hospital psiquiátrico universitario institut pere mata reus · schinnar ap, rothbard ab, kanter r,...
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M.Sc. Ana Milena Gaviria Gómez et al.
Epidemióloga Unidad de Investigación
Hospital Psiquiátrico Universitario Institut Pere Mata – Reus
1. Diagnóstico Clínico2. Duración del trastorno (cronicidad)3. Nivel de discapacidad *
Schinnar AP, Rothbard AB, Kanter R, Jung YS. An empirical literature review of definitionsof severe and persistent mental illness. Am J Psychiatry. 1990;147(12):1602-8.
DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL SEVERO
1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PSICOSIS FUNCIONALES
SíntomasPositivo
SíntomasNegativos
Patrones de relaciones gravemente alterados
Comportamientoinadecuado alcontexto
Afectividad inapropiada
2. DURACIÓN DEL TRASTORNO
2 años en tratamiento controlado en servicios sanitarios
Deterioro progresivo o marcado en el funcionamiento en los últimos 6 mesesAbandono de roles sociales y riesgo de cronificaciónAunque remitan los síntomas
Discriminar al grupo de personas que presenta trastornos de duración
prolongada
Clase III
Moderada
30 – 59%
Clase IV
Grave
60 – 74%
Clase V
Muy Grave 75%
Limitaciones funcionales en
actividades importantes
de la vida
3. PRESENCIA DE DISCAPACIDAD
Punto de corte menos restrictivo
RD 1971/1999
Disminución de la capacidad de llevar una vida autónoma
Disminución de la capacidad laboral*
Necesidad de apoyo económico
Dificultades para establecer o mantener sistemas de apoyo social
Importante severidad de los síntomas, afectación grave en el funcionamiento y competencia social
Valoración de la discapacidad por enfermedad mental: DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL
RD 1971/1999
Déficit en el mantenimiento de la concentración, la continuidad y el ritmo en la ejecución de tareas
Incapacidad para mantener la atención focalizada de modo que la finalización del trabajo se lleve en un tiempo razonable
Deterioro o descompensación en la actividad laboral
Fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes:
• Toma de decisiones • Planificación y finalización a tiempo• Interacción con jefes y compañeros
•Retraimiento / evitación•Aparición o exacerbación de los síntomas del trastorno en cuestión
DISFUNCIÓN COGNITIVA
Discapacidad en el aprendizaje
Aplicación de conocimientos
Desarrollo de tareas
Repercute negativamente en la capacidad de adaptación al entorno y especialmente en la
integración participativa en la comunidad a través del trabajo
NECESIDAD DE PROGRAMAS DE FORMACIÓN,
REHABILITACIÓN E INTEGRACIÓN SOCIO LABORAL
• Estudio Europeo de la epidemiologia de las enfermedades mentales ESEMeD – España
– Prevalencia – vida de todos los TM: 19,5%
– Prevalencia – anual de todos los TM: 8,4%
– Prevalencia de TMS en población activa española (18 a 64 años): 1,3%
• Hombres: 0,6%
• Mujeres: 2,3%
The ESEMeD ⁄MHEDEA 2000 Investigators. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project.
Acta Psychiatr Scand 2004: 109(Suppl. 420): 21–27.
El EMPLEO como un elemento rehabilitador e integrador del paciente con TMS
REINSERCIÓN
REHABILITACIÓN RECUPERACIÓN
BENEFICIOS DE LA REINSERCIÓN LABORAL EN T.M.S
CLÍNICOS
Control sintomático
< visitas a urgencias
< hospitalizaciones
SOCIALES
Mayor uso de las redes sociales
Participación e inclusión social
Estructuración y ocupación /tiempo
< riesgo de marginación
Recompensas financieras
ECONÓMICOS
Empleo + Persona con T.M.S
SITUACIÓN DE DESVENTAJA
P.C.D.altas tasas
de desempleoPersonas con TMS
Mayor tasa de desempleo de todos los grupos con discapacidad
TMS = 85%Esquizofrenia = 90%
Mayor discriminación Niveles mas bajos de inserciónMenor presencia en las empresas
EXPOSICIÓN AL RIESGO EXCLUSIÓN SOCIAL, DEPENDENCIA ECONÓMICA, POBREZA Y
MARGINACIÓN
FACTORES SUBYACENTES AL DESEMPLEO EN PERSONAS CON TMS
Cada vez menos con la enfermedad
Cada vez más con otras variables que comparten con otros trabajadores sin
discapacidad
MENOR NIVEL EDUCATIVOPOCAS REDES SOCIALESPOBREZA
Baron RC, Salzer MS. Accounting for unemployment among people with mental illness. Behav Sci Law. 2002;20(6):585-99
Mejora los resultados en aspectos profesionales y laborales
Mayor tolerancia a los procesos de formación, búsqueda y colocación en un puesto de trabajo
•Comunicación eficiente y eficaz entre equipos• Objetivos y estrategias • Experiencia menos frustrante para el paciente y los equipos
Equipo sanitario
Equipo reinserción
socio-laboral
Drake RE, Becker DR, Bond GR, Mueser KT: A process analysis of integrated and non-integrated approaches to supported employment. J Vocational Rehabilitation 2003; 18:51–58
• Equipo en salud mental:• Incorporación de aspectos formativos, profesionales y laborales en los planes de rehabilitación • El trabajo como valor deseable para personas con TMS
• Equipo especialistas en empleo• Acceso a información clínica
• Sintomatología• Efectos secundarios de los medicamentos• Estrategias de afrontamiento
Drake RE, Becker DR, Bond GR, Mueser KT: A process analysis of integrated and non-integrated approaches to supported employment. J Vocational Rehabilitation 2003; 18:51–58
HIPÓTESIS
POBLACIÓN DE PACIENTES CON
TMSINDICADORES
DE MEJORADE LA SALUD
Intervenciones Habituales
Intervenciones Habituales
+
1º ESTUDIO: Funcionamiento clínico y uso de recursos sanitarios
Cohorte de pacientes con
T.M.S
2 añosDESPUES
2 añosANTES
Tasa incidente de recaídas*Tiempo libre de recaídasNº de ingresos hospitalariosTiempo de estancia Nº de consultas ambulatorias especializadas
Sin absentismosCon absentismos
*Recaída: ingreso hospitalario por agudización del T.M.S
COMPARAR
64% hombres con 34,76 (+ 7,26) años. El 83,7% están solteros. El 74,4% cuentan con estudios básicos y el 82,4%
con experiencia laboral previa.
