histoire clinique
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HISTOIRE CLINIQUE. A - 1. Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (1). Que vous connaissez bien pour l'avoir déjà vu à plusieurs reprises pour des "bronchites qui traînent" Vous consulte à nouveau parce qu'il se plaint d'être : fatigué essouflé et qu'il a du "mal" à faire de gros travaux - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUE
A - 1
Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (1)
• Que vous connaissez bien pour l'avoir déjà vu à plusieurs reprises pour des "bronchites qui traînent"
• Vous consulte à nouveau parce qu'il se plaint d'être :
• fatigué
• essouflé
• et qu'il a du "mal" à faire de gros travaux
• Il a depuis quelques jours, une expectoration :
• plus abondante
• plus colorée, jaune-vert
• mais cela ne l'inquiète pas
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Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (2)
• Vous lui trouvez
• Une TA à 13-9 mm Hg
• Une FC à 75/min, régulière
• A l'auscultation cardiaque : tout est normal
• A l'auscultation pulmonaire : quelques râles bronchiques
• A noter aussi :
• 88 kg pour 1m78
• Il fume depuis le service militaire, 20 à 25 cigarettes/jour
• Apparemment pas de fièvre, il ne l'a pas recherchée
• Une insomnie inconstante
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Q1 : Quel est l'élément essentiel qui retient votre attention dans cette histoire clinique ? (1 seule réponse)
La bronchite chronique
Le tabagisme
La dyspnée
L'infection bronchique
La profession
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"Les mots pour le dire"
• Modes d'expression de la dyspnée dans les BPCO(par ordre de fréquence décroissante)
• Dyspnée (essoufflement)
• Fatigue
• Troubles du sommeil
• Irritabilité
• Anxiété
• Désintérêt
• Sensation d'abandon, de désespoir
• Troubles de mémoire
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Vous êtes essoufflé, mais comment ?
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La réponse d’Eugène B.Pas du toutessoufflé
Je n’ai jamais été aussi essoufflé
Echelle visuelle analogique (doit mesurer 10 cm)
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Q2 : Quelle est l'origine la plus probable de cette dyspnée ? (1 seule réponse)
Cardiaque
Respiratoire
Hormonale (dysthyroïdie…)
Anémique
Psychique
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Ausculter à chaque point surplusieurs cycles respiratoires
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Q3 : A ce stade de votre consultation, quel examen complémentaire vous semble le plus utile pour apprécier objectivement la gravité de la bronchite chronique d'Eugène B. (1 seule réponse)
Un ECG simple
Un ECG d'effort
Une étude des gaz du sang, au repos
Une radiographie pulmonaire, F + Pr
Les épreuves fonctionnelles respiratoires
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Q4 : Qu'attendez-vous des épreuves fonctionnelles respiratoires ? (1 ou plusieurs réponses)
Un élément du DIAGNOSTIC
Une appréciation de la GRAVITE
Un projet THERAPEUTIQUE commun au maladeet au médecin
Une motivation pour le malade à arrêter le TABAC
Un élément de SURVEILLANCE
Une compréhension des mécanismes PHYSIO-PATHOLOGIQUES
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REPONSES
• Les explorations fonctionnelles respiratoires vont :
• Montrer l'existence du trouble ventilatoire obstructif(VEMS < 80 % de la théorique et VEMS/CV abaissé
• et en évaluer la gravité :
modérée VEMS est entre 50 et 80 % de la théorique
modérément sévère entre 35 et 50 %
sévère si le VEMS est inférieur à 35 %.
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REPONSES
La démonstration de l'obstruction bronchique peut aider à mettre le malade sur la voie de l'interruption de son tabagisme.
Les EFR permettent aussi
de tester l'efficacité des broncho-dilatateurs inhalés
et d'effectuer un test aux corticoïdes sur 8 à 15 jours.
Ces tests serviront de support :
• au diagnostic (asthme, BPCO, ou association des 2)
• à la décision thérapeutique
Enfin, les EFR apprécient
la gravité, l'effet des traitements et l’évolution.
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Q5 : Quel examen peut on réaliser ? (1 seule réponse)
Débit expiratoire de pointe (DEP)
Spirographie (classique ou courbe D-V)
Test de transfert de l'oxyde de carbone (TLCO)
Test de consommation maximale d'oxygène(VO2 max)
Test de provocation à la métacholine (HRB)
Etude de l'hématose (gaz du sang) repos + effort
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Courbe débit volume
• L'analyse mérite d'être :• d'abord visuelle (forme
de la courbe)
• puis chiffrée
(1) DEP théorique
(2) DEP d'Eugène B.
