiologiqueétait moins rassurant, du fait d’une légère ascension de

Figure 4 Aspect radiologique à deux mois postopératoire,

Figure 3 Aspect IRM, formations kystiques intrapelviennes esacrum n’est pas envahi. L’extrémité supérieure du fémur momalade.

au niveau du triangle de Scarpa. L’extrémité supérieure dufémur avait un signal hétérogène en T1 et T2, mais semblaitêtre non envahie. Au niveau de la région acétabulaire, siègedes images géodiques sur la radio standard, l’IRM permettaitde voir un aspect microlacunaire avec quelques formationscentimétriques en hypersignal T2.

Le patient n’avait pas d’autres localisations hydatiqueset le kyste du foie opéré au jeune âge n’avait pas récidivé.Sur le plan thérapeutique, nous avons opté pour une largerésection chirurgicale. Patient installé en décubitus laté-ral droit, par voie iliocrurale élargie (Judet), nous avonsréalisé une hémipelvectomie gauche. Par en arrière, nousavons désarticulé la sacro-iliaque, par en avant, nous avonscoupé les branches ilio- et ischiopubiennes ipsilatérales.Nous avons également réséqué tous les kystes intrapelvienset ceux de la région inguinale. L’aspect opératoire de la têtefémorale était rassurant, aussi nous l’avons respecté. Aprèsavoir abondamment lavé au sérum hypertonique, nous avonsréalisé une arthrodèse fémoropubienne. La stabilisation aété réalisée par un vissage direct de la tête fémorale contrela tranche de section de la branche iliopubienne et surtoutpar une instrumentation rachidienne (tige/vis) entre sacrumet extrémité supérieure du fémur. La crête iliaque ipsila-térale, macroscopiquement indemne, a servi d’autogreffeosseuse. Nous l’avons encastrée et stabilisée par vissagecontre la face latérale du sacrum et la fossette trochan-térienne (Fig. 4).

Les suites opératoires étaient simples. Une contentionexterne par un hémibermuda en résine a été maintenue pen-dant trois mois. L’appui partiel a été autorisé à cinq moispostopératoire. Le patient a également eu un traitementmédical à base d’albendazole, selon le protocole de l’OMS« 10 à 15 mg/kg par jour, quatre semaines sur six ». Ce traite-ment a débuté deux semaines avant l’intervention, à raisonde 10 mg/kg par jour, pour une durée globale de six moisavec des fenêtres.

À sept mois de l’intervention, lors d’un effort banal,

notre patient a subitement senti un craquement au niveauinguinal gauche. Une nouvelle radiographie a montré unefracture du matériel d’ostéosynthèse (rupture de la tige) etune chambre de lyse autour des vis au niveau de la brancheiliopubienne. Nous avons également pratiqué une nouvelle

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ns le triangle de Scarpa, hyposignal T1 et hypersignal T2. Leun signal hétérogène, mais différent de celui de l’os iliaque

DM, celle-ci n’avait pas montré d’image en faveur d’uneécidive.

Face à cette pseudarthrose, nous avons, dans un premieremps, envisagé une reprise chirurgicale pour changemente la tige et greffe osseuse. Cependant, notre patient avaitn résultat fonctionnel correct, il marchait sans canne, iltait peu algique et il avait un appui monopodal stable. Leoyer de pseudarthrodèse permettait un secteur de mobiliténdolore utile sur le plan fonctionnel. Aucun geste chirurgi-

près arthrodèse fémoropubienne et sacrée, vissage direct de laête fémorale contre la branche iliopubienne. Montage tige/visntre extrémité supérieure du fémur et sacrum. Autogreffe pro-enant de l’aile iliaque ipsilatérale encastrée et vissée entreace latérale du sacrum et la fossette trochantérienne.

102 F. Gdoura et al.

Figure 5 Aspect clinique à 20 mois de recul, appui monopodal staactive de 70◦ de la hanche gauche.

Figure 6 Aspect radiologique à 20 mois postopératoire, noterltg

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samfidtmcedomemnpprécipitation caractéristique de l’hydatidose, est une tech-

’ascension de l’extrémité supérieure du fémur et la pseudar-hrodèse entre région trochantérienne et la partie distale dureffon.

’extrémité supérieure du fémur dans le bassin. Cependant,ne néo-articulation semblait se constituer entre régionrochantérienne et la partie distale du greffon qui avaitonsolidé en proximal (Fig. 6).

iscussion

a maladie hydatique sévit à l’état endémique en Amériqueu Sud, en Australie mais également dans le pourtour duassin méditerranéen et en Europe Centrale [2]. Elle se

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ble du côté gauche opéré, extension complète et une flexion

ocalise préférentiellement au niveau pulmonaire (20 à0 %) et hépatique (60 à 70 %) [4,5]. L’atteinte osseuse estare [2,3], elle ne représente que 0,9 à 2,5 % de l’ensemblees localisations [1]. L’infestation osseuse se fait le plusouvent par voie hématogène [7], mais une invasion osseuseecondaire à partir d’une atteinte primitive des partiesolles est possible [1]. La localisation iliaque que nous rap-ortons est certainement primitive, les kystes intrapelvienst ceux du Scarpa seraient secondaires à l’atteinte osseuse.elle-ci représente, en effet, le centre géographique de

a lésion parasitaire. De plus, dans la littérature, aucunas d’atteinte osseuse iliaque secondaire à une hydatidoseusculaire pelvienne n’a été rapporté.Au niveau de l’os, les larves de l’Echinococcus granulo-

us, parasite responsable de la maladie, sont confrontéesu stress mécanique, se développant alors selon un modeicro- et multivésiculaire par vésiculation exogène, ce quinit par fragiliser l’os et le détruire, aboutissant ainsi àes lésions majeures [7]. L’ostéopathie hydatique est infil-rante, diffuse, lente et progressive avec de nombreusesicrovésicules sans enkystement du parasite [8]. Les signes

liniques révélateurs de l’affection ne sont pas spécifiquest dépendent de la localisation. Ils sont dominés par desouleurs et des tuméfactions, tel était le cas dans notrebservation. La notion de contage et les antécédents dealadie hydatique sont des éléments d’orientation. Les

xamens biologiques sont contributifs au diagnostic de laaladie. L’hyperéosinophilie est inconstante puisqu’elle

