how to read article

How to read article?

สำหรบแพทยประจำบานสาขาเวชศาสตรฉกเฉน

โดยอ.นพ.บรบรณ เชนธนากจ

1

วตถประสงค

2

วตถประสงค หลงจากจบการบรรยาย แพทยประจำบานควรจะเขาใจถงเรองตอไปนมากขน

2

วตถประสงค หลงจากจบการบรรยาย แพทยประจำบานควรจะเขาใจถงเรองตอไปนมากขน ความสำคญของการอานวารสารทางการแพทย

2

วตถประสงค หลงจากจบการบรรยาย แพทยประจำบานควรจะเขาใจถงเรองตอไปนมากขน ความสำคญของการอานวารสารทางการแพทย ขอมลทไดรบจากวารสารนน ถกตองตรงกบความเปนจรงมากนอยเพยงใด?

2


หากขอมลนนเปนความจรง จะมประโยชนในการดแลผปวยมากนอยเพยงใด?

2



ขอมลนนจะนำมาใชกบผปวยในประเทศไทยไดหรอไม

2

เหตผลทตองอานวารสารทางการแพทยคออะไร ?

3

ขอมลทไดรบจากวารสารนนจะตรงกบความเปนจรงหรอไม?

4

Results

After treatment with amiodarone, 22.8 percent of 180 patients survived to hospital admission, as compared with 12.0 percent of 167 patients treated with lidocaine (P=0.009; odds ratio, 2.17; 95 percent confidence interval, 1.21 to 3.83).

5

Conclusions

As compared with lidocaine, amiodarone leads to substantially higher rates of survival to hospital admission in patients with shock-resistant out-of-hospital ventricular fibrillation.

(N Engl J Med 2002;346:884-90.)

6

ทานคดวาความจรงเปนเชนไร?

7

ทานคดวาความจรงเปนเชนไร? Amiodarone ทำใหผปวย shock-resistant ventricular

fibrillation นอกโรงพยาบาลสามารถรอดชวตมาถงโรงพยาบาลไดดกวา Lidocaine จรง

7



บางทผวจยอาจจะเขาขาง Amiodarone เลยทำใหขอมลบดเบอนออกมาดกวา Lidocaine

7



บางทผวจยอาจจะเขาขาง Amiodarone เลยทำใหขอมลบดเบอนออกมาดกวา Lidocaine

ไมแน ความแตกตางระหวาง 22.8% กบ 12% อาจจะเกดขนโดยบงเอญกเปนได

7

ความจรง สงลวง หรอ บงเอญ

8

ความจรง สงลวง หรอ บงเอญสงทปรากฏอยตอหนาเราขณะน อาจเปนสงใดสงหนง หรอหลายสงรวมกน ระหวางสงเหลาน

8


–ความจรงแท

8



–ความลำเอยง

8



–ความลำเอยง

–ความบงเอญ

8

ความลำเอยง (Bias)

9


• ผวจยสามารถแสดงความบรสทธใจ ใหผอนทราบไดวา ตนไดพยายามปองกน หลกเลยงความลำเอยงในการวจยนมากนอยเพยงใด

9


• ผวจยสามารถแสดงความบรสทธใจ ใหผอนทราบไดวา ตนไดพยายามปองกน หลกเลยงความลำเอยงในการวจยนมากนอยเพยงใด

• หนาทของผอานผลการวจยคอ ตองวเคราะหใหไดวา ตามทผวจยแสดงใหเหนนน อาจจะมความลำเอยงอยดวยหรอไม หรอจะสามารถไววางใจผลการวจยไดอยหรอไม

9

ความบงเอญ (Chance)

10

ความบงเอญ (Chance)• ผวจยไมสามารถปองกน หรอหลกเลยงไมใหผลการวจยนนเกดขนจากความบงเอญได แตผวจยสามารถวดดวยวธทางสถตไดวา ผลการวจยทไดนน มโอกาสเกดขนดวยความบงเอญมากนอยเพยงใด

10

ความบงเอญ (Chance)• ผวจยไมสามารถปองกน หรอหลกเลยงไมใหผลการวจยนนเกดขนจากความบงเอญได แตผวจยสามารถวดดวยวธทางสถตไดวา ผลการวจยทไดนน มโอกาสเกดขนดวยความบงเอญมากนอยเพยงใด

• หนาทของผอานผลการวจยคอ ตองสามารถเขาใจไดวา ผลการวดทางสถตทผวจยแสดงนนมาจากวธการวดทางสถตทถกตองเหมาะสมจรงหรอไม และผลการวดนนมความหมายวาอยางไร

10

ความจรง

11

ความจรง ถาวเคราะหดแลวพบวา การวจยครงน ผวจย....

