hipertensiunea arteriala in diabetul zaharat tip 1

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PPRROOFF..UUNNIIVV..DDRR.. GGEEOORRGGEETTAA DDAATTCCUU

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T.POPA”

DOCTORAND, CCLLAAUUDDIIUU CCOOBBUUZZ

IIAAŞŞII -- 22001100

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PPRROOFF..UUNNIIVV..DDRR.. GGEEOORRGGEETTAA DDAATTCCUU

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T.POPA” FACULTATEA DE MEDICINĂ

Motto: “ Dacã cineva avanseazã cu încredere în directia visurilor sale,

va cunoaste un succes neobsinuit în vremuri obisnuite.” Henry David Thoreau

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 1

INTRODUCERE ............................................................................................................1 CAPITOLUL I. Motivaţia studiului......................................................................................1 CAPITOLUL II. Scopul şi obiectivele cercetării ..................................................................2 CAPITOLUL III. Material şi metodă ...................................................................................3 CAPITOLUL IV. Date epidemiologice ................................................................................4

IV.1. Analiza descriptivă a lotului de studiu.....................................................................4 IV.2. Caracteristicele pacientului cu diabet zaharat tip 1 si HTA.....................................5

CAPITOLUL V. Tensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1 ............................................10 V.1. Analiza parametrilor tensionali...............................................................................10 V.2. Indexul diurn...........................................................................................................14 V.3. Impactul hiperbaric (LOAD) sistolic, diastolic, total..............................................17 V.4. Index hipertensiv (PTE)..........................................................................................19 V.5. Presiunea pulsului (PP)...........................................................................................19 V.6. Hipertensiunea nocturnă .........................................................................................20 V.7. Hipertensiunea de halat alb în diabetul zaharat tip 1...............................................20 V.8. Hipertensiunea din perioada specială......................................................................21

CAPITOLULI VI. Aspecte corelaţionale ale hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1 .............................................................................................24

VI.1. Antecedente HTA, diabet ......................................................................................24 VI.2. Profilul metabolic al pacientului cu DZ tip 1 şi hipertensiune arterială.................24 VI.3. Complicaţii cronice specifice diabetului zaharat ...................................................31 VI.4. Corelaţia markeri clinici ai insulinorezistenţei – HTA în diabetul zaharat tip 1....34

CAPITOLUL VII. Analiza în dinamică a tensiunii arteriale vs. glicemie în diabetul zaharat tip 1...........................................................................39

VII.1. Profilul glicemic...................................................................................................39 VII.2. Corelaţia TA vs. Glicemie în funcţie de momentul măsurării ..............................46 VII.3. Corelaţia TA vs. hipoglicemie .............................................................................47 VII.4. Corelaţia TA vs. hiperglicemie ............................................................................50 VII.5. Corelaţia TA vs. amplitudinea creşterii glicemice (pre/postprandial) ..................52

CAPITOLUL VIII. Microalbuminuria – factor de risc în diabetul zaharat tip 1.................54 VIII.1. Evaluarea prezenţei microalbuminuriei ..............................................................54 VIII.2. Microalbuminuria şi caracteristicile lotului ........................................................55 VIII.3. Microalbuminuria – marker de risc pentru complicaţiile cronice specifice

diabetului zaharat tip 1 .......................................................................................58 VIII.4. Microalbuminuria – marker pentru afectarea cardiovasculară în DZ tip 1..........60 VIII.5. Microalbuminuria şi metabolismul lipidic ..........................................................61 VIII.6. Profilul tensional al pacienţilor cu DZ tip 1 cu microalbuminurie şi fără

diagnostic anterior documentat de HTA.............................................................62 VIII.7. Relaţia dintre microalbuminurie şi tensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1.63

CAPITOLUL IX. Profilul pacientului cu diabet zaharat tip 1 şi HTA................................66 CAPITOLUL X. Perspectivele pe care le deschide teza .....................................................67 CONCLUZII .......................................................................................................................68 BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................71

CCUUPPRRIINNSS

Hipertensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1 - REZUMAT

1

Hipertensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1, subiect interdisciplinar, care interesează cardiologia şi diabetologia, ramuri ale medicinii interne, este un concept de actualitate extremă, hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat fiind într-o creştere alarmantă, necontrolată şi cucerind practic lumea.

Cunoaşterea cât mai exactă a cauzelor şi mecanismelor hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1 are importanţă practică decisivă, descifrarea lor constituind baza tratamentului antihipertensiv.

Scopul acestei teze de doctorat este de a cerceta condiţiile de apariţie a hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1, aspectul profilului tensional, factorii care influenţează acest profil. Caracterul de noutate rezultă din preocuparea de a găsi o corelaţie între modificările precoce ale profilului tensional al pacientului cu diabet zaharat tip 1 şi aspectul profilului glicemic, care să contribuie la o mai bună cunoaştere a istoriei naturale a bolii şi a prognosticului, cu ameliorarea diagnosticului şi a terapeuticii. Elementul de noutate este reprezentat de monitorizarea continuă simultană a celor doi parametri: tensiunea arterială şi glicemia, metodă neutilizată până în prezent în studiile clinice din România.

Caracterul de noutate rezultă din preocuparea de a găsi o corelaţie între modificările precoce ale profilului tensional al pacientului cu diabet zaharat tip 1 şi aspectul profilului glicemic, care să contribuie la o mai bună cunoaştere a istoriei naturale a bolii şi a prognosticului, cu ameliorarea diagnosticului şi a terapeuticii.

Unul dintre aspectele unice ale monitorizării ambulatorii continue a TA este abilitatea de a înregistra variaţiile diurne. Momentul diagnosticului hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1 este după mai mulţi ani de evoluţie a bolii. Hipertensiunea arterială este de obicei secundară nefropatiei şi afectează până la 30% din cazuri. Momentul apariţiei poate fi anticipat prin urmărirea modificărilor tensionale circadiene. Creşterea tensiunii arteriale, la început numai a tensiunii arteriale sistolice, în timpul somnului, influenţează circulaţia glomerulară, determinând modificări hemodinamice intrarenale cu evoluţie spre microalbuminurie şi distrucţie a structurii.[1]

Un alt aspect cercetat în teza de doctorat este relaţia dintre HTA şi microalbuminurie în diabetul zaharat tip 1. Conexiunea microalbuminurie, hipertensiune arterială (HTA) – diabet zaharat tip 1 rezultă, mai ales în practica

IINNTTRROODDUUCCEERREE

MMoottiivvaaţţiiaa ssttuuddiiuulluuii

CCAAPPIITTOOLLUULL II


2

medicală, din concepţia actuală propusă de Societatea Europeană de Cardiologie care adăugă noţiunea de risc total cardiovascular [2]. În diabetul zaharat tip 1, în primii ani de evoluţie, este caracteristică prezenţa microalbuminuriei, a cărei incidenţă medie (mai mare după primii 5 ani de la diagnostic) este de 3-6% pe an [3] ajungând astfel la o prevalenţă de 30-44% la 10 ani. Proteinuria clinică este rară în primii 10 ani de evoluţie a diabetului zaharat tip 1, apoi incidenţa acesteia creşte, atingând un maximum de 2-3% pe an la 13-20 de ani de evoluţie; după mai mult de 20 de ani de durată a diabetului zaharat tip 1 incidenţa proteinuriei scade din nou, rămânând în jurul unei valori de 0,5% pe an [4; 5].

Tensiunea arterială creşte de obicei pe măsură ce funcţia renală se deteriorează. Ocazional, pacienţii cu diabet zaharat tip 1 pot avea valori tensionale crescute precoce în evoluţia diabetului, date de o hipertensiune arterială esenţială coincidentală, dar pe măsură ce se accentuează microalbuminuria, tensiunea arterială creşte cu aproximativ 2-5 mmHg pe an. Cea mai precoce modificare a tensiunii arteriale ambulatorii descrisă la pacienţii diabetici normotensivi şi normoalbuminurici este diminuarea scăderii fiziologice a valorilor tensionale în cursul nopţii, fenomen denumit non-dipper [6].

Elementul de noutate este reprezentat reprezentat de monitorizarea continuă simultană a celor doi parametri: tensiunea arterială şi glicemia, metodă neutilizată până în prezent în studiile clinice din România. Rezultatele obţinute vor demonstra efectele modificările glicemice circadiene, hipo şi hiperglicemia asupra ale valorilor tensionale cu importante consecinţe asupra stresului hemodinamic.

Monitorizarea ABPM şi CGMS conturează profilul tensional şi glicemic în diabetul zahart tip 1, cu avantaje nete faţă de măsurarea intermitentă a tensiunii arteriale şi a glicemiei, oferind premisele pentru o intervenţie terapeutică adecvată.

În contextul acestor caracteristici ale hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1, principalele obiective al acestui studiu sunt de a analiza profilul tensional al pacientului cu diabet zaharat tip 1 cu vechime de cel puţin 5 ani şi de a stabili influenţa factorilor metabolici asupra acestuia, analiza profilul tensional şi aspectul profilului glicemic, pentru a identifica corelaţiile dintre tensiunea arterială şi glicemie la monitorizarea pe 24 ore, atât în ceea ce priveşte vechimea bolii, cât şi modificările tensionale în contextul episoadelor hipo şi hiperglicemice, care este prevalenţa microalbuminuriei la această categorie de pacienţi, pentru a identifica corelaţiile dintre tensiunea arterială şi prezenţa microalbuminuriei şi care factori sunt relevanţi pentru riscul de apariţie şi progresie a microalbuminuriei în diabetul zaharat tip 1. Obiectivul final este stabilirea profilului pacientului cu diabet zaharat tip 1 şi hipertensiune arterială.

Scopul şi obiectivele cercetării

CCAAPPIITTOOLLUULL IIII


3

Tabelul 1. Obiectivele cercetării Obiectivele cercetării

determinarea aspectului profilului tensional la pacientul cu diabet zaharat de tip 1;

stabilirea corelaţiei între parametrii tensiunii arteriale şi glicemie; influenţa caracteristicelor metabolice asupra profilului tensional în

diabetul zaharat tip 1 modificările tensionale în timpul episoadelor hipo, hiperglicemice; determinarea prevalenţei microalbuminuriei în diabetul zaharat tip 1 cu

vechime mai mare de 5 ani; stabilirea corelaţiei dintre tensiunea arterială măsurată obiectiv cu

ABPM (Ambulatory blood pressure monitoring) şi prezenţa microalbuminuriei;

care factori sunt relevanţi pentru riscul de apariţie şi progresie a microalbuminuriei în diabetul zaharat tip 1;

profilul pacientului cu diabet zaharat tip 1 şi hipertensiune arterială.

În studiu au fost incluşi pacienţi cunoscuţi cu diabet zaharat tip 1, cu o vechime a bolii de cel puţin 5 ani, aflaţi în evidenţa Centrelor de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Iaşi şi Suceava. Criteriile de excludere au fost hipertensiunea arterială secundară nondiabetică, complicaţii ale diabetului sau hipertensiunii care contraindică utilizarea monitoarelor de glicemie sau tensiune, refuzul pacientului. (tabel)

Tabelul 2. Selecţia pacienţilor Criterii de includere Criterii de excludere

diagnostic de diabet zaharat tip 1 cu o vechime de cel puţin 5 ani

hipertensiunea arterială nondiabetică

refuzul pacientului Toti pacienţii au fost evaluaţi din punct de vedere tensional prin

monitorizare continuă a tensiunii arteriale. Un sublot de 112 pacienţi au fost monitorizaţi simultan tensionall şi glicemic (prin monitorizare glicemică continuă), timp de 24 ore, pentru a verifica dacă pattern-ul tensional este reproductibil şi influenţat de controlul glicemic.

MMaatteerriiaall şşii mmeettooddăă

CCAAPPIITTOOLLUULL IIIIII


4

IV.1. Analiza descriptivă a lotului de studiu Lotul de studiu a cuprins 351 pacienţi cu diabet zaharat tip 1. Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă evidenţiază o pondere mare a cazurilor cu vârste cuprinse între 30 şi 60ani. Vârsta minimă a pacienţilor din lotul de studiu a fost de 18ani iar valoarea maximă a vârstei a fost de 65 ani. Valorile vârstelor din lotul analizat prezintă o distribuţie omogenă. Vârsta în funcţie de sexul pacienţilor evidenţiază valori minime mai mici la persoanele de sex feminin (60ani).

Vârsta medie în lotul de studiu prezintă diferenţe semnificative în funcţie de sexul pacienţilor, atât statistica F (F=11.72) cât şi nivelul de semnificaţie al testului susţin această concluzie (p=0.0007, 95%CI), aceasta fiind de 42.7 ani±10.8SD pentru pacienţii de sex masculin şi de 38.6 ani±11.4SD pentru pacienţii de sex feminin. Valoare minimă a vârstei pacienţilor a fost de 18ani şi maximă de 65 ani.

Frecvenţa sexului masculin a fost de 54.99%. Repartiţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor a fost omogenă. În lotul studiat frecvenţa cazurilor din mediu urban (214 cazuri – 60.97%) a fost semnificativ mai mare comparativ cu frecvenţa cazurilor din mediul rural (137 cazuri – 39.03%). Vechimea diabetului zaharat prezintă o frecvenţă maximă pentru intervalul 5-20ani, în lotul de studiu valoare maximă înregistrată fiind de 51 ani. Valoarea medie a vechimii diabetului a fost de 15.7 ani (15.7±8.8SD) prezentând valori minime de 5 ani şi maxime de 51 ani. Intervalul cuartilic (50%) indică faptul că 50% dintre pacienţi au prezentat o vechime a diabetului de pană in 15 ani (Q50=15ani).

Cei mai mulţi pacienţi cu diabet zaharat tip 1 au o vechime a bolii între 5 şi 10 ani (33,3%), intervalul cuartilic Q75 evidenţiază că 75% dintre pacienţi au avut o vechime a diabetului de până în 21 ani. Ulterior numărul pacienţilor scade progresiv, odată cu creşterea vechimii bolii. Acest fapt se poate explica prin creşterea mortalităţii datorită complicaţiile cronice ale diabetului, care se ştie că apar şi se agravează odată cu creşterea duratei bolii. Principala cauză de deces a pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 este legată de complicaţiile microangioptice, în special insuficienţa renală terminală, determinată de nefropatia diabetică [7]. România se caracterizează printre ţările cu europene cu cea mai mică incidenţă a diabetului zaharat tip 1. Indiferent de vârsta la debutul bolii, speranţa de viaţă este

DDaattee eeppiiddeemmiioollooggiiccee

CCAAPPIITTOOLLUULL IIVV


5

redusă cu cel puţin 15 ani. Factori de pronostic negativ ai mortalităţii sunt prezenţa complicaţiilor cronice, durata de evoluție a diabetului zaharat, sedentarismul, consumul de alcool, şi debutul la pubertate al diabetului [8]. În diabetul zaharat, hemoglobina glicozilată este considerată, de peste 20 ani, standardul de aur pentru aprecierea hiperglicemiei cronice. Determinarea acestui parametru este utilă nu atât pentru diagnosticarea diabetului zaharat, ci pentru aprecierea controlului metabolic de durată al pacientului. În funcţie de controlul glicemic de durată, exprimat prin hemoglobina glicozilată (HbA1c), pacienţii cu diabet zaharat tip 1 au prezentat: valori sub 7% (expresie a unui control glicemic bun); valori peste 7% (expresia a dezechilibrului metabolic). Lotul de studiu a cuprins un număr semnificativ de cazuri ce prezentau diabet zaharat tip 1 dezechilibrat 84.62% (297 cazuri).

Asocierea strânsă cu riscul complicaţiilor pe termen lung, evidenţiate în studii epidemiologice şi clinice a impus stabilirea unor valori ţintă specifice, cu scopul de a preveni sau întârzia apariţia complicaţiilor cronice. Studiul DCCT a demonstrat că tratamentul intensificat al hiperglicemiei şi reducerea nivelului HbA1c are importante efecte benefice în reducerea riscului de apariţie a complicaţiilor cronice specifice [9]. Pacienţii din lotul de studiu au prezentat, în majoritate, insulinoterapie în schemă intensificată (89.5 %).

Concluziile DCCT au stabilit beneficiile terapiei intensive insulinice pentru normalizarea valorilor glicemice [10]. Pentru a întârzia complicaţiile microvasculare şi neurologice, această terapie a fost recomandată pentru toţi pacienţii cu DZ tip 1. Din păcate, frecvenţa şi severitatea episoadelor hipoglicemice este crescută în acest regim terapeutic. Indicele de masă corporală prezintă o distribuţie omogenă în lotul studiat, frecvenţa maximă a cazurilor este întâlnită pentru intervalul valorilor ale IMC de [22-26].

Obezitatea este definită de anumiţi indicii antropometrici, cum ar fi indicele de masă corporală (IMC), circumferinţa abdominală, indicele abdomino-fesier. Dintre aceştia, IMC este indicatorul cel mai des utilizat, dar nu oferă informaţii cu privire la distribuţia ţesutului adipos. Modulul de distribuţie a ţesutului gras a fost remarcat a fi un factor determinant al riscului de boli cardiovasculare . Acumularea de grăsime în regiunea abdominală se corelează cu un risc crescut de bolilor cardiovasculare [11]. Prin urmare, indicii antropometrici sunt tot mai folosiţi în cercetare şi clinică. Există date în literatură care asociază prezenţa obezităţii abdominale, ca element sugestiv pentru insulinorezistenţă, cu prezenţa patologiei cardiovasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 1 [12].

IV.2. Caracteristicele pacientului cu diabet zaharat tip 1 si HTA: Prevalenţa HTA în lotul studiat

Frecvenţa cazurilor ce prezintă HTA în lotul studiat a fost de 33.9% (119 cazuri). În lotul analizat o parte dintre pacienţii cu diabet zaharat tip 1 au fost diagnosticaţi cu HTA pe parcursul monitorizării în studiu, aceştia neurmând un tratament pentru HTA anterior acestui moment.


6

Prezenta, 33.90% Absenta ,

66.10%

HTA

Fig.1. Repartiţia cazurilor în funcţie de HTA

Cu HTA, 33.9%

Fără HTA, 66.1%

HTA sub tratament,

30.5%

HTA fără tratament ,

3.4%

Cu HTA Fără HTA HTA sub tratament HTA fără tratament

Fig.2. Repartiţia cazurilor în funcţie de HTA (cu/fără tratament)

Momentul diagnosticului hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1

este după mai mulţi ani de evoluţie a bolii. Hipertensiunea arterială este de obicei secundară nefropatiei şi afectează până la 30% din cazuri. Momentul apariţiei poate fi anticipat prin urmărirea modificărilor tensionale circadiene. O creştere a tensiunii arteriale sistolice nocturne se pare că este prima manifestare detectabilă a tulburărilor de reglare a tensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1. Asocierea la diabetul zaharat tip 1 a tensiunii arteriale agravează prognosticul acestor pacienţi şi creşte rata mortalităţii, scurtând durata vieţii şi , de aceea, un mijloc esenţial de ameliorare al prognosticului, egal ca importanţă cu un bun control glicemic, este reducerea la cât mai mulţi pacienţi a valorilor tensiunii arteriale sub 130/80 mmHg [13]. Vârsta pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 şi HTA Valoarea medie a vârstei pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 şi HTA a fost de 46.3 ani prezentând valori minime de 18 ani şi maxime de 60ani, iar în cazul absenţei HTA s-au regăsit aceleaşi valori minime însă valorile maxime au fost mai mari (65ani). În cazul primului grup (cu HTA) 75% dintre pacienţi au prezentat valori ale vârstei de până în 53ani, iar al doilea grup (fără HTA) de până în 47ani. Analiza vârstei în funcţie de HTA evidenţiază valori ale vârstei semnificativ mai mari (F=47.07, p<<0.05, 95%CI) în lotul pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 şi hipertensiune arterială (46.3ani±9.9SD) comparativ cu valorile medii ale vârstei pacienţilor fără hipertensiune arterială (38.1ani±10.9SD).


7

Ocazional, pacienţii cu diabet zaharat tip 1 pot avea valori tensionale crescute precoce în evoluţia diabetului, date de o hipertensiune arterială esenţială coincidentală, dar o creştere în timp a tensiunii arteriale la orice pacient trebuie să alerteze asupra prezenţei unei posibile boli renale. Pe măsură ce se accentuează microalbuminuria, tensiunea arterială creşte cu aproximativ 2-5 mmHg pe an [14]. Pentru a răspunde la această întrebare este important de studiat prevalenţa HTA la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 cu o vechime mică a bolii. Chiar dacă apare o creştere a tensiunii sistolice diurne cu 9 mmHg, experienţa clinică indică în realitate o creştere mică. Sunt posibile două explicaţii: 1. reducerea scăderii nocturne a tensiunii arteriale este un indicator de HTA

secundară, chiar în absenţa microalbuminuriei, deoarece oscilaţia circadiană a tensiunii arteriale este absentă în HTA secundară nefropatiei diabetice; [15]

2. reducerea dipping-ului nocturn este un semn precoce al neuropatiei diabetice. În lotul studiat vârsta se corelează pozitiv cu apariţia HTA, contribuind

prin vechimea diabetului zaharat tip 1, dar momentul apariţiei poate fi anticipat prin urmărirea modificărilor tensionale circadiene. O creştere a tensiunii arteriale sistolice nocturne se pare că este prima manifestare detectabilă a tulburărilor de reglare a tensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1 şi poate avea un rol cheie în depistarea precoce a complicaţiilor microvasculare specific [16]. Cu cât pacientul este mai tânăr atunci când hipertensiunea arterială este descoperită, cu atât speranţa de viaţă este mai mică dacă hipertensiunea arterială rămâne netratată.

Sexul pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 în funcţie HTA Repartiţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor şi prezenţa HTA indică o frecvenţă a HTA de 30.4% la pacienţii de sex feminin şi 36.8% la pacienţii de sex masculin. Se observă o pondere mai mare a procentului de bărbaţi pentru prezenţa HTA. Rezultatele sunt asemănătoare cu datele din literatură, care demonstrează că pacienţii cu diabet zaharat tip 1, de sex masculin, au un risc crescut de apariţie HTA [17]. Pentru toate vârstele şi pentru toate rasele, femeile cu hipertensiune evoluează mai bine decât bărbaţii şi prevalenţa hipertensiunii la femeile în premenopauză este substanţial mai mică decât cea a bărbaţilor de aceeaşi vârstă sau a femeilor în postmenopauză. Totuşi, femeile hipertensive, ca şi bărbaţii, prezintă acelaşi risc relativ al unui eveniment cardiovascular morbid, comparativ cu femeile normotensive. Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează absenţa unei asocieri semnificative între sexul pacienţilor şi HTA (χ2=1.59, p=0.207, p>>0.05, 95%CI). Riscul prezenţei HTA la pacienţii cu diabet zaharat de sex masculin este de 1.33 ori mai mare comparativ cu riscul prezenţei HTA la pacienţii cu diabet zaharat de sex feminin. Mediul de provenienţă. Frecvenţa cazurilor din mediul urban ce prezintă HTA este uşor mai ridicată (35.05%) comparativ cu frecvenţa cazurilor cu diabet zaharat tip 1 şi HTA din mediul rural (32.12%). Riscul de apariţie a HTA la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 din mediul urban este de 1.14 ori mai mare (OR=1.14). Valoarea raportului de şansă indică un risc nesemnificativ. În lotul studiat HTA a fost mai frecventă la pacienții din mediul urban, aceste date sugerând rolului stresului psihic şi sistemului nervos în producerea bolii hipertensive.


8

Vechimea diabetului zaharat tip 1 vs. HTA Valoarea medie a vechimii diabetului zaharat în cazul prezenţei HTA a fost de 18.8ani prezentând valori minime de 5ani şi maxime de 51ani, iar în cazul absenţei HTA s-au regăsit aceleaşi valori minime însă valorile maxime au fost mai mici (45ani). În cazul primului grup (cu HTA) 75% dintre pacienţi au prezentat valori ale vechimii DZ de până în 24ani, iar al doilea grup (fără HTA) de până în 19ani. Analiza vechimii diabetului zaharat în funcţie de HTA evidenţiază valori semnificativ mai mari la pacienţii cu HTA (F=23.67, p=0.000002, 95%CI (18.8ani±9.7SD) comparativ cu valorile medii ale vechimii diabetului zaharat a pacienţilor fără hipertensiune arterială (14.1ani±7.9SD). Rezultatele obţinute sunt asemănătoare datelor din literatură, care în cazul diabetului zaharat tip 1, indică o prevalenţa HTA mică (aproximativ 5%) după 10 ani de evoluţie a bolii, de 33% după 20 de ani şi de 70% după 40 ani. În prezenţa nefropatiei diabetice, HTA este prezentă la 75-85% dintre cazuri. Din celălalt punct de vedere, hipertensiunea arterială reflectă adesea debutul unei nefropatii (între 10 şi 30 % din pacienţii cu istoric de peste 10 ani) [18].

HTA în diabetul zaharat tip 1 şi controlul glicemic de durată (HbA1c) Rezultatele obţinute în studiul corelării controlului glicemic cu prezenţa HTA evidenţiază absenţa unei asocieri semnificative, remarcându-se însă o frecvenţă mai mare a cazurilor cu HTA şi diabet zaharat tip 1 dezechilibrat (92.44%), comparativ cu frecvenţa cazurilor cu HTA şi diabet zaharat bine controlat (7.56%).

92.44%

80.60%

7.56%

19.40%

-10% 10% 30% 50% 70% 90%

Cu HTA

Fără HTA

DZ dezechilibrat DZ echilibratHTA vs. controlul glicemic

Fig.3. HTA vs. controlul glicemic al diabetului zaharat

Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează prezenţa unei asocieri semnificative între controlul diabetului pacienţilor şi HTA (χ2=8.46, p=0.03628, p>>0.05, 95%CI). Riscul prezenţei HTA în diabetul zaharat dezechilibrat este de 2.9 ori mai mare (OR=2.94, RR=2.22 95%CI). Se constată o diferenţă a valorilor HbA1c la cazurile ce prezintă HTA ce este sub tratament (MHbA1c=8.93) comparativ cu valorile înregistrate la cazurile ce nu se ştiau cu HTA şi care nu urmau un tratament în acest sens (MHbA1c=9.49). Rezultatele studiului sugerează că prezenţa HTA este influenţată de nivelul hemoglobinei glicate. Controlul metabolic precar accelerează progresia bolii renale la pacienţii cu DZ tip 1, grăbind evoluţia spre nefropatie şi HTA. Mai


9

multe studii au constatat o rată de declin a funcţiei renale mai crescută la pacienţii non – dipper comparativ cu lotul de control: 7,9 ml/min/an vs. 2,9 ml/min/an [19].

HTA în diabetul zaharat tip 1 şi insulinoterapia Rezultatele monitorizării continue a TA au fost diferite la pacienţii cu DZ tip 1 care au primit tratament intensiv faţă de cei cu terapie convenţională cu insulină. Analiza neparametrică în funcţie de schema de insulinoterapie şi prezenţa HTA evidenţiază un risc de 7.5 ori mai mare de apariţia a HTA în cazul insulinoterapiei convenţionale comparativ cu insulinoterapia intensificată (RR=7.56, OR=9.56). Concluziile DCCT au stabilit beneficiile terapiei intensive insulinice pentru normalizarea valorilor glicemice (DCCT) [10]. Din alt punct de vedere, multe studii au demonstrat că nu există corelaţii semnificativ statistic între hiperinsulinemie şi creşterea TA. Peters şi colaboratorii au demonstrat că pacienţii cu DZ tip 1 pot prezenta valori tensionale nocturne crescute, dar această creştere nu este legată de hiperinsulinemie, ci de creşterea catecolaminelor serice [20].

