DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

Hospital Dr MolinerPedro P. Tenllado

Seguridad y Nutrición• La importancia de la alimentación en el ámbito

hospitalario se ha revelado como un importante factor en el control de la comorbilidad y en la reducción de la estancia hospitalaria

• Dentro del concepto de SEGURIDAD ALIMENTARIA se engloban:

1. SEGURIDAD NUTRICIONAL2. SEGURIDAD HIGIÉNICA

• Es en el aspecto higiénico donde se encuadran los protocolos de actuación de todos los procesos realizados en las cocinas hospitalarias

• Dentro de las amenazas del medio hospitalario, cabe la posibilidad de que la comida del paciente pueda ser vehículo de peligros que deriven en un agravamiento o en la aparición de nuevos problemas de salud

DEFINICIÓN• Bistrian década de los 70: elevada prevalencia de

desnutrición en pacientes hospitalizados

• Butterworth en 1974: usa el término “desnutrición yatrogénica”, hace hincapié en las acciones u omisiones de los médicos

• Posteriormente se ha relacionado con complicaciones postoperatorias, aumento estancia hospitalaria, aumento de la morbimortalidadbeneficio del soporte nutricional sobre las complicaciones

de la desnutrición

ETIOLOGÍA

1. Causas derivadas de la propia enfermedad

2. Causas derivadas de la propia hospitalización

3. Causas derivadas del equipo médico4. Causas relacionadas con las

autoridades sanitarias

Causas derivadas de la propia enfermedad

• Es el principal factor causante de desnutrición en los países desarrollados

• Cualquier enfermedad aguda o crónica puede provocar o agravar la desnutrición previamente existente

• Causas multifactoriales

1. Disminución de la ingesta2. Respuesta a la agresión (altera el

metabolismo, el apetito y la absorción de mutrientes)

3. Obstrucción mecánica o funcional del tracto digestivo

4. Fármacos (quimioterapia, mórficos, antibióticos, sedantes, neurolépticos, digoxina, antihistamínicos…)

5. Síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, inmovilización, mal estado bucodental…)

6. Incremento requerimientos y de las pérdidas

7. Estado inflamatorio (efectos catabólicos e citoquinas)

RIESGO ELEVADO• Neoplasias• Hepatopatía crónica• Cardiopatía crónica• Insuficiencia renal• Infección por el VIH• EPOC• Enfermedad

inflamatoria intestinal• Fibrosis quística• Enfermedades

neurodegenerativas

Causas derivadas propia hospitalización

1. Cambio de hábitos (dietas restrictivas, cambios horarios, platos fríos…)

2. Situación emocional reactiva (miedos, incertidumbre, soledad…)

3. Exploraciones complementarias (ayuno y preparaciones previas)

4.Tratamiento quirúrgico

• Protocolo de ayuno preoperatorio

• Ayunas en el postoperatorio (ventajas de la nutrición oral o enteral precoz)

Factores implicados en el íleo posquirúrgicoPreoperatorios•Preparación mecánica del intestino•Ayuno prolongado

Intraoperatorios•Apertura peritoneo y manipulación del contenido•Dolor•Hipovolemia

Postoperatorios•Aspiración nasogástrica•Reposición excesiva de suero salino•Dolor, fármacos

5.Otros tratamientosPor diversos mecanismos:• Interferencia con el

apetito• Efectos secundarios

gastrointestinales• Aumento pérdidas de

nutrientes

Causas derivadas del equipo médico

1. Abuso ayunos terapeúticos y de sueroterapia como único aporte

2. Falta de valoración nutricional del paciente (la desnutrición ni se diagnostica ni se codifica)

3. Falta de monitorización de la ingesta del paciente

4. Dejación de responsabilidades a la hora de velar por el estado nutricional del paciente (no claras las competencias de cada estamento)

Causas relacionadas con las autoridades sanitarias

• Falta de previsión acerca de los especialistas en nutrición

• Falta de unidades de nutrición en muchos hospitales

• Ausencia de dietistas-nutricionistas clínicos en el organigrama de los hospitales de la red pública

Repercusiones clínicas• Incremento de la morbilidadComplicaciones infecciosas, especialmente

postquirúrgicasDisminución capacidad de movilización con

desarrollo de UPP, caídas frecuentes, dificultad en autocuidado

Disminución masa muscular diafragmática con disminución de la movilidad torácica, favoreciendo las infecciones del árbol respiratorio