’est présente que dans 25 % des cas [9] et elle n’estas spécifique. L’immunoélectrophorèse, révélant l’arc 5 de

ique classique, elle était positive dans notre observation.ctuellement, on lui préfère l’utilisation de l’Elisa et duestern blot, tests beaucoup plus sensibles et plus spé-ifiques [10]. La radiographie standard reste l’examen de

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[concerning serological diagnosis of echinococcosis in Poland.

Hydatidose osseuse pelvienne : à propos d’un cas et revue d

référence pour le diagnostic. Elle montre le plus souvent desimages lytiques aréolaires mal limitées, réalisant l’aspectclassique en « nid d’abeille ». Il n’existe ni réaction périos-tée ni décalcification régionale [2]. L’échographie permetd’explorer les parties molles à la recherche des abcèsextra-osseux. Elle permet également le diagnostic d’autreslocalisations viscérales associées [2]. La TDM permet dedresser un bilan lésionnel complet : l’atteinte osseuse setraduit par des images hypodenses centro-osseuses nonrehaussées après injection de produit de contraste [11],et les collections endo- et exopelviennes sont égalementaisément identifiées. L’IRM complète la TDM, elle permetun meilleur bilan régional de la maladie, notamment dansles localisations rachidiennes [2]. Elle définit avec unegrande précision l’étendue des lésions osseuses et des col-lections adjacentes. Les images des vésicules hydatiquesont un hyposignal sur les séquences pondérées en Tl etun hypersignal en T2 [11]. Chez les malades opérés, l’IRMconstitue un bon moyen de surveillance vis-à-vis des réci-dives.

Le traitement actuel de l’échinococcose osseuse estmédicochirurgical [1]. Les buts du traitement médical sontla réduction de la taille des kystes, la stérilisation de leurcontenu avant la chirurgie et en postopératoire pour traiterles petits kystes passés inapercus [6,12,13]. Parmi tous lesbenzimidazolés, l’albendazole semble avoir une meilleureabsorption digestive [4,14] et sa tolérance clinique et biolo-gique est bonne, même pour des posologies élevées pendantdes périodes prolongées [1]. Selon les recommandations del’OMS, l’albendazole est prescrit à une dose quotidiennede 10—15 mg/kg par jour [1]. L’administration est divi-sée en deux prises postprandiales, en quatre à six curesde quatre semaines encadrant l’acte opératoire, et espa-cées de deux semaines [1]. Un contrôle régulier de lafonction hépatique est recommandé. Pour notre patient,nous avons adopté ce protocole thérapeutique, mais onne peut se prononcer quant à l’efficacité de ce traite-ment médical. Il faut rappeler que les résultats rapportésrestent controversés et que dans certaines publicationsrelativement anciennes, l’atteinte osseuse constituait unecontre-indication au traitement par les dérivés benzimi-dazolés [2,15]. Le traitement chirurgical vise l’excisioncomplète des lésions hydatiques [2]. Les taux de rechutesaprès exérèse partielle sont très importants [4,14]. Pournotre patient, nous estimons avoir pratiqué une résec-tion totale de tout l’os malade et des abcès extra-osseux.Concernant la reconstruction, nous avons opté pour unearthrodèse fémoropubienne et sacrée. Toute reconstructionprothétique a été d’emblé écartée, notre patient était rela-tivement jeune et actif, nous avons jugé plus logique delui proposer une solution moins exposée aux phénomènesd’usure prothétique. Par ailleurs, le risque de récidive hyda-tique est non négligeable, pouvant alors menacer la stabilitéd’un implant prothétique ou d’une éventuelle allogreffemassive.

Les taux de pseudarthrose, après arthrodèse fémoro-ischiatique, pubienne et/ou sacrée, sont à peine supérieursà 50 % et leurs résultats fonctionnels sont considérés comme

insuffisants [16]. Pour notre patient, l’absence de consolida-tion constitue un échec partiel dans la mesure où il avait unappui monopodal stable et un secteur de mobilité utile. Larelative indolence pourrait être expliquée par la dénerva-

[

littérature 103

ion secondaire à la large résection chirurgicale. Le recul deotre observation est relativement court, une récidive hyda-ique reste toujours possible. Une surveillance régulière etrolongée dans le temps est nécessaire. Elle se fera au mieuxar TDM ou si possible par IRM [14].

onclusion

’hydatidose osseuse est une affection rare, même en zone’endémie. Son diagnostic est souvent tardif du fait de sonvolution insidieuse. L’imagerie médicale permet d’établirn bilan lésionnel précis pour planifier une large résectionhirurgicale. La qualité de celle-ci est déterminante vis--vis du risque de récidive. Le traitement médical sembletre un élément d’appoint dont l’efficacité reste à prouver.es localisations pelviennes sont de traitement particuliè-ement difficile. Après une résection chirurgicale large etifficile, la reconstruction reste aléatoire et pose beaucoupe problèmes techniques. Le diagnostic précoce et surtout’éducation sanitaire dans les pays d’endémie restent leseilleures mesures permettant de limiter les dégâts consi-érables engendrés par cette parasitose.

onflit d’intérêt

ucun.

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