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M.Sc. Ana Milena Gaviria Gómez et al. Epidemióloga Unidad de Investigación Hospital Psiquiátrico Universitario Institut Pere Mata Reus

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M.Sc. Ana Milena Gaviria Gómez et al.

Epidemióloga Unidad de Investigación

Hospital Psiquiátrico Universitario Institut Pere Mata – Reus

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1. Diagnóstico Clínico2. Duración del trastorno (cronicidad)3. Nivel de discapacidad *

Schinnar AP, Rothbard AB, Kanter R, Jung YS. An empirical literature review of definitionsof severe and persistent mental illness. Am J Psychiatry. 1990;147(12):1602-8.

DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL SEVERO

1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PSICOSIS FUNCIONALES

SíntomasPositivo

SíntomasNegativos

Patrones de relaciones gravemente alterados

Comportamientoinadecuado alcontexto

Afectividad inapropiada

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2. DURACIÓN DEL TRASTORNO

2 años en tratamiento controlado en servicios sanitarios

Deterioro progresivo o marcado en el funcionamiento en los últimos 6 mesesAbandono de roles sociales y riesgo de cronificaciónAunque remitan los síntomas

Discriminar al grupo de personas que presenta trastornos de duración

prolongada

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Clase III

Moderada

30 – 59%

Clase IV

Grave

60 – 74%

Clase V

Muy Grave 75%

Limitaciones funcionales en

actividades importantes

de la vida

3. PRESENCIA DE DISCAPACIDAD

Punto de corte menos restrictivo

RD 1971/1999

Disminución de la capacidad de llevar una vida autónoma

Disminución de la capacidad laboral*

Necesidad de apoyo económico

Dificultades para establecer o mantener sistemas de apoyo social

Importante severidad de los síntomas, afectación grave en el funcionamiento y competencia social

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Valoración de la discapacidad por enfermedad mental: DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL

RD 1971/1999

Déficit en el mantenimiento de la concentración, la continuidad y el ritmo en la ejecución de tareas

Incapacidad para mantener la atención focalizada de modo que la finalización del trabajo se lleve en un tiempo razonable

Deterioro o descompensación en la actividad laboral

Fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes:

• Toma de decisiones • Planificación y finalización a tiempo• Interacción con jefes y compañeros

•Retraimiento / evitación•Aparición o exacerbación de los síntomas del trastorno en cuestión

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DISFUNCIÓN COGNITIVA

Discapacidad en el aprendizaje

Aplicación de conocimientos

Desarrollo de tareas

Repercute negativamente en la capacidad de adaptación al entorno y especialmente en la

integración participativa en la comunidad a través del trabajo

NECESIDAD DE PROGRAMAS DE FORMACIÓN,

REHABILITACIÓN E INTEGRACIÓN SOCIO LABORAL

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• Estudio Europeo de la epidemiologia de las enfermedades mentales ESEMeD – España

– Prevalencia – vida de todos los TM: 19,5%

– Prevalencia – anual de todos los TM: 8,4%

– Prevalencia de TMS en población activa española (18 a 64 años): 1,3%

• Hombres: 0,6%

• Mujeres: 2,3%

The ESEMeD ⁄MHEDEA 2000 Investigators. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project.

Acta Psychiatr Scand 2004: 109(Suppl. 420): 21–27.

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El EMPLEO como un elemento rehabilitador e integrador del paciente con TMS

REINSERCIÓN

REHABILITACIÓN RECUPERACIÓN

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BENEFICIOS DE LA REINSERCIÓN LABORAL EN T.M.S

CLÍNICOS

Control sintomático

< visitas a urgencias

< hospitalizaciones

SOCIALES

Mayor uso de las redes sociales

Participación e inclusión social

Estructuración y ocupación /tiempo

< riesgo de marginación

Recompensas financieras

ECONÓMICOS

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Empleo + Persona con T.M.S

SITUACIÓN DE DESVENTAJA

P.C.D.altas tasas

de desempleoPersonas con TMS

Mayor tasa de desempleo de todos los grupos con discapacidad

TMS = 85%Esquizofrenia = 90%

Mayor discriminación Niveles mas bajos de inserciónMenor presencia en las empresas

