HODGKN VE NON-HODGKN LENFOMALARDA YEN TEDAV YAKLAIMLARI

Download HODGKN VE  NON-HODGKN LENFOMALARDA YEN TEDAV YAKLAIMLARI

Post on 11-Jan-2016

119 views

Category:

Documents

0 download

DESCRIPTION

HODGKN VE NON-HODGKN LENFOMALARDA YEN TEDAV YAKLAIMLARI. Dr. Meral KURT ULUDA NVERSTES TIP FAKLTES RADYASYON ONKOLOJS ANABLM DALI. Hodgkin Lenfoma ( HL ). - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • HODGKN VE NON-HODGKN LENFOMALARDA YEN TEDAV YAKLAIMLARIDr. Meral KURT

    ULUDA NVERSTES TIP FAKLTESRADYASYON ONKOLOJS ANABLM DALI

  • Hodgkin Lenfoma ( HL )HL, 1832 ylnda Sir Thomas Hodgkin tarafndan tanmlanan, malign Reed Stenberg ve uygun selller yap ile karakterize lenfoid dokunun malignitesidir.Tm kanserlerin %1ini, lenfomalarn ise %25-40n oluturmaktadr. 20-30lu yalarda ilk pikini, 50-70 ya aras ikinci pikini yapar.

  • Hodgkin LenfomaEtyolojisi tam olarak aydnlatlamamtr.EBV ile birlikteliini destekleyen veriler mevcuttur.Yksek sosyo-ekonomik dzey, kk aile topluluklarnda daha sk grlmektedir. Hodgkin Lenfomann (HL) %80inden fazlasnda servikal LAP ve %50sinde mediastinal tutulum gzlenir.HH genellikle; arsz, lastik kvamnda, alkol alnca aryan LAPler ile ortaya kar.Coombs(+) hemolitik anemi, eozinofili grlebilir.Hastalarn te birinde 3B semptomlarndan biri grlmektedir. Ate, Gece terlemeleri, Son 6 ayda %10 kilo kayb.

  • Hodgkin lenfoma iin nerilen WHO snflamasA .Noduler Lenfosit predominant Hodgkin Lenfoma(NLPHL) B .Klasik HL Lenfositten zengin (en iyi prognozlu) Noduler sklerozan (en sk / kadnlarda daha sk) Mikst selller (lkemizde en sk / ileri yata) Lenfositten yoksun (en kt prognozlu) C .SnflandrlamayanNLPHL dier HL tiplerinden daha farkldr. CD 20 ekspresyonu vardr, ou EIA da yakalanr, perifer LNdan balar, klinik seyir, prognoz ve yaam sresi dier HL tiplerinden daha iyidir.

  • Ann -Arbor Evreleme sistemi

  • Klinik zellikleri%50 olguda servikal LAP vardr. HL bir sonraki lenf dm blgesine aama aama yaylr.Boyundan mediastene, lyak lenf dmlerine, buradan da dalak, KC ve Kne dorudur. Hastalk ounlukla supradiafragmatik LNdan balar. Tek bana infradiyafragmatik hastalk ise %10-20 olguda gzlenir. Diffz hematojen yaylmdan nceki son aama dalak tutulumudur.Ender olarak kemik, bbrek ve AC parankim tutulumu grlebilir. Ancak HLda primer ekstranodal tutulum ok nadirdir.

  • Klinik zellikleriB semptomlar; tedavi seimi, evreleme ve prognozun belirlenmesinde nemlidir. Yal ve ileri evre hastalkta daha sk grlmektedir.

    VCSS, plevral efzyon, splenomegali, hepatomegali, srt ve kemik arlar ve eitli paraneoplastik sendromlar ( nekrotizan myopati, progresif multifokal lkoensefalopati, granlomatz angitis ) gzlenebilir.

  • Prognostik faktrlerErkek hastalarda sonular, kadn hastalara oranla biraz daha ktdr.

    Yetikinlerle kyaslandnda ocuklarda prognoz daha iyidir.