11


• มความพยายามอยางมากในการปองกน และหลกเลยงความลำเอยงไวเปนอยางด (ไมนาจะลำเอยง)

11



• ไดวดดวยวธทางสถตทถกตองเหมาะสมแลวปรากฏวา ผลการวจยทไดมโอกาสเกดจากความบงเอญนอยมาก

11



• ไดวดดวยวธทางสถตทถกตองเหมาะสมแลวปรากฏวา ผลการวจยทไดมโอกาสเกดจากความบงเอญนอยมาก

• จงนาเชอวา ผลการวจยทไดนน มโอกาสมากทจะถกตองตรงกบความจรง หากเราจะสรปผลตามนนโอกาสทจะสรปผดกนาจะนอยมาก 11

12

The New England Journal of Medicine

884

·

N Engl J Med, Vol. 346, No. 12

·

March 21, 2002

·

www.nejm.org

AMIODARONE AS COMPARED WITH LIDOCAINE FOR SHOCK-RESISTANT VENTRICULAR FIBRILLATION

P

AUL

D

ORIAN

, M.D., D

AN

C

ASS

, M.D., B

RIAN

S

CHWARTZ

, M.D., R

ICHARD

C

OOPER

, M.D., R

OBERT

G

ELAZNIKAS

, B.S

C

.,

AND

A

IALA

B

ARR

, P

H

.D.

A

BSTRACT

Background

Lidocaine has been the initial antiar-rhythmic drug treatment recommended for patientswith ventricular fibrillation that is resistant to conver-sion by defibrillator shocks. We performed a ran-domized trial comparing intravenous lidocaine withintravenous amiodarone as an adjunct to defibrilla-tion in victims of out-of-hospital cardiac arrest.

Methods

Patients were enrolled if they had out-of-hospital ventricular fibrillation resistant to threeshocks, intravenous epinephrine, and a further shock;or if they had recurrent ventricular fibrillation afterinitially successful defibrillation. They were random-ly assigned in a double-blind manner to receive in-travenous amiodarone plus lidocaine placebo or in-travenous lidocaine plus amiodarone placebo. Theprimary end point was the proportion of patientswho survived to be admitted to the hospital.

Results

In total, 347 patients (mean [±SD] age,67±14 years) were enrolled. The mean interval be-tween the time at which paramedics were dispatchedto the scene of the cardiac arrest and the time oftheir arrival was 7±3 minutes, and the mean intervalfrom dispatch to drug administration was 25±8 min-utes. After treatment with amiodarone, 22.8 percentof 180 patients survived to hospital admission, ascompared with 12.0 percent of 167 patients treatedwith lidocaine (P=0.009; odds ratio, 2.17; 95 percentconfidence interval, 1.21 to 3.83). Among patients forwhom the time from dispatch to the administration ofthe drug was equal to or less than the median time(24 minutes), 27.7 percent of those given amioda-rone and 15.3 percent of those given lidocaine sur-vived to hospital admission (P=0.05).

Conclusions

As compared with lidocaine, amioda-rone leads to substantially higher rates of survival tohospital admission in patients with shock-resistantout-of-hospital ventricular fibrillation. (N Engl J Med2002;346:884-90.)

Copyright © 2002 Massachusetts Medical Society.

From the Departments of Medicine and Emergency Medicine, St.Michael’s Hospital (P.D., D.C., R.G., A.B.); the Division of PrehospitalCare, Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre (B.S.);and the Department of Anesthesia, University Health Network (R.C.) —all in Toronto. Address reprint requests to Dr. Dorian at St. Michael’s Hos-pital, 30 Bond St., Toronto, ON M5B 1W8, Canada, or at [email protected].

ENTRICULAR fibrillation is the mostcommon cause of out-of-hospital cardiacarrest.

1

An estimated 250,000 out-of-hos-pital cardiac arrests occur each year in the

United States; the case fatality rate remains very high,generally more than 95 percent.

1

Antiarrhythmic therapy is often administered topatients with ventricular fibrillation; the “Guidelines2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-

V

gency Cardiovascular Care” of the American HeartAssociation and the International Liaison Committeeon Resuscitation recommend antiarrhythmic drugs as“acceptable” and “probably helpful” in the treatmentof ventricular fibrillation that persists after three ormore external defibrillation shocks.

2

Lidocaine has tra-ditionally been used in such cases, as well as for theprevention of recurrent ventricular fibrillation.

3

How-ever, no randomized clinical trial has demonstratedthe efficacy of lidocaine for these indications. The cur-rent guidelines recommend considering the use ofeither amiodarone or lidocaine for shock-resistant ven-tricular fibrillation.

2

The Amiodarone versus Lidocaine in PrehospitalVentricular Fibrillation Evaluation (ALIVE) was adouble-blind, controlled clinical trial comparing amio-darone with lidocaine in patients with out-of-hospi-tal ventricular fibrillation in Toronto.

METHODS

Patients

Patients were eligible if they were adults with electrocardiograph-ically documented out-of-hospital ventricular fibrillation, not dueto trauma, or with other cardiac rhythms that converted to ven-tricular fibrillation; if the ventricular fibrillation was resistant tothree shocks from an external defibrillator, at least one dose of in-travenous epinephrine, and a fourth defibrillator shock; and if theycontinued to have ventricular fibrillation or had recurrent ventric-ular fibrillation after successful initial defibrillation.

