Hvad er normalt kolesterol?

Ole Færgeman30. Januar 2012

DGI Byen, København

Ole Faergeman has received honoraria or research funding from AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Mercke Sharpe & Dohme, Pfizer, Schering Plough as well as from humanitarian organizations and the governments of Denmark, Sweden and the USA.

Hvad betyder ”normalt”?

• Normer• Normalfordelingen (Gauss): middelværdi

og varians• Fysiologisk normalt

Hvad betyder ”normalt”?

• Normer• Normalfordelingen (Gauss): middelværdi

og varians• Fysiologisk normalt

Hvis alle ryger, er det normen at ryge, det gennemsnitlige forbrug kunne være 10 cigaretter om dagen, men fysiologisk set er det ikke normalt.

Fysiologisk koncentration of kolesterol i blodplasma

cholesterol LDL cholesterol

HDL cholesterol

Triglycerides

mmol/l 3-4 0.6-1.6 unknown unknown

mg / dl 110-150 25-60 unknown unknown

Tabel 2 i Faergeman & Grundy: Dyslipidaemia. Elsevier Science 2003

Cellestudier

LDL binder optimalt til LDL receptoren i cellemembranen ved en ekstracellulær LDL koncentration på 2,5 mg/dl ≈ 25 mg/dl i blodplasma ≈ 0,6 mmol/l.

Brown & Goldstein. Science 1986;232:34-47

Cellestudier

LDL binder optimalt til LDL receptoren i cellemembranen ved en intercellulær LDL koncentration på 2,5 mg/dl ≈ 25 mg/dl i blodplasma ≈ 0,6 mmol/l.

Brown & Goldstein.. Science 1986;232:34-47

kolesterol LDL kolesterolmmol/l 3-4 0,6-1,6

mg/dl 110-150 25-60

Comparative Biochemistry and Physiology 1971;40B:489-501

Comparative Biochemistry and Physiology 1971;40B:489-501

Sf 0-20 LDL-cholesterol

gris 101 mg/dl 50 mg/dl ≈ 1,3 mmol/l

3 abearter 81 ” 40 ” ≈ 1,0 ”

bymennesket 374 ” 187 ” ≈ 4,8 ”

Comparative Biochemistry and Physiology 1971;40B:489-501

Sf 0-20 LDL-cholesterol

gris 101 mg/dl 50 mg/dl ≈ 1,3 mmol/l

3 abearter 81 ” 40 ” ≈ 1,0 ”

bymennesket 374 ” 187 ” ≈ 4,8 ”kolesterol LDL kolesterol

mmol/l 3-4 0,6-1,6

mg/dl 110-150 25-60

LDL kolesterol i humant navlesnorsblod er normalt 31 mg/dl ≈ 0,8 mmol/l

Kwiterovich et al. Lancet 1973;301:118-22.

LDL kolesterol i humant navlesnorsblod er normalt 31 mg/dl ≈ 0,8 mmol/l

Kwiterovich et al. Lancet 1973;301:118-22.

kolesterol LDL kolesterolmmol/l 3-4 0,6-1,6

mg/dl 110-150 25-60

Kolesterol 1,75 mmol/l

LDL kolesterol

0,53 mmol/l

i normalt navlesnorsblod

Andersen & Friis-Hansen. Acta

Paediatr Scand 1977;68:683-90

Kolesterol 1,75 mmol/l

LDL kolesterol

0,53 mmol/l

i normalt navlesnorsblod

Andersen & Friis-Hansen. Acta

Paediatr Scand 1977;68:683-90

kolesterol LDL kolesterolmmol/l 3-4 0,6-1,6

mg/dl 110-150 25-60

8-13 years of follow up; numbers of deaths and SD in each quartile of cholesterol

8-13 years of follow up; numbers of deaths and SD in each quartile of cholesterol

kolesterol LDL kolesterolmmol/l 3-4 0,6-1,6

mg/dl 110-150 25-60

Placebo

Rosuvastatin 20mg

JUPITER - Total Mortality Death from any cause

Hazard Ratio 0.80 (95% CI 0.67-0.97)p=0.02

Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

0 1 2 3 4

0.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e

Number at Risk Follow-up (years)RosuvastatinPlacebo

8,901 8,847 8,787 6,999 4,312 2,268 1,602 1,192 683 2278,901 8,852 8,775 6,987 4,319 2,295 1,614 1,196 684 246

Total cholesterol (mmol/l) 4,8 4,8 LDL cholesterol (mmol(l) 2,8 2,8HDL cholesterol (mmol/l) 1,3 1,3Triglycerides (mmol/l) 1,3 1,3hsCRP (mg/L) 4.2 4.3

Rosuvastatin Placebon=8901 n=8901

JUPITER - målinger før randomisering*

For hsCRP, values are the average of the values obtained at two screening and visits

*All values are median (interquartile range) or N (%).Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

JUPITER Effects on LDL-C, HDL-C, TG and hsCRP at 12 months;

Percentage change between rosuvastatin and placebo

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10 LDL-C HDL-C TG hsCRP

Perc

enta

ge c

hang

e fr

om b

asel

ine

(%)

50%

4%

17%

37%

p<0.001

p<0.001*

p<0.001

p<0.001

*P-value at study completion (48 months) = 0.34Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

JUPITER Effects on LDL-C, HDL-C, TG and hsCRP at 12 months;

Percentage change between rosuvastatin and placebo

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10 LDL-C HDL-C TG hsCRP

Perc

enta

ge c

hang

e fr

om b

asel

ine

(%)

50%

4%

17%

37%

p<0.001

p<0.001*

p<0.001

p<0.001

*P-value at study completion (48 months) = 0.34Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