    Ann Arbor evresi tedaviyi etkileyen en nemli prognostik faktrdr.

    Mediastinal kitlenin maksimum genilii, maksimum intratorasik geniliin te birinden fazla ise tmr bulky olarak kabul edilir ve nx daha sk gzlenir.

  • Tan ve Evreleme almalarAnamnezFizik muayeneLaboratuar almalarRadyolojik almalarStantart; PA Akcier grafisi,, Toraks BT, Abdominopelvk BTEk testler; Bipedal lenfogram, Galyum taramazel testler Standart; Efzyonun sitolojik incelenmesiK ine bx ( eer supradiyafragmatik hastalk varsa/B sempt varsa )Opsiyonel; Perkutanz KC bxPeritoneoskopiSplenektomi laparoskopik yaplmsa karacier bx, seilmi LN bx, ak K bx PETmmunolojik testler, genetik-kromozom almalar

  • Tan ve Evreleme almalarLenfanjiografi; paraaortik LNlarndaki hastal saptamada BTe gre daha duyarldr. Klinik olarak supradiyafragmatik blgeye snrl hastalarn %30-60nda lenfanjiografi ile abdominal veya pelvik LN tutulumu tespit edilebilir. Bu tekniin nemli bir avantajda verilen kontrast maddenin aylarca hatta yllarca kalabilmesi ve takipte tedaviye yant deerlendirebilmek iin kullanlmasdr.

    Galyum -67 sintigrafisi; rezidel kitlenin deerlendirilmesinde faydaldr.

    PET (Pozitron Emisyon Tomografisi); dier yntemlerle pheli bulunan LNnn deerlendirilmesinde, hastaln evrelendirmesinde, cerrahi tedavi veya RT sonras kalan dokunun deerlendirilmesinde kullanlr.

  • Tan ve Evreleme almalarEvreleme Laparatomisi (EL); Splenektomi, seilmi LN bx, karacier bx, ak K bx kapsar. Dalak tutulumunu belirlemede en gvenilir yntemdir. EI-II hastalkta laparatominin test edildii EORTC H6 almasnda bu prosedrn uygulanp uygulanmamas ile ilgili sonularda fark olmad gsterilmitir.

    EL yalnz RT ile tedavi dnlen hastalara ve intraabdominal hastaln saptanmas tedavi seimini etkileyecekse yaplmaldr.

    Klinik zellikler KT kullanmn gerektiriyorsa ( ocuk, yal, comorbit hastalk, bulky mediastinal hastalk, klinik E III-IV veya K tutulumu) kesinlikle EL nerilmez.

  • Hodgkin Lenfomada Tedavi Yntemleri

    A. Noduler Lenfosit Predominant HL TedavisiB. EEHL TedavisiC. EHL TedavisiD. NX VE REFRAKTER HL Tedavisi

    RT Hodgkin Hastalnda en etkili tedavi ajandr.

    RT ve KT tek balarna yada kombine (CMT) olarak uygulanabilmektedir. Bu tedavi yntemleri ile HLda kr oran yksektir.Ancak HLda tedavi amac en az komplikasyon ile kr salamak olmaldr.

  • EEHL EHL

  • HL RT SAHALARInvolved field RT (IFRT); Klinik olarak hastalkl olan blgeleri iine alan saha

    Extented fielf RT (EFRT);Tutulmam lenf ganglionu blgelerini iine alan saha

    Total Nodal RT (TNRT); Tm lenfatik ganglion blgelerini iine alan saha

    Subtotol Nodal RT (STNRT);Pelvik lenfatikler hari TNRT

    Total Lenfoid RT (TLRT);TNRT+ Dalak ve / veya Waldeyer halkas

  • RT ALANLARIMantle Alan; Saha mandibulann alt blmnden yaklak diaframn baland seviyeye kadar uzanr.

    Akcier bloklarna ek olarak oksipital blgeye, arkada spinal korda, nde larenkse, n ve arkada humerus balarna blok konmaldr.