Protocol

The study was conducted under the auspices of the TorontoEmergency Medical Services system, a multitiered out-of-hospitalemergency-response system that follows treatment protocols inaccordance with the American Heart Association guidelines foradvanced cardiac life support.

2

The human-subjects review commit-tee of the University of Toronto approved the study, including itsprovisions for waiver of informed consent. The investigator-initiatedprotocol was designed, drafted, and executed, and the results wereanalyzed, without any contribution from the study sponsors (Wy-eth–Ayerst Laboratories). The manuscript was written entirely bythe study authors and was not sent to the sponsors for review. Allthe authors contributed to the planning and execution of the tri-al, as well as to the analysis of the results and the drafting of themanuscript.

Drug-administration kits were distributed to ambulances, one

Downloaded from www.nejm.org on November 10, 2007 . Copyright © 2002 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.


884

·


·

March 21, 2002

·

www.nejm.org


P

AUL

D

ORIAN

, M.D., D

AN

C

ASS

, M.D., B

RIAN

S

CHWARTZ

, M.D., R

ICHARD

C

OOPER

, M.D., R

OBERT

G

ELAZNIKAS

, B.S

C

.,

AND

A

IALA

B

ARR

, P

H

.D.

A

BSTRACT

Background


Methods


Results


Conclusions





1



1


V


2


3


2


METHODS

Patients


Protocol


2




ลำเอยงหรอไม?

Randomization

Concealment

Blindness

Intention to treat

13

ทำไมตอง Randomization

14


เพอใหกลมทไดรบยา Amiodarone กบ กลมทไดรบยา Lidocaine มปจจยพนฐานเทาเทยมกนมากทสด

14



ถาทำ randomization ไดด ผปวยจะมโอกาสถกจดใหอยในกลมใดกลมหนงเทากน ทำใหปจจยพนฐานของทงสองกลมเทากน

14



ถาทำ randomization ไดด ผปวยจะมโอกาสถกจดใหอยในกลมใดกลมหนงเทากน ทำใหปจจยพนฐานของทงสองกลมเทากน

เมอสองกลมตงตนเทากน ผลลพททตางกนยอมตองเกดขนจากยาทแตกตางกนเทานน

14

15

886

·


·

March 21, 2002

·

www.nejm.org


percent) survived to hospital admission, as comparedwith 46 of the 312 patients (14.7 percent) withouttransient return of spontaneous circulation (P«0.001).The characteristics of resuscitation and treatment be-fore and after the administration of amiodarone or li-docaine are listed in Table 3.

Effect of the Study Drug on Survival

Forty-one patients (22.8 percent) in the amioda-rone group survived to hospital admission, as com-pared with 20 patients (12.0 percent) in the lidocainegroup (P=0.009; unadjusted odds ratio for survival,

2.17; 95 percent confidence interval, 1.21 to 3.83)(Table 2). This change represents a relative improve-ment of 90 percent (Fig. 1). After adjustment forother factors that may influence the likelihood ofsurvival, the only factors that significantly influencedthe primary outcome were the study-drug assignment,the length of time to the administration of the drug(odds ratio for survival for each minute of delay, 0.88;95 percent confidence interval, 0.83 to 0.93; P<0.001), and the presence or absence of a transientreturn of spontaneous circulation before the admin-istration of the study drug (odds ratio for survival withtransient return, 5.93; 95 percent confidence inter-val, 2.46 to 14.26; P<0.001). The adjusted odds ra-tio for survival to hospital admission in recipients ofamiodarone as compared with recipients of lidocainewas 2.49 (95 percent confidence interval, 1.28 to 4.85;P=0.007).

A minority of patients had a transient return ofspontaneous circulation before the administration ofthe study drug: 24 patients in the amiodarone group(13.3 percent) and 11 patients in the lidocainegroup (6.6 percent, P=0.04) (Table 3). Ten of the24 amiodarone-treated patients (41.7 percent) sur-vived to hospital admission, and 4 of these 10 (16.7percent) survived to discharge from the hospital.Three of the 11 lidocaine-treated patients (27.3 per-cent) survived to admission, and none survived todischarge (P=0.48 and P=0.28, respectively). Amongthe patients in whom there was no transient returnof spontaneous circulation, 31 of 156 treated withamiodarone (19.9 percent) survived to hospital ad-mission, as compared with 17 of 156 treated with li-docaine (10.9 percent, P=0.04) (Fig. 1).

Among patients who had ventricular fibrillation orpulseless ventricular tachycardia as their initial rhythm,35 of 141 given amiodarone (24.8 percent) survivedto hospital admission, as compared with 19 of 134given lidocaine (14.2 percent, P=0.03). Among 69patients with an initial rhythm other than ventricularfibrillation or pulseless ventricular tachycardia, 6 of38 given amiodarone (15.8 percent) survived to hos-pital admission, as compared with 1 of 31 given li-docaine (3.2 percent, P=0.08) (Fig. 1).