__ Courbe normale théorique en fonction de l'âge, de la taille et du sexe
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Résultats de l'exploration fonctionnelle respoiratoire (EFR)
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mesuré théorique % après après théorique broncho corticoïdes dilatateur
CV 3,0 l 4,4 68 % 3,2 3,3(capacité vitale)
VEMS 1,2 l 3,3 36 % 1,3 1.35(volume expirémaximal en 1 sec.)
VEMS / CV 40 % 75 % 41 % 41 %
DEP (débit expiratoire 300 l/min 500 60 % 330 330de pointe)
Commentaires des résultats de l'EFR
trouble ventilatoire obstructif (TVO) diminution du VEMS et du VEMS / CV
• modérément sévère VEMS compris entre 35 et 50 % des valeurs théoriques(le TVO aurait été :
• modéré avec un VEMS < 50 % de la théorique• sévère avec un VEMS < 35 % de la théorique
• non réversible le VEMS augmente de 8 % seulement par rapport à la valeur initiale, 15 minutes après 2 bouffées d'un bronchodilatateur (BD)
• compatible avec un diagnostic d'asthme ou de BC obstructive l'abaissement du VEMS et la non réversibilité aux B-D
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• Il se décide au décours immédiat d'une EFR qui montre• un TVO : modéré à sévère
peu ou très partiellement réversible
• Il suffit de prescrire, pour 8 jours*• 1mg/kg/j d'équivalent prednisone (sans dépasser 60 mg/j)
• Et de refaire une EFR au 8ème jour• à la même heure
• sans bronchodilatateurs depuis 6 heures
• Il est considéré comme POSITIF si :• le VEMS mesuré au 8ème jour est supérieur de 20% au VEMS du
premier jour• Il
Indication et modalités du testaux corticoïdes oraux
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Test aux corticoïdes pour Eugène B.
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èû
3 types de réponses possibles :A = asthmeB = intermédiaireC = BPCO (cas d'Eugène B.)
Donc, diagnostic de :
A - 2
BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
• Modérément sévère d'après les EFR
• Justifiant d'un traiement de fond propre aux BPCO et de conseils pour l'arrêt du tabac.
• Le traitement s'efforcera d'obtenir une qualité de vie optimale et si possible de maintenir un VEMS optimal
BPCO : Rappel physiopathologique
• La BC obstructive correspond à :
• une sténose des bronchioles
• avec une part de distension et de destruction des
espaces aériens
• et très peu de spasme et d'inflammation
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Q6 : Introduction
• Les EFR sont un élément important
du suivi de l'évolution
et de l'efficacité du traitement des BPCO.
• On en trouve peu dans les dossiers médicaux.
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Q6 : Quels sont, pour vous, les éléments susceptibles de limiter vos demandes d'EFR ?
Mon patient refuse de se déplacer
Je ne vois mon patient que lors des exacerbations, et ce n'est pas le bon moment pour les EFR
J'en ai déjà demandé et je n'en ai pas vu l'intérêt
Le résultat des EFR ne va pas modifier ma thérapeutique
La clinique me suffit pour apprécier la gravité de la maladie
Autres raisons
A - 27 bis
Q7 : Introduction
• Imaginez ce qui va se passer pour notre patient, Monsieur Eugène B.
• Ce fumeur (35 PA) est venu vous consulter pour cette récente dyspnée, vous avez diagnostiquer
• une bronchite chronique au stade OBSTRUCTIF
• Aujourd'hui, il a un VEMS abaissé à 1,2 l (Au mieux à 1,350 après 8 jours de corticoïdes) pour une valeur théorique de 3,3 l)
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Q7 : A votre avis, dans combien d'années* Eugène B. va-t-il mourir de sa bronchite chronique obstructive s'il continue à fumer ? (1 seule réponse)
4 ans
8 ans
12 ans
16 ans
A - 29 bis
* Pour répondre à cette question, il faut calculer, en fonction du déclin prévisible de la fonction respiratoire, le VEMS qu'aura Eugène B. dans 4,8, 12 et 16 ans, et savoir à partir de quel seuil il risque de mourir.