    Kratif tedavilerde 1,5-1,8 Gy/fx ile 35-44 Gye kadar tedavi yaplr. Kombine tedavilerde ise gereken doz 20-40Gydir

    Mediastinal kitle byk olduunda tedavi yava verilebilir( 1,25-1,50 Gy ile total doz 15 Gy). Kitlenin klmesine izin vermek amac ile tedaviye 7-14 gn ara verilir.

  • RT ALANLARIPreaurikler Alan; Karlkl paralel veya tek tarafl foton yada tercihen kar parotisi korumak iin tek tarafl 6-9 MeV elektron alanlar ile tedavi edilir.

    Geni Waldeyer alan; Bu alan primer geni servikal adenopati varsa kullanmak uygundur. Bu alann alt snr servikal adenopatinin altndadr, alt boyunda Mantle alan ile birletirilir.

  • RT ALANLARISubdiyafragmatik Alan; HL iin retroperitoneal ve pelvik LN ieren ters Ydir.

    Retroperitoneal LN iin alan alt snr L4-L5 aralnda veya kommon iliak LN kapsamak iin aorta bifurkasyonunun altndan izilmelidir.

    Mantle ve Ters Y sahalarnn sral tedavisi iin Total Lenfoid Inlama deyimi kullanlr.

  • A. Noduler Lenfosit Predominant HL Tedavisi

    NLPHL klinopatolojik zellikleri bakmndan klasik hodgkin lenfomadan farkl bir gruptur.Klinik seyir, prognoz daha iyidir.Evre I-II vakalarda sadece 30 Gy tutulmu alana RT veya ksa KT sonras bekle gr politikas gibi en az toksik olan rejimler uygulanmaktadr.Evre III-IV vakalar ise klasik hodgkin hastal alt tipleri gibi tedavi edilir.Neoplastik hcrelerin CD 20 ekspresyonu, Rituximabn bu grup hastalarda faydal olabileceini dndrmtr. Kk seriler %50 yant oranlarn gstermektedir.

  • B. EEHL Tedavisi

    EEHL da randomize almalar Sadece XRT yeterli mi? CMT?

    EORTC H1 almas (1964-1971)PE I ve II, 288 hastaRT ( mantle veya ters Y )RT + haftalk vinblastin( 2 yl sre ile ) 15 yllk sonular: alma kolu # HSK GSK Sadece RT 152 38 58 RT+ Vinblastin 136 60 65 p deeri

  • B. EEHL Tedavisi

    EORTC H5 almas (1977-1982)

    Supradiyafragmatik, KE I-II, 494 hasta

    EL(-) Mantle Olumlu prog EL STNLI EL(+) 6 MOPP+RTOlumsuz prog(+) TLI

    ***Olumlu prog kriterler ; 40 y alt, ESH

  • B. EEHL Tedavisi

    EORTC H5 almas9 yllk sonular; (1988)

    alma kolu # HSK GSKOlumlu prognozlu Mantle 100 69 94 STNI 98 70 91Olumsuz prognozlu 6 MOPP+RT 144 83 88 TLI 152 66 73

  • B. EEHL Tedavisi

    EORTC H5 almas15 yllk sonular (1997)

    Olumsuz grupta relaps; CMT %16 TLI %35 p < 0.001

    KT ilavesi olumsuz prognostik kriterli hastalarda , hastalksz yaam zerine olumlu etkisi vardr.

  • B. EEHL Tedavisi

    EORTC H5 almas(1988-1993)

    Supradiyafragmatik, KE I-II, 770 hasta

    alma Dizayn ok olumlu Sadece MANTLE

    Olumlu 6 EBVD+IFRT STNLI+Dalak RT

    Olumsuz prognozlu 6 EBVD+IFRT 6 MOPP/ABVD+IFRT

  • B. EEHL Tedavisi

    EORTC H5 almas6 yllk sonular (1997) HSK GSK ok olumlu grupta Sadece Mantle %66 %96

    Olumlu grupta 6 EBVD+IFRT % 92 p:0.004 STNLI+Dalak RT % 81

    Olumsuz grupta 6 EBVD+IFRT %68 6 MOPP/ABVD+IFRT %90

    ***ok olumlu prognostik grupta olsa KE I-IIA da sadece Mantle yeterli deil!!***Olumlu prognostik grupta CMT(Kombine tedavi) stn!!***Olumsuz grupta MOPP/ABVD daha stn!!