Figure 2 illustrates the effect of length of time be-tween the dispatch of the crew and the administra-tion of the study drug on the proportion of amio-darone-treated and lidocaine-treated patients whosurvived to hospital admission. Among both patientstreated at or before the median interval (24 min-utes) and those treated after the median interval, theproportion surviving until admission was significant-ly higher after treatment with amiodarone than aftertreatment with lidocaine (time effect, P<0.001;drug effect, P=0.005; interaction between time anddrug, P=0.26).

*Plus–minus values are means ±SD. There were no significant differenc-es between the amiodarone and lidocaine groups. CPR denotes cardiopul-monary resuscitation.

†Data were available for 148 amiodarone recipients and 131 lidocaine re-cipients.

‡Data were available for 179 amiodarone recipients and 164 lidocaine re-cipients.

§The data are from patients whose initial rhythm was ventricular fibril-lation or pulseless ventricular tachycardia and do not include data from pa-tients who received a shock only from a basic life-support crew (69 treatedwith amiodarone and 72 treated with lidocaine).

¶Data were available for 162 amiodarone recipients and 148 lidocaine re-cipients.

T

ABLE

1.

C

LINICAL

C

HARACTERISTICS

OF

THE

P

ATIENTS

AND

C

OURSE

OF

R

ESUSCITATION

BEFORE

THE

A

DMINISTRATION

OF

A

MIODARONE

OR

L

IDOCAINE

.*

C

HARACTERISTIC

A

MIODARONE

(N=180)L

IDOCAINE

(N=167)

Male sex — no. (%) 136 (76) 136 (81)Age — yr 68±14 66±13History of cardiac disease — no. (%)† 110 (61) 99 (59)Witnessed arrest — no. (%)‡ 136 (76) 130 (78)CPR by bystander — no. (%)† 47 (26) 47 (28)Initial cardiac rhythm — no. (%)

Ventricular fibrillationPulseless ventricular tachycardiaAsystole converting to ventricular fibrillationPulseless electrical activity converting to

ventricular fibrillation

140 (78)1 (1)

20 (11)14 (8)

132 (79)2 (1)

16 (10)11 (7)

Rhythm at the time of drug administration — no. (%)

Ventricular fibrillationPulseless ventricular tachycardiaOther pulseless rhythmSupraventricular rhythm

163 (91)3 (2)

11 (6)3 (2)

156 (93)4 (2)7 (4)1 (1)

Time from dispatch to response or procedure — min

First shock§Mean ±SDMedian

IntubationMean ±SDMedian

Intravenous accessMean ±SDMedian

Administration of study drug¶Mean ±SDMedian

8±38

11±411

13±413

25±824

9±49

11±411

14±413

24±724


Concealment

16

Concealment

ปกปดไมใหคาดเดาไดวา ผปวยรายตอไปจะถก random ไปอยกลม Amiodarone หรอ Lidocaine

16

Concealment


เพอให Randomization เปนไปอยางถกตอง

16

Concealment


เพอให Randomization เปนไปอยางถกตอง

ถาไม Conceal ใหด Randomization จะไมมความหมาย

16

Blindness

17

Blindness

ไมใหคาดเดาไดวา ตอนนไดรบการ random มาอยกลม Amiodarone หรอ กลม Lidocaine กนแน

17

Blindness

ไมใหคาดเดาไดวา ตอนนไดรบการ random มาอยกลม Amiodarone หรอ กลม Lidocaine กนแน

โดยปกตคนทตองถก blind คอ ผปวย และ คนททำการวด Outcome ของการวจย (Double blind)

17

18

AMIODARONE VERSUS LIDOCAINE FOR SHOCK-RESISTANT VENTRICULAR FIBRILLATION


·

March 21, 2002

·

www.nejm.org

·

885

at a time, in balanced, randomized order in blocks of four. Eachkit contained either active amiodarone (Cordarone, Wyeth–Ayerst Laboratories, Philadelphia) and lidocaine placebo or active li-docaine (supplied by Sanofi-Synthelabo, Paris) and amiodarone pla-cebo. Amiodarone (5 mg per kilogram of estimated body weight)or its matching placebo containing the same diluent (polysorbate80), diluted to 30 ml with 5 percent dextrose in water, and lido-caine (1.5 mg per kilogram at a concentration of 10 mg per milli-liter) or its matching placebo were infused rapidly into a peripheralvein, and further defibrillator shocks were administered as neces-sary, along with further advanced cardiac life support.

2,3

If ventricular fibrillation persisted after a further shock, a sec-ond dose of the study drug was administered (1.5 mg of lidocaineper kilogram or 2.5 mg of amiodarone per kilogram, togetherwith placebo), and attempts at resuscitation were continued. Re-suscitated patients were admitted to 1 of 17 community hospitals,without disclosure of their treatment assignment or any directivesfor further treatment.

Recording of Data

All data were analyzed without knowledge of the patients’treatment assignments. Data on the patient’s course before hospi-talization were obtained from the ambulance call report, which in-cluded documentation of the initial and all subsequent cardiacrhythms during treatment of the arrest, all drugs administered, thestate of circulation (the presence or absence of a spontaneous pal-pable pulse), and the time, recorded in Utstein reference format.The time of dispatch was recorded as the time when the emergen-cy-response dispatch center ordered emergency personnel to go tothe scene. Data on admission to and discharge from the hospitalwere obtained from hospital charts.