Tabagisme et risque de BPCO
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STOP TABAC
Cette courbe montre l'accélération du déclin du VEMS chez les sujets fumeurssensibles à la fumée du tabac.L'arrêt du tabac permet de retrouver la même pente que chez les non-fumeurs.Fletcher et coll. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford University Press, 1976
VEMS(% théorique)
Risque dedécès(60% à 3 ans)
Courbe déclin VEMS d'Eugène
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é
é é
Evolution des courbes débit/volume d'Eugène B.
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Modéré Modérémentsévère
Sévère
Radiographie thoracique face & profil
A - I
6e côte 6e côteArtères
pulmonaires
normal obstructif sévère
Rechercher systématiquement :1 - critères de distension
hyperclartéémoussement des culs de sacs(CDS) place de la 6e côte (C6)
2 - Bulles d'emphysème (E)
3 - Hypertrophie des AP (AP)
4 - Pathologie associée(cancer, pneumothorax,…)
Epreuve de marche de Mc Gavin de 6 minutes
• Test où le patient doit marcher en terrain plat le plus
loin possible, au rythme qu'il souhaite, dans un couloir
de 30 mètres, en étant stimulé verbalement par
l'accompagnateur.
• On mesure la distance parcourue ; et éventuellement,
la SaO2 et la FC
A - II
En conclusion (1)
• Nous avons fait plus ample connaissance avec
Eugène B.
• patient qui banalisait sa BRONCHITE CHRONIQUE
• Une consultation pour DYSPNÉE nous fait découvrir
l'importance de MESURER LE SOUFFLE
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TRAITEMENT
ARRET du TABAC
PAS D’EXPOSITION aux POLLUANTS
VACCINATIONS
TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES
TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
Bronchodilatateur de courte durée d’ action Anticholinergique ou Bêta-2 agoniste Anticholinergique de longue durée d’ action Bêta-2agoniste de longue durée d’ action
Bêta-2agoniste de longue durée d’action + Corticoïdes inhalés
TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
KINESITHERAPIE
READAPTATION à L’EFFORT
OXYGENOTHERAPIE
TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES
FLUIDIFIANTS
ANTIBIOTHERAPIE
CHIRURGIE
Mais TOUJOURS PRUDENCE
ANTI TUSSIFS
SEDATIFS
CLASSIFICATION de GOLD
VEMS/CV < 70%
• Stade 1 Légère VEMS > 80%
• Stade 2 Modérée 50% < VEMS < 80%
• Stade 3 Sévère 30% < VEMS < 50%
• Stade 4 Très Sévère VEMS < 30%
CLASSIFICATION de GOLD
VEMS/CV < 70%
• Stade 1 Légère VEMS > 80% Broncho dilatateur courte durée
• Stade 2 Modérée 50% < VEMS < 80% +Broncho dilatateur(s) longue durée
• Stade 3 Sévère 30% < VEMS < 50% +Broncho dilatateur(s) LD + Corticoïdes inhalés
• Stade 4 Très Sévère VEMS < 30% + Oxygénothérapie si IRC
TESTSTESTS
A - TEST
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Quel est le signe auscultatoire le plus spécifique d'obstruction bronchique dans les BPCO ? (1 réponse)
Les ronchi de la trachée et des grosses bronches
Les crépitants de début d'inspiration
Les crépitants de fin d'inspiration
Le souffle tubaire
Les sibilants inspiratoires
A - TEST 1
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Concernant la bronchite chronique et l'obstruction bronchique, quelle est la proposition vraie ? (1 réponse)
En cas d'obstruction bronchique, le VEMS est le seul facteur déterminant l'intensité de la dyspnée
Le trouble ventilatoire obstructif est défini par une diminution du VEMS à moins de 80 % de la normale théorique
La valeur normale du VEMS ne dépend pas de l'âge
La dyspnée des BPCO précède toujours l'apparition du trouble ventilatoire obstructif
La bronchite chronique est définie par une toux productive pendant au moins 3 par an durant au moins 2 années consécutives
A - TEST 2
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Parmi les examens suivants, lequel est indispensable pour porter le diagnostic de trouble ventilatoire obstructif ? (1 seule réponse)
La mesure de la consommation maximale d'oxygène à l'effort
La mesure du volume résiduel
La mesure du coefficient de transfert de l'oxyde de carbone
Les gaz du sang
La courbe débit-volume ou la spirométrie
A - TEST 3
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Quelle est, parmi les suivantes, la proposition vraie concernant les BPCO ? (1 seule réponse)
Tous les fumeurs développent un jour ou l'autre, un trouble ventilatoire obstructif