• Incremento de la mortalidadEste aumento es proporcional al grado de

desnutrición

Repercusiones económicas• Se asocia a un incremento del gasto

directamente atribuible a la mayor estancia hospitalaria (Braunschweig año 2000 cuantificóen un 60% más de recursos)

• Mayor tasa de reingresos en los primeros 6 meses (Planas y cols, Lobo y cols)

• La intervención nutricional mejora el pronóstico evolutivo del paciente en numerosas enfermedades (el gasto asociado al soporte nutricional se estima en menos del 3% del gasto generado por la desnutrición)

Repercusión económica

“La desnutrición es menos costosa de prevenirque de tratar, por ello su prevención, o por lomenos, su detección precoz y tratamientooportuno está perfectamente de acuerdo conuna concepción de la buena práctica médica”

• Por todo ello se impone una política de intervención seria con los siguientes objetivos– Concienciación del problema– Docencia en valoración nutricional– Desarrollo e implementación de guías de

diagnóstico y actuación– Cribado nutricional sistemático al ingreso

hospitalario– Investigación en nutrición

Diagnóstico y detección precoz

• Los métodos de cribado nutricional deben reunir una serie de criterios de calidad– Deben estar validados– Deben ser practicables– Apropiados para la población que se

estudia

Tipos de cribado nutricional

1. Métodos clínicos• NRS (cribado de riesgo

nutricional)• MUST (herramienta

universal cribado desnutrición)

• MNA (Mini-NutritionalAssesment)

2. Método automatizado• CONUT

NRS (Cribado de Riesgo Nutricional)

• Es el método de cribado recomendado por la ESPEN para aplicar en los pacientes hospitalizados

Cribado inicial sí no¿IMC<20?

¿Pérdida de peso en los últimos 3 meses?

¿reducción de ingesta en la última semana?

¿Enfermedad grave?

Si la respuesta a alguna de las preguntas es SÍ, pasar al cribado completo

Estado nutricional Gravedad de la enfermedad

Ausente0 punto

Estado nutricional normal Ausente0 punto

Requerimientos nutricionales normales

Leve1 punto

Pérdida de peso>5% en 3 meses o ingesta del 50-75% de requerimientos en última semana

Leve1 punto

Fractura de cadera, pacientes crónicos (cirrosis, EPOC, hemodiálisis, diabetes mellitus, oncológicos)

Moderado2 puntos

Pérdida de peso>5% en 2 meses o IMC18,5-20,5 +ingesta del 25-60% requerimientos última semana

Moderado2 puntos

Cirugía mayor abdominal, ictus, neumonía grave, neoplasias hematológicas

Grave3 puntos

Pérdida peso>5%en 1 mes o IMC<18,5 +ingesta del 0-25%requerimientos última semana

Grave3 puntos

TCE, TMO, pacientes críticos (UCI)

Edad: si>70 años, añadir 1 punto a la suma total

Si la puntuación total es >3, paciente con desnutrición o riesgo de presentarla. Si la puntuación total es<3, se recomienda la reevaluación semanal

MUST (Herramienta Universal de Cribado de la Desnutrición)• Tiene validez para ser aplicado en

pacientes ingresados en el hospital, en pacientes de la comunidad y en pacientes institucionalizados

• Desarrollado por la BAPEN en 2003• Predice la duración de la estancia

hospitalaria, el destino al alta y la mortalidad

MNA (Mini nutritionalassesment)

• Ha sido validado para la población geriátrica

• La primera parte (short-form) es un cribado

• La segunda analiza hábitos alimentarios, aspectos sociales y funcionales y exploración física

CONUT (método automatizado)

• Permite seleccionar a los pacientes que posteriormente serán valorados por la Unidad de Nutrición

Recomendaciones implementación métodos de cribado en los hospitales

• En el 2003 se publicó la “Resolución sobre la alimentación y la atención nutricional en los hospitales” por parte del Comité de Ministros del Consejo de Europa, recogiendo el compromiso público de los 18 países firmantes

• Se plantea le necesidad de implementar métodos de cribado nutricional y protocolos de actuación nutricional

MIGUEL DE CERVANTES

“La salud de todo el cuerpo se fragua en la oficina del estómago”

HIPÓCRATES

“Que la comida sea tu alimento y el alimento tu medicina”