End Points

The primary study end point was survival to admission to thehospital intensive care unit; patients who died in the emergency de-partment were not considered to have been admitted. Secondaryend points included survival to discharge from the hospital and ad-verse events, defined as the need to administer atropine or dopa-mine after administration of the study drug.

Statistical Analysis

On the basis of an estimated improvement in survival to hos-pital admission from 25 percent among patients receiving lido-caine to 40 percent among those receiving amiodarone, an alphaerror of 0.05, and a power of 80 percent, a required sample size of160 patients in each treatment group, or a total of 320 patients,was calculated; this figure was increased to 350 to allow for miss-ing data. The study results were reviewed by an independent dataand safety monitoring board, whose members could recommendtermination of the study.

Summary statistics for continuous variables were recorded asmeans and standard deviations, as well as medians; comparisonsbetween the two treatment groups were performed with the Wil-coxon rank-sum test. All P values are two-tailed. Categorical datawere summarized as frequencies and percentages, and compari-sons between the two treatment groups were performed with thePearson chi-square test or Fisher’s exact test. Multiple logistic re-gression with backward selection of variables and calculation ofodds ratios was used to identify variables that predicted the rateof survival to hospital admission.

RESULTS

Between November 1995 and April 2001, 347patients (mean [±SD] age, 67±14 years) were ran-domly assigned to receive amiodarone (180 patients)or lidocaine (167 patients). During this period, car-

diac arrests occurred at the rate of approximately1400 per year in the metropolitan Toronto Emer-gency Medical Services system; 78 percent of thesearrests were treated by advanced life-support crews.Approximately 26 percent of the patients treated bythe crews had ventricular fibrillation.

All patients in the study had ventricular fibrillationor pulseless ventricular tachycardia at some timeduring treatment of the cardiac arrest. The distribu-tion of initial rhythms and rhythm at the time of ad-ministration of the study drug, intervals to procedures,and characteristics of patients is given in Table 1. Themean interval from the time at which paramedics weredispatched to the scene and their arrival at the pa-tient’s side was 7±3 minutes, and the mean intervalfrom dispatch to the time of drug administrationwas 25±8 minutes. Except for the study drugs ad-ministered, there were no significant differences be-tween the amiodarone and lidocaine groups in anytreatment or procedure (Table 1). Eighty-seven pa-tients in the amiodarone group and 86 patients inthe lidocaine group received a second dose of thestudy drug.

Effect of Clinical Variables on Survival

Shorter intervals from the dispatch of the crew tothe administration of the study drug were associatedwith increased survival to hospital admission. The50 percent of patients with such intervals at or belowthe median of 24 minutes had an overall survival tohospital admission of 21.4 percent, as compared with12.7 percent for the patients with intervals above themedian (P=0.04). Unadjusted analysis found no as-sociation between survival to hospital admission andwhether or not the first shock was administered by abasic-life-support crew (which was not equipped foradvanced cardiac life-support treatment or adminis-tration of the study drug), the interval from dispatchto the first attempt at defibrillation (for patients withventricular fibrillation as the initial rhythm), or wheth-er or not a bystander performed cardiopulmonary re-suscitation (Table 2). However, among patients whoseinitial rhythm was ventricular fibrillation, the intervalfrom the first shock to the administration of the drugwas a significant predictor of survival (odds ratio forsurvival for each minute of delay, 0.87; 95 percentconfidence interval, 0.80 to 0.96; P=0.003).

Patients in whom cardiac arrest was due to ventric-ular fibrillation were more likely to survive to hospitaladmission than those whose initial rhythm was asys-tole or pulseless electrical activity (19.6 percent vs.8.2 percent; P<0.05; odds ratio for survival, 2.27;95 percent confidence interval, 0.99 to 5.23). Of the35 patients who had a transient return of spontaneouscirculation before the administration of the studydrug (10 percent of the entire study group), 15 (42.9


19

AMIODARONE VERSUS LIDOCAINE FOR SHOCK-RESISTANT VENTRICULAR FIBRILLATION


·

March 21, 2002

·

www.nejm.org

·

885

at a time, in balanced, randomized order in blocks of four. Eachkit contained either active amiodarone (Cordarone, Wyeth–Ayerst Laboratories, Philadelphia) and lidocaine placebo or active li-docaine (supplied by Sanofi-Synthelabo, Paris) and amiodarone pla-cebo. Amiodarone (5 mg per kilogram of estimated body weight)or its matching placebo containing the same diluent (polysorbate80), diluted to 30 ml with 5 percent dextrose in water, and lido-caine (1.5 mg per kilogram at a concentration of 10 mg per milli-liter) or its matching placebo were infused rapidly into a peripheralvein, and further defibrillator shocks were administered as neces-sary, along with further advanced cardiac life support.

