hodgkin hastalığı
TRANSCRIPT
17.11.2014
1
Hodgkin Hastalığı
Hodgkin Hastalığı
• 1832 de Sir Thomas Hodgkin tarafından lenfatik sistemin malignitesi olarak ilk defa tarif edilmiştir.
• Hastalığın histopatolojisindeki karakteristik dev hücreler Sternberg 1898 ve Reed 1902 tarafından tanımlanmıştır.
Epidemiyoloji ve Etyoloji
Hodgkin lenfoma, NHL ya göre daha az sıklıkla görülür.
• Erkeklerde biraz daha fazla rastlanır.
• ABD’ de her yıl 20000 yeni vaka
• HH da bimodal dağılım: 1. pik 15-35 yaşta 2. pik 50 yaşından sonra
• Genç hastalarda erkek ağırlığı belirgin
• Genç hastaalrda noduler sklerozan patoloji ağırlıkta
• Tek yumurta ikizleride daha fazla olması genetik yatkınlığı düşündürür.
Epidemiyoloji ve Etyoloji
• Etyoloji tam olarak bilinmemekle birlikte epidemiyolojik çalışmalar viral enf. Ları düşündürür. Özellikle Ebstein-Barr virusu (EBV), Human immundeficiency virus (HIV) ve çevresel faktörler ile patoloji başlar.
Patogenez
• HH ni diğer tümörlerden ayıran önemli bir özellik tümör dokusunu oluşturan hücrelerin çoğunu normal hücreler, azını neoplastik hücreler oluşturmaktadır.
• HH da tanı için RS hücrelerine ihtiyaç vardır. RS hücresi 2 veya daha fazla çekirdekli, geniş veya hafif eozinofilik sitoplazmalı, belirgin nukleolu olan bir hücredir. RS in kaynağı net bilinmiyor. Monositler, B ve T lenfositlerden köken aldığı düşünülüyor.
• Çevredeki hücrelerin çoğu olgun T lenfosittir. CD2, CD3, CD5
• Lenfositten zengin tipinde malign hücreler B hücre özelliğindedir.
Klinik
• Ağrısız, hassas olmayan, asimetrik, sert, mobil, lastik kıvamında yüzeyel LAP mevcut.
• Servikal %60-70, aksiller %10-15, inguinal %6-12
• Ağrı olmadığı için büyüyünceye kadar fark edilmeyebilir.
• %60 mediastinal LAP + Bayan, NS tipinde
• HH da nodlar merkezden perifere yayılır.
• NHL da periferden merkeze
• %50 splenomegali +
• Cilt tutulumu %10
• GİS, kemik, akc, spinal kord beyin nadir.
• Böbrek yet, immun trombositopeni, otoimmun hemolitik anemi nadiren başvurur.
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
3
Konstitusyonel Semptomlar
• 38oC üzeri ateş, Siklik birkaç gün devam edip sonra ateşsiz dönemler Pel-Epstein tipi ateş Sebebi açıklanamayan ateş araştırılırken mutlak düşünülmeli
• Gece terlemeleri,
• Kaşıntı
• Tutulum bölgelerinde alkol alımı sonrasında ağrı
• Konstitusyonel semptomlar daha çok yaşlılarda, ileri evre hastalıkta, kötü histolojiyi gösterir.
Komşuluk Yayılımı
• HH da yayılım komşuluk yoluyla
• Servikal başlangıç varsa komşu nodlara atlar, oradan mediastene geçer. Sol supra klavikuler mediasteni atlayıp batına geçebilir.
• Dalak tutulumu abdomen tutulumunda olabilir. Dalak tutulmadan KC tutulumu çok nadir. Periaortik ve pelvik nodlara hematojen yayılım olur.
Hematolojik Bulgular
• Anemi, NN,
• 1/3 olguda Lökositoz
• Eozinofili
• İleri evrede lenfopeni
• Erken evrede trombosit N/artmış ileri evre düşer
• ESH: genellikle artmış
• Erken evrede Kİ tutulumu nadir.
İmmunolojik Bulgular
• Hücresel tip immunitede baskılanma
• İmmunolojik olarak kompetan T lenfositlerde kayıp
• Humoral immunite etkilenmez.
• Herpes zoster, CMV, kandida sık
• Tbc sık
Biokimyasal Bulgular
• LDH %30-40 yüksek Kötü prognoz
• Transaminazlarda yükseklik KC tutulumu
• Bil. Yükseklik lenf nodlarının basısı
• Hiperurisemi
• Ferritin, bakır, β2 mikroglobulin yüksek.İleri evre hastalığını gösterir.
Tanı ve Histolojik Sınıflama
• HH tanısı yeterli bir açık biopsinin incelenmesi ile konabilir.
• İnce iğne biopsisi doğru tanı koymak için yeterli değildir.