Tratamentul HTA – clase de medicamente Analiza tratamentului la cei 119 pacienţi cu diabet zaharat tip 1 şi HTA

evidenţiază predominanţa medicamentelor cu efect de blocare a axului renină-angiotensină-aldosteron.

Inhibitor al…BetablocantDiuretic

Blocant calcicHTA (netratat)Sartan

Dietă

75.63%

28.57% 20.17%

12.61% 10.08%

7.56% 5.04%

Tratament Inhibitor alenzimei de conversieBetablocant

Diuretic

Blocant calcic

HTA (netratat)

Sartan

Fig.4. Repartiţia cazurilor în funcţie de tratamentul HTA

Tratamentul antihipertensiv agresiv încetineşte progresia bolii renale, unele clase terapeutice având efect de stopare/reversibilitate a nefropatiei; este bine documentat în literatura medicală rolul nefroprotector pe care îl au blocantele sistemului renină-angiotensină-aldosteron (inhibitorii enzimei de conversie, sartanii şi, mai nou, spironolactona), printr-un efect combinat de reducere a tensiunii arteriale, a tonusului arteriolei eferente şi a inflamaţiei [21]. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt, în prezent, medicaţia de elecţie pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi pentru întârzierea declinului funcţiei renale în nefropatia diabetică. La pacienţii cu nefropatie diabetică, administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei determină scăderea presiunii în capilarele glomerulare prin vasodilataţia arteriolei eferente şi reduce astfel eliminările urinare de albumină [22].


10

V.1. Analiza parametrilor tensionali Tensiunea sistolică nocturnă prezintă valori semnificativ mai mici comparativ cu tensiunea sistolică diurnă, aspecte ce reies din analiza indicatorilor statistici. În perioada diurnă valorile tensiunii diastolice cresc semnificativ atingând maxime de 130 mmHg. Valorile tensiunii medii ating maxime de până la 147 mmHg în perioada diurnă şi 129 mmHg în perioada nocturnă. Testul ANOVA aplicat valorilor tensionale pentru compararea valorilor nocturne cu cele diurne indică prezenţa diferenţelor semnificative la nivelul tuturor parametrilor tensionali, aspect evidenţiat de valoare mare a statisticii F şi valoarea mică a nivelului de semnificaţie a testului comparativ cu valoarea de referinţă corespunzătoare unui interval de încredere de 95% (p<<0.05, 95%CI).

Ritmul circadian caracteristic al TA este reprezentat de creşterea tensională în cursul zilei, urmată de scădere pe parcursul nopţii. Valorile cele mai mici sunt între orele 12 – 3 a.m., media scăderii nocturne a TA variind între 5-15% în funcţie de gradul activităţii zilnice. Acest comportament defineşte statusul de dipper sau dipping nocturn. Scăderea nocturnă a TA este legată de variaţia stimulării simpatice. Această stimulare este mai crescută la trezire, astfel se explică comportamentul normal circadian al TA – de creştere gradată spre valorile diurne. De altfel această perioadă se corelează cu creşterea incidenţei evenimentelor cardiovasculare, cu creşterea catecolaminelor plasmatice şi a agregabilităţii plachetare.

Parametrii monitorizării tensionale în funcţie de statusul hipertensivi/nonhipertensivi Frecvenţa cardiacă nocturnă a fost crescută la grupul pacienţilor

hipertensivi. Un profil anormal al TA nocturne este descris în funcţie de raportul TA nocturnă/diurnă. Ca marker al progresiei spre microalbuminuriei profilul normal tensional nocturn are o valoare predictivă negativă de 84-91%, indicând un risc scăzut. Este important de determinat dacă HTA nocturnă apare înaintea microalbuminuriei sau simultan în vederea stabilirii riscului progresiei nefropatiei, ştiind că această boală este influenţată de valorile tensionale mai mult decât de valorile glicemiei [23].

TTeennssiiuunneeaa aarrtteerriiaallăă îînn ddiiaabbeettuull zzaahhaarraatt ttiipp 11

CCAAPPIITTOOLLUULL VV


11

Categ. Box & Whisker Plot: TA sistolicanocturn: F(1, 945) = 35.0553, p = 0.00000;diurn: F(1,3695) = 63.2679, p = 0.00000;

TA

sis

tolic

a

Mean Mean±SE Mean±SD

NOCTURN

108.2

114.4

108.2

114.4

fara HTA cu HTA90

100

110

120

130

140

150

DIURN

120.6

125.0

120.6

125.0

fara HTA cu HTA

108.2

114.4

120.6

125.0

Categ. Box & Whisker Plot: TA diastolicanocturn: F(1,945) = 32.9631, p = 0.00000diurn: F(1,3695) = 49.8166, p = 0.0000

TA d

iast

olic

a


NOCTURN

64.42

68.69

64.42

68.69

fara HTA cu HTA50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

DIURN

74.6277.31

74.6277.31

fara HTA cu HTA

64.42

68.69

74.6277.31

Categ. Box & Whisker Plot: TA medie

nocturn: F(1,945) = 25.3423, p = 0.00000diurn: F(1,3695) = 35.0245, p = 0.00000

TA m

edie


NOCTURN

80.86

84.86

80.86

84.86

fara HTA cu HTA65

70

75

80

85

90

95

100

105

110

DIURN

91.8994.26

91.8994.26

fara HTA cu HTA

80.86

84.86

91.8994.26

Categ. Box & Whisker Plot: Frecventa cardiacanocturn: F(1,945) = 20.7976, p = 0.00001

diurn: F(1,3695) = 0.0947, p = 0.7582

Frec

vent

a ca

rdia

ca


NOCTURN

65.30

68.70

65.30

68.70

fara HTA cu HTA50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

DIURN

79.73 79.5979.73 79.59

fara HTA cu HTA

65.30

68.70

79.73 79.59

Fig.5. Valorile medii ale TAS, TAD, frecvenţei cardiace în funcţie de momentul măsurării

(cu HTA/fără HTA) Evaluarea în dinamică a tensiunii arteriale diurne

Tensiunea arterială sistolică prezintă modificări semnificative în intervalul diurn (ora 6.00 – ora 22.00).

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)TENSIUNEA SISTOLICA DIURNA

FARA HTA CU HTA

66.

15 6.3

6.45 7

7.15 7.

37.

45 88.

15 8.3

8.45 9

9.15 9.

39.

45 1010

.15

10.3

10.4

5 1111

.15

11.3

11.4

5 1212

.15

12.3

12.4

5 1313

.15

13.3

13.4

5 1414

.15

14.3

14.4

5 1515

.15

15.3

15.4

5 1616

.15

16.3

16.4

5 1717

.15

17.3

17.4

5 1818

.15

18.3

18.4

5 1919

.15

19.3

19.4

5 2020

.15

20.3

20.4

5 2121

.15

21.3

21.4

5 22

ORA

110

112

114

116

118

120

122

124

126

128

130

132

134

136

Val

ues

mea

ns s

ysto

lic

Fig.6. Valorile medii ale TAS diurne în funcţie momentul măsurării


12

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)TENSIUNEA DIASTOLICA DIURNA

Fara HTA Cu HTA

66.

15 6.3

6.45 7

7.15 7.

37.

45 88.

15 8.3

8.45 9

9.15 9.

39.

45 1010

.15

10.3

10.4

5 1111

.15

11.3

11.4

5 1212

.15

12.3

12.4

5 1313

.15

13.3

13.4

5 1414

.15

14.3

14.4

5 1515

.15

15.3

15.4

5 1616

.15

16.3

16.4

5 1717

.15

17.3

17.4

5 1818

.15

18.3

18.4

5 1919

.15

19.3

19.4

5 2020

.15

20.3

20.4

5 2121

.15

21.3

21.4

5 22

ORA

66

68

70

72

74

76

78

80

82

84

Val

ues

mea

ns d

iast

olic

Fig.7. Valorile medii ale tensiunii diastolice diurne în funcţie de momentul măsurării

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)TENSIUNEA ARTERIALA MEDIE - diurna

Fara HTA Cu HTA

66.

15 6.3

6.45 7

7.15 7.

37.

45 88.

15 8.3

8.45 9

9.15 9.

39.

45 1010

.15

10.3

10.4

5 1111

.15

11.3

11.4

5 1212

.15

12.3

12.4

5 1313

.15

13.3

13.4

5 1414

.15

14.3

14.4

5 1515

.15

15.3

15.4

5 1616

.15

16.3

16.4

5 1717

.15

17.3

17.4

5 1818

.15

18.3

18.4

5 1919

.15

19.3

19.4

5 2020

.15

20.3

20.4

5 2121

.15

21.3

21.4

5 22

ORA

84

86

88

90

92

94

96

98

100

102

Val

ues

Fig.8. Valorile medii ale tensiunii arteriale medii diurne în funcţie de momentul măsurării

(cu HTA/fără HTA)

Analiza statistică a relevat faptul că există variaţii semnificative statistice pe parcursul perioadei diurne (active) atât pentru tensiunea arterială sistolică, cât şi pentru tensiunea arterială diastolică şi medie. Se constată valori tensionale crescute în primele ore ale dimineţii, cu increment mai accentuat în cazul pacienţilor cu HTA. Este cunoscut faptul că infarctul miocardic şi accidentul vascular cerebral sunt mai frecvente în primele ore ale dimineţii. În lotul studiat valori tensionale crescute au fost înregistrate în intervalul orar 5 – 9.


13

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)FRECVENTA CARDIACA DIURNA

Fara HTA Cu HTA

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61

ORA

64

66

68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

Val

ues

Fig.9. Valorile medii ale frecvenţei cardiace diurne în funcţie de momentul măsurării

Frecvenţa cardiacă diurnă nu a prezentat diferenţe semnificativ statistic în funcţie de statusul hipertensiv / nonhipertensivi. Neuropatia diabetică autonomă este o complicaţie tardivă şi un factor de risc important pentru mortalitate. Maser şi colaboratorii a demonstrat o corelaţie puternică între neuropatia autonomă cardiacă şi creşterea riscului de mortalitate [24]. Prevalenţa neuropatiei autonome cardiace printre pacienţii cu diabet zaharat tip 1 cu o vechime de cel puţin 10 ani este crescută. Magnitudinea fluctuaţiilor frecvenţei cardiace este modulată de sistemul nervos autonom. Variabilitatea frecvenţei cardiace este considerată cel mai precoce indicator pentru disfuncţia cardiacă autonomă [25]. În populaţia generală, ritmul circadian al balanţei simpatovagale este reprezentat de o predominanţă simpatică pe parcursul zilei şi o predominanţă parasimpatică pe parcursul nopţii. Hjalmarson a demonstrat că variaţia diurnă este alterată la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 care au suferit infarct miocardic, demonstrând o scădere în cursul dimineţii şi un procent ridicat în cursul serii [26]. Prevenţia totală a neuropatiei autonome la pacientul diabetic nu este posibilă [27]. Indici ca variabilitatea frecvenţei cardiace pot evalua şi caracteriza variaţia în activitatea simpatică şi parasimpatică. Astfel, detecţia precoce a disfuncţiei autonome şi utilizarea unei metode adecvate de abordare pentru a îmbunătăţi alterarea sistemului nervos autonom, este de importanţă vitală. Deoarece disfuncţia autonomă cardiacă este asociată cu creşterea mortalităţii, strategii terapeutice care să încetinească progresia şi să reducă frecvenţa cardiacă (alfa sau betablocante şi agonişti parasimpatici) pot reprezenta soluţia.

Evaluarea în dinamică a tensiunii arteriale nocturne Tensiunea arterială sistolică nocturnă

Se remarcă faptul că tensiunea sistolică nocturnă prezintă o evoluţie descrescătoare semnificativă, aspect evidenţiat de evoluţia curbei privind valorile medii ale tensiunii sistolice în perioada nocturnă. Scăderea semnificativă are loc în prima parte a intervalului 22.00h-0.00h.


14

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Tensiunea arteriala sistolica nocturna

22.1

5

22.3

22.4

5 23

23.1

5

23.3

23.4

5 0

0.3 1

1.3 2

2.3 3

3.3 4

4.3 5

5.3

ORA

100

105

110

115

120

125

130

135

Val

ues

Fig.10. Valorile medii ale TAS nocturne în funcţie momentul măsurării vs.

prezenţa /absenţa HTA Tensiunea diastolică nocturnă

Se remarcă faptul că tensiunea diastolică nocturnă prezintă o evoluţie descrescătoare parţial semnificativă, aspect evidenţiat de evoluţia curbei privind valorile medii ale tensiunii diastolice în perioada nocturnă. Scăderea semnificativă are loc în prima parte a intervalului 22.00h-22.45h, valori ce sunt semnificativ mai ridicate comparativ cu valorile înregistrate după ora 23.00h. Se mai remarcă de asemenea faptul că după ora 5.00h dimineaţa valorile tensiunii diastolice tind să crească uşor.

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Tensiunea arteriala diastol ica nocturna

Fara HTA Cu HTA22

.15

22.3

22.4

5 23

23.1

5

23.3

23.4

5 0

0.3 1

1.3 2

2.3 3

3.3 4

4.3 5

5.3

ORA

60

62

64

66

68

70

72

74

76

78

80

Val

ues

Fig.11. Valorile medii ale TAD nocturne în funcţie momentul măsurării vs. prezenţa

/absenţa HTA Tensiunea medie nocturnă

Tensiunea arterială medie rămâne aproximativ constantă începând cu ora 23.00h până la ora 5.00h. Modificări semnificative ale valorilor tensiunii medii


15

sunt semnalate în intervalul 22.00h-23.00h comparativ cu celelalte valori şi de asemenea între valorile cuprinse în intervalul 23.00h-5.00h şi cele înregistrate după ora 5.00h. Tabelul următor (analiză în pereche - analiză Post-hoc) evidenţiază clar momentele de timp între care apar diferenţe semnificative pe parcursul intervalului nocturn studiat.

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Tensiunea arteriala medie nocturna

Fara HTA Cu HTA

22.15 22.45 23.15 23.45 0.3 1.3 2.3 3.3 4.3 5.3

ORA

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94

96

Val

ues

Fig.12. Valorile medii ale tensiunii arteriale medii nocturne în funcţie momentul măsurării

vs.prezenţa /absenţa HTA

La evaluarea iniţială Tad medie nocturnă şi diurnă şi Tas medie nocturnă a fost semnificativ mai mare în grupul pacienţiilor cu hipertensiune arterială. Un profil anormal al TA nocturne este descris în funcţie de raportul TA nocturnă/diurnă. Ca marker al progresiei spre microalbuminuriei profilul normal tensional nocturn are o valoare predictivă negativă de 84-91%, indicând un risc scăzut. Este important de determinat dacă HTA nocturnă apare înaintea microalbuminuriei sau simultan în vederea stabilirii riscului progresiei nefropatiei, ştiind că această boală este influenţată de valorile tensionale mai mult decât de valorile glicemiei [23].

Într-un studiu publicat în 2002, Lurbe şi colab. au demonstrat că la pacienţi cu DZ tip 1 cu creştere a tensiunii arteriale sistolice nocturne se observă o predispoziţie spre microalbuminurie. În contrast la pacienţii cu scădere tensională normală în cursul nopţii progresia spre microalbuminurie este puţin probabilă [1]. Valoarea predictivă pozitivă a profilului tensional nocturn anormal pentru progresia spre microalbuminurie a fost de 22% la evaluarea iniţială şi 32% la evaluarea finală. Analiza statistică a indicat că riscul progresiei spre microalbuminurie diferă semnificativ la pacienţii cu profil tensional nocturn normal faţă de pacienţii cu profil tensional nocturn anormal. eci riscul microalbuminuriei, marker al bolii renale în DZ tip 1 este foarte jos la pacienţii care rămân normotensivi. O creştere a tensiunii arteriale sistolice nocturne se pare că este prima manifestare detectabilă a tulburărilor de reglare a TA în DZ tip 1. O creştere precoce a TA nocturne poate


16

avea un rol cheie în depistarea nefropatiei diabetice. Creşterea TA, la început numai a TAS, în timpul somnului influenţează circulaţia glomerulară determinând modificări hemodinamice intrarenale cu evoluţie spre microalbuminurie şi distrucţie a structurii [28].

Dacă creşterea tensională nocturnă, manifestată ca HTA nocturnă determină microalbuminurie, această observaţie este utilă ca un marker potenţial al nefropatiei şi poate furniza un raţionament pentru tratamentul persoanelor susceptibile înaintea instalării microalbuminuriei.

Frecvenţa cardiacă nocturnă Frecvenţa cardiacă nocturnă prezintă modificări semnificative pe

perioada nocturnă Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

Frecventa cardiaca nocturna

Fara HTA Cu HTA

22.15 22.45 23.15 23.45 0.3 1.3 2.3 3.3 4.3 5.3

ORA

60

62

64

66

68

70

72

74

76

78

80

Val

ues

Fig.13. Valorile medii ale frecvenţei cardiace nocturne în funcţie momentul măsurării vs.

prezenţa /absenţa HTA V.2. Indexul diurn Unul dintre aspectele unice ale monitorizării ambulatorii ale TA este

abilitatea de a înregistra variaţiile diurne ale TA.

Dipper

32.5%

Non-dipper

67.5%

Dipper

Non-dipper

Indexul diurn (%)

Fig.14. Indexul diurn (%)

Un aspect important este semnificaţia patologică a acestor aspecte şi relevanţa lor clinică. Sunt câteva căi potenţiale prin care aspectul nondipping poate modifica prognosticul. Prima, dacă presiunea diurnă este utilizată ca nivel de


17

referinţă, nondipperii prin definiţie sunt expuşi la o TA crescută care poate determina afectări ale organelor ţintă. În al doilea rând nondipperii vor avea o scădere modestă a TA faţă de dipperi. O creştere excesivă matinală are semnificaţie patogenică deci, având în vedere acest criteriu, non-diperri ar trebui să fie printre cei cu risc crescut [29]. În al treilea rând, dacă o scădere excesivă a TA nocturne este asociată cu afectări ischemice ale diferitelor organe, nondipperii sunt mai puţin expuşi la acestea decât dipperii. Valorile medii ale indexului diurn sunt semnificativ mai mici în cazul pacienţilor cu HTA (p=0.03643, F=4.477, 95%CI). Valorile medii ale indexului sistolic diurn sunt semnificativ mai mici în cazul pacienţilor cu HTA (p=0.015, F=4.04, 95%CI). Valorile medii ale indexului diurn diastolic sunt semnificativ mai mici în cazul pacienţilor cu HTA (p=0.01186, F=4.04, 95%CI).

Se constată că în cazul pacienţiilor cu diabet zaharat tip 1 hipertensivi, predomină profilul tensional nondipper. Cea mai precoce modificare a tensiunii arteriale ambulatorii descrisă la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 normotensivi şi normoalbuminurici este diminuarea scăderii fiziologice a valorilor tensionale în cursul nopţii, fenomen numit non-dipper. Fenomenul non-dipper în diabetul zaharat tip 1 poate fi interpretat astfel: este considerat o manifestare precoce a neuropatiei diabetice vegetative şi

constă în menţinerea pe timpul nopţii a tonusului simpatic la niveluri ridicate, apropiate celor diurne, spre deosebire de subiecţii de control, la care se constată predominanţa nocturnă a activităţii parasimpatice pe fondul scăderii fiziologice a tonusului simpatic.

pe baza unui studiu de metaanaliză se presupune că la persoanele cu DZ tip 1 şi nefropatie incipientă creşterea TA nocturne duce la apariţia microalbuminuriei. Pe de altă parte cele două condiţii pot apărea concomitent [30].

este important de determinat dacă HTA nocturnă apare înaintea microalbuminuriei sau simultan în vederea stabilirii riscului progresiei nefropatiei, ştiind că această boală este influenţată de valorile tensionale mai mult decât de valorile glicemiei.

V.3. Impactul hiperbaric (LOAD) sistolic, diastolic, total Distribuţia valorilor tensionale LOAD sistolica şi diastolică este

neomogenă, înregistrându-se o frecvenţă mare a cazurilor pentru valori cuprinse în intervalul 20-40 şi 80-100 mmHg x h/24h pentru LOAD sistolica respectiv 10-20, 30-40 şi 80-90 mmHg x h/24h pentru LOAD diastolică. Impactul hiperbaric sistolic diurn nu prezintă diferenţe semnificative la pacienţii cu hipertensiune arterială comparativ cu cei fără hipertensiune arterială (F=1.66, p=0.20, p>0.05, 95%CI). Sunt remarcate însă valori mai mari la pacienţii ce prezintă HTA. Impactul hiperbaric sistolic nocturn prezintă diferenţe semnificative la pacienţii cu hipertensiune arterială comparativ cu cei fără hipertensiune arterială (F=5.85, p=0.017, p<<0.05, 95%CI). Sunt remarcate valori semnificativ mai mari la pacienţii ce prezintă HTA.


18

Categ. Box & Whisker Plot: Awake sistolic Load Awake Sys Load: F(1,88) = 1.6635, p = 0.2005;

KW-H(1,90) = 0.0697, p = 0.7917


32.7

39.9

32.7

39.9

Fara HTA Cu HTA

Hipertensiunea arteriala

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Aw

ake

sist

olic

Loa

d

32.7

39.9

Fig.15. Valorile medii ale impactului hiperbaric sistolic diurn în funcţie HTA

În cazul impactului hiperbaric diastolic diurn este înregistrată o valoare medie uşor mai scăzută în cazul pacienţilor cu hipertensiune arterială datorată faptului că 50% dintre aceştia au valori sub 25. Impactul hiperbaric diastolic diurn nu prezintă diferenţe semnificative la pacienţii cu hipertensiune arterială comparativ cu cei fără hipertensiune arterială (F=0.003, p=0.949, p>>0.05, 95%CI). Valoarea maximă a impactului hiperbaric diastolic nocturn în cazul pacienţilor cu tensiune arterială este semnificativ mai mare comparativ cu valoare maximă înregistrată la pacienţii fără tensiune arterială. Impactul hiperbaric diastolic nocturn prezintă diferenţe semnificative la pacienţii cu hipertensiune arterială comparativ cu cei fără hipertensiune arterială (F=4.69, p=0.032, p<<0.05, 95%CI). Sunt remarcate valori semnificativ mai mari la pacienţii ce prezintă HTA. Impactul hiperbaric sistolic total prezintă diferenţe semnificative la pacienţii cu hipertensiune arterială comparativ cu cei fără hipertensiune arterială (F=14.12, p=0.0045, p<<0.05, 95%CI). Sunt remarcate valori semnificativ mai mari la pacienţii ce prezintă HTA. Impactul hiperbaric diastolic total nu prezintă diferenţe semnificative la pacienţii cu hipertensiune arterială comparativ cu cei fără hipertensiune arterială (F=0.3, p=0.58, p<<0.05, 95%CI). Sunt remarcate însă valori uşor mai ridicate la pacienţii ce prezintă HTA. Impactul hiperbaric este un parametru ce combină creşterile tensionale cu timpul cât aceste valori depăşesc normalul. Practic, se analizează aria de sub curba tensională şi limita superioară a normalului. Modificări semnificative statistic s-au descris în ceea ce priveşte parametrii sistolici. Astfel se descrie importanţa valorilor tensiunii arteriale sistolice, mai ales în aprecierea afectării organelor ţintă. Impactul hiperbaric sistolic se corelează cu creşterea gradului hipertensiunii arteriale, în timp ce impactul hiperbaric diastolic nu prezintă diferenţe semnificative la pacienţii hipertensivi. Din punct de vedere al perioadei s-au înregistrat creşteri semnificative mai ales pe parcursul perioadei nocturne. Creşterea încărcăturii tensionale sistolice este o manifestare precoce, care susţine modificările patologice din timpul somnului cu evoluţie spre constituirea complicaţiilor cronice specifice.


19

V.4. Index hipertensiv (PTE) În lotul studiat 16.2% dintre pacienţi au prezentat pe parcursul a 24 ore de monitorizare un procent de peste 25% dintre valori ale tensiunii sistolice peste limita normală, în timp ce 83.8% dintre pacienţi au prezentat mai puţin de 25% dintre valori peste limita normală. Valorile indexului hipertensiv (PTE) sistolic la pacienţii cu hipertensiune arterială (16.46%) sunt semnificativ mai mari comparativ cu pacienţii fără tensiune arterială (8.91%) (p=0.009, F=6.93, 95%CI)

În lotul studiat 10.5% dintre pacienţi au prezentat pe parcursul a 24 ore de monitorizare un procent de peste 25% dintre valori ale tensiunii diastolice peste limita normală în timp ce 89.5% dintre pacienţi au prezentat mai puţin de 25% dintre valori peste limita normală.

<25%, 83.80%

≥25%, 16.20%

<25% ≥25%

INDEX HIPERTENSIV SISTOLIC (PTE) (%)

<25% 89.5%

≥25% 10.5%

<25%

≥25%

INDEX HIPERTENSIV

DIASTOLIC (PTE%)

Fig.16. Indexul hipertensiv sistolic şi diastolic (PTE%)

Valorile PTE diastolic la pacienţii cu hipertensiune arterială (13.24%) sunt semnificativ mai mari comparativ cu pacienţii fără tensiune arterială (6.89%) (p=0.0243, F=5.18, 95%CI). Se constată că indexul hipertensiv variază semnificativ statistic cu valorile tensionale. Se observă că, în ciuda tratamentului antihipertensiv, se menţin uneori valori tensionale peste limita superioară a normalului. Valorile indexului hipertensiv s-au corelat pozitiv cu gradele hipertensiunii arteriale. Variaţiile semnificativ statistic sunt în sensul creşterii indexului cu oragnicizarea HTA pentru cel sistolic, dar şi în sensul menţinerii pentru cel diastolic.

V.5. Presiunea pulsului (PP) Presiunea pulsului (PP) diurnă prezintă diferenţe semnificative la pacienţii

cu hipertensiune arterială comparativ cu cei fără hipertensiune arterială (F=3.87, p=0.0.357, p<<0.05, 95%CI). Sunt remarcate valori scăzute la pacienţii fără HTA.

Presiunea pulsului (PP) nocturn prezintă diferenţe semnificative la pacienţii cu hipertensiune arterială comparativ cu cei fără hipertensiune arterială (F=4.55, p=0.002142, p<<0.05, 95%CI). Sunt remarcate valori mai scăzute la pacienţii ce nu prezintă HTA.

Creşterea presiunii pulsului arterial este un bun indicator al scăderii complianţei arteriale şi apare în special la pacienţii cu diabet zaharat tip 1. O creştere a tensiunii arteriale la o persoană nediabetică duce la un răspuns autoreglator constând în constricţia arteriolei aferente, astfel încât presiunea


20

intraglomerulară, fluxul plasmatic glomerular şi rata de filtrare per nefron se menţin în limite normale. În cazul diabetului zaharat tip 1 cu vechime de cel puţin 10 ani, autoreglarea este afectată, deoarece arteriola aferentă este mult dilatată şi răspunsul său miogenic la hipertensiunea sistemică este slab. În consecinţă, microcirculaţia glomerulară nu este protejată faţă de variaţiile TA sistemice şi hipertensiunea intraglomerulară, care apare chiar la diabeticii normotensivi, este accentuată atunci când TA creşte. S-a constatat că o creştere cu 10 mmHg a presiunii pulsului corespunde unei măriri cu 20% a riscului de mortalitate cardio-vasculară, pentru acelaşi nivel al tensiunii arteriale sistolice

V.6. Hipertensiunea nocturnă Hipertensiunea nocturnă, definită prin faptul că valorile tensionale sunt

mai mari în timpul nopţii decât în timpul zilei, a fost întâlnită la 36 pacienţi.