COHORTE HISTÓRICA FIJA DE 86 PERSONAS CON T.M.S
2 años ANTES 2 años DESPUES
Tiempo libre de recaídas
Consultas a lo servicios ambulatorios (psiquiatría,
psicología, T.S y enfermería)
Nº de ingresos y tiempo de
estancia
Tasa de riesgo de recaídas
Curva de sobrevida de Kaplan-Meier
Método actuarial
Prueba de rangos con signo de Wilcoxon
+ absentismo
Evaluación del impacto
de la intervención
Proporción de incidencia de recaídasRR – IC 95%%RRR – IC 95%NNT – IC 95%
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
61,88% de discapacidad (+ 8,63)
CENTROS DE SALUD MENTAL COMUNITARIOS
RED HOSPITALARIA SIN DERIVACIÓN
Re
d
Exte
rna
SER
VIC
IOS
LAB
OR
ALE
S
SERVICIO PRELABORAL (SPL)
CENTRO ESPECIAL DE TRABAJO (CET)
ACCIONES FORMATIVAS
SERVICIOS DE VIVIENDA Y RESIDENCIAL
FUNDACIÓN TUTELAR Y SOPORTE A LAS FAMILIASR
ed
So
cial
ACCIONES DE ACOMPAÑAMIENTO
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN
RESULTADOS
Rango promedio negativo = 19,10. Rango promedio positivo = 18,63. Z de Wilcoxon = -3,14 (p = 0,002)
Rango promedio negativo = 23,02. Rango promedio positivo = 16,65. Z de Wilcoxon = -3,56 (p < 0,001)
2 años antes 2 años después
SERVICIO Estanciamedia
TOTALEstancia media
TOTAL
Días de estancia hospitalaria 27,24 5.125,17 3,99 746,33
Tarifa publicada en el DOGC
Sin absentismos: Rango promedio negativo = 42,40 - Rango promedio positivo = 35,63. Z de Wilcoxon = -2,85 (p = 0,004)
Con absentismos: Rango promedio negativo = 26,69 - Rango promedio positivo = 20,13. Z de Wilcoxon = -2,79 (p = 0,005)
No hay diferencias estadísticamente significativas, pero se observa una reducción en el numero de vistas programadas
Probabilidad de permanecer libre de ingresos ANTES y DESPUÉS de la incorporación a un programa de reinserción laboral
Log Rank p = 0,035
Función de riesgo de recaídas ANTES y DESPUÉS de la incorporación a un programa de reinserción laboral
EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LA INTERVENCIÓN
El RR de tener una recaída dado que no
se está en el programa es de 2,13
(IC 95% 1,27 – 3,55. p = 0,002).
El %RRR dado esta misma condición es
de 53,8% (IC 95% 21,35 – 71,84).
El NNT para evitar una recaída en los pacientes de este
programa es de 5 (IC 95% 2,93 -12,95).
Proporción de incidencia de recaídas antes = 39%Proporción de incidencia de recaídas después = 18%
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
• El riesgo de re-hospitalizarse y permanecer mas tiempo ingresado, es significativamente mayor cuando no se participa de programas de rehabilitación y reinserción sociolaboral
– Preti A, Rucci P, Santone G, et al: Patterns of admission to acute psychiatric in-patient facilities: a national survey in Italy. Psychological medicine 39:485-496, 2009
• Pertenecer a un programa de atención psicosocial como el que se evalúa, disminuye el consumo de recursos de atención ambulatoria, en especial la consulta al psiquiatra
– Bond GR, Resnick SG, Drake RE, et al: Does competitive employment improve nonvocational outcomes for people with severe mental illness? Journal of consultingand clinical psychology 69:489-501, 2001
• El proceso de recuperación y rehabilitación de las personas con TMS se consolida y afianza en la medida que se cuente con la coordinación y trabajo conjunto de los recursos sanitarios y sociales
– Cook JA, Blyler CR, Leff HS, et al: The employment intervention demonstration program: major findings and policy implications. Psychiatric rehabilitation journal31:291-295, 2008
• Es posible que esta asociación sea una consecuencia del mejor estado de salud y funcionamiento general
– Burns T, Catty J, White S, et al: The impact of supported employment and working on clinical and social functioning: results of an international study of individual placement and support. Schizophrenia bulletin 35:949-958, 2009
CONCLUSIÓN
• La combinación de un tratamiento clínico integral con la participación en un programa de reinserción laboral mejora el funcionamiento clínico de las personas con TMS disminuyendo los ingresos y tiempos de estancia hospitalaria, incrementando el tiempo libre de recaídas y reduciendo del uso de recursos asistenciales comunitarios.
LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
EVALUACIÓN DE LA EFICACIA
INDICADORES DE MEJORA DE LA SALUDY COSTE - BENEFICIO
Sintomatología Psiquiátrica
FuncionamientoPsicosocial
FuncionamientoCognitivo
Impacto sobre la familia y el
cuidador
Afrontamiento de la enfermedad
Calidad de vida
Coste –Beneficio