hipertensión renovascular

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HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

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hta renovascular

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Hipertensin Renovascular

Hipertensin Renovascular

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Definicin

La enfermedad renovascular es la lesin de la(s) arteria(s) renal(es) que se acompaa de una reduccin de la perfusin del rin y que puede producir diversos sndromes

Lo ms frecuente es una aumento de la presin arterial (PA) que es lo que se denomina HTA renovascular que puede ir o no acompaado de lesin renal isqumica o hipertensiva

La nefropata isqumica se refiere a la reduccin del filtrado glomerular asociado a la reduccin del flujo sanguneo renal ms all del nivel de autorregulacin compensatorio. Con el tiempo la nefropata isqumica conduce a atrofia renal e insuficiencia renal progresiva

La hipertensin arterial sistmica de origen renovascular es la causa ms frecuente de hipertensin secundariaSe produce como consecuencia de la estenosis de la arteria renal o alguna de sus ramas principales90% de los casos se debe a ateroesclerosis y el resto a causas poco frecuentes como la arteritis de Takayasu y la displasia fibromuscular.

La evolucin natural de la estenosis de la arteria renal cursa con morbilidad y mortalidad considerables, por lo que se debe de sospechar como causa de hipertensin arterial sistmica, especialmente en pacientes de riesgo.

A pesar del nfasis otorgado al sistema Renina Angiotensina Aldosterona respecto a la patogenia, el mecanismo por el cual la constriccin arterial origina hipertensin, no esta todava bien establecido. Causas de la Hipertension.

Aterosclerosis Trastornos fibromusculares Embolias Arteritis de diversos ordencs Anomalias de la arteria renal

Fisiopatologa

Estimulacin del SRA Perfusin renal disminuida

Renina Angiotensina II Aldosterona

HTA dependiente de angiotensina II

Supresin del SRA

Perfusin renal aumentada

Efecto del bloqueo del SRA: Reduccin de la PA Posible disminucin del FG en el rin estentico Aumento de la lateralizacin en los test diagnsticos

Aumento de la excrecin de Na+ (natriuresis por presin)

Test diagnsticos: Aumento de la ARP Lateralizacin: niveles de renina en las venas renales, renograma postcaptopril 6

Efecto del bloqueo del SRA: Reduccin de la PA slo despus de la deplecin de volumen Puede disminuir el FG

Test diagnsticos: ARP normal o baja Lateralizacin: NO 7

No es fcil en todos los casos establecer la relacin causal entre la estenosis de la arteria renal y el desarrollo y progresin de la HTA y la insuficiencia renal MENOS DEL 5% DE TODOS LOS CASO DE HTA 2NDARIAS

Caractersticas clnicas de la HRVLa HRV representa la causa corregible mas frecuente de hipertensin secundaria.Su prevalencia es < 1% entre los pacientes con hipertensin leve a moderada.

Se requiere un ndice de sospecha clnica elevado para evitar estudios de Dx innecesarios

HC y EFLaboratorioEstudios de Imagen

Historia clinicaE fisica

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Historia clnicaEdad del paciente, circunstancias al inicio de HT, limites registrados de presin sangunea, tratamiento previo, resultados del tratamiento, historia de dao orgnico.Buscar enfermedades u otros factores que contribuyan al desarrollo de Hipertensin.

Inicio brusco y progresivo?NiosTumor de WilmsDisplasia fibromuscularArterioesclerosis de la A. renalJvenesAncianos

hipertension12

Exploracin fsica

Buscar datos de hta ta, pulso. Fondo de ojo, 13

ndice clnico de sospecha como gua para la seleccin de pacientes para estudio

Inhibidor de enzima convertidora de angiotensina

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Factores de Riesgo de HRV

Riesgo Moderado (10-20%)Alto Riesgo (>20%)1 o 2 de los siguientes:3 de los siguientes:Soplo abdominal o en el flanco.Retinopatia de alto grado.Signos o sintomas de enfermedad vascular periferica.Hipertension refractaria a 3 o mas antihipertensivos.Hipertension severa (diastolica > 120 mm Hg)Elevacion de creatinina serica despues de IECACreatinina serica >1.4 mg/dL con Proteinuria leve < 1.5 g/dL.Edad >60Encontrar incidentalmente riones asimetricos.

Renovascular Hypertension: Can We Identify a Population at High Risk?