Tensiunea nocturnă <

tensiunea diurnă, 89.74%

Tensiunea nocturnă >

tensiunea diurnă, 10.26%

Hipertensivi, 7.12%

Nonhipertensivi, 3.13%

Tensiunea nocturnă < tensiunea diurnăTensiunea nocturnă > tensiunea diurnăHipertensiviNonhipertensivi

Hipertensiunea nocturna

Fig.17. Hipertensiunea nocturnă

Apariţia hipertensiunii nocturne la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 este de 29.24 ori mai mare în cazul hipertensivilor comparativ cu riscul pe care îl prezintă cei fără hipertensiune arterială. Hipertensiunea nocturnă reprezintă o formă de hipertensiune diagnosticată exclusiv prin monitorizarea continuă.

Situaţiile clinice care determină apariţia acestui fenomen în diabetul zaharat tip 1 sunt: nefropatia diabetică ce determină hipertensiune arterială secundară; neuropatia autonomă; afectarea organelor ţintă.

Mecanismul de producere este reprezentat de o creştere a presiunii hidrostatice la nivel glomerular, ceea ce duce la o formă de hipertensiune sodiu – indusă. Afecţiunea poate conduce la afectarea organelor ţintă, în special accidentul vascular cerebral [33]. Dacă creşterea tensională nocturnă, manifestată ca HTA nocturnă determină microalbuminurie, această observaţie este utilă ca un marker potenţial al nefropatiei şi poate furniza un raţionament pentru tratamentul persoanelor susceptibile înaintea instalării microalbuminuriei.

V.7. Hipertensiunea de halat alb în diabetul zaharat tip 1 Pentru a stabili care este prevalenţa hipertensiunii de halat alb la pacienţii

cunoscuţi cu diabet zaharat tip 1; care factori antropometrici sau metabolici sunt relevanţi pentru hipertensiunea de halat alb în diabetul zaharat tip 1; dacă tensiunea


21

arterială măsurată obiectiv cu ABPM, este mărită la pacienţii cu vechime de până la 15 ani a diabetului zaharat tip 1, aparent normotensivi, am selectat un sublot de 112 pacienţi fără diagnostic anterior documentat de hipertensiune arterială.

Dintre cei 112 pacienţi cu diabet zaharat tip 1, 62 erau de sex masculin şi 50 de sex feminin. Vârsta medie a subiecţilor a fost de 38,3 ± 11 ani, cu variaţii între 18 şi 50 ani. Vechimea DZ a variat între 5 şi 15 de ani, cu o medie de 12,96 3,92 ani. Din cei 112 de pacienţi, 49 au prezentat valori tensionale crescute la determinarea clinică cu tensiometrul aneroid, valori care s-au încadrat în gradul I al HTA (TA sistolică<159 mmHg, TA diastolică<99 mmHg). După monitorizarea ABPM, 20 pacienţi au continuat să prezinte valori tensionale crescute, corespunzător unei prevalenţe de 25,89% a hipertensiunii de halat alb.

Normotensivi, 56.25%

Hipertensivi, 43.75%

HTA de halat alb, 25.89%

HTA, 17.86%

Normotensivi Hipertensivi HTA de halat alb HTA

Pacienti fara diagnostic anterior de HTA

Fig.18. Prevalenţa HTA de halat alb în lotul studiat

Frecvenţa este mare la pacienţii foarte tineri şi cu vechime de peste 10 ani a diabetului zaharat tip 1. Prevalenţa hipertensiunii de halat alb în lotul studiat a fost de 25,89%, valoare similară cu rezultatele altor studii [34].

Pentru a determina care factori, metabolici şi antropometrici, sunt relevanţi pentru hipertensiunea de halat alb în diabetul zaharat tip 1 am împărţit sublotul de pacienţi hipertensivi în 2 grupuri. Pacienţii au fost evaluaţi comparativ din următoarele puncte de vedere: antropometric (prin indicele de masă corporală, IMC); vârstă; sex; control metabolic (prin hemoglobina glicozilată, HbA1c); vechimea bolii; necesarul insulinic pe 24 ore.

Din punct de vedere al controlului ponderal nu s-au găsit diferenţe între cele 2 grupuri, deşi s-a constatat o tendinţă la valori tensionale mai mari la pacienţii supraponderali. Pacienţii cu hipertensiune confirmată au prezentat tendinţa de a fi mai vârstnici şi cu predominanţa sexului masculin. Controlul metabolic de durată s-a dovedit că are un rol important în apariţia hipertensiunii de halat alb în diabetul zaharat tip 1. Pacienţii cu HTA de halat alb au prezent dezechilibru glicemic de durată mai puţin important faţă de cei confirmaţi hipertensivi, dar cu semnificaţie statistică pentru apariţia acestui fenomen comparativ cu pacienţii care au fost consideraţi normotensivi (8,220,78% faţă de 6,220,88%, p< 0,05). Vechimea bolii a fost mai mare la pacienţii care au prezentat hipertensiune de halat alb, comparativ cu pacienţii normotensivi, dar fără semnificaţie statistică faţă de


22

pacienţii hipertensivi. În ceea ce priveşte necesarul insulinic nu s-a identificat o diferenţă semnificativă statistic între cele 2 grupuri, dar cea mai apropiată corelaţie cu insulina este în legătură cu numărul de injecţii zilnice: valori tensionale semnificativ crescute, atât pentru Tas cât ţi pentru Tad, au fost decelate la pacienţii cu mai multe injecţii pe zi (p<0,05).

Categ. Box & Whisker Plot: Hb A1c Hb A1c: F(1,81) = 4.8018, p = 0.0313

Include condition: multiplu=1 and lot='A'


9.65

8.22

9.65

8.22

Hipertensivi HTA de halat alb

Tensiunea arteriala

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

9.5

10.0

10.5

11.0

11.5

12.0

Hb

A1c

9.65

8.22

Categ. Box & Whisker Plot: Vechime diabet F(2,109) = 3.0167, p = 0.0531; KW-H(2,112) = 4.4833, p = 0.1063

Include condition: lot='A'


11.312.3

16.1

11.312.3

16.1

normotensivi HTA halat alb HTA

Tensiunea arteriala

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

vech

ime

diab

et

11.312.3

16.1

Fig.19. HbA1c medie Vechimea diabetului

a cazurilor în funcţie de HTA din lotul pacienţilor fără diagnostic anterior de HTA

Rezultatele studiului au demonstrat că frecvenţa hipertensiunii de halat alb este înaltă la pacienţii cu un control metabolic de durată precar. În felul acesta hipertensiunea de halat alb ar putea fi considerată preambulul hipertensiunii clinic manifeste în diabetul zaharat tip 1.

Plecând de la aceste date se pune problema atitudinii terapeutice care trebuie adoptată la aceşti pacienţi. Iniţierea tratamentului antihipertensiv rămâne o dilemă clinică şi sunt date care continuă să fie dezbătute dacă hipertensiunea de halat alb este un fenomen inocent sau un factor de risc cardiovascular. [35]

Este important de urmărit aceşti pacienţi din punct de vedere tensional pentru a determinat caţi dintre ei vor deveni hipertensivi, în ce interval de timp şi care este efectul asupra complicaţiilor cronice specifice.

V.8. Hipertensiunea din perioada specială Este cunoscut că infarctul de miocard şi accidentul vascular cerebral sunt

mai frecvente în primele ore ale dimineţii. Acest fenomen a fost surprins la un număr de 87 pacienţi cu vechimea

diabetului zaharat de 19,75 ± 4,57 ani. Chiar în lipsa afectării organelor ţintă, aceste valori tensionale sunt mai mari decât cele nocturne, dar mai mici decât cele diurne.

În diabetul zaharat tip 1 creşterea valorilor tensionale se suprapune peste hiperglicemiile matinale. Hipoglicemia determină ea însăşi creşterea valorilor tensionale. Astfel se adaugă un stres hemodinamic suplimentar, care creşte riscul vital la aceşti bolnavi. Se poate specula că hiperinsulinemia nocturnă determină o stare relativă de hipoglicemie care ar fi putut apare în timpul somnului, ceea ce ar fi determinat modificări ale TA matinale. În acest studiu o relaţie clară între scăderea nocturnă a glicemiei şi modificarea nocturnă a TA va fi demonstrată ulterior prin


23

analiza în dinamică a tensiunii arteriale vs. Glicemie. Mai multe studii au demonstrat că nu există corelaţii semnificativ statistic între hiperinsulinemie şi creşterea TA. Peters et al. au demonstrat că această creştere a TA matinale nu este determinată de hiperinsulinemie, ci de creşterea nivelului catecolaminelor serice. Un argument împotriva rolului insulinei vine şi din studiile pe pacienţi cu insulinom. La fel ca şi pacienţii cu insulinom şi spre deosebire de diabeticii tip 2, pacienţii cu DZ 1 au hiperinsulinemie care nu este dată de insulinorezistenţă [36].

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Tensiunea sistoloca

Fara HTA: F(12,327) = 1.5476, p = 0.1058Cu HTA: F(12,345) = 2.0748, p = 0.0180

Include condition: interval_a>=6 and interval_a<=9

Fara HTA Cu HTA

6

6.15

6.30

6.45 7

7.15

7.30

7.45 8

8.15

8.30

8.45 9

ORA

100

105

110

115

120

125

130

135

140

145

Val

ues

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

Tensiunea diastolicaFara HTA: F(12,327) = 3.3357, p = 0.0001Cu HTA: F(12,345) = 2.4615, p = 0.0043

Include condition: interval_a>=6 and interval_a<=9

Fara HTA Cu HTA

6

6.15

6.30

6.45 7

7.15

7.30

7.45 8

8.15

8.30

8.45 9

ORA

55

60

65

70

75

80

85

90

95

Val

ues

Fig.20. Valorile medii ale tensiunii sistolice şi diastolice in perioada specială

Pecis et al. au demonstrat o tendinţă la valorile tensionale crescute matinal

la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 normotensivi, normoalbuminurici cu predominanţa activităţii simpatice [37].

La aceşti pacienţi monitorizarea continuă a tensiunii arteriale reprezintă un real avantaj, fiind un important argument pentru instituirea tratamentului, soluţia fiind reprezentată de utilizarea unor preparate antihipertensive cu durată de acţiune mai lungă, care să acopere şi această perioadă.


24

VI.1. Antecedente HTA, diabet Riscul HTA în cazul prezenţei antecedentelor heredocolaterale HTA este de 3.85 ori mai mare (RR=3.85), aspect explicat şi de prezenţa unei corelaţii inverse semnificative între HTA şi antecedentele heredocolaterale HTA.

Antecedentele familiale de hipertensiune arterială se întâlnesc mai frecvent în anamneza pacienţilor hipertensivi. Se ştie de mult că părinţii pacienţilor cu diabet zaharat cu proteinurie au TA medie mai ridicată comparativ cu părinţii pacienţilor cu diabet zaharat fără proteinurie, iar pacienţii care au un părinte cu istoric de HTA au un risc relativ de trei ori mai mare de a dezvolta hipertensiune arterială faţă de cei fără asemenea antecedente; aceste asocieri par a fi independente de existenţa diabetului zaharat la părinţii pacienţilor diabetici [38]. În ultimii ani, tot mai multe studii confirmă această observaţie [39,40], deşi există şi unii autori care nu au constatat asocierea respectivă [41]. Riscul prezenţei HTA în cazul existenţei antecedentelor heredocolaterale de DZ este de 3.59 ori mai mare (RR=3.59), aspect explicat şi de prezenţa unei corelaţii semnificative între HTA şi antecedentele heredocolaterale DZ. Antecedentele familiale de diabet zaharat sunt considerate un factor de insulinorezistenţă care, în unele studii, a fost demonstrat că ar creşte riscul de microalbuminurie şi hipertensiune arterială [42, 43]. Profilul fumător/ nefumător al pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 în funcţie de prezenţa HTA Frecvenţa pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 fumători ce prezintă HTA (68.2%) este semnificativ mai mare comparativ cu cea a pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 nefumători ce prezintă HTA (25.96%). Apariţia HTA la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 este de 2.63 ori mai mare în cazul fumătorilor comparativ cu riscul pe care îl prezintă nefumătorii. Riscul decesului prin infarct miocardic sau insuficienţă cardiacă este de 3-5 ori mai mare în cazul asocierii dintre fumat şi HTA. În plus, riscul de deces prin accident vascular cerebral este dublu. Există dovezi că fumatul favorizează progresia bolii renale diabetice [44].

VI.2. Profilul metabolic al pacientului cu DZ tip 1 şi hipertensiune

arterială VI.2.1. Metabolismul lipidic Mai multe studii au evaluat rolul lipidelor în progresia tulburărilor

hemodinamice, atât în diabetul zaharat tip 1, cât şi în diabetul zaharat tip 2 [45]. Toate aceste studii au demonstrat că, la pacienţii cu diabet zaharat, dislipidemia este un important factor de risc pentru dezvoltarea bolii vasculare.

AAssppeeccttee ccoorreellaaţţiioonnaallee aallee hhiippeerrtteennssiiuunniiii aarrtteerriiaallee îînn ddiiaabbeettuull zzaahhaarraatt ttiipp 11

CCAAPPIITTOOLLUULL VVII


25

Colesterolul total Există o corelaţie semnificativă între tensiunea sistolică, diastolică şi cea medie cu valorile colesterolului total (r>0.7, p<<0.05, 95%CI), aspect explicat prin creşterea semnificativă a valorilor tensionale odată cu creşterea valorilor colesterolului total. Există o corelaţie semnificativă între indexul diurn şi valorile colesterolului total (r=-0.6, p<<0.05, 95%CI). Creşterea valorilor colesterolului total duce la scăderea valorilor indexului diurn. Există o corelaţie semnificativă între impactul hiperbaric sistolic şi valorile colesterolului total (r=0.49, p=0.006, 95%CI) şi de asemenea între valorile colesterolului total care influenţează semnificativ impactul hiperbaric diastolic, ducând la creşterea acestuia (r=-0.513, p=0.002, 95%CI). Nu există o corelaţie semnificativă între indexul hipertensiv şi valorile colesterolului total (r<-0.1, p>>0.05, 95%CI). Există o corelaţie semnificativă între presiunea pulsului şi valorile colesterolului total (r>0.6, p<<0.05, 95%CI). Colesterolul total creste presiunea pulsului atât diurn (r=0.65, p=0.001) cât şi nocturn (r=0.7621, p=0.0023). Datele prezentate demonstrează rolul important al hipercolesterolemiei asupra aparatului cardiovascular în diabetul zaharat tip 1. HTA şi hipercolesterolemia sunt factori importanţi pentru apariţia complicaţiilor micro şi macrovasculare. Sunt date care indică nivele suboptimale de tratament pentru dislipidemie:doar 16-38% dintre pacienţii cu DZ tip 1 sunt controlaţi. [46,47] Parametrii tensionali analizaţi sunt influenţaţi în mod semnificativ de valorile colesterolului. Se constată o creştere a impactului hiperbaric sistolic şi diastolic cu valorile colesterolului. Indexul hipertensiv scade cu accentuarea hipercolesterolemiei, ducând la apariţia profilului non dipper. Astfel, în cazul diabetului zaharat tip 1 care asociază şi hipercolesterolemie importantă, ne aşteptăm la modificări tensionale semnificative. LDL-colesterolul Există o corelaţie semnificativă între tensiunea arterială sistolică (r=0.43, p=0.0042), diastolică (r=0.731, p=0.003) şi valorile LDL-colesterolului (95%CI). Se remarcă o corelaţie semnificativă între tensiunea medie şi valorile LDL, astfel pentru valori crescute ale LDL tensiunea medie prezintă valori ridicate. Există o corelaţie semnificativă între indexul diurn şi valorile LDL-colesterolului (r=-0.6, p<<0.05, 95%CI). Creşterea valorilor LDL-colesterolului duce la scăderea valorilor indexului diurn. Există o corelaţie semnificativă între impactul hiperbaric sistolic şi valorile LDL-colesterolului (r=0.547, p<<0.05, 95%CI) şi deasemenea valorile LDL-colesterolului influenţează semnificativ impactul hiperbaric diastolic, ducând la creşterea acestuia (r=0.41, p=0.02, 95%CI). LDL crescut (care este patologic) duce la creşterea impactului hiperbaric diastolic. Există o corelaţie semnificativă între indexul hipertensiv sistolic şi valorile LDL-colesterolului (r=0.603, p=0.0078, 95%CI) şi de asemenea se remarcă o asociere moderată între valorile LDL-colesterolului şi indexul hipertensiv diastolic (r=0.54, p=0.0158, 95%CI). Există o corelaţie semnificativă între presiunea pulsului şi valorile LDL-colesterolului (r>0.50.08, p<<0.05, 95%CI). Valorile ridicate ale Ldl colesterol creste semnificativ presiunea pulsului. Creşterea LDL-colesterolului se întâlneşte în


26

diabetul zaharat tip 1 dezechilibrat, direct proporţional cu gradul dezechilibrului metabolic. Mecanismul patogenic implicat este reprezentat de anomalii structurale ale LDL ceea ce conduce la scăderea afinităţii receptorilor specifici şi a clearance-ului plasmatic [48,49]. Mecanismul disfuncţiei endoteliale şi aterosclerozei accelerate din diabetul zaharat tip 1 este multifactorial şi nu este în totalitate elucidat. Modificări postsecretorii ale particulelor LDL, incluzând oxidarea şi glicarea, au fost propuse ca mecanism potenţial. Studii din literatură au asociat disfuncția arterială cu aceste modificări.[50]

Analiza statistică a demonstrat creşterea valorilor tensiunii arteriale sistolice şi diastolice, a încărcăturii hipertensive, a presiunii pulsului odată cu accentuarea dislipidemiei. Scăderea indexului diurn, cu apariţia profilului tensional non-dipper caracterizează modificările profunde determinate de metabolismul lipidic asupra sistemului cardiovascular în diabetul zaharat tip 1.

HDL-colesterolul HDL-colesterolul a prezentat valori mai mari, semnificative statistic la pacienţii hipertensivi. Există o corelaţie inversă semnificativă între tensiunea sistolică, diastolică şi cea medie şi valorile HDL-colesterolului (r<-0.6, p<<0.05, 95%CI). Există o corelaţie moderată între indexul diurn şi valorile HDL-colesterolului (r>0.4 p<<0.05, 95%CI). Creşterea valorilor HDL-colesterolului duce la o uşoară creştere a valorilor indexului diurn. Există o corelaţie semnificativă inversă între impactul hiperbaric sistolic şi valorile HDL-colesterolului (rdiastolic=-0.62, rsistolic=-0.58, p<<0.05, 95%CI). Există o corelaţie moderată între indexul hipertensiv şi valorile HDL-colesterolului (r<−0.3, p<<0.05, 95%CI). Nu există o corelaţie semnificativă între presiunea pulsului şi valorile HDL-colesterol, însă se observă o scădere uşoară a valorilor presiunii pulsului odată cu creşterea valorilor HDL-colesterol. HDL-colesterolul în diabetul zaharat tip 1 influențează aspectul profilului tensional. În urma analizei statistice se constată valori tensionale mai reduce, încărcătură şi indice hipertensiv mai mici la pacienții care au valori ridicate ale HDL-colesterolului. De asemenea şi profilul non-dipper este influenţat de această fracţie lipidică. În concluzie HDL-colesterol are efect protector asupra hemodinamicii în diabetul zaharat tip 1.

Trigliceridele În cazul pacienţilor cu HTA, valorile trigliceridelor sunt semnificativ mai mari. Există o corelaţie semnificativă între tensiunea sistolică, diastolică şi cea medie cu valorile trigliceridelor (r>0.4, p<<0.05, 95%CI). Există o corelaţie semnificativă între indexul diurn şi valorile trigliceridelor (r=-0.6, p<<0.05, 95%CI). Creşterea valorilor trigliceridelor duce la scăderea valorilor indexului diurn. Există o corelaţie semnificativă între impactul hiperbaric sistolic / diastolic şi valorile trigliceridelor (rsistolic=0.7441, p=0.0025, 95%CI, rdiastolic=-0.8709, p=0.0143, 95%CI). Există o corelaţie semnificativă între indexul hipertensiv şi valorile trigliceridelor (r>0.72, p<<0.05, 95%CI). Nu există o corelaţie semnificativă între presiunea pulsului şi valorile trigliceridelor (r<0.09, p>>0.05, 95%CI), însă se observă o creştere uşoară a valorilor presiunii pulsului odată cu


27

creşterea valorilor trigliceridelor. Hipertrigliceridemia influențează în sens negativ profilul tensional în diabetul zaharat tip 1. Spre deosebire de ceilalţi parametri lipidici, trigliceridele sunt variabile mai dinamice, fiind mai susceptibile la variaţii mari în funcţie de alimentaţia pacientului. Rezultatele prezentate arată că anomaliile metabolismului lipidic influențează profilul tensional în diabetul zaharat tip 1. Diferenţe semnificative statistic apar în principal în cazul parametrilor tensiunii arteriale sistolice, dar şi diastolice. Indexul diurn şi presiunea diferenţială au o importanță deosebită în cazul afectării organelor ţintă. Valorile extreme nu oferă nici un fel de informaţii utile în aprecierea gravităţii bolii.

VI.2.2. Metabolismul proteic Patogenia hipertensiunii arteriale este una complexă şi multifactorială. Pe

lângă factorii cunoscuţi (genetici, hemodinamici,neurogeni, sodiul, factorii endocrini şi umorali, reactivitatea vasculară), cercetarea fundamentală vine cu studii ce dovedesc existenţa de influenţe patogenice ale metabolismului proteinelor pentru HTA.

Acidul uric Experimente recente şi numeroase studii clinice care încearcă să

demonstreze implicarea acidului uric în patogenia HTA. Modele experimentale pe om arată relaţia invers proporţională între acidul uric, oxidul nitric şi vasodilataţia dependentă de acetilcolină [51] şi îmbunătăţirea funcţiei endotelială prin tratamentul cu Allopurinol al bolnavilor cu insuficiență cardiacă congestivă sau diabet [52]. Acidul uric nu prezintă diferenţe semnificative între pacienţii cu hipertensiune arterială comparativ cu cei fără hipertensiune arterială (F=3.52, p=0.0608, 9%%CI). Se remarcă însă o uşoară creştere a valorilor acidului uric la pacienţii cu hipertensiune arterială. Hiperuricemia se observă frecvent la pacienţii hipertensivi netrataţi şi s-a dovedit că aceasta se corelează cu existenţa nefrosclerozei [53]. Există o corelaţie semnificativă între tensiunea sistolică, diastolică şi cea medie şi valorile acidului uric (r>0.5, p<<0.05, 95%CI). Valorile crescute ale acidului uric duc la creşterea valorilor tensionale. Există o corelaţie moderat semnificativă între indexul diurn şi valorile acidului uric (r=0.4, p<<0.05, 95%CI). Creşterea valorilor acidului uric duce la scăderea moderată a valorilor indexului diurn. Există o corelaţie semnificativă între impactul hiperbaric sistolic / diastolic şi valorile acidului uric (r=0.46, p=0.0045, 95%CI, valorile crescute ale acidului uric duc la creşterea impactului hiperbaric. Nu există o corelaţie semnificativă între indexul hipertensiv şi valorile acidului uric (r<-0.1, p>>0.05, 95%CI). Există o corelaţie semnificativă între presiunea pulsului şi valorile acidului uric (r>0.61, p<<0.05, 95%CI). Presiunea pulsului creste semnificativ cu creşterea valorilor acidului uric. Creşterea acidului uric poate fi considerată un marker al creşterii presiunii pulsului, în special la pacienții care au şi nefropatie. Valorile acidului uric influenţează semnificativ profilul tensional în diabetul zaharat tip 1. Parametrii de tonicitate şi de pulsatilitatte ai înregistrării ABPM prezintă valori crescute, sugerând scăderea complianţei vasculare.


28

Acidul uric poate fi asociat cu risc crescut de hipertensiune, aşa cum demonstrează mai multe studii din literatură [54,55]. Mecanismul care determină creșterea valorilor tensionale include acţiunea directă a acestuia asupra celulelor netede vasculare. De asemenea au fost implicate şi alte mecanisme ca activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, scăderea oxidului nitric, disfuncţia endotelială. Sunt date care sugerează că agenții care determină scăderea acidului uric seric pot duce la scăderea valorilor tensionale. De aceea, ca o privire spre viitor, acidul uric reprezintă o posibilă ţintă a tratamentului antihipertensiv [56].

Uree Ureea, alături de creatinina şi acidul uric prezintă valori normale iniţial şi cresc doar din stadiul IV de nefropatie diabetică. Valorile medii ale ureei prezintă diferenţe semnificativ statistice între pacienţii cu hipertensiune arterială (Muree=41.6±20.6) comparativ cu cei fără hipertensiune arterială (Muree=33.8±11.4) (F=41.61, p=0.000, 9%%CI). Există o corelaţie semnificativă între tensiunea sistolică, diastolică şi cea medie şi valorile ureei (r>0.07, p<<0.05, 95%CI). Există o corelaţie semnificativă între indexul diurn şi valorile ureei (r<-0.6, p<<0.05, 95%CI). Creşterea valorilor ureei duce la scăderea valorilor indexului diurn. Există o corelaţie moderata între impactul hiperbaric sistolic şi valorile ureei (r=0.405, p<<0.05, 95%CI), creşterea valorilor ureei ducând la creşterea impactului hiperbaric (r>0.4, p<<0.05, 95%CI). Există o corelaţie semnificativă între indexul hipertensiv şi valorile ureei (r=0.08, p>>0.05, 95%CI). Există o corelaţie semnificativă între presiunea pulsului şi valorile ureei (r>0.8, p<<0.05, 95%CI). Creatinina În lotul selectat, valorile medii ale creatininei prezintă diferenţe semnificative între pacienţii hipertensivi comparativ cu cei fără tensiune arterială. Valoarea medie a creatininei la pacienţii du DZ tip 1 hipertensiv este semnificativ mai mare comparativ cu valoarea înregistrată la non-hipertensivi (F=42.41, p=0.00, 95%CI). Există o corelaţie semnificativă între tensiunea sistolică, diastolică şi cea medie şi valorile creatininei, tensiunea crescând semnificativ odată cu creşterea valorilor creatininei. Pentru tensiunea sistolică coeficientul de corelaţie calculat a fost de r=0.61, p=0.02, valori calculate pentru un interval de confidenţă de 95%CI. Există o corelaţie semnificativă între indexul diurn şi valorile creatininei (r<-0.6, p<<0.05, 95%CI). Valorile indexului diurn scad semnificativ odată cu creşterea valorilor creatininei Astfel procentul de pacienţi cu profil non dipper creşte odată cu creşterea valorilor creatininei.