  • XRT dozu***Olumlu prognozlu grup: LN tutulumu (-), ESH
  • EEHL Tedavisinde Sonu Olarak;ok olumlu prognostik faktrler olsa bile sadece klinik evreleme yaplan hastalarda MANTLE yeterli deildir.EL yaplmsa MANTLE yeterlidir.EL yaplamyor ve sadece RT dnlyorsa STNI+Dalak RT gerekir.Olumsuz prognostik faktrler varlnda CMT daha stndr.ok nadir grlen EE infradiyafragmatik HLda tedavi genellikle ters Y yada TNI veya hastalkl alan RT ve KTden oluan kombine tedavilerdir.

  • C. EHL Tedavisi

    Evre IIIA heterojen bir gruptur.Evre IIIA ierisinde, salim dalak veya snrl dalak tutulumlu en olumlu EIIIA1 alt grubu sadece RT ile tedavi edilebilir.Ancak ou EIIIA hasta kombine modal tedavi ile etkili bir ekilde tedavi edilebilir.ou merkezde bildirilen 5 yllk sakalm oranlar %80-90dr.Evre IIIB-IV hastalkta sistemik KT temel tedavi modalitesidir. Southwest Oncology Group almasnda, KT sonras 20Gy tutulmu alan RT ile Noduler Sklerozan HH da 5 yllk remisyon oran %82dir.

  • D. NX VE REFRAKTER HL TedavisiNx hastalk; Primer tedavi tamamlandktan sonra tam remisyona giren hastaln ilerlemesidir.Refrakter hastalk ise; Primer tedavi srasnda hastaln ilerlemesi veya tedaviye ramen deiiklik olmamas ve bunlarn patolojik olarak gsterilmesidir.Evre ilerledike nx ve refrakterlik riskide artar.Bu grup hastalarda yksek doz KT (YDKT), RT ve otolog hematopoetik kk hcre transplantasyonu (OHKHT) en etkili tedavi olarak bildirilmektedir.

  • Non-Hodgkin Lenfoma ( NHL )NHL, Hodgkin Lenfomadan farkl ve karmak bir hasta grubudur ve tm lenfomalarn %75ini oluturur.

    Erkek/kadn;2/1, median grlme ya: 50dir.

    Byk ounluu B hcre kaynakldr (%70).

    Histolojik olarak lenfoma hcreleri 2 farkl byme paterni gsterirler. Ya tannabilir nodullere blnrler ( Noduler Lenfoma ) yada diffz olarak tm noda yaylrlar ( Diffz Lenfoma)

    Yal, erkek, dk karnofsky skoru, yksek LDH, E III-IV ve B semptomu olan hastalarda prognoz ktdr.

  • PATOGENEZ:

    %85 Sitogenetik anomaliler c-myc gen translasyonu=Burkit L, t(14;18)=Folikler L, t(11-14)=Mantle cell L

    Molekler genetik olaylarvirsler, onkogenlerimmun supresyon (Bbrek TP. AIDS)gen transkripsiyon dzenleyicileri

  • KLNK:

    Hastalk tutulan organa ynelik semptomlar verir

    Hodgkin Lenfomada grlen B semptomlar NHLda daha az sklkla grlr ( %15-20) .

    ok sayda lenf nodu tutulumu vardr. Periferik LN tutulumu daha sktr.

    Aralkl ve ilikisiz yaylma vardr.

    Waldeyer halkas ve mezenterik nodlar sklkla tutulur.

    Extranodal tutulum sktr.