2,3

If ventricular fibrillation persisted after a further shock, a sec-ond dose of the study drug was administered (1.5 mg of lidocaineper kilogram or 2.5 mg of amiodarone per kilogram, togetherwith placebo), and attempts at resuscitation were continued. Re-suscitated patients were admitted to 1 of 17 community hospitals,without disclosure of their treatment assignment or any directivesfor further treatment.

Recording of Data

All data were analyzed without knowledge of the patients’treatment assignments. Data on the patient’s course before hospi-talization were obtained from the ambulance call report, which in-cluded documentation of the initial and all subsequent cardiacrhythms during treatment of the arrest, all drugs administered, thestate of circulation (the presence or absence of a spontaneous pal-pable pulse), and the time, recorded in Utstein reference format.The time of dispatch was recorded as the time when the emergen-cy-response dispatch center ordered emergency personnel to go tothe scene. Data on admission to and discharge from the hospitalwere obtained from hospital charts.

End Points

The primary study end point was survival to admission to thehospital intensive care unit; patients who died in the emergency de-partment were not considered to have been admitted. Secondaryend points included survival to discharge from the hospital and ad-verse events, defined as the need to administer atropine or dopa-mine after administration of the study drug.

Statistical Analysis

On the basis of an estimated improvement in survival to hos-pital admission from 25 percent among patients receiving lido-caine to 40 percent among those receiving amiodarone, an alphaerror of 0.05, and a power of 80 percent, a required sample size of160 patients in each treatment group, or a total of 320 patients,was calculated; this figure was increased to 350 to allow for miss-ing data. The study results were reviewed by an independent dataand safety monitoring board, whose members could recommendtermination of the study.

Summary statistics for continuous variables were recorded asmeans and standard deviations, as well as medians; comparisonsbetween the two treatment groups were performed with the Wil-coxon rank-sum test. All P values are two-tailed. Categorical datawere summarized as frequencies and percentages, and compari-sons between the two treatment groups were performed with thePearson chi-square test or Fisher’s exact test. Multiple logistic re-gression with backward selection of variables and calculation ofodds ratios was used to identify variables that predicted the rateof survival to hospital admission.

RESULTS

Between November 1995 and April 2001, 347patients (mean [±SD] age, 67±14 years) were ran-domly assigned to receive amiodarone (180 patients)or lidocaine (167 patients). During this period, car-

diac arrests occurred at the rate of approximately1400 per year in the metropolitan Toronto Emer-gency Medical Services system; 78 percent of thesearrests were treated by advanced life-support crews.Approximately 26 percent of the patients treated bythe crews had ventricular fibrillation.

All patients in the study had ventricular fibrillationor pulseless ventricular tachycardia at some timeduring treatment of the cardiac arrest. The distribu-tion of initial rhythms and rhythm at the time of ad-ministration of the study drug, intervals to procedures,and characteristics of patients is given in Table 1. Themean interval from the time at which paramedics weredispatched to the scene and their arrival at the pa-tient’s side was 7±3 minutes, and the mean intervalfrom dispatch to the time of drug administrationwas 25±8 minutes. Except for the study drugs ad-ministered, there were no significant differences be-tween the amiodarone and lidocaine groups in anytreatment or procedure (Table 1). Eighty-seven pa-tients in the amiodarone group and 86 patients inthe lidocaine group received a second dose of thestudy drug.

Effect of Clinical Variables on Survival

Shorter intervals from the dispatch of the crew tothe administration of the study drug were associatedwith increased survival to hospital admission. The50 percent of patients with such intervals at or belowthe median of 24 minutes had an overall survival tohospital admission of 21.4 percent, as compared with12.7 percent for the patients with intervals above themedian (P=0.04). Unadjusted analysis found no as-sociation between survival to hospital admission andwhether or not the first shock was administered by abasic-life-support crew (which was not equipped foradvanced cardiac life-support treatment or adminis-tration of the study drug), the interval from dispatchto the first attempt at defibrillation (for patients withventricular fibrillation as the initial rhythm), or wheth-er or not a bystander performed cardiopulmonary re-suscitation (Table 2). However, among patients whoseinitial rhythm was ventricular fibrillation, the intervalfrom the first shock to the administration of the drugwas a significant predictor of survival (odds ratio forsurvival for each minute of delay, 0.87; 95 percentconfidence interval, 0.80 to 0.96; P=0.003).

Patients in whom cardiac arrest was due to ventric-ular fibrillation were more likely to survive to hospitaladmission than those whose initial rhythm was asys-tole or pulseless electrical activity (19.6 percent vs.8.2 percent; P<0.05; odds ratio for survival, 2.27;95 percent confidence interval, 0.99 to 5.23). Of the35 patients who had a transient return of spontaneouscirculation before the administration of the studydrug (10 percent of the entire study group), 15 (42.9


Intention to treat

20

Intention to treat

หลงจาก random allocation เสรจแลว อาจมผเขารวมวจยบางคนไมไดอยจนถงการวจยสนสด เชน อาจเสยชวต อาจถอนตวจากการวจย อาจยายทอย อาจ loss to follow up ไป