Mai multe studii au constatat o rată de declin a funcţiei renale mai crescută la pacienţii non – dipper comparativ cu lotul de control: 7,9 ml/min/an vs. 2,9 ml/min/an [58]. Tensiunea arterială ambulatorie este crescută la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 care au o rată crescută de excreţie a albuminei (microalbuminurie sau proteinurie clinică), chiar în absenţa unor modificări detectabile ale TA clinice; aceste creşteri sunt corelabile cu severitatea retinopatiei diabetice şi a neuropatiei vegetative. [1]


29

Există o corelaţie semnificativă între impactul hiperbaric sistolic şi valorile creatininei (r>0.7, p<<0.05, 95%CI), valorile crescute ale creatininei duc la creşterea valorilor impactului hiperbaric. Există o corelaţie semnificativă între indexul hipertensiv şi valorile creatininei (r>0.3, p<<0.05, 95%CI), valorile crescute ale creatininei duc la creşterea indexului hipertensiv. Există o corelaţie semnificativă între presiunea pulsului şi valorile creatininei (r>0.5, p<<0.05, 95%CI). Presiunea pulsului creşte semnificativ odată cu creşterea valorilor creatininei. Parametrii monitorizării ABPM s-au corelat semnificativ cu nivelurile creatininei. Mai mult, statusul non dipper s-a asociat semnificativ cu severitatea afectării renale şi cu declinul funcţiei renale. Parametrii tensionali sistolici nocturni şi tensiunea arterială medie s-au asociat semnificat cu funcţia renală, expresie a modificărilor de stiffness arterial ţi arteroscleroză, o problemă frecventă la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi risc crescut de nefropatie. Presiunea pulsului s-a dovedit a fi semnificat statistic influenţată de valorile creatininei, marker al patologiei arteriale coronare [58].

0.57%

6.27%

26.49%

66.67%0%10%20%30%40%50%60%70%

15‐30 ml/minut

30‐60 ml/minut

60‐90 ml/minut

≥ 90 ml/minut

CLEARANCE-UL DE CREATININA

Fig.21. Repartiţia cazurilor în funcţie de valorile clearance-ului de creatinină

Valorile clearence-ului de creatinină sunt semnificativ mai mari pentru pacienţii cu HTA comparativ cu valorile înregistrate la pacienţii fără HTA (F=30.5, p=0.00, 95%CI). Se constată un procent mare de pacienţi cu afectare renală. Hipertensiunea arterială este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu afectare renală mai severă. Rezultatele se alătură concluziilor datelor din literatură care au demonstrat că tensiunea arterială creşte pe măsură ce funcţia renală se deteriorează.

VI.2.3. Metabolismul glucidic S-a demonstrat că nivelurile crescute ale glucozei au efect toxic direct pe

rinichi, determinând supresia replicării celulare, scăderea activităţii ciclice celulare şi inducerea de rupturi cromozomale. Hiperglicemia determină, de asemenea, mărirea rinichilor şi îngroşarea membranei bazale prin stimularea activităţii enzimelor din calea pentozfosfaţilor şi prin creşterea nivelurilor de uridintrifosfat [59]. Controlul glicemic precar ar putea contribui la apariţia sau agravarea hipertensiunii arteriale şi prin creşterea insulinorezistenţei ca urmare a lipsei


30

supresiei producţiei hepatice de glucoză [60]; ameliorarea controlului glicemic ar putea ameliora rezistenţa la insulină. Hemoglobina glicozilată

Se apreciază că pacienţii au avut un control glicemic de lungă durată bun dacă valoarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) a fost sub 7%, mediu dacă HbA1c a fost între 7 şi 8% şi precar dacă HbA1c a fost peste 8%. Valorile hemoglobinei glicozilate prezintă diferenţe semnificative la pacienţii cu hipertensiune arterială comparativ cu pacienţii fără tensiune arterială, valoarea nivelului de semnificaţie a testului ANOVA susţinând această concluzie (F=0.84, p=0.35, 95%CI). Valorile hemoglobinei glicozilate sunt semnificativ mai mari în cazul pacienţilor cu HTA. Între tensiunea arterială sistolică şi HbA1c există o corelaţie semnificativă, coeficientul de corelaţie Pearson având o valoare mare (r=0.51, p=0.03, 95%CI). Tensiunea arterială diastolică şi medie se corelează semnificativ cu HbA1c (r>0.6, p<<0.05, 95%CI). Există o corelaţie moderată între indexul diurn şi valorile hemoglobinei glicozilate (r<-0.4, p<<0.05, 95%CI). Creşterea valorilor hemoglobinei glicozilate duce la scăderea valorilor indexului diurn. Controlul metabolic precar accelerează progresia bolii renale la pacienţii cu DZ tip 1. Mai multe studii au constatat o rată de declin a funcţiei renale mai crescută la pacienţii non – dipper comparativ cu lotul de control: 7,9 ml/min/an vs. 2,9 ml/min/an. Pe de altă parte, pe măsură ce se accentuează microalbuminuria, tensiunea arterială creşte cu aproximativ 2–5 mmHg pe an [61]. Există o corelaţie semnificativă între impactul hiperbaric sistolic/diastolic şi valorile hemoglobinei glicozilate (r>0.3, p<<0.05, 95%CI), valorile ridicate ale hemoglobinei glicozilate duc la creşterea impactului hiperbaric. Există o corelaţie semnificativă directă între indexul hipertensiv şi valorile hemoglobinei glicozilate (r>0.6, p<<0.05, 95%CI). Există o corelaţie semnificativă între presiunea pulsului şi valorile hemoglobinei glicozilate (r>0.61 p<<0.05, 95%CI). Creşterea valorilor hemoglobinei glicozilate duce la creşterea presiunii pulsului în special al celui nocturn. Datele culese au arătat clar că monitorizarea ABPM a TA a fost diferită la pacienţii cu DZ tip 1 care aveau un control metabolic de durată bun sau precar. La pacienţii cu control glicemic precar, declinul fiziologic nocturn a TA sistolice şi diastolice a fost diminuat faţă de pacienţii cu valori ale HbA1c bune. Absenţa scăderii TA nocturne este asociată cu complicaţii cardiovasculare la pacienţii cu DZ tip 1. Creşterea TA nocturne indică utilizarea agenţilor antihipertensivi ca inhibitori ai enzimei de conversie şi blocanţi ai receptorului de angiotensină II. Pe de altă parte profilul tensional nocturn normal sugerează doar un control glicemic optim fără intervenţii terapeutice antihipertensive. În ultimii ani s-au efectuat studii care au dovedit cu certitudine efectul important al controlului glicemic în dezvoltarea nefropatiei diabetice. S-a demonstrat că riscul de progresie a eliminărilor urinare de albumină şi de scădere a funcţiei renale a fost semnificativ mai mic la pacienţii cu un echilibru glicemic mai bun comparativ cu cei cu un echilibru glicemic precar [62]. În esenţă, controlul metabolic de durată, exprimat prin valoarea hemoglobinei glicozilate, reprezintă un parametru deosebit de important pentru


31

monitorizarea persoanelor cu diabet zaharat. Datele prezentate sugerează în mod clar că valoarea HbA1c se corelează cu momentul apariţiei şi cu aspectul hipertensiunii în diabetul zaharat tip 1.

VI.3. Complicaţii cronice specifice diabetului zaharat MACROANGIOPATIA Complicaţiile macroangiopatice se întâlnesc mai rar în diabetul zaharat tip

1 comparativ cu diabetul tip 2 unde reprezintă cauza majoră de deces. Principalele forme de macroangiopatie sunt reprezentate de cardiopatia ischemică, accidentul vascular cerebral şi arteriopatia obstructivă cronică a membrelor inferioare. Complicaţiile macroangiopatice au avut o frecvenţă de 19,3% în lotul studiat, aceasta fiind în special reprezentată de AOMI (10.5%), boală coronariană 6% şi AVC 2.8%.

Profilul tensional şi afectarea cardiovasculară în diabetul zaharat tip 1 – angina pectorala, arteriopatie obliterantă, AVC (macroangiopatie)

Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează prezenţa unei asocieri semnificative între HTA şi macroangiopatie (χ2=43.9, p=0.00, p>0.05, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă pacienţii cu HTA pentru macroangiopatie este de 2.76 ori mai mare comparativ cu pacienţii ce nu prezintă hipertensiune arterială (p<<0.05, 95%CI). În cazul pacienţilor cu HTA, macroangiopatia a avut o pondere semnificativă (74.5%) valoare foarte mare comparativ cu manifestările macroangiopatiei la pacienţii ce nu prezintă HTA (27%). Studii recente au arătat că riscul de boală cerebrovasculară şi de boală vasculară periferică este crescut la pacienţii cu diabet zahrat tip 1 şi hipertensiune arterială [63]. Dintre complicaţiile microangiopatice, frecvenţa cea mai ridicată o au complicaţiile oculare, urmate de afectarea renală. De remarcat procentul ridicat de pacienţi care au prezentat simultan 2 sau mai multe complicaţii cronice specifice diabetului zaharat.

PolineuropatieRetinopatieNefropatie Stadiu IIStadiu III

Stadiu IV

17.95%

57.26%

26.21%

1.14%

17.66%

7.41%

Complicatii in DZ tip 1

PolineuropatieRetinopatieNefropatieStadiu IIStadiu IIIStadiu IV

Fig.22. Repartiţia cazurilor în funcţie de complicaţiile specifice diabetului zaharat tip 1

RETINOPATIA Creşterea tensiunii arteriale reprezintă un factor de risc comun pentru

retinopatia diabetică şi nefropatie, deşi relaţia microalbuminurie – HTA în diabetul


32

zaharat tip 1 este mai complexă. Mult timp s-a considerat că HTA este veriga de legătură care explică asocierea retinopatie – nefropatie. Recentul studiu multicentric EURODIAB a arătat că: prevalenţa retinopatiei este corelată semnificativ cu HTA, atât la pacienţii cu

albuminurie cât şi la cei normoalbuminurici creşterea prevalenţei retinopatiei la pacienţii cu HTA este semnificativ mai

mare în prezenţa proteinuriei. Studiul efectuat de Stephenson şi col, pe o parte din populaţia

EURODIAB a explorat mai profund această relaţie arătând că, la pacienţii cu retinopatie, rata de excreţie urinară a albuminei creşte exponenţial cu creşterea valorilor tensiunii arteriale, fenomen ce nu are loc la pacienţii fără retinopatie diabetică. Aceste date pledează pentru faptul că prezenţa retinopatiei la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 este expresia unei anumite vulnerabilităţi genetice, care se exprimă printr-o relaţie directă între albuminurie şi valorile tensiunii arteriale. [64] Riscul pe care îl prezintă pacienţii cu HTA pentru retinopatie este de 2.57 ori mai mare comparativ cu pacienţii ce nu prezintă hipertensiune arterială (p<<0.05, 95%CI). În cazul pacienţilor cu HTA, retinopatia a avut o pondere semnificativă (74%) valoare foarte mare comparativ cu numărul de cazuri ce prezintă retinopatie la pacienţii ce nu prezintă HTA (47%). NEFROPATIA

În cazul diabetului zaharat tip 1, hipertensiunea arterială îşi are debutul în jurul perioadei de microalbuminurie şi joacă un rol critic în agravarea proteinuriei şi a declinului RFG la pacienţii cu nefropatie [65]. Modificările tensiunii arteriale ambulatorii, chiar cele precoce (non-dipper), sunt considerate un factor important de risc pentru mortalitatea cardio-vasculară şi generală la pacienţii cu diabet zaharat tip 1. Monitorizarea tensiunii arteriale în ambulator este în prezent cea mai valoroasă metodă pentru diagnosticul HTA la pacienţii cu diabet zaharat tip 1, deoarece permite depistarea precoce, precum şi predicţia evoluţiei nefropatiei diabetice [66]. Monitorizarea tensiunii arteriale la pacientul cu diabet zaharat tip 1 nu este un scop în sine, ci un obiectiv pentru cuantificarea riscului. Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează prezenţa unei asocieri puternice între HTA şi nefropatie (χ2=23.2, p=0.00, p>0.05, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă pacienţii cu HTA pentru nefropatie este de 3.03 ori mai mare comparativ cu pacienţii ce nu prezintă hipertensiune arterială (p<<0.05, 95%CI). În cazul pacienţilor cu HTA, retinopatia a avut o pondere semnificativă (23.5%) valoare foarte mare comparativ cu numărul de cazuri ce prezintă nefropatie la pacienţii ce nu prezintă HTA (7.7%). Se remarcă faptul că la pacienţii cu hipertensiune arterială 27.08% dintre pacienţi prezintă stadiul III al nefropatiei şi acelaşi procent regăsim cu stadiul IV în timp ce în cazul absenţei HTA nu se regăsesc cazuri cu stadiul IV al nefropatiei. S-a constatat că HTA apare începând cu stadiul III al nefropatiei, în stadiul II regăsim un număr foarte mic de cazuri (4.17%). Tensiunea arterială creşte de obicei pe măsură ce funcţia renală se deteriorează. Exista o corelaţie semnificativă între stadiul nefropatiei şi prezenţa HTA la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 (χ2=47.65, p=0.00, p<<0.05, r=0.81, 95%CI).


33

Fără nefropatie Stadiul II Stadiul III Stadiul IVHTA absentă 71.43% 0% 28.57% 0%HTA prezenta 41.67% 4.17% 27.08% 27.08%

71.43%

0%

28.57%

0%

41.67%

4.17%

27.08% 27.08%

‐10%0%

10%20%30%40%50%60%70%80%

Nefropatie vs. HTA HTA absentă HTA prezenta

Fig.23. HTA vs. nefropatie

Hipertensiunea arterială este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu afectare renală mai severă. Rezultatele obţinute sunt asemănătoare datelor din literatură, care au demonstrat că tensiunea arterială creşte pe măsură ce funcţia renală se deteriorează [67,68]. Valorile tensiunii sistolice şi diastolice sunt semnificativ mai mari la pacienţi cu nefropatie, valoarea statisticii F şi a nivelului de semnificaţie a testului ANOVA susţin această concluzie. Hipertensiunea arterială şi microalbuminuria sunt consideraţi factori majori de risc cardiovascular la pacientul tânăr cu diabet zaharat tip 1. Lipsa de scădere nocturnă a TA, observată la analiza profilului tensional circadian, ar putea fi un factor de risc adiţional pentru progresia nefropatiei diabetice.

NEUROPATIA DIABETICĂ Neuropatia periferică este cea mai frecventă complicaţie a diabetului

zaharat şi apare precoce în evoluţia bolii. Aproximativ 20% dintre pacienţii cu diabet zaharat tip 1 au neuropatie clinic manifestă după 10 ani de evoluţie a bolii. În cazuistica analizată s-a constatat că neuropatia periferică s-a corelat semnificativ statistic cu prezenţa HTA. Riscul pe care îl prezintă pacienţii cu HTA pentru polineuropatie periferică este de 2.29 ori mai mare comparativ cu pacienţii ce nu prezintă hipertensiune arterială (p<<0.05, 95%CI). În cazul pacienţilor cu HTA, polineuropatia periferică a avut o pondere semnificativă (28.57%) valoare foarte mare comparativ cu numărul de cazuri ce prezintă polineuropatie periferică la pacienţii ce nu au HTA (12.5%). La pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi HTA, neuropatia vegetativă se întâlneşte mult mai rar comparativ cu cea periferică şi, de obicei, apare după o evoluţie îndelungată a diabetului. Doar la o mică parte din pacienţii selectaţi s-a evidenţiat prezenţa neuropatiei vegetative (11,65%). De menţionat că, de multe ori, la acelaşi pacient s-au constatat mai multe forme de neuropatie vegetativă. Cel mai frecvent s-a întâlnit neuropatia cardiovasculară, urmată de hipoglicemia neconştientizată şi neuropatia digestivă.


34

Se observă o creştere a procentului de neuropatie vegetativă odată cu creşterea prevalenţei HTA. Totuşi, comparativ cu retinopatia şi cu neuropatia periferică, în cazul neuropatiei vegetative, această creştere nu este mare, ajungând la aproximativ o treime din cazuri.

VI.4. Corelaţia markeri clinici ai insulinorezistenţei – hipertensiunea

arterială în diabetul zaharat tip 1 Indicii antropometrici (indicele de masă corporală, circumferinţa

abdominală, indicele abdomino-fesier) reprezintă parametri importanţi pentru practica clinică, fiind corelaţi cu prezenţa fenomenului de insulinorezistenţă. Relaţia biunivocă dintre insulinorezistenţă şi disfuncţia endotelială aduce argumente fiziopatologice în sprijinul celor epidemiologice care au arătat o asociere semnificativă între riscul apariţiei hipertensiunii arteriale şi insulinorezistenţă în diabetul zaharat tip 1.

În practică, evidenţierea fenomenului de insulinorezistenţă în diabetul zaharat tip 1, este dificilă deoarece sunt necesare proceduri scumpe şi invazive cum ar fi tehnicile de clamp glicemic sau testul de toleranţă la glucoză intravenos. La ora actuală se încearcă estimarea indirectă a insulinorezistenţei prin indici antropometrici uşor de determinat, precum indicele de masă corporală, circumferinţa abdominală, indicele abdomino-fesier [69]. Diabetul zaharat tip 1 se caracterizează atât prin insulinodeficienţă cât şi prin insulinorezistenţă. Hiperglicemia per se influenţează sensibilitatea la insulină; hiperglicemia cronică este o cauză majoră de insulinorezistenţă la pacienţii cu diabet zaharat tip 1. Indicele de masă corporală vs. HTA Valoarea medie a indicelui de masă corporală (IMC) a pacienţilor cu diabet zaharat în cazul prezenţei HTA a fost de 25.99 prezentând valori minime de 15.8 şi maxime de 37, iar în cazul absenţei HTA s-au regăsit valori minime de 16.41 însă valorile maxime au fost mai mari ajungând la 42. În cazul primului grup (cu HTA) 75% dintre pacienţi au prezentat valori ale IMC de până în 29.05, iar al doilea grup (fără HTA) de până în 26.79. Analiza IMC în cazul pacienţilor cu diabet zaharat în funcţie de HTA evidenţiază valori semnificativ mai mari la pacienţii cu HTA (F=10.007, p=0.001, 95%CI) (25.99±3.93SD) comparativ cu valorile medii ale IMC în cazul pacienţilor cu diabet zaharat fără hipertensiune arterială (24.54±4.31SD).

Obezitatea Obezitatea, factor de risc pentru bolile cardiovasculare, este în creştere atât

în ţările dezvoltate cât şi ţările în curs de dezvoltare. În România, incidenţa obezităţii în rândul adulţilor este de 10% - 50%, în funcţie de definiţiile utilizate. Obezitatea este definită de anumiţi indicii antropometrici. Dintre aceştia, IMC este indicatorul cel mai des utilizat, dar nu oferă informaţii cu privire la distribuţia ţesutului adipos. Modulul de distribuţie a ţesutului gras a fost remarcat a fi un factor determinant al riscului de boli cardiovasculare . Acumularea de grăsime în regiunea abdominală se corelează cu un risc crescut de bolilor cardiovasculare. Prin urmare, indicii antropometrici sunt tot mai folosiţi în cercetare şi clinică.


35

Normoponderali Supraponderali Obezitate gr.I Obezitate gr.IIHTA absentă 71.12% 64.71% 47.50% 60%HTA prezenta 28.88% 35.29% 52.50% 40%

71.12% 64.71%

47.50%

60%

28.88%35.29%

52.50%

40%

‐20%‐10%0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Obezitate vs. HTA HTA absentă HTA prezenta

Fig.24. Repartiţia cazurilor în funcţie de gradul de obezitate vs. HTA

Există o asociere semnificativă între obezitate şi hipertensiunea arterială aspect demonstrat atât de valoarea statisticii Chi-pătrat (χ2=8.46, p=0.0372, 95%CI) cât şi de coeficientul de corelaţie neparametrică (r=0.4548, p=0.01068, 95%CI) Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează prezenţa unei asocieri semnificative între HTA şi obezitate (χ2=4.51 p=0.03368, p>0.05, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă pacienţii obezi pentru HTA este de 1.62 ori mai mare comparativ cu pacienţii ce nu sunt obezi (p<<0.05, 95%CI). Analiza corelaţională a valorilor tensiunii arteriale în funcţie de valorile IMC evidenţiază o corelaţie directă semnificativă între IMC şi tensiunea arterială sistolică/diastolică (r=0.5, p=0.1, 95%CI). Tensiunea arterială sistolică nu prezintă o asociere semnificativă cu IMC. Există o corelaţie semnificativă între indexul diurn şi valorile IMC (r<-0.6, p<<0.05, 95%CI). Creşterea valorilor IMC duce la scăderea valorilor indexului diurn. Există o corelaţie semnificativă între impactul hiperbaric sistolic/diastolic şi valorile IMC (r>0.3, p<<0.05, 95%CI), valorile ridicate ale IMC duc la creşterea impactului hiperbaric diastolic şi la scăderea impactului hiperbaric sistolic. Nu există o corelaţie semnificativă directă între indexul hipertensiv şi valorile IMC (r<0.6, p>>0.05, 95%CI). Există o corelaţie semnificativă între presiunea pulsului şi valorile IMC (r>0.7 p<<0.05, 95%CI). Creşterea valorilor IMC duce la creşterea presiunii pulsului în special al celui nocturn.

Circumferinţa abdominala, indice abdomino – fesier Un marker antropometric important de insulinorezistenţă este reprezentat

de obezitatea abdominală. În lotul studiat distribuţia obezităţii abdominale a fost mai mare la sexul feminin comparativ cu procentul obţinut pentru sexul masculin, diferenţă semnificativă statistic. Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează prezenţa unei asocieri semnificative între obezitatea abdominală şi HTA (χ2=41.37, p=0.000, p<<0.05, 95%CI). Evaluarea riscului pe care îl prezintă prezenţa obezităţii abdominale în apariţia HTA s-a evaluat prin estimarea parametrilor de şansă şi risc calculaţi în urma realizării tabelului de contingenţă.


36

47.03%

19.28%

52.97%

80.72%

-10% 10% 30% 50% 70% 90% 110%

cu obezitateabdominla

fara obezitateabdominala

Cu HTA Fără HTAObezitatea abdominala

Fig.25. Obezitate abdominala vs. HTA

Pentru a caracteriza influenţa prezenţei sau absenţei obezităţii abdominale asupra profilului tensional, am împărţit lotul de lucru în două grupuri

116

81 74.4

145.6

81.3 85

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Tas diurnă Tad diurnă Tam diurnă Tas diurnă Tad diurnă Tam diurnă

Grup 1 Grup 2

TA diurna

112.3

62

72.4

125

71 81.7

0

20

40

60

80

100

120

140

Tas nocturnă Tad nocturnă Tam nocturnă Tas nocturnă Tad nocturnă Tam nocturnă

Grup 1 Grup 2

TA nocturna

Fig.26. Parametrii TA şi obezitatea în DZ tip 1

Tad medie nocturnă şi diurnă şi Tas medie nocturnă a fost semnificativ

mai mare în grupul pacienţilor obezi. Frecvenţa cardiacă a fost semnificativ crescută atât ziua cât şi noaptea la pacienţii cu obezitate. Analiza statistică a regresiei a arătat o creştere semnificativă a Tas nocturne asociată cu obezitatea.


37

Atât tensiunea arterială sistolică diurnă, cât şi tensiunea arterială diastolică nocturnă a fost mai mică la pacienţii din primul grup.

În funcţie de controlul metabolic de durată, exprimat prin hemoglobina glicozilată (HbA1c) am împărţit pacienţii în 2 loturi: cu valori sub 7% (expresie a unui control glicemic bun) şi cu valori peste 7% (expresia a dezechilibrului glicemic). Astfel, primul lot a cuprins 168 pacienţi cu valoarea medie a HbA1c de 6,22 0,78%, iar în al doilea grup de 183 pacienţi media HbA1c a fost de 7,65 0,65%. Analiza statistică a demonstrat că între obezitatea abdominală şi HbA1c nu există o corelaţie semnificativă statistic, coeficientul de corelaţie Pearson având o valoare mică [F(1,349) = 0.423425, p = 0.5157], deşi indicele masei corporale a fost mai mare la pacienţii cu diabet zaharat dezechilibrat.

Rezultatele au arătat în mod clar că indicii antropometrici au fost predictori buni pentru hipertensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1. În special prezenţa obezităţii de tip central, evaluată prin circumferinţa abdominală şi indicele abdomino-fesier s-a asociat cel mai bine cu un risc crescut de apariţie a hipertensiunii arteriale la pacienţii cu DZ tip 1. Datele culese demonstrează o corelaţie pozitivă între valorile ridicate ale indicelui de masă corporală şi valorile tensionale. Obezitatea de tip abdominal induce valori tensionale crescute, ceea ce adaugă încă un factor de stres hemodinamic în condiţiile dezechilibrului glicemic al pacientului cu diabet zaharat tip 1. Există date în literatură care asociază prezenţa obezităţii abdominale, ca element sugestiv pentru insulinorezistenţă, cu prezenţa patologiei cardiovasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 1 [70]. Insulinoterapia

Diabetul zaharat tip 1 şi HTA se asociază, fapt demonstrat de mai multe trialuri clinice, iar hiperinsulinemia, consecinţă a insulinorezistenţei poate fi considerată cauză de hipertensiune.

Rezultatele monitorizării continue a TA au fost diferite la pacienţii cu DZ tip 1 care au primit tratament intensiv faţă de cei cu terapie convenţională cu insulină. Valorile tensiunii sistolice sunt semnificativ mai mari in insulinoterapia intensificată, rezultă faptul că acestea diferă semnificativ în funcţie de schema de insulinoterapie. Valorile tensiunii diastolice sunt semnificativ mai mari in insulinoterapia intensificată, rezultă faptul că acestea diferă semnificativ în funcţie de schema de insulinoterapie. Valorile MAP nu diferă semnificativ în funcţie de schema de insulinoterapie. Doza de insulină (unităţi/kg) Există o corelaţie semnificativă între tensiunea sistolică, diastolică şi cea medie şi valorile dozei de insulină administrata (r=0.02, p>>0.05, 95%CI). Nu există o corelaţie semnificativă între indexul diurn şi valorile dozei de insulină (r<0.6, p>0.05, 95%CI). Creşterea valorilor dozei de insulină duce la creşterea valorilor indexului diurn. Există o corelaţie semnificativă între impactul hiperbaric sistolic şi valorile dozei de insulină (r>0.6, p<<0.05, 95%CI), valorile mari ale dozei de insulină ducând la scăderea acestuia (r=-0.413, p=0.02, 95%CI).


38

Nu există o corelaţie semnificativă între indexul hipertensiv şi valorile dozei de insulină (r<-0.1, p>>0.05, 95%CI). Există o corelaţie moderată între presiunea pulsului şi valorile dozei de insulină (r>0.4, p<0.05, 95%CI).