  • Patolojik SnflamaLow grade; kk lenfositikfolikler, predominant kk entikli hcrelifolikler, mikst kk entikli ve byk hcreli

    ntermediate grade; folikler, predominant byk hcreli diffz kk entikli hcreli diffz, mikst kk ve byk hcreli diffz byk hcreliHigh grade; byk hcreli immunoblastik hcreli lenfoblastik hcreli kk entiksiz hcreli eitli;kark, mycoides fungoides, histiyositik, extramedullerplasmasitoma, snflandrlamayan

  • NHL RT Tedavi Alanlar1. Tutulmu alan RT (IFRT) ; Hastalk hangi nodal blgeyi tutuyorsa o blge tedavi alan iine alnr. Supraklavikler LN tutulumunda o taraf boynun tamam alan ierisine alnr. Ekstranodal tutulumlarda ise tutulan blge ve I.komu lenfatikler alan iine alnr. En sk 15-20Gy/fx toplam 35 GY uygulanr. Orta dereceli lenfomalarda 40-50Gy, KT sonras ise 30-35Gy uygulanr.2. Geni alan nlama (EFRT); Tutulmu blge yannda I. ve II. blge lenfatikler alan iine alnr. Genellikle Mantle ve ters Y olarak adlandrlrlar.3. Total lenfatik nlama (TLI); Tm major lenf blgeleri alan iine alnr (mezenterik LN hari).4. Santral lenfatik nlama (CLI); TLIa mezenterik LN ilave edilir. Mantle tm abdomen-pelvis alanlar tmr yknn en fazla olduu blgeden balatarak 4 hf ara ile toplam 5.5 aylk srede nlanr.5. Tm vcut nlamas (TBI); zellikle dk gradeli lenfomalarda 1.5-4Gy dozda nlanr.6. Tm vcut derisi elektron demeti tedavisi (TSEB); Deri NHLda kullanlr.

  • NHL Tedavisi Low GL High GL

  • Lenfomalarda Yeni TedavilerOtolog Hematopoetik Kk Hcre Transplantasyonu (OHKH)

    Allojeneik Hematopoetik Kk Hcre Transplantasyonu (AHKH)

    Gemsitabin

    Rituximab( Mabtera)

    mmunoterapi

    Monoklonal Antikorlar

    Radio-immunokonjugatlar

    mmunotoksin molekller

  • Otolog Hematopoetik Kk Hcre Transplantasyonu (OHKH)

    HLda indksiyon baarszlnda ve ilk bir yl iinde nx edenlerde OHKHT uygun bir seenek gibi grnmektedir.Kt prognostik parametrelere sahip yksek riskli olgularda ilk seenek olarak da OHKHT uygulanmaktadr.NHL kk hcre transplantasyonu iin ikinci sk endikasyondur. Tm NHL olgularnda tedavi seenei deildir, fakat baz durumlarda en iyi kr ansn salar. Hastalarn transplantasyondan ne kadar yararlanacan belirlemede ok sayda faktr vardr. Bunlar iinde en belirleyici olan KTe duyarllktr. KTe duyarl hastalkta HSK %36, kemorezistanlarda %14 ve refrakter hastalkta ise % 0dr. Dier prognostik faktrler ise yksek LDH, nceki youn tedavi, bulky hastalk, kt performans durumu ve yksek histolojik evredir.

  • Allojeneik Hematopoetik Kk Hcre Transplantasyonu (AHKH)NHLda kratif rol son 10 yldr gndemdedir. Ancak otolog transplantasyonun bilinen baars bu yntemin nnde yer almasn salamtr.

    Bunun dier nedenleri arasnda allojenik nakilde komplikasyonlarn okluu, maliyetin ykseklii ve verici bulmadaki skntlar saylabilir.

    Otolog destekli yksek doz tedaviye ramen bu hastalarn ou nks etmektedir.

  • Azalm younlukta hazrlk rejimleri ile allojenik nakil uygulanan 368 hastada umut verici sonulara ulald ortaya konulmutur.Bu 368 hastann ou tam olmak zere, yant elde edilmitir. Bu olgularn ounun direnli nksler veya otolog sonras nksler olduu dnlrse bu yant orannn nemi daha iyi anlalabilir.