Mitchell H. Rosner, Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville South Med J 94(11):1058-1064, 2001. 2001 Southern Medical Association

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Estudios de laboratorioProteinuria leve: Hallazgo de HRV. Puede ser causada por Enfermedades coexistentes (DM o Glomerulonefritis).

Uremia + Aterosclerosis generalizada + HTA Causa arterial renal.Hipopotasemia (en ausencia de uso de diurticos) sugiere una HRV con hiperaldosteronismo secundario.

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EVALUACION DIAGNOSTICAUrografa IV de secuencia rpida.Ecografa.Ecografa dplex.Actividad de renina plasmtica.Prueba con captopril.Estudios con radionclidos.Angiorresonancia magntica.Angiotomografia computarizada.

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Sensitivities and Specificities of Diagnostic Tests for Renal Artery StenosisTestSensitivitySpecificityLikelihood RatioRenogram75%75%3.0Captopril renogram83%93%11.8Peripheral renin level57%66%1.7Captopril-augmented plasma renin activity96%55%2.1UltrasonographyAny lesion95%90%9.5Lesion >60%90%62%2.4MR angiography88%-95%94%14.7

Renovascular Hypertension: Can We Identify a Population at High Risk?

Mitchell H. Rosner, Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville South Med J 94(11):1058-1064, 2001. 2001 Southern Medical Association

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Diagnostic flowchart for the workup of renal artery stenosis

Renovascular HypertensionRebecca J Schmidt, DO, FACP, FASN, Professor of Medicine, Section Chief, Department of Medicine, Section of Nephrology, West Virginia University School of Medicine19

Urografa IV (de secuencia por minuto, rpida)Se menciona como una prueba de significado Histrico.Sensibilidad: 75-80%. Resultado Negativo: No excluye HRV.

Fibromuscular dysplasia in a 36-year-old woman with difficult-to-control hypertension. Delayed nephrogram phase of a flush aortogram shows a substantially reduced right kidney HALLAZGOS DE HRVRetardo de aparicin del contraste en clices.Discrepancia de tamao de los riones de > 1.5 cm.Hiperconcentracion retardada del material de contraste (sin obstruccin).Muesca en el sistema pielocalicial (por circulacin colateral).Estenosis renal bilateral?

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Actividad de renina en plasma perifrico.Prueba funcional para identificar actividad excesiva de SRAA.Esta elevada en 50-80% de los pacientes con HRV.Sensibilidad: 80% Especificidad: 84%.Cmo se hace?Interrumpir antihipertensivos 2 semanas antes.Corregir ARP segn ingestas de Na.Recolectar la sangre a medioda, despus de 4 h de ambulacin.

16% de pacientes con HTA esencial presentan ARP. 20% de pacientes con HRV tienen un nivel de renina plasmtico normal.

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Prueba del captoprilLa medicin de ARP perifrica antes y despus de 25 mg de captopril VO.Se basa en: Despus de la administracin de un IECA, los pacientes con HRV reaccionan con una elevacin de la ARP de mayor magnitud que los pacientes con HTA esencial.

Interrumpir 1 semana antes Tx con IECAs y diurticos. Dieta con sal normal o alta. Muestra recolectarse en la misma posicin antes y despus de la administracin de captopril. Con presin arterial estable. Nueva muestra de sangre 1 h despus de los 25 mg de captopril.

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Prueba del captoprilCriterios para la positividad de la prueba

ARP poscaptopril > de 12 ng/ml/h. absoluto de la ARP > de 10 ng/ml/h. de la ARP basal del 400%.Sensibilidad: 74% Especificidad: 89%

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Renina en venas renales Hipersecrecin de renina por parte del rin isqumico combinada con la supresin de la secrecin de renina por el rin contralateral

Secrecin neta de renina=Renina en sangre arterial (VCI)Renina en sangre venosa (vena renal)- Hipersecrecin de renina (> 50% de ARP) por parte del rin isqumico confirma el Dx de HRV. La supresin de la secrecin de renina por el rin contralateral indica una respuesta apropiada al aumento de la presin arterial.

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Renografia con captoprilPerdida de la vasoconstriccin preferencial de la arteriola eferente (mediada por la AII) y mantiene el gradiente de presin glomerular en casos de estenosis de la arteria renal

IFG distal a la estenosis, se mide con radionclido.Captopril VO 25-50 mg o Enalapril IV 0.04 mg/kg.