Il y a 2.500 morts par an en France par BPCO
Il y a 12.500 malades atteints de BPCO en France
Les BPCO constituent la 1ère cause de mortalité des pays industrialisés
Le facteur de risque le plus important de BPCO est la pollution atmosphérique
A - TEST 4
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Quelle est la modalité actuellement recommandée de de test aux corticostéroïdes en cas d'obstruction bronchique ? (1 seule réponse)
Prednisolone per os, 2 mg/kg/j pendant 1 mois
Prednisolone per os, 0,5-1 mg/kg/j pdt 7 à 14 jours
Prednisolone per os, 20 mg/j pendant 5 jours
Béclométasone inhalée, 1.500 µg/jet EFR 1 heure plus tard
Béclométasone inhalée, 500 µg/j pdt 6 semaines
A - TEST 5
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Quelles sont, parmi les suivantes, les propositions vraies concernant l'intérêt des EFR ? (plusieurs réponses possibles)
Elles peuvent aider certains malades à arrêter de fumer
Elles participent à évaluer la gravité d'une BPCO
Elles peuvent aider à différencier un asthme d'une BPCO
Leur résultat constitue un des éléments du pronostic
Elles peuvent guider le choix de la thérapeutique
A - TEST 6
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Quelles sont les propositions vraies concernant le débit expiratoire de pointe ?(plusieurs réponses possibles)
Il n'existe pas de valeur normale définie
Il peut être abaissé en cas de troubles ventilatoire restrictif
Il est bien validé pour la surveillance des BPCO
Il peut être quasi-normal alors que le VEMS est déjà nettement abaissé
Le résultat ne dépend que très peu de l'effort fourni par le malade
A - TEST 7
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Concernant les EFR, quelles sont les propositions vraies ?(plusieurs réponses possibles)
Le test aux corticoïdes peut aider à différencier asthme et BPCO
Le test aux bronchodilatateurs peut aider à différencier asthme et BPCOLe test à la métacholine est indiqué en cas d'obstruction bronchique avec VEMS < 50 % de la théorique, pour chercher un asthme
Les gaz du sang doivent être pratiqués lorsque le VEMS est inférieur à 50 % de la valeur normale théoriqueLa valeur du coefficient de transfert du CO débouche sur des mesures pratiques importantes
A - TEST 8
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Quelles sont, parmi les suivantes, les propositions vraies concernant le déclin du VEMS ?(Plusieurs réponses possibles)
Le déclin normal chez un non-fumeur est de 10 à 30 ml/an
Le déclin en cas de tabagisme et de sensibilité à la fumée de tabac est de 60 à 100/ml par an en moyenne
Tous les fumeurs ont la même vitesse de déclin du VEMS
Lorsque le VEMS est à 35 % de la normale, le risque de décès à 3 ans est de 60 %
L'arrêt du tabac permet habituellement au VEMS de remonter jusqu'à la valeur normale théorique
A - TEST 9
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Concernant la bronchite chronique et son bilan, quelles sont les propositions vraies ?(Plusieurs réponses possibles)
La radiographie thoracique est aussi fiable que les EFR pour dépister l'obstruction bronchique
Une anémie est fréquemment associée et participe à la dyspnée
La dyspnée est souvent banalisée par les fumeurs, ou exprimée en des termes sans rapport avec la respiration
Les risques professionnels sont aussi importants que le tabac
La radiographie thoracique est surtout utile pour rechercher une tumeur bronchopulmonaire associée à la bronchite chronique
A - TEST 10
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE D’UNE BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE
OBSTRUCTIVE (BPCO)• Traitement de fond
• Arrêt du tabac• Prévention d’ une exposition respiratoire aux polluants • Vaccin antigrippal
• Traitement symptomatique•
• Bronchodilatateur de courte durée d’ action Anticholinergique ou Bêta-2 agoniste
• Si SF persistent Anticholinergique de longue durée d’ action (Spiriva) + réadaptation à l’ effort et kinésithérapie
respiratoire ou Bêta-2agoniste de longue durée d’ action +réadaptation à l’effort et kinésithérapie respiratoire
• Si VEMS<50% théorique et exacerbations répétées Association bronchodilatateur LA et corticoide inhalé (En France , seul les corticoides faisant partie
d’ une association fixe avec un bêta-2agoniste LA ont l’ AMM dans cette indication )
En cas d’ hypoxémie diurne :oxygénothérapie