Studii anterioare au demonstrat că pacienţii cu DZ tip 1 pot prezenta valori nocturne crescute ale TA şi această creştere poate fi datorată hiperinsulinismului [71]. Pentru a întârzia complicaţiile microvasculare şi neurologice, această terapie a fost recomandată pentru toţi pacienţii cu DZ tip 1. Din păcate, frecvenţa şi severitatea episoadelor hipoglicemice este crescută în acest regim terapeutic. Într-un studiu publicat în 1998, Azar şi colaboratorii au pornit de la ipoteza conform căreia un pacient cu control strict al glicemiei, care poate fi însoţită de hipoglicemii nocturne subclinice cu creştere a catecolaminelor poate determina creşterea TA în DZ tip 1 cu tratament intensiv [53]. Din alt punct de vedere, multe studii au demonstrat că nu există corelaţii semnificativ statistic între hiperinsulinemie şi creşterea TA. Peters şi colaboratorii au demonstrat că această creştere a TA nocturne nu este determinată de hiperinsulinemie, ci de creşterea nivelului catecolaminelor serice [20]. Un argument împotriva rolului insulinei vine şi din studiile pe pacienţi cu insulinom. La fel ca şi pacienţii cu insulinom (şi spre deosebire de pacienţii cu DZ tip 2), pacienţii cu DZ tip 1 au hiperinsulinemie care nu este dată de insulinorezistenţă.

În final, cu sau fără o hiperinsulinemie nocturnă la pacienţii trataţi intensiv, o stare relativă de hipoglicemie poate apare şi poate determina creşterea catecolaminelor care pot duce la creşteri ale TA nocturne. Alte studii au demonstrat modificări ale catecolaminelor serice la diabetici. Faptul că atât TA nocturnă cât şi frecvenţa cardiacă crescute au fost prezente la pacienţii trataţi intensiv demonstrează un nivel crescut al catecolaminelor în acest grup comparativ cu cel tratat convenţional. Astfel, un regim de insulinizare adecvat, care să prevină aceste modificări importante şi de durată ale glicemiei, se impune în tratamentul acestor pacienţi.

În concluzie, rezultatele studiului sugerează în mod clar că profilul tensional în diabetul zaharat tip 1 este influenţat de prezenţa obezităţii, în special cea cu distribuţie abdominală. Astfel se justifică importanţa clinică a indicilor antropometrici. În ceea ce priveşte necesarul insulinic s-a identificat o diferenţă semnificativă statistic între doza de insulină/kg corp şi creşterea valorilor tensionale, dar cea mai apropiată corelaţie cu insulina este în legătură cu numărul de injecţii zilnice: valori tensionale semnificativ crescute, atât pentru Tas cât ţi pentru Tad, au fost decelate la pacienţii cu mai multe injecţii pe zi (p<0,05).

Sunt necesare studii prospective ulterioare, care vor creşte puterea semnificaţiei statistice şi vor contribui la caracterizarea corelaţiile descrise dintre indicii antropometrici şi necesarul insulinic – markeri clinici de insulinorezistenşă şi riscul apariţiei şi progresiei hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1.


39

VII.1. Profilul glicemic În studiu au fost incluşi un sublot de 112 pacienţi cunoscuţi cu diabet

zaharat tip 1, cu o vechime a bolii de cel puţin 5 ani, aflaţi în evidenţa Centrelor de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Iaşi şi Suceava. Pacienţii au fost evaluaţi atât din punct de vedere tensional (monitorizare continuă a tensiunii arteriale) cât şi glicemic (monitorizare glicemică continuă) în mod simultan,timp de 24 ore, pentru a verifica dacă pattern-ul tensional este reproductibil şi influenţat de controlul glicemic. În lotul de pacienţi selectat, din punct de vedere al monitorizării glicemice, am descris 3 perioade per pacient: perioada de hipoglicemie (valori < 70 mg/dl); perioada de normoglicemie (valori între 70 şi 180 mg/dl); hiperglicemie (valori > 180 mg/dl). [31]

În ceea ce priveşte numărul şi procentul valorilor glucozei pe domenii glicemice în urma monitorizării continue a glucozei (CGMS) distribuţia numerică a valorilor glucozei interstiţiale a arătat predominant valori între 70 – 180 mg/dl (62.05%), urmate ca procent de valorile > 180 mg/dl (36.1%). Un procent mic a fost înregistrat de valorile < 70 mg/dl. (1.84)

Episoade de hipoglicemie

(valori < 70 mg/dl) 1.84%

Episoade de normoglicemie

(valori între 70 şi 180mg/dl) 62.06%

Episoade de hiperglicemie (valori > 180

mg/dl) 36.10%

Profil glicemic

Fig.27. Repartiţia în funcţie de domeniul glicemic

Durata episoadelor de hipoglicemie a fost în medie de 30 ± 5,5 minute,

durata medie a perioadei de hiperglicemie a fost de 6,44 ± 0.92 ore, iar durata normoglicemiei a fost de 61,72 ± 5,6 ore.

Valorile medii ale glicemiei prezintă diferenţe semnificative între cele două grupuri de pacienţi cu diabet zaharat tip 1. Astfel, pacienţii ce prezintă hipertensiune arterială au valori semnificativ mai mari ale glicemiei comparativ cu pacienţii ce nu sunt hipertensivi.

AAnnaalliizzaa îînn ddiinnaammiiccăă aa tteennssiiuunniiii aarrtteerriiaallee vvss.. gglliicceemmiiee îînn ddiiaabbeettuull zzaahhaarraatt ttiipp 11

CCAAPPIITTOOLLUULL VVIIII


40

Categ. Box & Whisker Plot: Glicemie vs. HTAF = 11.0264, p = 0.0009;

KW-H(1,686) = 11.9737, p = 0.0005


223.54

247.09

223.54

247.09

Fara HTA Cu HTA

HTA

120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

320

340

360

Glic

emie

223.54

247.09

Fig.28. Indicatorii statistici ai valorilor glicemiei vs. HTA

Glicemia pre/postprandială Glicemie postprandială creşte semnificativ comparativ cu glicemia preprandială.

Categ. Box & Whisker Plot: GLICEMIE KW-H(1,6206) = 20.2940, p = 0.000007; F(1,6204) = 17.9896, p = 0.00002


178.7187.9

178.7187.9

Preprandial Postprandial

MOMENT

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

glic

emie

Fig.29. Valorile medii ale glicemiei în funcţie momentul prandial al măsurării

Glicemia pre/postprandială vs. HTA Categ. Box & Whisker Plot: Glicemia medie

preprandial: F(1,4766) = 21.8358, p = 0.00000; KW-H(1,4768) = 43.4032, p = 0.0000postprandial F(1,1436) = 2.8180, p = 0.09340; KW-H(1,1438) = 6.3285, p = 0.0119

glic

emie


MOMENT preprandial

173.7183.5

173.7183.5

fara HTA cu HTA80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

MOMENT postprandial

184.6191.0

184.6191.0

fara HTA cu HTA

173.7183.5 184.6

191.0

Fig.30. Valorile medii ale glicemiei în funcţie de momentul prandial al măsurării


41

Rezultatele studiului demonstrează faptul că atât preprandial (F=21.8, p<<0.00, 95%CI) cât şi postprandial (F=12.8, p=0.00093, 95%CI) valorile glicemiei se menţin semnificativ mai ridicate la pacienţii cu HTA comparativ cu pacienţii fără HTA. Toate valorile tensionale prezintă diferenţe semnificative în funcţie de momentul prandial al măsurători. Astfel, toate valorile tensionale sunt semnificativ mai mari postprandial, aspect demonstrat de valoarea statisticii F (F>>1.85) şi valoarea nivelului de semnificaţie (p<<0.05, 95%CI). Tensiunea diastolică a crescut semnificativ postprandial comparativ cu momentul preprandial (F=142.9, p<<0.05, 95%CI). Datele culese demonstrează o corelaţie pozitivă între valorile ridicate ale glicemiei şi valorile tensionale. Durata şi magnitudinea hiperglicemiei induce valori tensionale crescute, ceea ce adaugă încă un factor de stres hemodinamic în condiţiile dezechilibrului glicemic circadian al pacientului cu diabet zaharat tip 1.

PROFIL GLICEMIC vs. HTA

Analiza evidenţiază faptul că pe parcursul perioade de hipoglicemie valorile glicemiei (F=31.3421, p=0.00, 95%CI) ) diferă semnificativ între cei cu HTA comparativ cu cei fără HTA. Acelaşi aspect se întâlneşte şi în cazul perioadei de normoglicemie. Un aspect diferit este regăsit în cazul perioadei de hiperglicemie. În acest interval pacienţii cu HTA prezintă valori semnificativ mai mari ale glicemiei (F=32.3, p<<0.05, 95%CI) comparativ cu cei ce nu prezintă HTA. Glicemia în perioada diurnă

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Evolutia glicemiei si TA sistolice/diastol ice diurne

glicemie sys dia

66.

15 6.3

6.45 7

7.15 7.

37.

45 88.

15 8.3

8.45 9

9.15 9.

39.

45 1010

.15

10.3

10.4

5 1111

.15

11.3

11.4

5 1212

.15

12.3

12.4

5 1313

.15

13.3

13.4

5 1414

.15

14.3

14.4

5 1515

.15

15.3

15.4

5 1616

.15

16.3

16.4

5 1717

.15

17.3

17.4

5 1818

.15

18.3

18.4

5 1919

.15

19.3

19.4

5 2020

.15

20.3

20.4

5 2121

.15

21.3

21.4

5 22

ORA

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

Val

ues

Fig.31. Valorile medii ale glicemiei diurne în funcţie momentul măsurării

Se observă o creştere a valorilor medii ale glicemiei în pe perioada prandială, valori ce sunt semnificativ mai mari comparativ cu alte valori ale glicemiei înregistrate pe parcursul zilei.


42

Glicemia în perioada diurnă vs. HTA Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) Glicemie diurna

Fara HTA: F = 1.963, p = 0.0193; KW-H = 78.5768, p = 0.1039Cu HTA: F = 1.7578, p = 0.0002; KW-H = 107.2120, p = 0.0006

fara HTA cu HTA

66.

15 6.3

6.45 7

7.15 7.

37.

45 88.

15 8.3

8.45 9

9.15 9.

39.

45 1010

.15

10.3

10.4

5 1111

.15

11.3

11.4

5 1212

.15

12.3

12.4

5 1313

.15

13.3

13.4

5 1414

.15

14.3

14.4

5 1515

.15

15.3

15.4

5 1616

.15

16.3

16.4

5 1717

.15

17.3

17.4

5 1818

.15

18.3

18.4

5 1919

.15

19.3

19.4

5 2020

.15

20.3

20.4

5 2121

.15

21.3

21.4

5 22

ORA

100

120

140

160

180

200

220

240

260

Val

ues

Fig.32. Valorile medii ale glicemiei diurne în funcţie momentul măsurării

În perioada diurnă valorile glicemiei oscilează semnificativ atât la

pacienţii cu hipertensiune arterială (F=1.21, p=0.1193, 95%CI) cât şi la cei fără hipertensiune arterială. (F=1.75, p=0.0002, 9%%CI). Glicemia în perioada nocturnă Valorile glicemiei pe perioada nocturnă au înregistrat o creştere uşoară în intervalul orar 23.00 – 0.00 după care s-a menţinut o descreştere progresivă până la ora 5.30.

Mean Plot of multiple variables grouped by ORA (GLICEMIE_TENSIUNE.sta 32v*6334c)Include condition: Ev olutia glicemiei si TA sistolice/diastolice nocturne

Mean; Whisker: Mean±0.95 Conf. Interval

glicemie sys dia22

.15

22.3

22.4

5 23

23.1

5

23.3

23.4

5 0

0.15 0.3

0.45 1

1.15 1.3

1.45 2

2.15 2.3

2.45 3

3.15 3.3

3.45 4

4.15 4.3

4.45 5

5.15 5.3

5.45

ORA

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

Fig.33. Valorile medii ale glicemiei nocturne în funcţie momentul măsurării

Pe perioada nocturnă sunt înregistrate variaţii semnificative, remarcabil este faptul că începând cu ora 0.00h se constată o scădere progresivă a valorilor medii ale glicemiei.


43

Glicemia în perioada nocturnă vs. HTA Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

Glicemia nocturna in dinamicaFara HTA F = 1.5290, p = 0.0349;Cu HTA F = 0.4381, p = 0.9965;

fara HTA cu HTA22

.15

22.3

22.4

5 2323

.15

23.3

23.4

5 00.

15 0.3

0.45 1

1.15 1.

31.

45 22.

15 2.3

2.45 3

3.15 3.

33.

45 44.

15 4.3

4.45 5

5.15 5.

35.

45

ORA

150

160

170

180

190

200

210

Val

ues

Fig.34. Valorile medii ale glicemiei nocturne

În perioada nocturnă valorile glicemiei scad semnificativ la pacienţii fără hipertensiune arterială (F=1.52, p=0.034, 95%CI) în timp ce la pacienţii cu hipertensiune arterială scăderile nu sunt semnificative (F=0.43, p=0.99, 9%%CI).

O ipoteză originală a studiului nostru a constituit-o investigarea relaţiei dintre variabilitatea oscilaţiilor glicemice şi tensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1. În concordanţă cu datele culese, Bode et al (2005) au observat că persoanele cu DZ tip 1 au variabilitate glicemică mai mare decât cele cu DZ tip 2 [72].

Analiza statistică a demonstrat corelaţii directe între aspectul profilului glicemic şi prezenţa HTA în DZ tip 1. Perioadele de hiperglicemie se regăsesc cel mai adesea postprandial. Studii care au utilizat monitorizarea CGMS au identificat, în mod similar episoade de hiperglicemie postprandială importantă, în ciuda glicemiei prandiale în ţinte terapeutice [73, 74] GLICEMIA DIURNĂ ÎN DINAMICĂ

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Valori le glicemiei diurne in dinamica - perioada de hipoglicemie

F(1,1657) = 1.01594102, p = 0.436612430334

fara HTAcu HTA

66.

15 6.3

6.45 7

7.15 7.

37.

45 88.

15 8.3

8.45 9

9.15 9.

39.

45 1010

.15

10.3

10.4

5 1111

.15

11.3

11.4

5 1212

.15

12.3

12.4

5 1313

.15

13.3

13.4

5 1414

.15

14.3

14.4

5 1515

.15

15.3

15.4

5 1616

.15

16.3

16.4

5 1717

.15

17.3

17.4

5 1818

.15

18.3

18.4

5 1919

.15

19.3

19.4

5 2020

.15

20.3

20.4

5 2121

.15

21.3

21.4

5 22

ORA

40

45

50

55

60

65

70

75

80

Val

ues

glic

emie

Fig.35. Valorile medii ale glicemiei diurne în perioada hipoglicemică

Se remarcă faptul că pe parcursul perioadei de hipoglicemie valorile glicemiei sunt mai ridicate la cei fără HTA în timp ce la pacienţii cu HTA valorile glicemiei sunt mai scăzute pe anumite intervale.


44

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Valorile gl icemiei diurne in dinamica - perioada de normoglicemie

F(1,1657) = 56.282835, p = 0.024118492413

fara HTA cu HTA

66.

15 6.3

6.45 7

7.15 7.

37.

45 88.

15 8.3

8.45 9

9.15 9.

39.

45 1010

.15

10.3

10.4

5 1111

.15

11.3

11.4

5 1212

.15

12.3

12.4

5 1313

.15

13.3

13.4

5 1414

.15

14.3

14.4

5 1515

.15

15.3

15.4

5 1616

.15

16.3

16.4

5 1717

.15

17.3

17.4

5 1818

.15

18.3

18.4

5 1919

.15

19.3

19.4

5 2020

.15

20.3

20.4

5 2121

.15

21.3

21.4

5 22

ORA

135

140

145

150

155

160

165

170

175

Val

ues

glic

emie

Fig.36. Valorile medii ale glicemiei diurne în funcţie momentul măsurării vs. HTA în

perioada normoglicemică În perioada de normoglicemie pacienţii cu HTA prezintă valori ale glicemiei semnificativ mai mari, în timp ce în aceeaşi perioadă pacienţii fără HTA prezintă valori ale glicemiei mai mici.

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Valori le glicemiei diurne in dinamica - perioada de hiperglicemie

F(1,1657) = 61.5120673, p = 0.00026856

fara HTA cu HTA

66.

15 6.3

6.45 7

7.15 7.

37.

45 88.

15 8.3

8.45 9

9.15 9.

39.

45 1010

.15

10.3

10.4

5 1111

.15

11.3

11.4

5 1212

.15

12.3

12.4

5 1313

.15

13.3

13.4

5 1414

.15

14.3

14.4

5 1515

.15

15.3

15.4

5 1616

.15

16.3

16.4

5 1717

.15

17.3

17.4

5 1818

.15

18.3

18.4

5 1919

.15

19.3

19.4

5 2020

.15

20.3

20.4

5 2121

.15

21.3

21.4

5 22

ORA

200

210

220

230

240

250

Val

ues

glic

emie

Fig.37. Valorile medii ale glicemiei diurne în funcţie momentul măsurării vs. HTA în

perioada de hiperglicemie În cazul perioadei de hiperglicemie valorile glicemiei sunt semnificativ mai mari la pacienţii cu HTA iar la cei fără HTA valorile glicemiei sunt mai mici. GLICEMIA ÎN DIMANICĂ NOCTURNĂ Analiza statistică a indicat o corelaţie semnificativă între prezenţa HTA şi oscilaţiile glicemice. Pacienţii hipertensivi au prezentat valori glicemice crescute atâta diurn, cât ţi nocturn. Astfel apare impactul important al oscilaţiilor glicemice asupra stresului hemodinamic preexistent.


45

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)Valori le glicemiei nocturne in dinamica - perioada de hipoglicemie

F(1,1657) = 1.165711293, p = 0.265955460

fara HTA cu HTA

2222

.15

22.3

022

.45 23

23.1

523

.30

23.4

5 00.

150.

300.

45 11.

151.

301.

45 22.

152.

302.

45 33.

153.

303.

45 44.

154.

304.

45 55.

155.

305.

45

ORA

50

60

70

80

90

100

Val

ues

glic

emie


Valorile glicemiei nocturne in dinamica - perioada de normoglicemiciF(1,1657) =0.8247413, p = 0.819777638

fara HTA cu HTA

2222

.15

22.3

022

.45 23

23.1

523

.30

23.4

5 00.

150.

300.

45 11.

151.

301.

45 22.

152.

302.

45 33.

153.

303.

45 44.

154.

304.

45 55.

155.

305.

45

ORA

80

90

100

110

120

130

140

Val

ues

glic

emie


Valorile glicemiei nocturne in dinamica - perioada de hiperglicemieF(1,1657) = 1.4889953511, p = 0.0102210

fara HTA cu HTA

2222

.15

22.3

022

.45 23

23.1

523

.30

23.4

5 00.

150.

300.

45 11.

151.

301.

45 22.

152.

302.

45 33.

153.

303.

45 44.

154.

304.

45 55.

155.

305.

45

ORA

180

190

200

210

220

230

240

250

260

Val

ues

Fig.38. Valorile medii ale glicemiei nocturne în funcţie momentul măsurării vs. HTA în

perioada de hipoglicemie normoglicemie hiperglicemie


46

VII.2. Corelaţia TA vs. Glicemie în funcţie de momentul măsurării Corelaţia TA vs. glicemie pre/postprandial

Corelaţiile dintre glicemie şi parametrii tensionali sunt semnificative în perioada postprandială (r<<0.3, p<<0.05). Frecvenţa cardiacă nu prezintă o corelaţie semnificativă nici postprandial nici preprandial. Valorile crescute ale glicemiei postprandiale duc la o creşte semnificativă a parametrilor tensionali.

Corelaţia TA vs. glicemie nocturnă /diurnă Analiza corelaţională evidenţiază aspecte diferite în ceea ce priveşte corelaţia dintre glicemie şi tensiunea arterială în funcţie de perioada zilei. Astfel tensiunea medie şi frecvenţa cardiacă prezintă o corelaţie semnificativă în intervalul diurn în timp ce pe perioada nocturnă doar frecvenţa cardiacă se corelează cu glicemia. Atât diurn cât şi nocturn dacă glicemia creşte tensiunea sistolică, tensiunea arterială diastolică şi cea medie cresc semnificativ. Frecvenţa cardiacă prezintă o creştere semnificativă pe perioada diurnă odată cu creşterea glicemiei. Corelaţii glicemie vs. tensiune arterială la pacienţii fără hipertensiune arterială a pacienţii fără tensiune arterială parametrii tensionali prezintă o corelaţie slabă cu valorile glicemiei, aspect demonstrat prin valoare mică a coeficienţilor de corelaţie şi valoare mare a nivelului de semnificaţie a testului Pearson. Aprecierile au fost făcute pentru un interval de confidenţă de 95%.

Tabelul 3. Valorile coeficientului de corelaţie glicemie nocturnă/diurnă vs. TA Glicemie vs. Tensiune

sistolică Tensiune

medie Tensiune diastolică

Frecvenţa cardiacă

Pacienţi fără tensiune arterială 0.0047 0.0513 0.0565 0.0549 0.921 0.275 0.229 0.243

Nocturna

ns ns ns ns 0.0180 0.0320 0.0135 0.4939 0.446 0.175 0.568 0.000

Diurna

ns ns ns ss Corelaţii glicemie vs. tensiune arterială la pacienţii cu hipertensiune

arterialăValorile parametrilor tensionali atât nocturn cât şi diurn cresc odată cu creşterea valorilor glicemiei. Corelaţii semnificative în special sunt înregistrate în perioada diurnă.

Tabelul 4. Valorile coeficientului de corelaţie glicemie nocturnă/diurnă Glicemie vs. Tensiune

sistolică Tensiune

medie Tensiune diastolică

Frecvenţa cardiacă

Pacienţi cu tensiune arterială 0.3912 0.0669 0.0885 0.0154 0.047 0.146 0.054 0.738

Nocturna

ss ns ns ns 0.3760 0.0617 0.0738 0.0563 0.001 0.009 0.002 0.017

Diurna

ss ss ss ss


47

Corelaţia glicemiei cu tensiunea diferenţială Tensiunea diferenţială nocturnă prezintă oscilaţii importante până la ora

0.00h după care valorile medii se menţin aproximativ constante dar semnificativ mai mici comparativ cu cele din prima parte a intervalului nocturn (înainte de ora 0.00h). Indexul diurn Există o corelaţie semnificativă între indexul diurn şi glicemia pacienţilor, aspect ce demonstrează o scădere a indexului diurn odată cu creşterea valorilor glicemice (r=-0.427, p=0.21, 95%CI). Concret valorile ridicate ale glicemiei influenţează semnificativ indexul diurn.

Impactul hiperbaric Există o corelaţie directă semnificativă între valorile glicemiei şi valorile load sistolică/diastolică. Există o corelaţie directă semnificativă între valorile glicemiei şi valorile impactului hiperbaric sistolic/diastolic. Corelaţia între glicemia nocturnă şi magnitudinea modificărilor nocturne ale Tas şi Tad a fost foarte semnificativă. Această corelaţie înaltă demonstrează nu numai că dezechilibrul glicemic al pacientului cu diabet zaharat tip 1 hipertensiv poate fi estimată pe baza magnitudinii scăderii TA nocturne, ci indică şi faptul că scăderea importantă a TA nocturne este asociată cu un răspuns mai bun al acţiunii insulinei postprandial. Recunoaşterea asocierii HTA cu diabetul zaharat tip 1 a dus la ipoteza că modificările metabolismului glucidic sunt implicate în HTA şi complicaţiile ei. Deoarece etiologia HTA este heterogenă nu există un criteriu sigur care să indice ce subgrup de hipertensivi va avea variabilitate glicemică accentuată. Identificarea unui astfel de subgrup ne poate ajuta să înţelegem relaţia dintre oscilaţiile glicemice şi hipertensiune şi poate contribui la dezvoltarea unor strategii de viitor pentru a preveni complicaţiile HTA. În acest studiu variabilitatea glicemică a avut prevalenţa mai mare la pacienţii hipertensivi nondipperi. Magnitudinea dezechilibrului glicemic poate fi prezisă de magnitudinea scăderii tensionale nocturne. Aceste rezultate creează posibilitatea că o reducere a TA nocturne poate fi utilă pentru a stratifica gradul dezechilibrului glicemic la pacienţii hipertensivi.

Studii anterioare au demonstrat că hiperinsulinemia şi activitatea simpatică alterată sunt implicate în apariţia HTA esenţiale şi a complicaţiilor ei [75].

VII.3. Corelaţia TA vs. hipoglicemie Dintre cele 198 momente în care a fost determinată hipoglicemie s-a constatat că acestea au constituit uneori momente consecutive (mai mult de 15 minute cât era intervalul dintre două determinări) realizându-se astfel perioade de hipoglicemie. Astfel, analiza a evidenţiat faptul că acestea au fost prezente la 14 pacienţi (pentru un pacient s-au făcut 96 determinări pe parcursul a 24 ore). Cei 14 pacienţii la care s-au înregistrat aceste episoade hipoglicemice au fost repartizaţi astfel: 9 cazuri de hipertensivi si 5 cazuri normotensivi. Riscul pentru hipertensiune este de 3.14 ori mai mare în timpul perioadei de hipoglicemie comparativ cu perioada de normoglicemie.


48

Înregistrarea continuă a tensiunii arteriale în timpul perioadei de hipoglicemie a relevat valori crescute atât pentru TA sistolică, cât şi pentru TA diastolică, valori considerate semnificativ statistice (p<0,05). Comportamentul tensional în intervalele de hipoglicemie a fost caracterizat de creşteri ale parametrilor tensionali, aspect evidenţiat în studiul următor. Pentru analiză a fost luat în studiu un interval de timp în care valorile glicemie s-au menţinut în domeniul de hipoglicemie, în acest fel observându-se clar modul de evoluţie al parametrilor tensionali. Studiul a fost realizat atât pe perioada nocturnă cât şi pe perioada diurnă. Tratamentul insulinic intensiv este asociat cu un răspuns diminuat al catecolaminelor la scăderea valorilor glicemiei, care poate modifica comportamentul aparatului cardiovascular în aceste condiţii. Debitul cardiac, în mod normal, creşte în condiţii de hipoglicemie, dar diminuarea acestei augmentări poate duce la scăderea livrării glucozei şi altor substraturi metabolice către periferie [76]. Răspunsul cardiovascular la hipoglicemie a fost examinat la subiecţi sănătoşi, fără diabet zaharat, după administrarea intravenoasă în bolus a insulinei. [77] Aceste studii anterioare nu au prezentat efectele hipoglicemiei asupra funcţiei diastolice, care este o componentă importantă a performanţei cardiace. [78] Analiza intervalului de hipoglicemie nocturnă

Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea sistolica F = 5.6414, p = 0.000021

hipoglicemie nocturna


89.0086.50

106.00

119.33

89.0086.50

106.00

119.33

mom 1 mom 2 mom 3 mom 4

interval nocturn hipoglicemic

70

80

90

100

110

120

130

140

Tens

iune

a si

stol

ica

89.0086.50

106.00

119.33

Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea diastolicaF = 3.677001, p =0.000249

hipoglicemie nocturna


.00

41.00

47.00

54.00

65.00

75.33.00

41.00

47.00

54.00

65.00

75.33

mom 1 mom 2 mom 3 mom 4 mom 5

interval hipoglicemic nocturn

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

Tens

iune

a di

asto

lica

76.00

41.00

47.00

54.00

65.00

75.33

Categ. Box & Whisker Plot: Frecventa cardiaca

F = 5.161, p =0.00457hipoglicemie nocturna


61.0 61.563.0

67.3

61.0 61.563.0

67.3



45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

HR

61.0 61.563.0

67.3

Fig.39. Valorile medii ale parametrilor tensionali în intervalul de hipoglicemie

nocturnă


49

Analiza intervalului de hipoglicemie diurnă Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea sistolica

F = 12.0902, p = 0.003796;hipoglicemie diurna


117.00111.00

127.67121.00

133.00

150.50161.00

174.00 170.00

117.00111.00

127.67121.00

133.00

150.50161.00

174.00 170.00

mom 1mom 2

mom 3mom 4

mom 5mom 6

mom 7mom 8

mom 9

interval hipoglicemic diurn

60

80

100

120

140

160

180

200

220

Tens

iune

a si

stol

ica

117.00111.00

127.67121.00

133.00

150.50161.00

174.00 170.00

Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea diastolica

F = 15.3848, p = 0.001225;hipoglicemie diurna


75.00

90.50

104.00109.00

103.00

75.00

90.50

104.00109.00

103.00



50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

Tens

iune

a di

asto

lica

75.00

90.50

104.00109.00

103.00

Categ. Box & Whisker Plot: Frecventa cardiacaF = 6.8323, p = 0.007473;

hipoglicemie diurna


63.0066.00 67.00

78.00

91.00

85.