EXPOSICIÓN AL RIESGO EXCLUSIÓN SOCIAL, DEPENDENCIA ECONÓMICA, POBREZA Y

MARGINACIÓN

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FACTORES SUBYACENTES AL DESEMPLEO EN PERSONAS CON TMS

Cada vez menos con la enfermedad

Cada vez más con otras variables que comparten con otros trabajadores sin

discapacidad

MENOR NIVEL EDUCATIVOPOCAS REDES SOCIALESPOBREZA

Baron RC, Salzer MS. Accounting for unemployment among people with mental illness. Behav Sci Law. 2002;20(6):585-99

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Mejora los resultados en aspectos profesionales y laborales

Mayor tolerancia a los procesos de formación, búsqueda y colocación en un puesto de trabajo

•Comunicación eficiente y eficaz entre equipos• Objetivos y estrategias • Experiencia menos frustrante para el paciente y los equipos

Equipo sanitario

Equipo reinserción

socio-laboral

Drake RE, Becker DR, Bond GR, Mueser KT: A process analysis of integrated and non-integrated approaches to supported employment. J Vocational Rehabilitation 2003; 18:51–58

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• Equipo en salud mental:• Incorporación de aspectos formativos, profesionales y laborales en los planes de rehabilitación • El trabajo como valor deseable para personas con TMS

• Equipo especialistas en empleo• Acceso a información clínica

• Sintomatología• Efectos secundarios de los medicamentos• Estrategias de afrontamiento

Drake RE, Becker DR, Bond GR, Mueser KT: A process analysis of integrated and non-integrated approaches to supported employment. J Vocational Rehabilitation 2003; 18:51–58

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HIPÓTESIS

POBLACIÓN DE PACIENTES CON

TMSINDICADORES

DE MEJORADE LA SALUD

Intervenciones Habituales

Intervenciones Habituales

+

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1º ESTUDIO: Funcionamiento clínico y uso de recursos sanitarios

Cohorte de pacientes con

T.M.S

2 añosDESPUES

2 añosANTES

Tasa incidente de recaídas*Tiempo libre de recaídasNº de ingresos hospitalariosTiempo de estancia Nº de consultas ambulatorias especializadas

Sin absentismosCon absentismos

*Recaída: ingreso hospitalario por agudización del T.M.S

COMPARAR

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64% hombres con 34,76 (+ 7,26) años. El 83,7% están solteros. El 74,4% cuentan con estudios básicos y el 82,4%

con experiencia laboral previa.

COHORTE HISTÓRICA FIJA DE 86 PERSONAS CON T.M.S

2 años ANTES 2 años DESPUES

Tiempo libre de recaídas

Consultas a lo servicios ambulatorios (psiquiatría,

psicología, T.S y enfermería)

Nº de ingresos y tiempo de

estancia

Tasa de riesgo de recaídas

Curva de sobrevida de Kaplan-Meier

Método actuarial

Prueba de rangos con signo de Wilcoxon

+ absentismo

Evaluación del impacto

de la intervención

Proporción de incidencia de recaídasRR – IC 95%%RRR – IC 95%NNT – IC 95%

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DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

61,88% de discapacidad (+ 8,63)

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CENTROS DE SALUD MENTAL COMUNITARIOS

RED HOSPITALARIA SIN DERIVACIÓN

Re

d

Exte

rna

SER

VIC

IOS

LAB

OR

ALE

S

SERVICIO PRELABORAL (SPL)

CENTRO ESPECIAL DE TRABAJO (CET)