20

Intention to treat

หลงจาก random allocation เสรจแลว อาจมผเขารวมวจยบางคนไมไดอยจนถงการวจยสนสด เชน อาจเสยชวต อาจถอนตวจากการวจย อาจยายทอย อาจ loss to follow up ไป

ถานำเฉพาะผทยงคงอยรวมวจยจนสนสดเทานนมาคำนวณอาจเกดความลำเอยงได เพราะคนท ไมอยจนจบการวจยอาจเปนเพราะผลเสยของการรกษากเปนได

20

Intention to treat

21

Intention to treat

ดงนน การคำนวณผลการวจย ตองคำนงถงคนทไมไดอยจนจบการวจยดวย

21

Intention to treat

ดงนน การคำนวณผลการวจย ตองคำนงถงคนทไมไดอยจนจบการวจยดวย

การคำนวณโดยใชคนทงหมดทถก random allocate ใหอยในกลมนนไมวาจะอยจนจบการวจยหรอไม มาคำนวณผล เรยกวา “Intention to treat” จะมความนาเชอถอกวา การคำนวณเฉพาะคนทยงอยจนจบการวจย ทเรยกวา “Per Protocol”

21

ลำเอยงหรอไม?

Randomization

Concealment

Blindness

Intention to treat

22

บงเอญ หรอไม?

23

บงเอญ หรอไม? จะทราบไดอยางไรวาผลของ Amiodarone(22.8%) ทดดกวา lidocaine (12%) นนไมไดเกดขนโดยความบงเอญ

23

บงเอญ หรอไม? จะทราบไดอยางไรวาผลของ Amiodarone(22.8%) ทดดกวา lidocaine (12%) นนไมไดเกดขนโดยความบงเอญ

เราสามารถคำนวณหาโอกาสทผลดงกลาวจะเกดขนโดยความบงเอญไดโดยวธทางสถต แลวสรปผลออกมาเปน p value และ 95% Confident interval

23

24


884

·


·

March 21, 2002

·

www.nejm.org


P

AUL

D

ORIAN

, M.D., D

AN

C

ASS

, M.D., B

RIAN

S

CHWARTZ

, M.D., R

ICHARD

C

OOPER

, M.D., R

OBERT

G

ELAZNIKAS

, B.S

C

.,

AND

A

IALA

B

ARR

, P

H

.D.

A

BSTRACT

Background


Methods


Results


Conclusions





1



1


V


2


3


2


METHODS

Patients


Protocol


2




P value

25

P value

p = 0.009 หมายความวาอยางไร ?

25

P value

p = 0.009 หมายความวาอยางไร ? หมายความวา โอกาสทเราจะพบวาผลของ

Amiodarone(22.8%) ทดดกวา lidocaine (12%) นนเกดขนโดยความบงเอญไดประมาณ 9 ใน 1000 ครง

25

P value

p = 0.009 หมายความวาอยางไร ? หมายความวา โอกาสทเราจะพบวาผลของ

Amiodarone(22.8%) ทดดกวา lidocaine (12%) นนเกดขนโดยความบงเอญไดประมาณ 9 ใน 1000 ครง

ทางการแพทยถอวาถาบงเอญนอยกวา 5 ใน 100 ครงจะเชอวาโอกาสทจะเกดโดยบงเอญนอยมาก และจะเรยกวาม Statistical significance

25

95% Confidence Interval

26


Odds ratio 2.17, 95% confidence interval 1.21 to 3.83 หมายความวาอยางไร ?

26


Odds ratio 2.17, 95% confidence interval 1.21 to 3.83 หมายความวาอยางไร ?

หมายความวา การวจยครงนพบวาหากใชยา amiodarone ผปวย VF นอกโรงพยาบาลทไมตอบสนองตอการรกษาดวย defibrillation และ adrenaline จะมโอกาสรอดชวตมาจนถงโรงพยาบาลเปน 2.17 เทาของยาLidocaine

26


27


แตเนองจากการวจยครงน ทำในผปวยจำนวนกลมละประมาณ 180 คน ผลทไดจากกลมตวอยางกลมนอาจจะไมไดเปนคาทแทจรงของประชากรทงหมดกเปนได

27


แตเนองจากการวจยครงน ทำในผปวยจำนวนกลมละประมาณ 180 คน ผลทไดจากกลมตวอยางกลมนอาจจะไมไดเปนคาทแทจรงของประชากรทงหมดกเปนได

แตอยางนอยเราพอจะประมาณไดวาคาทแทจรงของประชากร นาจะอยในชวง 1.21 ถง 3.83 โอกาสทคาทแทจรงของประชากรจะอยนอกชวงนมเพยงรอยละ 5 เทานน

27

บงเอญหรอไม?

p value


28

เปนความจรงหรอไม?

ถาการวจยไมนาจะลำเอยง

ถาผลทไดมโอกาสเกดโดยบงเอญนอยมาก

สงทเราพบ กนาจะเปนความจรง หากเราเชอตามผลทได โอกาสเชอโดยผดๆอาจมอยบาง แตไมนาจะมากนก

29




30

ประโยชนมมากนอยเพยงใด? Relative risks Odds ratio Risk difference Number needed to treat Number needed to harm

31

ประโยชนมมากนอยเพยงใด?