63.0066.00 67.00

78.00

91.00

85.



40

50

60

70

80

90

100

110

120

Frec

vent

a ca

rdia

ca

63.0066.00 67.00

78.00

91.00

85.00

Fig.40. Valorile medii ale parametrilor tensionali în intervalul de hipoglicemie

diurnă

Analiza intervalului de hipoglicemie atât în perioada nocturnă cât şi pe perioada diurnă sunt semnalate creşteri semnificative ale parametrilor tensionali aşa cum este ilustrat şi în figurile anterioare. Toate episoadele hipoglicemice au fost însoţite de modificări tensionale. Odată cu scăderea rapidă a glucozei plasmatice se produc o serie de răspunsuri adaptative cum ar fi eliberarea de catecolamine şi creşterea activităţii cardiace, cu creşterea tensiunii arteriale sistolice şi diastolice, ceea ce conduce la un stres cardiovascular important.

Studiul nostru este printre puţinele din literatura de specialitate, care a urmărit răspunsul cardiovascular (în termeni de valori tensionale şi frecvenţă cardiacă) la hipoglicemie în diabetul zaharat tip 1. Se constată că pacienţii cu diabet zaharat tip 1 prezintă o creştere semnificativă a valorilor tensionale sistolice şi diastolice în timpul perioadei de hipoglicemie, care, împreună cu creşterea frecvenţei cardiace, determină creştere importantă a debitului cardiac. Modificările cardiovasculare în hipoglicemie au fost similare ca magnitudine, dar întârziate la pacienţii hipertensivi. Creşterea activităţii cardiace ca răspuns la hipoglicemie per se este diminuată la pacienţii cu diabet zaharat tip 1. Cum era de aşteptat răspunsul de contrareglare în acest studiu este modificat, manifestat prin modificări tensionale ample, dar cu moment de apariţie la distanţă faţă de debutul hipoglicemiei.


50

Modificări tensionale sunt atât pe perioada de zi, cât şi pe perioada nocturnă, analiza statistică demonstrând creştere tensionale mai accentuate pe perioada diurnă la aceeaşi magnitudine a hipoglicemie.

În concluzie, studiul demonstrează o corelaţie pozitivă între valorile scăzute ale glicemiei şi valorile tensionale. Durata şi magnitudinea hipoglicemiei induce valori tensionale crescute, ceea ce adaugă încă un factor de stres hemodinamic la pacientului cu diabet zaharat tip 1.

VII.4. Corelaţia TA vs. hiperglicemie

Dintre cele 3882 momente în care a fost determinată hiperglicemie s-a constatat că acestea au constituit uneori momente consecutive (mai mult de 15 minute cât era intervalul dintre două determinări) realizându-se astfel perioade de hiperglicemie. Astfel, analiza a evidenţiat faptul că acestea au fost prezente la 67 pacienţi (pentru un pacient s-au făcut 96 determinări). Cei 67 pacienţii care au înregistrat aceste episoade hiperglicemie au fost repartizaţi astfel: 41 cazuri de hipertensivi si 26 cazuri normotensivi. Riscul pentru creşterea valorilor tensionale în perioada de hiperglicemie este de 4.87 ori mai mare comparativ cu valorile tensionale din perioada de normoglicemie.

Analiza intervalului de hiperglicemie nocturnă Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea sistolica

F = 10.4975, p = 0.00866;hiperglicemie nocturna


109.62112.90

109.00

116.00

109.62112.90

109.00

116.00



80

90

100

110

120

130

140

Tens

iune

a si

stol

ica

109.62112.90

109.00

116.00

Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea diastolicaF = 11.0639, p = 0.003870;

hiperglicemie nocturna


63.42 64.2666.93 68.04

64.4263.42 64.2666.93 68.04

64.42



45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

Tens

iune

a di

asto

lica

63.42 64.2666.93 68.04

64.42


F = 13.9437, p = 0.00118;hiperglicemie nocturna


65.42 64.3866.00

68.50

65.42 64.3866.00

68.50



50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

Frec

vent

a ca

rdia

ca

65.42 64.3866.00

68.50

Fig.41. Valorile medii ale parametrilor tensionali în intervalul de hiperglicemie

nocturnă


51

Analiza intervalului de hiperglicemie diurnă Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea sistolica

F = 5.0972, p = 0.00000;hiperglicemie diurna


112.7

119.9

126.3124.9128.7

125.8128.0

130.2130.1126.4127.9127.5

131.0

112.7

119.9

126.3124.9128.7

125.8128.0

130.2130.1126.4127.9127.5

131.0

mom 1mom 2

mom 3mom 4

mom 5mom 6

mom 7mom 8

mom 9mom 10

mom 11mom 12

mom 13

interval hiperglicemic diurn

90

100

110

120

130

140

150

160

Tens

iune

a si

stol

ica

112.7

119.9

126.3124.9128.7

125.8128.0

130.2130.1126.4127.9127.5

131.0

Categ. Box & Whisker Plot: Tensiunea diastolicaF = 2.3304, p = 0.00000;

hiperglicemie diurna


65.767.5 68.5

66.1

70.6 70.768.1

74.172.3 72.9

79.481.0

65.767.5 68.5

66.1

70.6 70.768.1

74.172.3 72.9

79.481.0

mom 1mom 2

mom 3mom 4

mom 5mom 6

mom 7mom 8

mom 9mom 10

mom 11mom 12


50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

Tens

iune

a di

asto

lica

65.767.5 68.5

66.1

70.6 70.768.1

74.172.3 72.9

79.481.0


F = 2.3024, p = 0.00000;hiperglicemie diurna


66.1

74.774.073.074.478.7

76.278.677.0

79.478.9

89.284.8

88.4

83.9

88.8

82.7

89.0

66.1

74.774.073.074.478.7

76.278.677.0

79.478.9

89.284.8

88.4

83.9

88.8

82.7

89.0

mom

1

mom

2

mom

3

mom

4

mom

5

mom

6

mom

7

mom

8

mom

9

mom

10

mom

11

mom

12

mom

13

mom

14

mom

15

mom

16

mom

17

mom

18


50

60

70

80

90

100

110

Frec

vent

a ca

rdia

ca

66.1

74.774.073.074.478.7

76.278.677.0

79.478.9

89.284.8

88.4

83.9

88.8

82.7

89.0

Fig.42. Valorile medii ale parametrilor tensionali în intervalul de hiperglicemie

diurnă Analiza intervalului de hiperglicemie atât în perioada nocturnă cât şi pe

perioada diurnă sunt semnalate creşteri semnificative ale parametrilor tensionali aşa cum este ilustrat şi în figurile anterioare. De remarcat este faptul că în intervalele de hipoglicemie creşterile parametrilor tensionali sunt mult mai mari comparativ cu creşterile sesizate în perioada de hiperglicemie. Posibilitatea ca hiperglicemia să determine creştere tensională prin efectul osmotic per se nu trebuie exclusă. Hiperglicemia acută induce, de asemenea, creşterea agregării plachetare şi a vâscozităţii sangvine. Analiza a demonstrat o întârziere semnificativă intre momentul debutului perioadei hiperglicemice şi apariţia modificărilor tensionale. Acest aspect poate fi explicat prin timpul necesar pentru ca hiperglicemia să activeze căile metabolice presupuse că ar media efectele vasculare: auto-oxidarea glucozei, calea poliol şi a ciclooxigenazei. Toate aceste căi sunt strict asociate cu hiperglicemia şi pot creşte producerea de substanţe oxigen-reactive, în principal anioni superoxid, care inactivează oxidul nitric endogen [79]. Mai mult, concentraţia plasmatică a insulinei poate atenua efectele vasculare ale hiperglicemiei, posibil prin abilitatea insulinei de a induce vasodilataţie mediată de oxidul nitric [80].


52

VII.5. Corelaţia TA vs. amplitudinea creşterii glicemice (pre/postprandial) (CUT OF LEVEL)

Tensiunea arterială, în mod normal, scade în perioada postprandială şi atinge un minim între 30 şi 60 minute postprandial. Giugliano et al. au demonstrat că hiperglicemia acută la subiecţii normali determină creşteri semnificative alte tensiunii arteriale sistolice şi diastolice [81]. Pentru a defini relaţia între excursiile glicemice postprandiale şi tensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1 am analizat în dinamică profilul tensional şi profilul glicemic.

Summary: Amplitudine glicemica

Kolmogorov-Smirnov d=.07819, p> .20; Lilliefors p> .20Expected Normal

-50 0 50 100 150 200X <= Category Boundary

0

5

10

15

20

25

30

35

No.

of o

bs.

85.6285.62

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Ampli

tudi

ne g

licem

ica

85.62

Normal P-Plot: Amplitudine glicemica

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200Value

-3

-2

-1

0

1

2

3

Exp

ecte

d N

orm

al V

alue

Summary Statistics:Amplitudine glicemValid N=112Mean= 85.617054Minimum= 11.279100Maximum=188.767000Std.Dev.= 49.529179

Se constată o diferenţă semnificativă între valoarea medie a amplitudinii glicemice la pacienţii cu HTA comparativ cu a celor fără HTA, la aceştia din urmă valoarea medie este semnificativ mai mică (83.22±50.80SD). (F=3.15, p=0.006, 95%CI).

Categ. Box & Whisker Plot: Amplitudine glicemica F(1,111) = 3.1573, p = 0.006930;KW-H(1,68) = 0.4068, p = 0.5236


83.292.2

83.292.2

Fara HTA Cu HTA

HTA

20

40

60

80

100

120

140

160

Am

plitu

dine

glic

emic

a

83.292.2

Fig.43. Valorile medii ale amplitudinii creşterii glicemice vs. HTA

Corelarea parametrilor tensionali cu valoarea amplitudinii glicemice postprandiale evidenţiază prezenţa unei corelaţii semnificative pozitive pentru TA sistolică şi diastolică, o corelaţie semnificativă a amplitudinii glicemice cu TA


53

medie. De asemenea studiul demonstrează prezenţa unei corelaţii semnificative între amplitudinea glicemică şi frecvenţa cardiacă.

Aspectul tensiunii arteriale în timpul hiperglicemiei postprandiale Creşterile glicemice postprandiale au fost de 85.6 ± 49.5 mg/dl

[intervalul de variaţie 11.28 – 188.7 mg/dl]). Curba ROC poate fi utilizată pentru a evalua eficacitatea unui biomarker în determinarea unei populaţii bolnave şi non-bolnave.

Fig. 44. Curba ROC

Residuals ( TA - Amplitudine) vs. observed Amplitudine

cutt off level = 43.5

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Amplitudine glicemica

-140

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

Res

idua

ls: T

A -

Am

plitu

dine

glic

emic

a

Fig.45. Valoarea reziduală în funcţie de nivelul cut off level

Pentru a evalua efectul modificărilor glicemice postprandiale asupra tensiunii arteriale, profilele glicemice postprandiale au fost împărţite în 2 grupuri în funcţie de maximul creşterii glicemiei, punctul cutt of level demonstrat anterior (43.6 mg/dl). O scădere uşoară, fiziologică a tensiunii arteriale sistolice cât şi diastolice, dar fără semnificaţie statistică a fost înregistrată la grupul cu o creştere mică a glicemiei postprandiale (până la 43.6 mg/dl). Pe de altă parte în grupul cu creştere mai mare a glicemiei postprandiale s-a constatat creşteri semnificativ statistice atât a tensiunii arteriale sistolice cât şi a tensiunii arteriale diastolice, valori crescute care s-au menţinut pe parcursul perioadei hiperglicemice. (tabelul 5)


54

Tabelul 5. Modificări tensionale în timpul hiperglicemiei postprandiale Parametru Preprandial Postprandial p

Tas 136,2 ± 21,2 mm Hg 132,3 ± 14,2 mm Hg ns Grup 1 (< 43.6 mg/dl) Tad 87,3 ± 13,8 mm Hg 86,4 ± 12,6 mm Hg ns

Tas 132.1 ± 17.7 mm Hg 148.6 ± 26.4 mm Hg <0,05 Grup 2 (>43.6 mg/dl) Tad 73.4 ± 14.3 mm Hg 82 ± 12 mmHg <0,05

Datele culese demonstrează o corelaţie pozitivă între valorile ridicate ale glicemiei şi valorile tensionale. Durata şi magnitudinea hiperglicemiei induce valori tensionale crescute, ceea ce adaugă încă un factor de stres hemodinamic în condiţiile dezechilibrului glicemic circadian al pacientului cu diabet zaharat tip 1.

VIII.1. Evaluarea prezenţei microalbuminuriei Prezenţa microalbuminuriei în DZ tip 1 indică apariţia nefropatiei

incipiente, iar HTA este de obicei absentă. Conform definiţiilor actuale ale HTA (≥140/90 mmHg, în cursul determinărilor obişnuite), persoanele cu DZ tip 1 susceptibile pentru boală renală vor avea HTA după apariţia microalbuminuriei. Studii mai recente au demonstrat la monitorizarea ambulatorie automată a TA la pacienţii cu DZ tip 1 şi microalbuminurie creşteri nocturne ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) faţă de pacienţii cu DZ tip 1 fără microalbuminurie. Aceste studii au demonstrat că persoanele cu DZ tip 1 şi nefropatie incipientă asociază de obicei HTA nocturnă. Pe baza unui studiu anterior “cross-sectional” se sugereazǎ că la persoanele cu DZ tip 1 şi nefropatie incipientă creşterea TA nocturne duce la apariţia microalbuminuriei [82].

Evaluarea funcţiei renale s-a făcut prin determinarea eliminărilor urinare de proteine şi a ratei de filtrare glomerulară. Rezultatele indică faptul că majoritatea pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 cu o vechime de cel puţin 5 ani erau normoalbuminurici (72.08%), microalbuminurie fiind prezentă la 15.67%, iar macroalbuminurie la 12,25%.

Evaluarea clearance-ului de creatinină raportat la eliminările urinare de proteine ne arată că valoarea clearance-ului este mai mică la pacienţii cu macroalbuminurie comparativ cu cei cu normoalbuminurie şi cu microalbuminurie. Valorile clearance-ului de creatinină diferă semnificativ în funcţie de eliminările urinare de proteine la pacienţii cu diabet zaharat tip I (F=13.56, p<<0.05, 95%CI). Astfel, valoarea acestuia este semnificativ mai mică la cazurile cu macroalbuminurie comparativ cu valorile înregistrate la cazurile

MMiiccrrooaallbbuummiinnuurriiaa –– ffaaccttoorr ddee rriisscc îînn ddiiaabbeettuull zzaahhaarraatt ttiipp 11

CCAAPPIITTOOLLUULL VVIIIIII


55

normoalbuminurice (p=0.000) respectiv la cazurile cu microalbuminurie (p=0.000001). Nu s-au remarcat diferenţe semnificative ale clearance−ului de creatinină între cazurile NA şi microalbuminurice (p=0.410235, 95%CI). Rezultatul testului de corelaţie Pearson demonstrează existenţa relaţiei inverse semnificative între clearance-ul de creatinină şi proteinurie (r=-0.5, p<<0.05, 955CI). Acest lucru se explică prin faptul că microalbuminuria apare precoce în evoluţia bolii renale diabetice, mult înainte de a începe scăderea filtrării glomerulare. Acest fapt ne arată, o dată în plus, importanţa determinării microalbuminuriei ca marker precoce de afectare renală la pacienţii cu diabet zaharat tip 1.

VIII.2. Microalbuminuria şi caracteristicile lotului În funcţie de eliminările urinare de proteine, pacienţii din lotul studiat au

fost împărţiţi în 3 grupuri: normoalbuminurie; microalbuminurie; macroalbuminurie. Pacienţii au fost evaluaţi comparativ din următoarele puncte de vedere: antropometric (prin indicele de masă corporală, IMC); vârstă; sex; control glicemic de durată (prin hemoglobina glicozilată, HbA1c); vechimea bolii; necesarul insulinic pe 24 ore. Valorile microalbuminuriei nu sunt influenţate semnificativ de valorile indicelui de masă corporală (F=0.34996, p=0.704, 95%CI). Corelaţie semnificativă cu IMC se întâlneşte în grupul pacienţilor hipertensivi. După cum se poate, media indicilor de masă corporală este mai mare la persoanele cu HTA. Cea mai mare diferenţă se constată între pacienţii cu microalbuminurie. Putem justifica aceste rezultate prin numărul relativ mic de cazuri în grupul cu macroalbuminurie (care ar putea induce un grad de eroare în rezultatele analizei statistice), precum şi printr-o stare de nutriţie deficitară la unii dintre aceşti pacienţi. Vârsta pacienţilor diferă semnificativ doar în cazul macroalbuminuriei, aceasta fiind semnificativ mai mare comparativ cu vârsta pacienţilor NA (p=0.034, 95%CI) sau cu microalbuminurie (p=0.041, 95%CI).

Pacienţii hipertensivi sunt mai vârstnici - numărul pacienţilor scade progresiv, odată cu creşterea vechimii bolii. Acest fapt se poate explica prin creşterea mortalităţii prin complicaţiile cronice ale diabetului, care se ştie că apar şi se agravează odată cu creşterea duratei bolii. Se observă o creştere a procentului de bărbaţi odată cu creşterea eliminărilor urinare de proteine (76.7% bărbaţi vs. 23.26% femei cu macroalbuminurie). Compararea eliminărilor urinare de proteine în funcţie de sexul pacienţilor duce la concluzia că există o asociere semnificativă (χ2=9.9, p=0.00708, p<0.05, 95%CI), aspect demonstrat şi de rezultatul testului de corelaţie neparametrică (Spearman Rank R, r=0.51, p=0.008, 95%CI) ce indică prezenţa semnificativă a macroalbuminuriei la pacienţii de sex masculin (76.74%). Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează absenţa unei asocieri semnificative între sexul pacienţilor şi microalbuminurie


56

(χ2=0.52, p=0.46957, p>0.05, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă pacienţii de sex masculin pentru microalbuminurie este de 1.19 ori mai mare comparativ cu persoanele de sex feminin, fiind însă nesemnificativ statistic. În cazul pacienţilor de sex masculin macroalbuminuria a avut o pondere semnificativă (76.7%) comparativ cu sexul feminin (23.3%). Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează absenţa unei asocieri semnificative între sexul pacienţilor şi macroalbuminurie (χ2=0.52, p=0.46957, p>0.05, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă pacienţii de sex masculin pentru macroalbuminurie este de 2.73 ori mai mare (RR=2.73) comparativ cu persoanele de sex feminin, fiind însă semnificativ statistic. Sexul masculin rămâne dominant şi în ceea ce priveşte prezenţa HTA vs eliminările urinare de proteine. Studii anterioare au demonstrat influenţa profilului hormonal asupra permeabilităţii vasculare şi metabolismul căii poliol, care se asociază cu complicaţii microvasculare [83].

Rezultatele obţinute sunt în concordanţă cu majoritatea studiilor din literatură care au arătat că eliminările urinare de proteine se corelează direct cu echilibrul glicemic de lungă durată (HbA1c).

Microalbuminurie Normoalbuminurie MacroalbuminurieDZ prost controlat 92.73% 81.42% 93.02%BD bine controlat 7.27% 18.58% 6.98%

92.73%

81.42%

93.02%

7.27%18.58%

6.98%

‐20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Controlul glicemic vs. eliminarile urinare de proteineDZ prost controlat

BD bine controlat

Fig.46. Asocierea HbA1c (controlul glicemic) vs. eliminările urinare de proteine

Există o corelaţie semnificativă între HbA1c şi proteinurie demonstrată de valoarea mare a coeficientului de corelaţie (r=0.48, p=0.0357). Clearance-ul de creatinină nu se corelează semnificativ cu HbA1c (r=0.05, p=0.309). Acest fapt vine în contradicţie cu majoritatea studiilor efectuate pe pacienţi diabetici, dar nu este prima dată când s-a raportat această contradicţie [117]. O posibilă explicaţie ar fi faptul că, odată ajunşi în stadii avansate de afectare renală, pacienţii devin mai conştienţi de importanţa unui bun control glicemic. Valorile HbA1c diferă semnificativ în funcţie de eliminările urinare de proteine în diabetul zaharat tip 1 (F=3.62, p=0.0277, 95%CI). Astfel, valoarea acesteia este semnificativ mai mare la cazurile cu macroalbuminurie (p=0.044) respectiv microalbuminurie (p=0.037) comparativ cu valorile înregistrate la cazurile cu normoalbuminurie. Nu s-au remarcat diferenţe semnificative ale HbA1c între cazurile cu macroalbuminurie şi microalbuminurie (p=0.9109, 95%CI).


57

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) Hb A1cFara HTA: F(2,229) = 0.9046, p = 0.4062; KW-H(2,232) = 2.4251, p = 0.2974Cu HTA: F(2,116) = 6.4329, p = 0.0022; KW-H(2,119) = 10.3109, p = 0.0058

Fara HTA Cu HTA

9.19.3

9.9

9.19.3

9.9

8.5

9.9

9.5

8.5

9.9

9.5

NAmicroalbuminurie

macroalbuminurie7.5

8.0

8.5

9.0

9.5

10.0

10.5

11.0

11.5

12.0

Val

ues

9.19.3

9.9

8.5

9.9

9.5

Fig.47. Valorile medii ale HbA1c în funcţie HTA şi microalbuminurie

Expunerea prelungită a celulelor mezangiale la concentraţii crescute de glucoză determină creşterea expresiei transportorului specific de membrană al glucozei (GLUT 1), realizând astfel o creştere a ratei de utilizare intracelulară a glucozei de către celulele mezangiale. Ca urmare, la nivelul matricei extracelulare creşte sinteza de colagen IV şi scade sinteza de proteoglican heparan-sulfat iar la nivelul membranei bazale glomerulare creşte sinteza de fibronectină [84]. S-a demonstrat că nivelurile crescute ale glucozei au efect toxic direct pe rinichi, determinând supresia replicării celulare, scăderea activităţii ciclice celulare şi inducerea de rupturi cromozomale. Hiperglicemia determină, de asemenea, mărirea rinichilor şi îngroşarea membranei bazale prin stimularea activităţii enzimelor din calea pentozfosfaţilor şi prin creşterea nivelurilor de uridintrifosfat [267]. În ţesuturi precum rinichiul, care nu necesită insulină pentru a prelua glucoza, hiperglicemia creşte glucoza intracelulară şi creşte fluxul de glucoză prin calea poliol, ducând la o concentraţie intracelulară crescută de sorbitol şi fructoză, cu creşterea osmolarităţii intracelulare, cu influx de apă şi, în cele din urmă, cu afectarea osmotică a celulei. Toate aceste mecanisme explica degradarea progresivă a funcţiei renale, degradare accelerată de prezenţa unui control glicemic de durată precar. Valorile vechimii diabetului diferă semnificativ în funcţie de eliminările urinare de proteine pacienţilor cu diabet zaharat tip I (F=3.62, p=0.0277, 95%CI). Astfel, valoarea acesteia este semnificativ mai mare la cazurile cu macroalbuminurie (p=0.0018) comparativ cu cele înregistrate în cazul microalbuminuriei, şi de asemenea acestea sunt semnificativ mai mare comparativ cu valorile înregistrate la cazurile normoalbuminurice. Nu s-au remarcat diferenţe semnificative ale vechimii DZ între cazurile cu microalbuminurie şi cele normale din punct de vedere a albuminuriei (p=0.7952, 95%CI). La pacienţii cu diabet zaharat tip 1 există o strânsă corelaţie între vechimea diabetului pe de o parte şi, pe de altă parte, apariţia şi agravarea nefropatiei


58

diabetice. Analiza prevalentei nefropatiei a evidenţiat o frecvenţă ridicată a cazurilor ce se încadrează în stadiul III (27.7%). Vechimea diabetului duce la o creştere semnificativă a gradului nefropatiei.

Vechimea diabetului prezintă valori medii diferite în funcţie de stadiu nefropatiei. Datele obţinute sunt similare cu cele din literatură: în diabetul zaharat tip 1, în primii ani de evoluţie, este caracteristică prezenţa microalbuminuriei, a cărei incidenţă medie (mai mare după primii 5 ani de la diagnostic) este de 3-6% pe an [86], ajungând astfel la o prevalenţă de 30-44% la 10 ani. Agravarea nefropatiei s-a corelat pozitiv cu vechimea diabetului, valori scăzute ale clearance-ului de creatinină întâlnindu-se la pacienţii cu o vechime mai mare a bolii. Necesarul zilnic de insulină a prezentat valori medii variind între 0.68 şi 0.73 unităţi pe kg.corp. Necesarul de insulină nu diferă semnificativ în funcţie de excreţia urinară de albumină a pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 (F=0.61, p=0.54, 95%CI).

Microalbuminurie Normoalbuminurie Macroalbuminurie

Insulinoterapie convenţională 50.00% 32.22% 17.78%

Insulinoterapie intensificată 31.03% 55.93% 13.02%

50.00%

32.22% 17.78%31.03%

55.93%

13.02%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Insulinoterapie vs. eliminarile urinare de proteine Insulinoterapie convenţională

Insulinoterapie intensificată

Fig.48. Eliminările urinare de proteine vs. insulinoterapie

Compararea eliminărilor urinare de proteine în funcţie de insulinoterapie duce la concluzia că există o asociere semnificativă (χ2=9.7, p=0.0075, p<0.05, 95%CI), aspect demonstrat şi de rezultatul testului de corelaţie neparametrică (Spearman Rank R, r=0.54, p=0.029, 95%CI) ce indică prezenţa semnificativă a microalbuminuriei (31.07%) la pacienţii cu insulinoterapie convenţională. Controlul metabolic de durată precar s-a asociat cu insulinoterapia în schemă neintensificată.

VIII.3. Microalbuminuria – marker de risc pentru complicaţiile

cronice specifice diabetului zaharat tip 1 Retinopatia diabetică Recent s-a demonstrat că microalbuminuria este un important marker

independent de risc pentru retinopatia diabetică proliferativă, ca şi pentru hipertensiune (creştere medie cu 3mmHg-an) [87]. Pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi boală renală diabetică avansată prezintă de regulă afectare oculară importantă, iar prezenţa retinopatiei diabetice severe (proliferative) este un criteriu diagnostic


59

esenţial pentru eliminarea altor cauze de boală renală cronică la pacienţii cu diabet zaharat. Totuşi sunt date epidemiologice care demonstrează că relaţia reciprocă nu este valabilă. Astfel, deşi marea majoritate a pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 va dezvolta retinopatie diabetică în cursul vieţii, numai 25 – 35% dintre aceştia vor fi afectaţi în acelaşi timp şi de boala renală diabetică. În lotul de studiu 197 cazuri au prezentat retinopatie diabetică şi a reprezentat 56.12% din cazuri. Retinopatia diabetică prezintă o asociere semnificativă cu eliminările urinare de proteine (χ2=27.92, p<<0.05, 95%CI), aceasta manifestându-se la 90.7% din pacienţii cu macroalbuminurie.