• RS hücreleri tanıda esastır.
• İnflamatuvar elemanlar, eozinofiller, plazma hücreleri, değişen derecede fibrozis den oluşur. tip
dersno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
4
Reed – Stenberg hücresi HH Histolojik Sınıflaması
• Lenfositten Zengin Tip
• Noduler Sklerozan Tip
• Miks Selluler Tip
• Lenfositten Fakir Tip
A. Lenfosit hakimiyeti olan –nodüler tip HH
B. Klasik HH
1. Lenfositten zengin (nodüler ve diffüz)
2. Nodüler sklerozan
3. Mikst sellüler
4. Lenfositten yoksun
Hodgkin hastalığı WHO sınıflaması (Harris NL, Ann Oncol 2000;11:3-10) Lenfositten Zengin Tip
• Lenfosit proliferasyonu hakim,
• Birkaç RS hücresi görülür.
• Noduler veya diffuz
• Noduler lenfosit Predominans tipi: B hücre malignitesi olarak kabul ediliyor. Geç rölaps söz konusu. NHL ya transforme olması olarak kabul ediliyor.
• Genellikle asemptomatik genç erkeklerde servikal veya inguinal başlangıçlı
CD 30 pos, CD15 pos
Noduler Sklerozan Tip
• Kapsulden yayılan fibröz bantlar mevcut. RS lakuner tipte.RS etrafında boşluk olması
• En sık görülen tip, Genç kadınlarda daha sık
• Mediastinal ve supraklavikuler tutulumlu
• Prognoz iyi
• Eozinofili sık
Mikstselluler Tip
• HH nın %30 unu oluşturur.Değişik derecede fibrozis var ancak kollajen yok.
• RS çok sayıda
• Sistemik semptomlar sık
• Başvuruda genellikle ileri evrede saptanırlar.tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
5
Lenfositten Fakir Tip
• % 5 den daha az rastlanır.
• Erkek ve ileri yaşta
• Başvuru ileri evre , Evre III/IV
• Prognoz kötü
• RS bol
• Retikuler tipte hiç lenfosit yok
• Diffuz fibrosisde az lenfosit var
• Kİ tutulumu sık
***Prognoz kötüden iyiye şöyle sıralanabilir:
• Lenfositten yoksun tip,�Mikst
sellüler, �
• Nodüler sklerozan, �
• Lenfositten zengin tip. �
Histopatoloji ABD'de sıklığı Türkiye'de sıklığı
Lenfositten %5-10 %5-10
Nodüler sklerozan %40-60 %25-35
Mikst sellüler %25-35 %35-50
Lenfositten yoksun %5-10 %5-10
HH'da histopatolojik dağılımHH biopsi ile gösterilmiş hastada evreleme işlemleri
• Öykü: B semptomları, konstitusyonel semptomlar
• FM: Waldeyer halkası, tüm nodlar, KC, Dalak
• Kan: Sedim, Tam kan, KC fonk., kreatinin, urik asid, LDH, Ca
• Görüntüleme: Akc. Gr., Akc., batın,pelvis CT, CT negatif ise lenfanjiogram, Kemik sint ve direkt gr. ler lokal ağrı varsa, Galyum sint. Kemik tutulumu MRI, PET aktiviteyi gösterir
HH biopsi ile gösterilmiş seçilmiş hastalarda evreleme işlemleri
• Kİ Biopsisi: Anemisi olan, Evre IV, sistemik semptomları olanlara tedavinin etkinliğini değerlendirilmek
• KC biopsisi: Kapalı yada laparotomi sırasında
• Laparotomi: Eğer tedavi planını değiştirecekse, tek başına RT planlanıyorsa, KMT yapılacaksa gerek duyulmaz.
Evreleme
• Tedavi seçiminde evreleme çok önemlidir.
• HH komşuluk yolu ile yayılır.Hematolojik yayılım erken evrede nadir, Survi ile evre direkt korele
• Prognoz ve tedavi direkt olarak hastalığın yaygınlığı ile ilişkilidir.
• Klinik evreleme:hikaye, fizik muayene, lab, görüntüleme metodları ile yapılır.
• Patolojik evreleme: Eksploratris laporotomi,splenektomi ile
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
6
Evre Sınıflaması
• 1971 de Ann Arbor sınıflaması,1989 da Cotswald sınıflaması ile modifiye edilmiştir.
• Evrelemenin amacı ilk tedavi olarak RT(Kısıtlı hastalık)? Yada kemoterapi (İleri hastalık)? Karar vermek amacıyladır.Evre I den III e doğru dissemine LAP ekstranoduler tutulum +/-(E)
• Splenomegali (S) özel lenf nodu gibi kabul edilir.
• Evre IV yaygın hastalığı ifade eder.