ACCIONES FORMATIVAS

SERVICIOS DE VIVIENDA Y RESIDENCIAL

FUNDACIÓN TUTELAR Y SOPORTE A LAS FAMILIASR

ed

So

cial

ACCIONES DE ACOMPAÑAMIENTO

DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

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RESULTADOS

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Rango promedio negativo = 19,10. Rango promedio positivo = 18,63. Z de Wilcoxon = -3,14 (p = 0,002)

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Rango promedio negativo = 23,02. Rango promedio positivo = 16,65. Z de Wilcoxon = -3,56 (p < 0,001)

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2 años antes 2 años después

SERVICIO Estanciamedia

TOTALEstancia media

TOTAL

Días de estancia hospitalaria 27,24 5.125,17 3,99 746,33

Tarifa publicada en el DOGC

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Sin absentismos: Rango promedio negativo = 42,40 - Rango promedio positivo = 35,63. Z de Wilcoxon = -2,85 (p = 0,004)

Con absentismos: Rango promedio negativo = 26,69 - Rango promedio positivo = 20,13. Z de Wilcoxon = -2,79 (p = 0,005)

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No hay diferencias estadísticamente significativas, pero se observa una reducción en el numero de vistas programadas

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Probabilidad de permanecer libre de ingresos ANTES y DESPUÉS de la incorporación a un programa de reinserción laboral

Log Rank p = 0,035

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Función de riesgo de recaídas ANTES y DESPUÉS de la incorporación a un programa de reinserción laboral

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EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LA INTERVENCIÓN

El RR de tener una recaída dado que no

se está en el programa es de 2,13

(IC 95% 1,27 – 3,55. p = 0,002).

El %RRR dado esta misma condición es

de 53,8% (IC 95% 21,35 – 71,84).

El NNT para evitar una recaída en los pacientes de este

programa es de 5 (IC 95% 2,93 -12,95).

Proporción de incidencia de recaídas antes = 39%Proporción de incidencia de recaídas después = 18%

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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

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• El riesgo de re-hospitalizarse y permanecer mas tiempo ingresado, es significativamente mayor cuando no se participa de programas de rehabilitación y reinserción sociolaboral

– Preti A, Rucci P, Santone G, et al: Patterns of admission to acute psychiatric in-patient facilities: a national survey in Italy. Psychological medicine 39:485-496, 2009

• Pertenecer a un programa de atención psicosocial como el que se evalúa, disminuye el consumo de recursos de atención ambulatoria, en especial la consulta al psiquiatra

– Bond GR, Resnick SG, Drake RE, et al: Does competitive employment improve nonvocational outcomes for people with severe mental illness? Journal of consultingand clinical psychology 69:489-501, 2001

• El proceso de recuperación y rehabilitación de las personas con TMS se consolida y afianza en la medida que se cuente con la coordinación y trabajo conjunto de los recursos sanitarios y sociales

– Cook JA, Blyler CR, Leff HS, et al: The employment intervention demonstration program: major findings and policy implications. Psychiatric rehabilitation journal31:291-295, 2008

• Es posible que esta asociación sea una consecuencia del mejor estado de salud y funcionamiento general

– Burns T, Catty J, White S, et al: The impact of supported employment and working on clinical and social functioning: results of an international study of individual placement and support. Schizophrenia bulletin 35:949-958, 2009

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CONCLUSIÓN

• La combinación de un tratamiento clínico integral con la participación en un programa de reinserción laboral mejora el funcionamiento clínico de las personas con TMS disminuyendo los ingresos y tiempos de estancia hospitalaria, incrementando el tiempo libre de recaídas y reduciendo del uso de recursos asistenciales comunitarios.

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LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA

INDICADORES DE MEJORA DE LA SALUDY COSTE - BENEFICIO

Sintomatología Psiquiátrica

FuncionamientoPsicosocial

FuncionamientoCognitivo

Impacto sobre la familia y el

cuidador

Afrontamiento de la enfermedad

Calidad de vida

Coste –Beneficio

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