การวจยครงนพบวาหากใชยา amiodarone ผปวย VF นอกโรงพยาบาลทไมตอบสนองตอการรกษาดวย defibrillation และ adrenaline จะมโอกาสรอดชวตมาจนถงโรงพยาบาลเปน 2.17 เทาของยาLidocaine

ทานรสกวายา amiodarone มประโยชนในกรณนมากนอยเพยงใด

32

Odds ratio

Odds ratio อาจชกจงใหเขาใจผดได

หากทราบเพยง Odds ration อยางเดยว เราจะไมมทางทราบไดเลยวา Amiodarone มผลดมากนอยแคไหน นอกจากจะทราบคา โอกาสรอดชวตของกลม Lidocaine ดวย

33

34


884

·


·

March 21, 2002

·

www.nejm.org


P

AUL

D

ORIAN

, M.D., D

AN

C

ASS

, M.D., B

RIAN

S

CHWARTZ

, M.D., R

ICHARD

C

OOPER

, M.D., R

OBERT

G

ELAZNIKAS

, B.S

C

.,

AND

A

IALA

B

ARR

, P

H

.D.

A

BSTRACT

Background


Methods


Results


Conclusions





1



1


V


2


3


2


METHODS

Patients


Protocol


2




Number Needed to Treat (NNT)

NNT = 1/ ARR (absolute risk reduction) = 1/ ABI (absolute benefit increase)

= 1/[Pt - Pc] = 1/[0.228 - 0.12] = 1/[0.108] = 9.26 ประมาณ 10

35

NNT (ตอ)

NNT = 10 หมายความวา เราตองใหยา Amiodarone รกษาผปวย VF ทไมตองสนองตอการทำ defibrillation และ Adrenaline จำนวน 10 คน หรอ 10 ครง จงจะเหนประโยชนวามผปวยรอดชวตมาถงโรงพยาบาลเพมขนจาก Lidocaine จำนวน 1 คน

NNT ทมคานอยแสดงวา การรกษานนมผลดมากใชจำนวนคนไมมากกเหนประโยชนไดแลว

36

Number Needed to Harm (NNH) NNH = 1/ARI (Absolute risk increase)

NNH แสดงใหเหนวา กลมทดลองมอนตรายเพมขนมากกวา กลมควบคม

NNT แสดงใหเหนวา กลมทดลองมประโยชนเพมขนมากกวากลมควบคม

37




38

นำมาใชกบผปวยของเราไดหรอไม?

Same problem/disease

Available of intervention

Genetic factor

39

สรปสงทตองประเมน Validity (เปนความเปนจรงหรอไม)

Bias (ลำเอยงหรอไม) Chance (บงเอญหรอไม) (Statistical significant)

Clinical significant (มประโยชนทางคลนกหรอไม) Applicability (นำมาใชกบผปวยของเราไดหรอไม)

40

เกสปตตสตต ดกรกาลามชนทงหลาย..ทานทงหลายอยาไดยดถอ

ตามถอยคำทไดยนไดฟงมา ตามถอยคำสบๆ กนมา โดยตนขาววา ไดยนวาอยางน โดยอางตำรา โดยนกเดาเอา โดยคาดคะเน โดยตรกตามอาการ โดยชอบใจวาตองกนกบทฐของตน โดยเชอวาผพดสมควรเชอได โดยความนบถอวาสมณะนเปนครของเรา

41

เกสปตตสตต เมอใด ทานทงหลายพงรดวยตนเองวา ธรรมเหลานเปนกศล ธรรมเหลานไมมโทษ ธรรมเหลานทานผรสรรเสรญ ธรรมเหลานใครสมาทานใหบรบรณแลว เปนไปเพอประโยชนเกอกล เพอความสข เมอนนทานทงหลายควรเขาถงธรรมเหลานนอย

42

จงกสตต ดกรภารทวาชะ ถงแมสงทเชอกนดวยดทเดยว แตสงนนเปนของวางเปลาเปนเทจไปกม ถงแมสงทไมเชอดวยดทเดยว แตสงนนเปนจรงเปนแท ไมเปนอนกม อนง สงทชอบใจดทเดยว ... สงทฟงตามกนมาดวยดทเดยว ...สงทตรกไวดวยดทเดยว ... สงทเพงแลวดวยดทเดยว เปนของวางเปลาเปนเทจไปกม ถงแมสงทไมไดเพงดวยดทเดยว แตสงนนเปนจรงเปนแท ไมเปนอนกม

ดกรภารทวาชะ บรษผรแจงเมอจะตามรกษาความจรง ไมควรจะถงความตกลงในขอนนโดยสวนเดยววา สงนแหละจรงสงอนเปลา.

43

ขอซกถาม/ขอเสนอแนะ ??????????????????????????????????????

44

The End

ขอขอบคณทตงใจฟงครบ

45

how to read article

Health & Medicine