• Kİ; AC,KC gibi organ tutulumu evre IV
B Semptomları
• Tanı öncesi 6 ay içinde %10 dan fazla açıklanamayan kilo kaybı
• 38oC üzeri açıklanamayan ateş yüksekliği
• Gece terlemeleri (tek başına kötü prognoz değil)
• B semptomlarının olmaması A olarak değerlendirilir.
Evre I
• Diafragmanın tek tarafında, tek bir lenf bezi bölgesi veya lenfoid yapının tutulumu (Dalak, timus, Waldeyer Halkası)
Evre II
• Diafragmanın bir tarafında iki yada daha fazla lenf bezi bölgesinin hastalığa katılımı Tutulan anatomik bölge sayısı küçük harfle yazılır. Evre II2, Evre II3 gibi.
• Ekstralenfatik tutulum varsa IIE
Evre III
• Diafragmanın iki tarafında ki lenf bezi bölgelerinin katılımı
• Evre III1: Diafragma altındaki hastalık üst abdominal bölge tutulumu gösteriyorsa splenik, portal, çölyak lenf bezleri tutulumu
• Evre III2: Paraaortik, mezenteriki iliak lenf bezlerinin tutulması. Üst abdominal tutulumu olabilir, olmayabilir.
• Ekstralenfatik tutulum IIIE, dalak tutulumu S,İkisi birden olursa Evre III E+S
Evre IV
• Lenf nodu tutulumu var veya yokken bir yada daha fazla ekstralenfatik organda dissemine tutulum veya uzak nodal tutulum ile izole ekstralenfatik organ tutulumu
• X: Büyük tümör kitlesi Bulky hastalık
Toraks genişliğinin 1/3 ünden büyük mediastinal kitle, 10 cm den büyük lenf nodu
• E: HH tutulumu olduğu bilinen bir lenf bezinin hemen komşuluğundaki veya proksimalindeki bir ekstranodal bölge tutulumu
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
7
Ayırıcı Tanı
• Servikal LAP: Bakteriel, viral enf., Enfeksiyöz mononukleoz, toksoplazma
• NHL
• Nazofareks Ca,tiroid Ca
• Aksiller LAP: Meme Ca, NHL
• Mediastinal LAP: Enf, sarkoidaoz, akc. malign
HH NHL
• Sist.semptom: Sık
• Ekstranodal : Seyrek
• Mezenter :Seyrek
• Waldeyer: Seyrek
• Yayılım Şekli: Komşuluk
• Seyrek
• Sık
• Sık
• Sık
• Hematojen
Tedavi
• Doğru evreleme
• Doğru tedavi TAM İYİLEŞME şansı +
• Prognoz direkt olarak evre ile ilişkili olduğu için klinik ve patolojik evreleme çok önemlidir.
• Tedavi Planı: RT, KMT, RT+KMT, KİT
Tedavi
• Erken Evre HH Evre I-Evre IIA ►RT
• İleri Evre HH Evre IIB-Evre IV►KMT
• Konstitusyonel semptomu olanlar, B semptomları olanlar, ara evreler KMT, RT, kombine tedaviler
Hodgkin hastalığı first line yaklaşım
Çok erken evre hst: IAYüksek servikal (soliter)Evre I (♀) Nonbulky mediastinal NSHLLPHL (servikal veya epitrochlear) Bulk,anemi, ESR(↑),B sign yok
Radyasyon Monoterapisi
Erken Evre:IA-IIaFavorable:Bulk,anemi, ESR(↑),B sign (-)Unfavorable:herhangi bulk,anemi, ESR(↑), B sign (+)
F: Kombine modalite(2-4 siklus ABVD +TART)
UF:Kombine modalite(4 siklus ABVD +TART)
İleri evre: IIIA-IVBulky, B sign
6-8 siklus KT+bulky için RT (özz. Mediastinal)
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
8
HODGKİN HASTALIĞIN'DA TAM VE KISMİ CEVAP KRİTERLERİ
TAM CEVAP : Tümör kitlesinde % 100 küçülme (tüm bulgular normal)
CRU: Klinik ve görüntüleme yöntemleriyle tümöre ait bulgular yok (kanıtlanmamış tam remisyon).
KISMI CEVAP: Tümör kitlesinde % 50’den fazla küçülme
SABIT HASTALIK: Tümör kitlesinde % 50’nin altında kalan küçülme ve % 25’in altında kalan büyüme
İLERLEYICI HASTALIK: Tümör kitlesinde % 25’den fazla artış veya yeni metastaz ortaya çıkması.
Erken Evre HH
• RT, KMT, RT+KMT kullanılabilir.
• Evre IA geleneksel olarak RT %90 Kür
• Sedim 50 altında, genç hasta, lenfosit hakimiyeti, NS, B semp.yok, Bulky hastalık yok
• Geniş alan 3000-4000cGy uygulanır.