≈ 1,6 mmol/l

JUPITER Effects on LDL-C, HDL-C, TG and hsCRP at 12 months;

Percentage change between rosuvastatin and placebo

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10 LDL-C HDL-C TG hsCRP

Perc

enta

ge c

hang

e fr

om b

asel

ine

(%)

50%

4%

17%

37%

p<0.001

p<0.001*

p<0.001

p<0.001

*P-value at study completion (48 months) = 0.34Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

≈ 1,6 mmol/l

kolesterol LDL kolesterolmmol/l 3-4 0,6-1,6

mg/dl 110-150 25-60

Videnskabelige grundlag for angivelse af fysiologiske koncentrationer af kolesterol og LDL kolesterol i blodplasma

• Cellestudier• Andre dyrearter• Nyfødte mennesker• Epidemiologi

– observationel– interventionel

Fysiologisk koncentration of kolesterol i blodplasma

cholesterol LDL cholesterol

HDL cholesterol

Triglycerides

mmol/l 3-4 0.6-1.6 unknown unknown

mg / dl 110-150 25-60 unknown unknown

Tabel 2 i Faergeman & Grundy: Dyslipidaemia. Elsevier Science 2003

Optimal LDL cholesterol is 50-70 mg/dlO’Keefe et al JACC 2004;43:2142-6

600.000 danskere på statiner. Hvorledes gøre problemet i almen

praksis mindre?

• Ryk befolkningens kolesterolfordeling mod venstre, dvs. ind i fysiologisk område.

• Håndkøb, jf. engelske erfaring med OTC statiner fra 2004. Polypill.

• Billeddannelse, f.eks. Hjerte CT

Imod OTC taler behov for lægelig vejledning og opfølgning

Imod OTC taler behov for lægelig vejledning og opfølgning

beslutningsgrænse

Hvem har brug for behandling?

Forbliver raske

Risiko score

Fremtidigt syge

Thomas Kristensen, Aarhus Universitetshospital.

Thomas Kristensen, Aarhus Universitetshospital.

Kalk-score (CT)

• Ingen kontrast• Stråledosis 0,2-0,7mSv• Hurtig, automatiseret, reproducerbar• Skannere findes på mange sygehuse• Ingen DRG takst men billig <100 $ (Johns Hopkins)

Risiko og koronart kalk

Detrano et al (MESA). NEJM 2008;358:1336-45

Meget lav risiko

Relativ risiko = 10justeret for risikofaktorer

n=6.722 (3.549♀)

Pludselig død var første symptom

hos 29,3%

Total kolesterol < 5 mmol/lLDL kolesterol < 3 mmol/l

Total kolesterol < 5 mmol/lLDL kolesterol < 3 mmol/l

Total kolesterol < 5 mmol/lLDL kolesterol < 3 mmol/l

ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias

Eur Heart J 2011;32:1769-1818

ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias

Eur Heart J 2011;32:1769-1818

Baigent et al.Cholesterol

Trialists’ Collaboration

Lancet 2010;376:1670

Dansk Hjertestatistik 2010Videbæk, Andersen, Bentzen. Hjerteforeningen / Statens Institut for Folkesundhed

Konklusioner

• Normale koncentrationer af kolesterol i blodet er (naturligvis) de fysiologiske.

• Medikalisering af samfundsproblemer er utiltalende og indebærer risici, men medicin kan være rationel for den enkelte mens samfundsproblemet består.

Konklusioner

• Pludselig død er første symptom på koronar hjertesygdom hos ca. 30%.

• En lægeligt forsvarlig reduktion i forbruget af statiner kan baseres på god differentiering mellem raske og subklinisk syge, bedst ved hjælp af hjerte-CT (koronar kalk).

Sygdom og det korporative samfund

• Det mediko-industrielle kompleks: industrialisering af sundhedsvæsenet, lægers samarbejde med lægemiddelfirmaer

• Det militær-industrielle kompleks, jf. Irakkrigen og Maersk, Greenland Contractors, Terma, mm. (Mikkelsen & Hoff, Berlingske Nyhedsmagasim 15.06.2007)

• Det agro-industrielle kompleks, jf. dansk landbrugs- og fødevareindustris topfolk bliver landbrugsminister, bestyrelsesmedlem i Hjerteforeningen, bestyrelsesformand (Aarhus Universitet) eller bestyrelsesmedlem (Københavns Universitet)

Se også Marion Nestles Food Politics, 2002, og Liselotte Elinders WHO rapport om EU’s fælles landbrugspolitik, 2003.

Sygdom og det korporative samfund

• Det mediko-industrielle kompleks: industrialisering af sundhedsvæsenet og lægers samarbejde med lægemiddelfirmaer

• Det militær-industrielle kompleks, jf. Irakkrigen og Maersk, Greenland Contractors, Terma, mm. (Mikkelsen & Hoff, Berlingske Nyhedsmagasim 15.06.2007)

• Det agro-industrielle kompleks, jf. dansk landbrugs- og fødevareindustris topfolk bliver landbrugsminister, bestyrelsesmedlem i Hjerteforeningen, bestyrelsesformand (Aarhus Universitet) eller bestyrelsesmedlem (Københavns Universitet).

Se også Marion Nestles Food Politics, 2002, og Liselotte Elinders WHO rapport om EU’s fælles landbrugspolitik

dræbte, sårede soldater - torturofre

kræft, diabetes, fedmeog hjertekarsygdom

JC Djurhuus. Frie forskningsmidler tørrer ud, 2011

Konklusion

• Lægers samarbejde med lægemiddelfirmaer er en vigtig men begrænset del af problemerne for sundhedssektoren i det korporative samfund.