Microalbuminurie

Normoalbuminurie

Macroalbuminurie

Microalbuminurie

Normoalbuminurie

Macroalbuminurie

Fără HTA Cu HTARetinopatie absentă 38.89% 58.06% 10.00% 31.58% 32.84% 9.09%Retinopatie prezentă 61.11% 41.94% 90.00% 68.42% 67.16% 90.91%

38.89%

58.06%

10.00%

31.58% 32.84%

9.09%

61.11%

41.94%

90.00% 68.42%

67.16%

90.91%

‐20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Retinopatie vs. albuminurie / HTA Retinopatie absentă Retinopatie prezentă

Fig.49. Asocierea retinopatiei diabetice vs. eliminările urinare de proteine

Există o asociere semnificativă între prezenţa retinopatiei şi HTA în funcţie de eliminările urinare de proteine. Creşterea tensiunii arteriale reprezintă un factor de risc comun pentru retinopatia diabetică şi nefropatie, deşi relaţia microalbuminurie HTA în diabetul zaharat tip 1 este mai complexă. Mult timp s-a considerat că HTA este veriga de legătură care explică asocierea retinopatie – nefropatie. Recentul studiu multicentric EURODIAB a arătat că: prevalenţa retinopatiei este corelată semnificativ cu HTA, atât la pacienţii cu

albuminurie cât şi la cei normoalbuminurici creşterea prevalenţei retinopatiei la pacienţii cu HTA este semnificativ mai

mare în prezenţa proteinuriei. Studiul efectuat de Stephenson şi col, pe o parte din populaţia

EURODIAB a explorat mai profund această relaţie arătând că, la pacienţii cu retinopatie, rata de excreţie urinară a albuminei creşte exponenţial cu creşterea valorilor tensiunii arteriale, fenomen ce nu are loc la pacienţii fără retinopatie diabetică. Aceste date pledează pentru faptul că prezenţa retinopatiei la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 este expresia unei anumite vulnerabilităţi genetice, care se exprimă printr-o relaţie directă între albuminurie şi valorile tensiunii arteriale [88].

Neuropatia diabetică Se observă o creştere a procentului de neuropatie vegetativă odată cu

creşterea eliminărilor urinare de proteine. Din numărul total de 112 pacienţi evaluaţi 63 cazuri (56.25%) au prezentat neuropatie diabetică.


60

Neuropatia periferică este cea mai frecventă complicaţie a diabetului zaharat şi apare precoce în evoluţia bolii. Aproximativ 20% dintre pacienţii cu diabet zaharat tip 1 au neuropatie clinic manifestă după 10 ani de evoluţie a bolii. În cazuistica analizată s-a constatat că neuropatia periferică s-a corelat semnificativ statistic cu stadiul nefropatiei diabetice.

Din datele analizate se observă o creştere a procentului de pacienţi afectaţi de neuropatie periferică odată cu creşterea eliminărilor urinare de proteine

În ceea ce priveşte neuropatia vegetativă s-a observat a fi mai frecventă la pacienţii cu microalbuminurie, diferenţele fiind semnificative statistic .

La pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi microalbuminurie neuropatia vegetativă se întâlneşte mult mai rar comparativ cu cea periferică şi, de obicei, apare după o evoluţie îndelungată a diabetului. Doar la o mică parte din pacienţii selectaţi s-a evidenţiat prezenţa neuropatiei vegetative (11,65%).

Se observă o creştere a procentului de neuropatie vegetativă odată cu creşterea eliminărilor urinare de proteine. Totuşi, comparativ cu retinopatia şi cu neuropatia periferică, în cazul neuropatiei vegetative, această creştere nu este mare, ajungând la aproximativ o treime din cazuri.

VIII.4. Microalbuminuria – marker pentru afectarea

cardiovasculară în diabetul zaharat tip 1 Complicaţiile macroangiopatice se întâlnesc mai rar în diabetul zaharat

tip 1 comparativ cu diabetul tip 2 unde reprezintă cauza majoră de deces. Principalele forme de macroangiopatie sunt reprezentate de cardiopatia ischemică, accidentul vascular cerebral şi arteriopatia obstructivă cronică a membrelor inferioare. Boala cardiovasculară a avut o frecvenţă de 19,3% în lotul studiat, aceasta fiind în special reprezentată de AOMI (10.5%), boală coronariană 6% şi AVC 2.8%.

Microalbuminurie

NA

Macroalbuminurie

85.45%

88.93%

65.12%

14.55%

11.07%

34.88%

Fără afectare Cu afectare

Macroangiopatie vs. eliminarile urinare de proteine

Fig.50. Asocierea macroangiopatiei vs. eliminările urinare de proteine

Există o asociere semnificativă între boala coronariană şi eliminările urinare de proteine (χ2=16.78, p=0.00023, p<<0.05, 95%CI).


61

Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează absenţa unei asocieri semnificative între microalbuminurie şi macroangiopatie (χ2=0.53, p=0.46, p>0.05, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă pacienţii cu microalbuminurie pentru macroangiopatie este de 1.31 ori mai mare comparativ cu pacienţii cu normoalbuminurie. În cazul pacienţilor cu macroalbuminurie macroangiopatia a avut o pondere semnificativă (65.1%) comparativ cu manifestările macroangiopatiei la pacienţii cu normoalbuminurie (34.8%). Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează prezenţa unei asocieri semnificative între prezenţa macroangiopatiei şi macroalbuminurie (χ2=69.7, p=0.000, p<<0.05, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă pacienţii cu macroalbuminurie pentru macroangiopatie este de 5.88 ori mai mare (RR=5.88) comparativ cu pacienţii cu normoalbuminurie. În concluzie, putem afirma că prezenţa microalbuminuriei în diabetul zaharat tip 1 se corelează statistic semnificativ cu complicaţiile cronice microangiopatice şi neuropatice specifice.

VIII.5. Microalbuminuria şi metabolismul lipidic Mai multe studii experimentale au descris prezenţa de leziuni renale

asociate cu anomalii ale metabolismului lipidic şi au sugerat posibila influenţă a dislipidemiei asupra afectării renale [89]. Toate aceste studii au demonstrat că, la pacienţii diabetici, dislipidemia este un important factor de risc pentru dezvoltarea bolii vasculare. Cu toate acestea, rolul jucat de hiperlipidemie în scăderea funcţiei renale şi în progresia albuminuriei la pacienţii cu nefropatie diabetică rămâne, deocamdată, controversat. O metaanaliză a studiilor recente apărute în literatură a arătat că scăderea lipidelor s-a asociat cu o rată mai mică de deteriorare a funcţiei renale, efect care a fost comparabil cu cel al inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei asupra prezervării funcţiei renale. Efectele medicaţiei hipolipemiante asupra proteinuriei au fost mai puţin clare, constatându-se totuşi o tendinţă de scădere a proteinuriei [94].

Scatterplot: colesterol vs. PROTEINURIE (Casewise MD deletion)PROTEINURIE = -924.8 + 7.8111 * colesterol_mod

Correlation: r = 0.40018

80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340

colesterol

-1000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

PR

OTE

INU

RIE

95% confidence Fig.52. Dreapta de regresie în corelaţia colesterol total vs. proteinurie


62

Dintre fracţiile lipidice analizate, doar colesterolul total s-a asociat, statistic semnificativ, direct cu eliminările urinare de proteine şi indirect cu clearance-ul de creatinină.

Rezultatele arată că la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 există o relaţie directă, statistic semnificativă, între valorile colesterolului total şi afectarea renală exprimată prin eliminările urinare de proteine şi rata de filtrare glomerulară. Aceste rezultate sunt în concordanţă cu majoritatea studiilor recente care au raportat o frecvenţă mare a hipercolesterolemiilor la pacienţii cu nefropatie diabetică [90].

VIII.6. Profilul tensional al pacienţilor cu DZ tip 1 cu microalbuminurie şi fără diagnostic anterior documentat de HTA.

În lotul de studiu au fost incluşi 232 cazuri cu diabet zaharat tip 1 ce nu au fost diagnosticaţi anterior cu HTA. Analiza a evidenţiat faptul că 36.63% din cazuri au fost non-dipper.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Microalbuminurie

NA

Macroalbuminurie

19.4%

74.7%

10.0%

80.6%

25.3%

90.0%

Dipper Non-dipper

Fig.51. Aspectul eliminărilor urinare de albumină în funcţie de profilului

dipper/non-dipper Analiză multivariată Rezultatele analizei multivariate indică factorii predictivi ai profilului tensional nocturn. În acest studiu s-au luat în discuţie rezultatele corelaţiei multiple avându-se în vedere modificările profilului dipper/non-dipper. Valoarea semnificativă a nivelului de semnificaţie (p) calculat în cazul variabilei „intercept” indică faptul că pe lângă factorii luaţi în studiu mai sunt şi alţi factori predictivi în determinarea profilului non-dipper.

Tabelul 6. Corelaţia multiplă al profilului non-dipper vs. factori favorizanţi

Corelaţie parţială Coeficient de

corelaţie (Beta)

Std.Err. t p

95% interval de confidenţă

Intercept 0.60137 0.87731 Microalbuminurie 0.724821 0.044100 19.1568 0.000000 Dezechilibru lipidic 0.620978 0.054794 12.2069 0.000292 HbA1c 0.54733 0.057421 16.9532 0.034240 Vechimea DZ 0.644631 0.049877 8.56441 0.000057 Insulinoterapia 0.257106 0.05498 0.54987 0.078912

Analiza statistică a indicat că riscul progresiei spre microalbuminurie diferă semnificativ la pacienţii cu profil tensional nocturn normal faţă de pacienţii cu profil tensional nocturn anormal. În acest studiu riscul microalbuminuriei în


63

grupul cu profil tensional nocturn normal a fost cu 70% mai mic decât în grupul cu TA nocturnă modificată. La evaluarea iniţială şi pe parcurs valorile HbA1c au fost mai mari la pacienţii care au dezvoltat în final microalbuminurie.. Deci riscul microalbuminuriei, marker al bolii renale în DZ tip 1 este foarte jos la pacienţii care rămân normotensivi. O creştere a TAS nocturne se pare că este prima manifestare detectabilă a tulburărilor de reglare a TA în DZ tip 1. O creştere precoce a TA nocturne poate avea un rol cheie în depistarea nefropatiei diabetice. Creşterea TA, la început numai a TAS, în timpul somnului influenţează circulaţia glomerulară determinând modificări hemodinamice intrarenale cu evoluţie spre microalbuminurie şi distrucţie a structurii.

VIII.7. Relaţia dintre microalbuminurie şi tensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1

Microalbuminurie Normoalbuminurie Macroalbuminurie

Fără HTA 65.45% 73.52% 23.26%Cu HTA 34.55% 26.48% 76.74%

65.45%

73.52%

23.26%34.55%

26.48%

76.74%

‐20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

HTA vs. eliminarile urinare de proteineFără HTA

Cu HTA

Fig.53. Eliminările urinare de proteine vs. HTA

Rezultatele obţinute în urma testelor de asociere a HTA cu eliminării urinare de proteine duc la concluzia că există o asociere semnificativă (χ2=41.4, p=0.000, p<<0.05, 95%CI), aspect demonstrat şi de rezultatul testului de corelaţie neparametrică (Spearman Rank R, r=0.67, p=0.00014, 95%CI) ce indică prezenţa semnificativă a macroalbuminuriei la pacienţii cu HTA (76.74%). Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează absenţa unei asocieri semnificative între HTA şi microalbuminurie (χ2=1.46, p=0.227, p>0.05, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă pacienţii cu microalbuminurie pentru HTA este de 1.36 (RR=1.36) ori mai mare comparativ cu persoanele normoalbuminurice, riscul fiind însă nesemnificativ statistic. În cazul pacienţilor cu macroalbuminuria, HTA a avut o pondere semnificativă (76.7%) comparativ cu lotul pacienţilor cu normoalbuminurie (26,5%). Rezultatele testului neparametric Chi-pătrat (Pearson) demonstrează prezenţa unei asocieri semnificative între macroalbuminurie şi HTA (χ2=41.37, p=0.000, p<<0.05, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă pacienţii cu macroalbuminurie pentru HTA este de 6.47 ori mai mare (RR=6.47) comparativ cu persoanele normoalbuminurice.


64

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) TA sistolicaFara HTA: F(2,459) = 3.9079, p = 0.0208; KW-H(2,462) = 5.6870, p = 0.0582Cu HTA: F(2,233) = 3.7243, p = 0.0256; KW-H(2,236) = 6.2036, p = 0.0450

Fara HTA Cu HTA

124.878

119.971121.5

124.878

119.971121.5

138.25

130.95

143.19

138.25

130.95

143.19

NAmicroalbuminurie

macroalbuminurie

albuminurie

110

115

120

125

130

135

140

145

150

155

Val

ues

TA s

isto

lica

124.878

119.971121.5

138.25

130.95

143.19

Fig.54. Valorile medii ale TA sistolice în funcţie HTA şi microalbuminurie

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) TA diastolicFara HTA: F(2,459) = 4.7271, p = 0.0093; KW-H(2,462) = 6.7900, p = 0.0335Cu HTA: F(2,233) = 2.6156, p = 0.0753; KW-H(2,236) = 6.9313, p = 0.0313

Fara HTA Cu HTA

75.8

72.2

74.0

75.8

72.2

74.0

80.0

75.9

81.5

80.0

75.9

81.5

NAmicroalbuminurie

macroalbuminurie

albuminurie

66

68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

Val

ues

75.8

72.2

74.0

80.0

75.9

81.5

Fig.55. Valorile medii ale TA diastolice în funcţie HTA şi microalbuminurie

Categ. Box & Whisker Plot: TA sistolicaKW-H(2,349) = 9.52360465, p = 0.0086; F(2,346) = 7.85947376, p = 0.0005


123.6

128.4

138.1

123.6

128.4

138.1

microalbuminurie NA macroalbuminurie

albuminurie

100

110

120

130

140

150

160

170

TA s

isto

lica

Fig.56. TA sistolică medie a cazurilor în funcţie de eliminările urinare de proteine


65

Categ. Box & Whisker Plot: TA diastolicaKW-H(2,349) = 9.035186 p = 0.0109; F(2,346) = 4.59108, p = 0.0108


73.4

76.9

79.8

73.4

76.9

79.8

microalbuminurie NA macroalbuminurie

albuminurie

60

65

70

75

80

85

90

95

TA d

iast

olic

a

Fig.57. TA diastolică medie a cazurilor în funcţie de albuminurie Hipertensiunea arterială este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu afectare

renală mai severă. Rezultatele se alătură concluziilor datelor din literatură care au demonstrat că tensiunea arterială creşte pe măsură ce funcţia renală se deteriorează. De asemenea, se constată că riscul de apariţie a hipertensiunii arteriale creşte cu accentuarea eliminărilor urinare de proteine.

Relaţia dintre microalbuminurie şi valorile tensiunii arteriale la pacienţii tineri cu diabet zaharat tip 1 este complexă. Studiile de screening efectuate au arătat că 60% dintre pacienţii tineri cu diabet zaharat tip 1 şi microalbuminurie au valori tensionale mai ridicate decât valorile ţintă de 130/80 mmHg. Microalbuminuria este considerată, alături de gradul controlului metabolic, cel mai important parametru de prognostic pentru apariţia complicaţiilor şi mortalitatea de cauză generală. În ceea ce prieşte morbiditatea cardiovasculară, microalbuminuria pare a fi un factor de risc independent faţă de ateroscleroză.

În stadiile incipiente ale hipertensiunii arteriale, valorile sistolice ale acesteia sunt mai bine corelate cu prezenţa microalbuminuriei, iar determinarea tensiunii arteriale ambulatorii a relevat asocierea microalbuminuriei cu fenomenul non-dipping (absenţa scăderii fiziologice nocturne a valorilor tensiunii arteriale), ceea ce ar putea fi interpretat ca o afectare mai severă a funcţiei renale la acest grup de pacienţi [91].

La nivelul hemodinamicii intrarenale s-a evidenţiat faptul că pacienţii cu hipertensiune arterială şi microalbuminurie prezintă o scădere importantă a capacităţii vasodilatatorii ca răspuns la administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, ceea ce sugerează că microalbuminuria ar putea fi şi un marker de nefroscleroză.


66

Analiza de regresie multiplă este o metodă pentru a vizualiza explicaţia

fenomenelor şi predicţie a evenimentelor viitoare. Astfel prin aplicarea acestor tehnici putem realiza, în cazul nostru, profilul pacientului cu diabet zaharat tip 1 şi hipertensiune arterială având în vedere parametrii analizaţi în studiul de faţă (vârsta, sex, mediu de provenienţă, vechime diabet, control glicemic, insulinoterapie, IMC etc.). Rezultatele analizei multivariate indică factorii predictivi ai profilului pacientului cu diabet zaharat tip1 şi hipertensiune arterială. Analiza profilului s-a realizat în raport cu: vârsta, sex, fumat, mediu de provenienţă, vechime diabet, IMC, control glicemic, insulinoterapie, microalbuminuria, dezechilibrul lipidic (colesterol total, HDL, LDL, trigliceride), dezechilibru proteic (uree, creatinină), dezechilibru glucidic (HbA1c), vechimea diabetului zaharat, schema insulinoterapiei (intensificată/convenţională) şi a fost realizată utilizând metode de analiză multivariată.

Tabelul 7. Corelaţia multiplă al profilului pacientului cu DZ tip 1 cu HTA Corelaţie parţială Coeficient

decorelaţie(Beta) Std.Err. (Beta)

B Std.Err. B t p

Intercept -204.09 50.43412 -4.0467 0.000135 clearence de creatinina -0.26102 0.392807 -0.004 0.00529 -0.66451 0.508613

Varsta -0.02445 0.144561 -0.001 0.00708 -0.1691 0.866183 IMC 0.18127 0.197506 0.027 0.02895 0.91778 0.361979 UNITATI/KG 0.20371 0.116081 0.506 0.28806 1.75489 0.083783 Proteinurie 0.25542 0.197820 0.000 0.00017 1.29116 0.201021 LDL colesterol 0.52174 2.906624 0.058 0.03341 1.72769 0.088584 HDL colesterol 0.72164 0.829079 0.070 0.03379 2.07657 0.041623 Mediul de provenienta 0.72777 0.146555 0.731 0.14716 4.96582 0.005254

Sex -0.98454 0.206914 -0.504 0.21507 -2.3417 0.002213 Fumator 1.40735 0.129697 0.423 0.13481 3.14082 0.002494 Creatinina 1.71295 0.410197 0.930 0.75035 0.17381 0.000862 Uree 1.95473 0.110496 -0.903 0.00246 1.40036 0.000165 Hb A1c 1.95984 0.111795 -0.854 0.03070 1.75306 0.000084 Antecedente HC HTA 2.11946 0.120443 1.612 0.12057 0.99180 0.003248

Trigliceride 3.33370 0.830588 2.711 0.00665 1.60573 0.001129 Colesterol total 5.95656 3.342417 -2.860 0.03369 1.78211 0.007919 Albuminurie 5.16626 0.160977 3.120 0.11657 1.03281 0.000035 Schema de insulină 6.40900 0.115022 5.372 0.38590 3.55582 0.000691

Vechime DZ 7.16699 0.147461 6.954 0.00786 1.13245 0.000026

PPrrooffiilluull ppaacciieennttuulluuii ccuu ddiiaabbeett zzaahhaarraatt ttiipp 11 şşii hhiippeerrtteennssiiuunnee aarrtteerriiaallăă

CCAAPPIITTOOLLUULL IIXX


67

Valorile coeficienţilor de corelaţie β indică puterea de asociere a fiecărui parametru cu profilul pacientului cu diabet zaharat tip 1 şi hipertensiune arterială.

Astfel, putem spune că pacientul cu DZ tip 1 şi hipertensiune arterială prezintă vechime mare a DZ (75% din pacienţii cu HTA au vechimea DZ mai mare de 12 ani), schema de insulinoterapie convenţională, prezenţa macroalbunuriei, valori crescute ale colesterolului total, valori crescute ale trigliceridelor, prezintă antecedente HC de HTA, DZ dezechilibrat (HbA1c), uree şi creatinină crescute, mediul de provenienţă urban, sex masculin, fumător (aceştia prezintă risc dublu) şi vârsta peste 40 ani (75% dintre pacienţii hipertensivi au vârsta peste 40 ani).

Utilizarea monitorizării tensionale în diabetul zaharat tip 1 poate fi considerată ca standard de evaluarea datorită informaţiilor furnizate.

Monitorizarea tensională continuă în DZ tip 1 descoperă aspecte, cum ar fi HTA de halat alb, HTA nocturnă, HTA din perioada specială, inaccesibile altor metode.

Evaluarea riscului nefropatiei în stadiile incipiente ale DZ tip 1 oferă cele mai bune premise pentru a preveni progresia spre microalbuminurie. În condiţiile în care creşterea tensională nocturnă, manifestată ca HTA nocturnă determină microalbuminurie, această observaţie este utilă ca un marker potenţial al nefropatiei şi poate furniza un raţionament pentru tratamentul persoanelor susceptibile înaintea instalării microalbuminuriei.

Controlul factorilor de risc (care duc la creşterea valorilor tensionale), chiar şi în condiţiile lipsei afectărilor organice, trebuie realizat cât mai precoce în DZ tip 1.

Cercetarea din teză subliniază importanţa obţinerii controlului glicemiei, alături de controlul tensional în managementul DZ tip 1.

Monitorizarea simultană continuă glicemică şi tensională a relevat corelaţiile care se stabilesc între valorile tensionale şi cele glicemice, pe parcursul perioadelor excursiilor anormale ale glucozei (hipo, hiperglicemie). În felul acesta se deschide perspectiva unui tratament integrat al DZ tip1 prin mijloace hipogliemice, dar şi de scădere tensională care să reducă stresul hemodinamic.

Metoda monitorizării tensionale deschide mari perspective pentru îmbunătăţirea controlului tensional.

*** Teza de doctorat poate constitui baza altor viitoare cercetări, care vor contribui

la cunoaşterea cât mai exactă a mecanismelor hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1; în felul acesta existând perspectivele unei conduite cât mai exacte şi concrete în vederea creşterii calităţii vieţii acestor pacienţi.

PPeerrssppeeccttiivveellee ppee ccaarree llee ddeesscchhiiddee tteezzaa

CCAAPPIITTOOLLUULL XX


68

1. Analiza lotului de studiu a inclus 351 cazuri cu diabet zaharat tip 1,

normoponderali, cu o vechime medie de 15.7 ani, cu o preponderenţa sexului masculin (54.9%), cu o vârstă medie de 40.9 ani.

2. Pacienţii din lotul de studiu au prezentat, în majoritate, dezechilibrului glicemic de durată, deşi primeau tratament cu insulină în schemă intensificată (89.5 %).

3. Hipertensiunea arterială este prezentă la 33.9% dintre pacienţii cu diabet zaharat tip 1 cu vechime mai mare de 5 ani.

4. Se observă o pondere mai mare a sexului masculin pentru prezenţa HTA, care este un factor de risc pentru apariţia complicaţiilor micorangiopatice şi macroangiopatice.

5. Valoarea medie a vechimii diabetului zaharat tip 1 în cazul prezenţei HTA a fost de 18.8 ani. Datele acestui studiu indică faptul că apariţia HTA în diabetul zaharat tip 1 este dependentă de durata bolii, de controlul glicemic de durată.

6. În diabetul zaharat tip 1, tratamentul hipertensiunii arteriale este bazat pe inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei şi are ca ţintă menţinerea tensiunii arteriale la valori sub 130/80 mmHg şi sub 120/75 mmHg, dacă este prezentă afectarea renală.

7. Momentul apariţiei HTA în DZ tip 1 poate fi anticipat prin urmărirea modificărilor tensionale circadiene.

8. Analiza statistică a relevat faptul că există variaţii semnificative statistice pe parcursul perioadei diurne (active) atât pentru tensiunea arterială sistolică, cât şi pentru tensiunea arterială diastolică şi medie. Se constată valori tensionale crescute în primele ore ale dimineţii, cu increment mai accentuat în cazul pacienţilor cu HTA.

9. Analiza statistică a relevat faptul că Tad medie nocturnă şi diurnă şi Tas medie nocturnă au fost semnificativ mai mari în grupul pacienţilor cu hipertensiune arterială.

10. Cea mai precoce modificare a tensiunii arteriale descrisă la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 normotensivi şi normoalbuminurici este diminuarea scăderii fiziologice a valorilor tensionale în cursul nopţii.

11. Impactul hiperbaric sistolic se corelează cu creşterea gradului hipertensiunii arteriale, în timp ce impactul hiperbaric diastolic nu prezintă diferenţe semnificative.

12. Indexul hipertensiv prezintă variaţii semnificativ statistic în sensul creşterii cu oragnicizarea HTA pentru cel sistolic, dar şi în sensul menţinerii pentru cel diastolic.

13. Creşterea presiunii pulsului arterial este un bun indicator al scăderii complianţei arteriale şi apare în special la pacienţii cu diabet zaharat tip 1.

CCOONNCCLLUUZZIIII


69

14. Riscul de apariţie a hipertensiunii nocturne la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 este de 29.24 ori mai mare în cazul prezenţei patologiei hipertensive.

15. Datele acestui studiu demonstrează că frecvenţa hipertensiunii de halat alb este înaltă la pacienţii cu vechime de peste 10 ani a diabetului zaharat tip 1 şi cu un control metabolic de durată precar. În felul acesta hipertensiunea de halat alb poate fi considerată preambulul hipertensiunii arteriale clinic manifeste.

16. Hipertensiunea din perioada specială (când riscul de infarct miocardic şi accident vascular cerebral este mai mare) a fost întâlnită la un număr de 87 pacienţi cu vechimea diabetului zaharat de 19,75 ± 4,57 ani.

17. Datele acestui studiu indică faptul că HTA în diabetul zaharat tip 1 este dependentă de prezenţa altor factori de risc: antecedente heredocolaterale, statusul de fumător.

18. Parametrii tensionali analizaţi sunt influenţaţi în mod semnificativ de anomaliile metabolismului lipidic. Se constată o creştere a impactului hiperbaric sistolic şi diastolic cu valorile colesterolului. Valorile tensiunii arteriale sistolice şi diastolice, a încărcăturii hipertensive, a presiunii pulsului cresc odată cu accentuarea LDL-colesterolemiei şi hipertrigliceridemiei. HDL-colesterol are efect protector asupra hemodinamicii în diabetul zaharat tip 1.

19. Studiul relaţiei dintre modificările metabolismului proteic şi HTA a demonstrat o relaţie directă, semnificativă statistic, între valorile acidului uric, ureei şi creatininei şi profilul tensional în DZ tip 1. Parametrii de tonicitate şi de pulsatilitatte prezintă valori crescute, dependente de acidul uric, sugerând scăderea complianţei vasculare. Parametrii tensionali sistolici nocturni şi tensiunea arterială medie s-au asociat semnificat cu funcţia renală, expresie a modificărilor de stiffness arterial şi arteroscleroză. Presiunea pulsului s-a dovedit a fi semnificat statistic influenţată de valorile creatininei, marker al patologiei arteriale coronare.