DTPA 99Tc: Acido Dietilenotriaminopentaacetico.OIH 131I: Ortoyodohipurato.MAG3 99Tc: Mercaptoacetiltriglicina.Sensibilidad: 90 - 93%Especificidad: 93 98 %

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Renografia con captopril

Renal artery stenosis/renovascular hypertension: Sonograms of the kidneys on a 46-year old woman with difficult to control hypertension showing uneven sizes of the kidneys the right kidney is 2.5 cm smaller in size. An isotope renogram obtained with technetium mercaptoacetyltriglycine (Tc-MAG3) shows a markedly depressed renal function in the right kidney (purple).

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Ecografa dplexEstudio anatmico no invasivo excelente para el diagnostico de estenosis arterial renal.ECO modo B + Eco doppler color.

Flujo turbulento en la sstole en el rea postestenotica. de la velocidad de flujo durante la distole. VSM: > 180 cm/seg. VSMrenal/VSMaortica: RRA > 3.5 = Estenosis severa (> 60%).S y E: 98%

Gray-scale US scan of the abdominal aorta obtained with a right coronal approach shows the left renal artery (arrows). However, results of duplex US were nondiagnostic. (b) Color Doppler US scan obtained after injection of a contrast agent shows strong signal inside the aorta and left renal artery (arrow)

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Angiorresonancia magnticaModalidad diagnostica anatmica-funcional no invasiva para el diagnostico de estenosis arterial renal.DTPA-gadolinio realza la seal sangunea.No requiere radiacin, baja tasa de fracasos, no requiere contraste yodado (til en IRC).Dimensional phase-contrast magnetic resonance angiographic (MRA) image of normal renal arteries

Fase dinmica de ARM o tiempo de vuelo, normal

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Angiorresonancia magntica

MRA show medial fibroplasia, which appears as classic string-of-beads sign. This sign is due to multiple stenoses with intervening outpouchings that form a chain. In this case, the lesions involve the main right renal artery and the right accessory renal artery in a 37-year-old man with difficult-to-control hypertension.Sensibilidad: 93% Especificidad:90%

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Angiotomografia computarizadaBarrido a travs de las A. renales utilizando cortes de 2 mm durante la fase de inyeccin de contraste, mientras se retiene la respiracin.Se reconstruye 3D la imagen axial para ver la aorta abdominal con sus ramas.No permite ver un proceso patolgico distal al tronco de la arteria renal principal y requiere gran cantidad de contraste IV.

Angiotac mostrando stent ocluido de arteria renal derecha, con circulacin colateral.Angiotac mostrando una buena perfusin y funcionamiento en un rin trasplantado.

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ArteriografaGoldstandar para el Dx de enfermedad arterial renal y la modalidad con la que se comparan los otros estudios.Utilidad diagnostica y teraputica (stents).Es invasiva (radiacin ionizante, puncin arterial, manipulacin de catteres e inyeccin de contraste yodado).

Renal artery stenosis/renovascular hypertension. Left, Flush aortogram in a 63-year-old man with hypertension shows marked stenosis of the right renal artery and complete occlusion of the left renal artery. Note the extensive atheroma in the aorta and iliac arteries. Right, nephrogram-phase image shows a significantly smaller left kidney with a faint nephrogram. Some blood supply to the left kidney is retained via collaterals

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Arteriografa

Renal artery stenosis/renovascular hypertension. Digital subtraction flush aortogram in an 83-year-old mildly hypertensive man shows complete occlusion of the left renal artery; only a stub of the artery is visualized. Note the diffuse aortic atheroma. The patient presented with lower-limb claudication.

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TRATAMIENTO

Las indicaciones de revascularizacin incluyen estenosis mayores a 60%, asociadas a hipertensin arterial sistmica de difcil control, edema pulmonar sbito, insuficiencia cardiaca congestiva, crisis hipertensiva, deterioro de la funcin renal asociada a la ingesta de medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, falla renal crnica asociada a estenosis bilaterales y/o en presencia de rin solitario.

El tratamiento endovascular an no ha probado cientficamente su utilidad en casos de enfermedad ateroesclerosaPara los casos de displasia fibromuscular y vasculitis sistmica es el tratamiento de primera lnea.

Actualmente, los estudios clnicos no han demostrado que los resultados del tratamiento quirrgico sean superiores al tratamiento mdicoSe encuentran en desarrollo estudios prospectivos aleatorios para una correcta evaluacin de los resultados y poder realizar una adecuada toma de decisiones teraputicas.