    Reduced-intensity allogeneic transplantation for lymphoma. Kogel KE, McSweeney University of Colorado Health Sciences Center, Denver 80262, USA.

  • Yksek doz hazrlk rejimleri ile azaltlm doz hazrlk rejimlerinin karlatrld 25 olgudan oluan bu almada ; GSK HSKYksek doz %23 %23Azaltlm doz %60 %50 bulunmutur. Bertz H, Illerhaus G, Veelken H, Finke J. Albert Ludwigs University Medical Center Freiburg, Department of Haematology and Oncology, Germany. 2002

  • GEMCTABNPrimer KT ve YDT/Hematopoetik KHT uygulamasna ramen HLnn %15i hastalk ilerlemesi nedeniyle lmektedir. Bu nedenle etkili yeni ajanlar denenmektedir.Gemcitabin, en mt verici ilalardan biridir. Kk serilerde toplam yant yaklak %50lerde ve bunun %10-20si TR(tam remisyon)dir. Daha iyi sonular gemcitabine-cisplatin-kortikosteroid kombinasyonu ile bildirilmitir (TR>%75).

  • Kt prognozlu Primer progresiv veya multpl relapsl Hodgkin ve NHL hatalarda Gemstabin, Cisplatin ve Metilprednizolonlu GEM-P rejiminin etkilerinin deerlendirildii almada;Median ya 38 olan 21 hastaya, 28gn boyunca her gn GEM-P verilmitir.5 komple, 11 parsiyel regresyon sasptanm ve genel regresyon %80 bulunmutur.1 hastada grade 3-4 toksik myelosupresyon gzlenirken, hibir hastada febril ntropeni veya trombositopeni gzlenmemitir.Median survinin henz deerlendirilemedii almada, bir yllk survi %60.8 hesaplanm ve GEM-P rejiminin etkili ve gvenli olduu sonucuna varlmtr.

    Department of Medicine, Royal Marsden Hospital, London, UK.2003

  • RTUXMAB ( MABTERA )Rituximab, FDA tarafndan kanser tedavisinde, B lenfositlere spesifik anti-CD 20 antikoru olarak ilk ortaya karlm monoklonal antikordur.Folikler Lenfomal relaps olmu hastalarda ortalama 10-12 aylk remisyonlarla Rituximab %50 yant verebilmektedir.Yaplan almalar gstermitir ki, anti-CD 20 antikorlar, lenfoma hcrelerine ou KT ajanndan daha sensitiftir.CHOP + Rituximab faz II ve Fludarabin + Rituximab faz III randomize almalar ile; Folikler Lenfomann ilk basamak tedavisinde Rituximab+KT kombinasyonlarnn, yalnz KTye kar daha stn olup olmad konusunda aratrmalar devam etmektedir.

  • MMUNOTERAPEn mt verici tedavi yntemlerinden biriside immnoterapidir.Anti-CD 20 monoklonal antikor rituximabn etkinlii eitli tip B hcreli lenfomalarda kantlanmtr.NLPHLda neoplastik hcrelerin CD-20 ekspresyonu, rituximabn bu grub hastalarda faydal olabileceini dndrmtr. Rituximab tedavisinin konvensiyonel tedavilere eklendii almalarn sonular beklenmektedir. Dier immnoterapi yntemleri iinde;dier B hcreleri ve lenfosit antijenlerini hedefleyen monoklonal antikorlar,radio-immno konjugatlar, mmno toksin molekller yer almaktadr.

  • RadyoimmunoterapiDk doz sistemik nlama olarak adlandrlabilecek bir tedavi yntemidir.Monoklonal antikorlar n (MAb) radyoizotoplarla konjuge edilmesi ile mit verici sonular elde edilmektedir.I 131 -anti CD 20 MAb, Bexxar ve Yitrium-90 anti CD 20 MAb, Zevolin ile ortalama %80 cevap oranlar elde edilmitir.Hem Ritximab hemde radyoizotoplarla konjuge edilmi monoklonal antikorlar dk gradeli NHL tedavisinde kratif olmasalarda, dk toksisiteleri ile etkili sonular salamlardr.