20. Hiperglicemia cronică are un rol cauzal în apariţia şi dezvoltarea hipertensiunii arteriale: la pacienţii cu control glicemic precar, declinul fiziologic nocturn a TA sistolice şi diastolice este diminuat.

21. HTA se corelează statistic semnificativ cu prezenţa şi gravitatea altor complicaţii ale diabetului: macroangiopatie (2.76); microangiopatia oculară (2.57); nefropatia diabetică ( 3.03); polineuropatia diabetică periferică (2.29).

22. Evaluarea insulinorezistenţei prin markeri clinici – indici antropometrici în diabetul zaharat tip 1 este importantă deoarece se poate stabili prezenţa unui risc suplimentar de evoluţie spre apariţia HTA: rezultatele studiului sugerează în mod clar că profilul tensional în diabetul zaharat tip 1 este influenţat de prezenţa obezităţii, în special cea cu distribuţie abdominală.

23. O ipoteză originală a studiului nostru a constituit-o investigarea relaţiei dintre variabilitatea oscilaţiilor glicemice şi tensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1. Analiza statistică a demonstrat corelaţii directe între aspectul profilului glicemic şi prezenţa HTA în DZ tip 1.

24. Modificările glicemice circadiene, hipo şi hiperglicemia determină creşteri ale valorilor tensionale cu importante consecinţe asupra stresului hemodinamic.


70

Un regim terapeutic adecvat, care să permită obţinerea stării de euglicemie, fără oscilaţii importante ale glucozei plasmatice, asigură o evoluţie îndelungată fără apariţia complicaţiilor cronice specifice.

25. La pacienţii cu diabet zaharat tip 1, dar fără hipertensiune arterială parametrii tensionali prezintă o corelaţie slabă cu valorile glicemiei.

26. Riscul pentru hipertensiune este de 3.14 ori mai mare în timpul perioadei de hipoglicemie comparativ cu perioada de normoglicemie.

27. Hiperglicemia postprandială influenţează comportamentul tensional: o scădere uşoară, fiziologică a tensiunii arteriale sistolice cât şi diastolice a fost înregistrată la grupul cu o creştere mică a glicemiei postprandiale (până la 43.6 mg/dl). În grupul cu creştere mai mare a glicemiei postprandiale s-a constatat creşteri semnificativ statistice atât a tensiunii arteriale sistolice cât şi a tensiunii arteriale diastolice.

28. 34.5% din pacienţii cu microalbuminiurie au prezentat HTA 29. Incidenţa microalbuminuriei la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 este de 15.67%.

Aceasta concordă cu variaţiile ratei de filtrare glomerulară – determinată prin clearance-ul de creatinină – care este scăzută sub 90 ml/min la 37,2% din pacienţii cu diabet zaharat tip 1.

30. Riscul apariţiei HTA este mic la pacienţii cu microalbuminurie (1.36), dar creşte semnificativ pe măsură ce funcţia renală se deteriorează (6.47 la pacienţii cu macroalbuminurie).

31. Prezenţa şi agravarea eliminărilor urinare de proteine se corelează statistic semnificativ cu sexul masculin, vechimea diabetului, colesterol total şi cu alte complicaţii cronice specifice: retinopatia (56.12%), neuropatia (56.25%)

32. Hiperglicemia cronică are un rol cauzal în apariţia microalbuminuriei şi dezvoltarea hipertensiunii arteriale: 92.7% din pacienţii cu microalbuminurie au un control glicemic precar (HbA1c > 8%) în timp ce dintre diabeticii cu macroalbuminurie 93.02% prezintă un diabet zaharat prost controlat.

33. În stadiile incipiente ale hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1, valorile sistolice ale acesteia sunt mai bine corelate cu prezenţa microalbuminuriei, iar determinarea tensiunii arteriale ambulatorii a relevat asocierea microalbuminuriei cu fenomenul non−dipper.

34. În esenţă, evaluarea riscului nefropatiei în stadiile incipiente ale DZ tip 1, prin monitorizare periodică continuă a TA, oferă cele mai bune premise pentru a preveni progresia spre microalbuminurie.

35. Monitorizarea ABPM şi CGMS conturează profilul tensional şi glicemic în diabetul zaharat tip 1, cu avantaje nete faţă de măsurarea intermitentă a tensiunii arteriale şi a glicemiei, oferind premisele pentru o intervenţie terapeutică adecvată.

36. Originalitatea studiului nostru, prin analiza simultană a oscilaţiile circadiene glicemice şi tensionale, poate fi considerată un element de noutate absolută şi cu valoare de referinţă, care aduce date ştiinţifice importante pentru înţelegerea aspectelor intime ale hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat tip 1.


71

1. Lurbe E,Redon J,Kesani A et al. Increase in nocturnal blood pressure and progression to

microalbuminuria in type 1 diabetes N Engl J Med,2002, 37:797-805 2. European Society of Cardiology – Guidelines for the management of the arterial hypertension

2007. www.escardio.org 3. Krolewski AS, Warram JH, Christlieb AR et al. The changing natural history of nephropathy in

type 1 diabetes. Am J Med 1985; 78: 785-794. 4. Kofoed-Enevoldsen A, Borch_Johnsen K, Kreiner S et al. Declining incidence of persistent

proteinuria in type 1 diabetic patients in Denmark. Diabetes 1987; 36: 205-209 5. Forsblom CM, Groop PH, Ekstrand A et al. Predictive value of microalbuminuria in patients with

insulin-dependent diabetes of long duration. BMJ 1992; 305: 1051-10 6. Nielsen FS, Hansen HP, Jacobsen P et al. Increased symphatetic activity during sleep and

nocturnal hypertension in type 2 diabetic patients with diabetic nephropathy. Diabetic Med 1999; 16: 555-562

7. Guja C, lonescu-Tirgovişte C. Epidemiologia diabetului zaharat. În: Ionescu-Tirgovişte C. (coordonator). Tratat de diabet Paulescu Editura Academiei Române, Bucureşti, 2004, pg. 447--469

8. Stoicescu M, Scridon T: Mortality predictive factors of the diabetic Ketoacidosis, Al XXVIII-lea Congres Naţional de Diabet, Cluj –Napoca, p.201, 22-24 mai 1997

9. Nathan DM, Cleary PA, et al. Diabetes Control and Complications Trial: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-2653

10. Genuth S: Insights from the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study on the use of intensive glycemic treatment to reduce the risk of complications of type 1 diabetes. Endocr Pract 2006;12(Suppl. 1):34-41

11. Wei M, Gaskill SP, Haffner SM, Stern MP. Waist circumference as the best predictor of non insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) compared to body mass index, waist/hip ratio and other anthropometric measurements in Mexican Americans—a 7- year prospective study. Obes Res. 1997;5:16

12. Sobel BE: Coronary disease in type 1 diabetes: causal contiguity and clinical implications (Editorial). Diabetes Care 26:1629–1630, 2003

13. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 28:1462-1536

14. Daniels BS, Goetz FC. Diabetes and the kidney. In: Davidson JK, editor. Clinical Diabetes Mellitus. A Problem-Oriented Approach, 2nd edition. New York: Thieme Medical Publishers, Inc, 1991, 444-45

15. Lurbe E, Redon J, Kesani A şi col. Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2002, 37:797-805

16. Brotman, D. J., Girod, J. P., Thomas, şi col. Increase in Nocturnal Blood Pressure and Progression to Microalbuminuria in Diabetes. N Engl J Med 2003; 348:260-264

17. Hadjadj S, Aubert R, Fumeron F, et al. Study Group and DESIR Study Group. Increased plasma adiponectin concentrations are associated with microangiopathy in type 1 diabetic subjects. Diabetologia 2005; 48(6): 1088-1092

18. Şerban V, Timar R, Vlad A. Diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială. Ed. Brumar, 2004: 26 – 27


BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIEE


72

20. Peters A, Gromeier S, Kohlmann T, Look D, Kerner W. Nocturnal blood pressure elevation in related to adrenomedullary hyperactivity; but not to hyperinsulinemia, in nonobese normoalbuminuric type 1 diabeties. J Clin Endocrinol Metab 1996,81:307-312

21. Ritz E, Dikow R. Hypertension and antihypertensive treatment of diabetic nephropathy. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2(10): 562-567

22. Rossing P, Parving HH, de Zeeuw D. Renoprotection by blocking the RAAS in diabetic nephropathy – fact or fiction? Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2354-2357

23. Poulsen PL, Hansen KW, Mogensen CE, Ambulatory blood pressure in the transition from normo to microalbuminuria : a longitudinal study in IDDM patients Diabetes 1994;43:1248-1253

24. Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, Freeman R. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a metaanalysis. Diabetes Care 2003: 26: 1895–1901

25. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003:26: 1553–1579

26. Hjalmarson A, Gilpin EA, Nicod P et al. Differing circadian patterns of symptom onset in subgroups of patients with acute myocardial infarction. Circulation 1989: 80: 267–275

27. Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF. The natural history of diabetic autonomic neuropathy. QJ Med 980: 193: 95–108

28. Pecis M,Azevedo MJ, Gross JL : Glomerular hyperfiltration is associated with blood pressure abnormalities in normotensive normoalbuminuric IDDM patients. Diabetes Care 1997;20:1329-1333

29. Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation 2003;107:1401-1406.

30. Iyengar SK, Fox KA, Schachere M et al. Linkage analysis of candidate loci for end-stage renal disease due to diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003; 14[Suppl]: S195-S201

31. Gross ML, Dikow R, Ritz E. Diabetic nephropathy: recent insights into the pathophysiology and the progression of diabetic nephropathy. Kidney Int Suppl 2005; 94: S50-S53.

32. Raij L. The pathophysiologic basis for blocking the renin-angiotensin system in hypertensive patients with renal disease. Am J Hypertens 2005; 18: 95S-99S

33. Lee A. Hebert. Effects of blood pressure control on progressive renal disease in blacks and whites. Hypertension.1996; 28:139 – 142.

34. Lilliam Flores, Margarita Giménez, Enric Esmatjes. Prognostic significance of the white coat hypertension in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice 2006; 74(1):21-25.

35. Chrysant SG. Treatment of white coat hypertension. Curr Hypertens Rep. 2000; 2(4):412-7. 36. Yki Jarvinen H, Koivisto VA. Insulin resistance in type 1 diabetes, prevalence, pathogenesis, and

therapeutic approaches Ann Clin Res 1984, 16:71-83. 37. Pecis M, Azevedo MJ, Gross JL : Glomerular hyperfiltration is associated with blood pressure

abnormalities in normotensive normoalbuminuric IDDM patients. Diabetes Care 1997; 20:1329-1333.

38. Kasiske BL, O'Donnell MP, Schmitz PG et al. Renal injury of diet-induced hypercholesterolemia in rats. Kidney Int 1990; 37: 880-891.

39. Fagerudd JA, Tarnow L et al. Predisposition to essential hypertension and development of diabetic nephropathy in IDDM patients. Diabetes 1998; 47: 439-444.

40. Freire MB, Ferreira SR et al. Familial hypertension and albuminuria in normotensive type 1 diabetic patients. Hypertension 1994; 23: 1256-1258.

41. Norgaard K, Mathiesen ER et al. Lack of familial predisposition to cardiovascular disease in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients with nephropathy. Diabetologia 1991; 34: 370-372.

42. De Cosmo S, Bacci S et al. High prevalence of risk factors for cardiovascular disease in parents of IDDM patients with albuminuria. Diabetologia 1997; 40: 1191-1196.

43. Yip J, Mattock M et al. Insulin resistance in family members of insulin-dependent diabetic patients with microalbuminuria. Lancet 1993; 341: 369-370.

44. Sawicki P., U. Didfurgeit, I. Muhlhauser, et al. Smoking is associated with progression of diabetic nephropathy, Diabetes Care 1994;17: 126–131.


73

45. Jenkins AJ, Lyons TJ et al. Lipoproteins in the DCCT/EDIC cohort: associations with diabetic nephropathy. Kidney Int 2003; 64: 817-828

46. Harris MI: Health care and health status and outcomes for patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23:754–758

47. McFarlane SI, Jacober SJ, Winer N, Kaur J et al. Control of cardiovascular risk factors in patients with diabetes and hypertension at Urban Academic Medical Centers. Diabetes Care 25:718–723, 2002

48. Santini SA, Marra G, Giardina B, et al. Defective plasma antioxidant defenses and enhanced susceptibility to lipid peroxidation in uncomplicated IDDM. Diabetes 1997; 46: 1853–1858. ;

49. Graier WF, Kostner GM. Glycated low-density lipoprotein and atherogenesis: the missing link between diabetes mellitus and hypercholesterolaemia? Eur J Clin Invest. 1997; 27: 457–459

50. Toikka JO, Ahotupa M, Viikari JS, et al. Constantly low HDL-cholesterol concentration relates to endothelial dysfunction and increased in vivo LDL-oxidation in healthy young men. Atherosclerosis. 1999; 147: 133–138

51. Kanabrocki EL, Third JL, Ryan MD – Circadian relationship of serum uric acid and nitric oxide. JAMA 2000; 283:2240–2241

52. Butler R, Morris AD, Belch JJ – Allopurinol normalizes endothelial dysfunction in type 2 diabetics with mild hypertension. Hypertension 2000; 35:746–751

53. Messerli FH, Frohlich ED, Dreslinski GR, Suarez DH, Aristimuno GG.Serum uric acid in essential hypertension: an indicator of renal vascularinvolvement. Ann Intern Med 1980; 93:817–821

54. Niskanen LK, Laaksonen DE, Nyyssönen K, et al. Uric acid level as a risk factor for cardiovascular and all-cause mortality in middle-aged men: a prospective cohort study. Arch Intern Med 2004; 164:1546-51;

55. Forman JP, Choi H, Curhan GC. Plasma uric acid level and risk for incident hypertension among men. J Am Soc Nephrol 2007;18:287-92.

56. Kanbay M, Ozkara A, Selcoki Y, et al. Effect of treatment of hyperuricemia with allopurinol on blood pressure, creatinine clearence, and proteinuria in patients with normal renal functions. Int Urol Nephrol 2007;39:1227-33

57. Azar ST, Birbari A: Nocturnal blood pressure elevations in patients with type 1 diabetes receiving intensive insulin therapy, compared with that in patients receiving conventional insulin therapy. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3190-3193

58. Nawrot T, Den Hond E, Thijs L, Staessen JA. Isolated systolic hypertension and the risk of vascular disease. Curr Hypertens Rep 2003; 5: 372–379

59. Schwieger J, Fine LG. Renal hypertrophy, growth factors, and nephropathy in diabetes mellitus. Semin Nephrol 1990; 10: 242-253

60. Arslanian S, Heil BV, Kalhan SC. Hepatic insulin action in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: relationship with long-term glycemic control. Metabolism 1993, 42: 283-290


62. Perkins BA, Ficociello LH et al. Microalbuminuria and the risk for early progressive renal function decline in type 1 diabetes. JAm Soc Nephrol 2007; 18(4): 1353-1361

63. Sundquist K, Li X. Type 1 diabetes as a risk factor for stroke in men and women aged 15-49: a nationwide study from Sweden. Diabet Med 2006; 23(11): 1261-1267

64. J. M. Stephenson, J. H. Fuller, G. -C. Viberti, A. -K. Sjolie and R. Navalesi. Blood pressure, retinopathy and urinary albumin excretion in IDDM: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 1995 38(5): 599-603

65. Mogensen CE. Prevention and treatment of renal disease in insulin-dependent diabetes mellitus. Semin Nephrol 1990; 10: 260-273

66. Holl RW, Pavlovici M, Heintze E et al. Circadian blood pressure during the early course of type 1 diabetes. Analysis of 1,011 ambulatory blood pressure recordings in 354 adolescents and young adults. Diabetes Care 1992; 22: 1151-1157

67. Parving HH. Hypertension and diabetes: the scope of the problem. Blood Pressure 2001; 1 O(Suppl.2): 25-31;

68. Mogensen CE. Systemic blood pressure and glomerular leakage with particular reference to diabetes and hypertension. J Intern Med 1994; 235: 297-316


74

69. Katherine V. Williams, John R. Erbey, et al. Can Clinical Factors Estimate Insulin Resistance in Type 1 Diabetes? Diabetes 2000; 49 (4): 626-632

70. Sobel BE: Coronary disease in type 1 diabetes: causal contiguity and clinical implications (Editorial). Diabetes Care 26:1629–1630, 2003

71. Holl RW, Pavlovic M, Heinze E,Thon A: Circadian blood pressure during the early course of type 1 diabetes: analysis of 1,011 ambulatory blood pressure recordings in 354 adolescents and young adults. Diabetes Care 1999;22:1151-1157

72. Bruce W. Bode, Sherwyn Schwartz, Harrison A. Stubbs, Jon E. Block. Glycemic characteristics in continuously monitored patients with type 1 and type 2 diabetes. Normative values. Diabetes Care, 2005 28(10):2361-6.

73. Boland E, Monsod T, Delucia M, Brandt CA, Fernando S, Tamborlane WV: Limitations of conventional methods of selfmonitoring of blood glucose: lessons learned from 3 days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2001; 24:1858– 1862.

74. Ceriello A: The emerging role of postprandial hyperglycaemic spikes in the pathogenesis of diabetic complications. Diabet Med 1998; 15:188 –193.

75. Reaven GM, Lithell H, Landsberg L: Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med 334:374–381, 1996.

76. Hilsted J, Bonde-Petersen F, Norgaard MB, Greniman M, Christensen NJ, Parving HH, Suzuki M. Haemodynamic changes in insulin-induced hypoglycaemia in normal man. Diabetologia 26: 328–332, 1984.

77. Fisher BM, Gillen G, Dargie HJ, Inglis GC, Frier BM. The effects of insulin-induced hypoglycaemia on cardiovascular function in normal man: studies using radionuclide ventriculography. Diabetologia 30: 841–845, 1987.

78. Fisher BM, Gillen G, Hepburn DA, Dargie HJ, Frier BM. Cardiac responses to acute insulin-induced hypoglycemia in humans. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1990;258: H1775–H1779.

79. Giugliano D, Ceriello A, Paolisso G. Diabetes mellitus, hypertension and cardiovascular disease: which role for oxidative stress? Metabolism. 1995;44:363-368.

80. Baron AD. Hemodynamic actions of insulin. Am J Physiol. 1994;267:E187-E202. 81. Giugliano, D Marfella R, Coppola L, Verrazzo G, Acampora R, Giunta R, Nappo F, Lucarelli C,

D’Onofrio F: Vascular effects of acute hyperglycemia in humans are reversed by L-Arginine. Circulation 1997;95(7): 1783– 1790.

82. Lurbe E,Redon J,Pascual JM, Tacons J, Alvarez V,Batlle D: Altered blood pressure during sleep in normotensive subjects with type 1 diabetes. Hypertension 1993;21:227-235.

83. Williamson JR: Sex steroid dependency of diabetes-induced changes in polyol metabolism, vascular permeability, and collagen cross-linking. Diabetes 1986;35:20–27.

84. Heilig VW, Kreisberg JI, Freitag S, et al. Antisense GLUT 1 protects mesangial cells from glucose induction of GLUT 1 and fibronectin expression. Am J Physiol 2001; 280: F657-F666.

85. Schwieger J, Fine LG. Renal hypertrophy, growth factors, and nephropathy in diabetes mellitus. Semin Nephrol 1990; 10: 242-253.

86. Koren W, Koldanov R, Pronin VS et al. Enhanced erythrocytes Na/H exchange predicts diabetic nephropathy in patients with IDDM. Diabetologia 1998; 41: 201-205

87. Parving HH, Hommel E, Mathiesen ER, et al Prevalence of microalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy, and neuropathy in patients with insulin dependent diabetes Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296:156-160.

88. Stephenson J. M., J. H. Fuller, G. -C. Viberti, A. -K. Sjolie and R. Navalesi. Blood pressure, retinopathy and urinary albumin excretion in IDDM: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 1995 38(5): 599-603.

89. Viberti GC, Keen H, Wiseman MJ. Raised arterial pressure in parents of insulin dependent diabetics. BMJ 1987; 295: 515-517.

90. Hadjadj S, Pean F et al. Different patterns of insulin resistance in relatives of type 1 diabetic patients with retinopathy or nephropathy. Diabetes Care 2004; 27: 2661-2668.

91. Minram A, Rbstein J, DuCalair G: Is microalbuminuria a marker of early intrarenal vascular dysfunction in essential hypertension?, Hypertension, 1994; 23: 1018-21.


75

LLiissttaa lluuccrrăărrii ppuubblliiccaattee

1. Claudiu Cobuz, Georgeta Datcu. Pacientul cu diabet zaharat tip 1 şi hipertensiune arterială: provocări de abordare. Revista Română de Bioetică, Vol. 8, Nr. 3, Iulie - Septembrie 2010.

2. Claudiu Cobuz, Laura Mihalache, Georgeta Datcu. Blood pressure profile in

type 1 diabetes mellitus. Romanian Journal of Diabetes Nutrition & Metabolic Diseases, 2010; 17(2):83-90.

3. C. Cobuz, Georgeta Datcu. Relaţia hipertensiune arterială – microalbuminurie

în diabetul zaharat tip 1. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2010; 114(1):52-8.

4. C. Cobuz, Raluca Maria Popescu. Relaţia indici antropometrici (markeri clinici de insulinorezistenţă) – hipertensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1. Revista română de anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică şi de antropologie. 2009; VIII(4):592-597.

5. C. Cobuz, Georgeta Datcu. Hipertensiunea de halat alb în diabetul zaharat tip

1. Revista Română de Cardiologie. 2009; XXIV( 4):271-275.

6. C. Cobuz – Implicaţiile monitorizării automate a tensiunii arteriale (ABPM) în diabetul zaharat tip 1. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2009;113(2): 353-362


76

CCuurrrriiccuulluumm vviittaaee

Nume / Prenume Cobuz Claudiu Adresă Iaşi, Str. Păcurari, nr.126, bl.584, etaj 5, ap.17 Telefon 0745 415611 E-mail [email protected] Naţionalitate romana Data naşterii 12 mai 1980 Starea civila Căsătorit, un copil Experienţa profesională Perioada 2006 – prezent Funcţia sau postul ocupat - Medic rezident (prin concurs naţional de intrare în rezidenţiat noiembrie 2005) Specialitatea - Diabet zaharat, nutriţie si boli metabolice Numele şi adresa angajatorului - Clinica de Diabet zaharat, nutriţie si boli metabolice, Spitalul Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi Perioada 2006 – prezent Funcţia sau postul ocupat - Doctorand cu frecventa (prin concurs) Specialitatea - Cardiologie Universitatea de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi Teama tezei de doctorat - Hipertensiunea arterială în diabetul zaharat tip 1 Educaţie şi formare Perioada 1995 – 1999 Calificarea / diploma obţinută - Diploma de Bacalaureat nr.:R/ 014559 (media examenului de bacalaureat = 9,70) Numele şi tipul instituţiei de învăţământ - Colegiul Naţional „Ştefan cel Mare”, Suceava Perioada 1999 – 2005 Calificarea /diploma obţinută - Diploma de Licenţă cu titlul Doctor – Medic nr. : x / 0079826 (media examenului de licenţă = 9,98) Numele şi tipul instituţiei de învăţământ - Universitatea de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi, Facultatea de Medicina

Perioada 1.08.2003 – 31.08.2003 Calificarea / diploma obţinută - Medical student training Numele şi tipul instituţiei de învăţământ - KASR EL AINI – Cairo Hospital, Medical School, Egipt Limbi străine cunoscute Engleza, franceza – nivel avansat de scriere, citire, discurs oral Membru în Societăţi Ştiinţifice: Societatea de Medici şi Naturalişti Societatea Română de Diabet, Nutriţie şi Boli metabolice (S.R.D.N.B.M) Societatea de Nutriție din Romania


77

European Association for the Study of Diabetes (EASD) Competenţe şi aptitudini organizatorice: 2008 – prezent Membru în Senatul Universităţii de Medicină şi Farmacie

„Gr.T.Popa” Iaşi (reprezentant ales al medicilor rezidenţi din Centrul Universitar Iasi)

2002 – 2004 coordonator al programului pentru studenţi TRANSMED in cadrul S.S.S.M.N. IAŞI

2003 – 2004 Secretar general al Secţiei Studenţi a Societăţii de Medici şi Naturalişti (S.S.S.M.N.)

2002 – 2003 redactor la revista studenţilor medicinişti din Iaşi –„Anamneza Studenţească”

2001 – 2004 organizare campanii de educaţie sanitara in licee si scoli : „Antidrog”; „Boli cu transmitere sexuala”; „Resuscitarea cardio-respiratorie” in cadrul S.S.S.M.N. IAŞI

Realizări: absolvire atelier de lucru ”Teoria şi practica interviului motivaţional. Nivel I”

Iaşi, iunie 2010 participare la Al 36 lea Congres naţional al S.R.D.N.B.M, Sibiu, mai 2010 absolvire cursul „Bazele nutriţiei” Iaşi , aprilie 2010 participare la Al 3 lea Congres al Societății de Nutriție din Romania, Iaşi,

aprilie 2010 participare la Al 35 lea Congres National al S.R.D.N.B.M, Sinaia, mai 2009 absolvire Al II-lea Curs de nutriție pentru rezidenţi, Iaşi, iunie 2009 absolvire Curs de instruire a educatorilor pacienților cu diabet zaharat. Iaşi,

martie 2009 participare la Congresul EASD 2009 Viena - sponsorizare câştigată prin

concurs organizat de S.R.D.N.B.M punctaj maxim la concursul pentru medicii rezidenți organizat de

S.R.D.N.B.M, cu lucrarea Hemoglobina A1c: importanta, structura, corelație cu glicemia, tehnici de determinare, standardizare, metode de exprimare (DCCT, IFCC) si unificarea acestora, februarie 2009

Participare la Al 2 lea Congres al Societatii de nutriție din Romania, Iași martie 2008

absolvire curs “Nutriţia la omul sănătos şi bolnav”, Timişoara, octombrie 2008

participare la cea de-a 13 ediţie a Simpozionului naţional Diabetul Zaharat al Copilului şi Adolescentului – Timişoara , aprilie 2008

absolvire al cursului „Calea adevărului in cercetarea medicala” – Timişoara, noiembrie 2007

participare la Congresul EASD 2008 Roma – sponsorizare câştigată prin concurs organizat de S.R.D.N.B.M

participare la Congresul de Cardiologie Sinaia – septembrie 2007


78

participare la Simpozionul „Sindromul metabolic: o provocare pentru cardiologia secolului XXI” – martie 2006, Iași

participare la Conferinţa „De la ghiduri la practica: Hipertensiunea arteriala esenţiala, sindroame coronariene acute fara supradenivelare ST varia” – noiembrie 2007,Iasi

participare la „Cursul intensiv de gastroenterologie” – martie 2006, Iasi participare la simpozionul „Studiul FIELD si controlul riscului cardiovascular

in DZ” – mai 2006, Iasi participare la simpozionul „Tratamentul integrat al bolii coronariene” – mai

2006, Iaşi

hipertensiunea arteriala in diabetul zaharat tip 1

Documents