• Hastalıklı alan (Involved field) Sadece HH saptanan bölgenin tedavisi
• Geniş Alan (extended field) Hastalıklı bölge + komşu nod
• Total nodal ışınlama: HH yerleşebildiği hastalıklı
• Ve hastalıksız nodal ve ekstanodal alanların tümünün ışınlanması
• Mantle TİP, Ters Y TİP
• Palyatif RT: Hayati organlara bası, kemik tutulumunda
Figure 56-02
Copyright © 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.
Evre IIB
• Laparotomi yapılarak evrelenmişse (Patolojik Evreleme) RT,
• Laparotomi yapılmadan evreleme yapılmışsa (Klinik Evreleme) KMT
Evre IIIA
• Yaygın abdominal hastalık varsa KMT, veya RT ile kombine edilebilir.
• Büyük mediastinal kitle: Önce KMT ile sonra RT
Kemoterapi
M: Nitrojen Mustard
O: Oncovin Vinkristin
P: Prokarbazin
P: Prednizolon
• 28 günde bir 6 defa
• Sekonder malignite
• Nöropati sık
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
9
Kemoterapi
A: Adriablatina
B: Bleomisin
V: Vinblastin
D:Dacarbazin (DTIC)
• 28 günde bir 6 kür
• Etkin , daha az lökomojenik, infertilite etkisi daha az,
• Kardiak, pulmoner toksisite
• MOPP, ABVD dönüşümlü yada hibrid yapılarak uygulanabilir.
Kemik İliği Nakli
• Remisyon elde edilemeyenler
• Hastalık progresyonu gözlenenler
• Rölaps olgular
• Yüksek doz KMT sonrası otolog KİT
• Periferik Kök hücre nakli uygulanır.
***Prognoz:
• Prognoz hastalığın evresine ve daha az oranda histolojik tipe göre değişir.
• 5 yıllık yaşam evre I'de %90 iken evre IV'de %40-65 civarındadır
• Bir çalışmada yandaki risk faktorleri olmayan grupta 5 yıllık FFP % 84 iken risk faktorlerinin herbiri FFP yaklaşık % 8 düşmesine yol açmıştır.
The International Prognostic Score ( İleri evre Hodgkin lenfoma için) (16)
1.Yaş (≥ 45)
1. Erkek cins
1. Hb< 10.5 g/dl
1.Evre IV hastalık
1.Lökosit sayısı ≥ 15.000/mm3
Lenfosit sayısı < 600/mm3 veya lökosit sayısının
%8’inden az olması
Bu faktörlerin herbiri bir parametre olarak kabul edilir ve parametre sayısı artıkça hastalarda hastalıksız sağkalım süresinin azaldığı görülmüştür.
***İyi prognozlu grubun özellikleri:
1. Kadın hasta
2. <50 yaş
3. B semptomlarının olmaması
4. Sedimantasyon <70 mm/h
5. Nodüler sklerozan
6. Büyük boyutlu kitlelerin olmaması
7.Lenfopeni olmamaması
8. Lokositoz olmaması
9.Hipoalbuminemi olmaması
10. Tutulan bölge sayısı (3 veya daha az)
Prognoz
• Lenfositten fakir tip
• Evre III, IV, 40 üzeri, B semptomları, bulky hastalık, yüksek sedim, lenfositopeni, çoğul ekstranodal tutulum, erkek olma, KMT alıp 1 yıl içinde rölaps olanlar,CD 30 +, CD 25 ekspresyonu KÖTÜ PROGNOZ
RT Komplikasyonları
• Mantle Tipi: Ösefajit, farenjit, ağız kuruluğu, yutma güçlüğü, ciltte eritem,
• GEÇ: Hipotiroidi,radyasyon pnomonisi, akc. fibrosis, perikardit, nörolojik komp. tip
dersno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
10
Kemoterapi Komp.
• Sterilite MOPP
• Kardiotoksisite Adriablastina
• Nöropati: Vinkristin
• Akciğer: Bleomisin
• Sekonder maligniteler: AML, NHL, MDS, kitle tümörleri
Prognoz
• 5 yıllık yaşam evre I,II►%85
Evre IIIA►% 70
Evre IIIB, IV►%50
• Histolojik tip her zaman prognozu ayrıca etkiler.
• B semp, evre, tedavi seçimi,yaş, bulky hast, sedim, dalak, batın tutulum yaygınlık önemli
Prognoz skorlaması
• Albumin 4.0g/dL den az
• Hb: 10.5 g/dl az
• Erkek cinsiyet
• 45 yaş veya daha yaşlı
• Evre IV
• BK: 15000/mm3 ↑olması
• Mutlak lenfosit 600/mm3↓ olması
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com